TỔNG QUAN
Giải phẫu khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm nằm ở hai bên mặt, bao gồm xương hàm dưới, xương thái dương, đĩa khớp cùng với hệ thống cơ, dây chằng, mạch máu và thần kinh Hình ảnh X quang giúp phân tích các thành phần chính của mô xương như lồi cầu, lồi khớp và hố hàm dưới của xương thái dương.
1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới
Lồi cầu có hình dạng bầu dục với trục dài hướng ngoài – trong và trục ngắn hướng trước - sau Cực ngoài và cực trong của lồi cầu được xác định bởi các cực ngoài và cực trong, trong khi đường nối giữa hai cực này hướng vào trong và ra phía sau Hai trục lồi cầu bên trái và phải gặp nhau tại vùng bờ trước lỗ chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160˚ Cực ngoài gần cổ lồi cầu hơn và có hình dạng khá tù, là nơi bám của đĩa khớp cùng với dây chằng thái dương hàm Ngược lại, cực trong xa cổ lồi cầu hơn và có bề mặt gồ ghề tại vị trí bám của đĩa khớp và bao khớp.
Diện khớp của lồi cầu có hình dạng cong lồi, được giới hạn ở phía trước và phía sau bởi các gờ xương Gờ trên lồi cầu, nằm ở phía sau diện khớp, đánh dấu điểm cao nhất của xương hàm dưới.
1.1.2 Hố hàm dưới (hõm khớp) và lồi khớp xương thái dương
Diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm (TDH) nằm ở xương thái dương, vị trí ngay trước ống tai và sau mỏm gò má Diện khớp này bao gồm hai phần chính: hố hàm dưới (hõm khớp) và lồi khớp.
Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp TDH
Hố hàm dưới là một vùng xương mỏng, có hình dạng lõm tương ứng với hình dạng lồi của lồi cầu Phía sau, hố hàm dưới được giới hạn bởi khe đá - nhĩ, trong khi phía trước nó liên tục với lồi khớp.
Lồi khớp là gờ xương hướng vào trong và ra sau, với sườn sau của lồi khớp là phần diện khớp trong sọ của khớp thái dương hàm (TDH) Bề mặt sườn sau này có hình cong lồi, do đó khớp TDH còn được gọi là khớp lưỡng lồi cầu.
Diện khớp của khớp thái dương hàm (TDH) ở lồi cầu và xương thái dương được bọc bởi mô sụn sợi chắc chắn Các diện khớp xương không tiếp xúc trực tiếp mà được phân cách bởi đĩa khớp, tạo thành khoang ổ khớp chia thành hai buồng: buồng khớp trên và buồng khớp dưới.
1.1.3 Đĩa khớp Đĩa khớp là khối mô sợi, có dạng bầu dục với độ dày khác nhau tương ứng với khoảng cách giữa 2 diện khớp lồi cầu xương hàm dưới và xương thái dương, mỏng nhất ở vùng trung tâm đĩa, nửa sau của đĩa dày hơn nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài Các mặt của đĩa khớp được phủ bởi mô hoạt dịch Mặt dưới có dạng lõm, mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và lõm ở phần trước, hình dạng mặt đĩa thay đổi phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ (Hình 1.2)
1.1.4 Bao khớp và dây chằng
Bao khớp có hình phễu, với phần rộng ở nền sọ và thuôn lại tại lồi cầu Nguyên ủy của bao khớp bắt nguồn từ chu vi diện khớp ở sọ, bám vào gờ dưới lồi cầu Các sợi của bao khớp kết nối với các sợi trên chu vi của đĩa khớp, và được củng cố bởi các bó sợi - dây chằng khớp TDH ở cả hai phía ngoài và trong.
Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH
Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dương hàm
Hình ảnh chẩn đoán khớp TDH đã phát triển liên tục từ khi ra đời tia X, cho phép khảo sát chi tiết các thành phần mô xương và mô mềm của khớp nhờ tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh.
Cấu trúc xương quan trọng trong khớp thái dương hàm (TDH) bao gồm lồi cầu xương hàm dưới, hõm khớp và lồi khớp xương thái dương Các kỹ thuật X quang cổ điển được sử dụng phổ biến để đánh giá cấu trúc xương của khớp TDH, với nhiều phương pháp "chiếu – chụp" được thiết lập nhằm làm nổi bật các khía cạnh khác nhau của phức hợp giải phẫu khớp này.
Chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu khảo sát mặt bên của khớp TDH tương ứng với mặt ngoài và mặt trong của lồi cầu Để tránh trùng lặp các cấu trúc giải phẫu của khớp với nền sọ, cả hai chiều thế này đều yêu cầu đầu nghiêng và xoay sang bên khớp cần chụp, dẫn đến việc không thể mô tả chính xác tương quan giữa các cấu trúc.
Chiều thế xuyên hốc mắt khảo sát mặt trước của lồi cầu, trong khi chiều thế Towns khảo sát vùng cổ lồi cầu yêu cầu người chụp có tư thế miệng há để lồi cầu không chập vào lồi khớp.
X quang toàn cảnh đánh dấu sự tiến bộ trong kỹ thuật chụp cắt lớp, hiện đang được sử dụng rộng rãi để khảo sát ban đầu cho bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến khớp Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng tồn tại một số hạn chế, như khả năng thể hiện không chính xác vị trí của khớp và sự trùng lặp trong cấu trúc giải phẫu.
Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp
Máy toàn cảnh hiện đại đã cải thiện khả năng ghi hình khớp TDH, nhưng vẫn chưa có bằng chứng cho thấy nó hiệu quả trong việc phát hiện bất thường trên xương khớp TDH, mặc dù độ phân giải kém và biến dạng hình ảnh vẫn là vấn đề khi khảo sát vùng trung tâm và mặt ngoài của lồi cầu.
Kỹ thuật cắt lớp tuyến tính khắc phục nhược điểm của trùng chập cấu trúc giải phẫu trong các chiều chụp chiếu thường quy và toàn cảnh Mặc dù cắt lớp chỉ cung cấp hình ảnh của một “lát cắt”, nhưng nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hình ảnh tuyến tính khớp TDH theo mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang giúp chẩn đoán chính xác các thay đổi của xương so với hình ảnh X quang toàn cảnh.
CT đã áp dụng các thuật toán toán học để mã hóa tín hiệu từ cảm biến và xử lý dữ liệu kỹ thuật số nhằm tạo ra hình ảnh của các vùng quan tâm Wegener và cộng sự là những người đầu tiên nghiên cứu khớp TDH trên hình ảnh CT vào năm 1978, và phương pháp này đã trở thành lựa chọn chính để khảo sát cấu trúc xương của khớp TDH trong một thời gian dài.
Gần đây, sự ra đời của CBCT – phương thức hình ảnh được chọn để thay thế
CT là phương pháp đánh giá cấu trúc mô xương của khớp với nhiều ưu điểm nổi bật, bao gồm hình ảnh chi tiết và rõ nét, độ chính xác cao trong đo đạc, liều bức xạ thấp và tính phổ biến nhờ sự thuận tiện trong việc sử dụng.
Hầu hết các kỹ thuật hình ảnh X quang cung cấp thông tin đầy đủ về cấu trúc xương của khớp TDH, nhưng lại thiếu thông tin về đĩa khớp và các thành phần liên quan Mặc dù CT với các thuật toán tái tạo hình ảnh mô mềm đã được nghiên cứu như một công cụ tiềm năng để đánh giá đĩa khớp, nhưng do độ đặc hiệu kém và nhiều lý do khác, phương pháp này hiện không còn được sử dụng.
Kỹ thuật chụp khớp TDH có sử dụng thuốc cản quang là phương pháp ghi hình X quang kết hợp với thuốc tương phản, được tiêm vào buồng khớp trên và/hoặc dưới để khảo sát đĩa khớp qua màn hình huỳnh quang hoặc chụp X quang cắt lớp Tuy nhiên, do tính xâm lấn, liều bức xạ cao và sự khó chịu cho bệnh nhân, kỹ thuật này ngày càng ít được sử dụng và đã dần được thay thế bằng phương pháp cộng hưởng từ.
Không giống như các phương pháp hình ảnh khác, MRI không sử dụng bức xạ ion hóa và cung cấp hình ảnh chi tiết với độ tương phản mô mềm vượt trội Kỹ thuật này được lựa chọn để hình ảnh hóa đĩa khớp, cho phép khảo sát ở hai tư thế - há và ngậm, nhằm xác định vị trí, hình dạng và tính toàn vẹn của đĩa khớp, cũng như đánh giá tình trạng rối loạn nội khớp Tuy nhiên, MRI có hạn chế về thông tin cấu trúc xương, vì vậy thường được kết hợp với CT để khảo sát khớp TDH một cách toàn diện hơn.
Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH
Theo Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ (AAOMR), việc khảo sát hình ảnh khớp thái dương hàm (TDH) là cần thiết để đánh giá tính toàn vẹn của cấu trúc, xác nhận mức độ bệnh khớp TDH, theo dõi diễn tiến bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị.
Khi lựa chọn phương thức hình ảnh trong điều trị bệnh nhân, ưu tiên nên được đặt vào phương pháp có chi phí thấp nhất và giảm thiểu liều bức xạ, theo tuyên bố của Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ Nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably Achievable) nhấn mạnh việc phối hợp chiều thế với chuẩn chùm tia phù hợp, lựa chọn thông số kỹ thuật tối ưu như hiệu điện thế, cường độ dòng điện và thời gian chiếu xạ, cùng với việc áp dụng các biện pháp bảo vệ hiệu quả như áo chì và khoảng cách an toàn Mục tiêu cuối cùng là thu thập thông tin cần thiết trong khi hạn chế tối đa nhiễm bức xạ cho bệnh nhân.
Theo Okeson [73], có ba hạn chế cần lưu ý khi sử dụng hình ảnh 2 chiều (2D) của khớp TDH:
Diện khớp của lồi cầu, đĩa khớp và hõm khớp được cấu tạo từ mô liên kết dày, không xuất hiện rõ ràng trên hình ảnh phim thông thường.
Do vậy, bề mặt lồi cầu và hõm khớp thấy trên phim đó là xương, không thực sự là diện khớp
CBCT khảo sát khớp thái dương hàm
CBCT cung cấp hình ảnh khớp TDH trên nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian, cho phép quan sát chi tiết Với những ưu điểm vượt trội, CBCT đã trở thành công cụ phổ biến trong lâm sàng và nghiên cứu, đặc biệt là trong các nghiên cứu về hình thái, chức năng, định tính và định lượng.
Hình 1.13: Hình ảnh khớp TDH trên CBCT (A, B) Mặt phẳng ngang ; (C) Mặt phẳng đứng dọc, (D) Hình ảnh 3 chiều
Khoang ổ khớp có khả năng thay đổi hình dạng khi chịu tác động từ lực nhai và vận động của hàm dưới, và chỉ được xác định khi miệng ở vị trí thoải mái Sự thay đổi này có thể xảy ra ở cả khớp bình thường và khớp bị bệnh như viêm khớp, do đó không nên coi đây là chỉ số chẩn đoán viêm khớp Khoảng gian khớp, tức khoảng cách giữa bề mặt lồi cầu và hõm khớp, được sử dụng để đánh giá vị trí lồi cầu trong hõm khớp thông qua việc đo đạc khoảng gian khớp.
Lồi cầu là trung tâm tăng trưởng chủ yếu của xương hàm dưới, trải qua quá trình phát triển từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành Ngay cả ở người trưởng thành, lồi cầu vẫn tiếp tục tái tạo, đáp ứng với các kích thích, ảnh hưởng đến hình dạng, thể tích và mật độ của xương lồi cầu.
Nhiều nghiên cứu về hình thái lồi cầu đã được thực hiện, chủ yếu vào những năm 1960 và 1970, tập trung vào việc khảo sát trên sọ và thi thể Các nghiên cứu này sử dụng phương pháp quan sát đại thể, X quang đo sọ và chụp cắt lớp để thu thập dữ liệu.
Năm 1980, Tadej (1987) đã nghiên cứu mối liên hệ giữa hình thái lồi cầu và tình trạng sai khớp cắn ở trẻ em, phát hiện rằng kích thước lồi cầu ở nam giới lớn hơn so với nữ giới và có sự gia tăng kích thước trong giai đoạn phát triển Vào cuối những năm 1980 và những năm 1990, chụp cắt lớp (CT) được áp dụng để đánh giá mô xương và hình thái lồi cầu, chủ yếu thông qua hình ảnh trong mặt phẳng ngang Tuy nhiên, kết quả chỉ phản ánh hình dạng bề mặt mà không xem xét các đặc tính bề mặt lồi cầu, dẫn đến việc hình ảnh chỉ hiển thị sự thay đổi đường viền của sụn khớp và xương, không phải sự thay đổi hình dạng của khớp, điều này có thể là dấu hiệu sớm của những thay đổi hình thái trên bề mặt khớp.
Rối loạn liên quan đến khớp thái dương hàm (TDH) có thể dẫn đến các bất thường về hình dạng và kích thước lồi cầu, bao gồm tăng sản, thiểu sản, thiếu lồi cầu và lồi cầu đôi Nguyên nhân khởi phát có thể do các yếu tố tại chỗ như chấn thương hoặc nhiễm trùng, gây ra rối loạn tăng trưởng lồi cầu Tăng sản lồi cầu xảy ra do sự phát triển quá mức hoặc không đều, trong khi thiểu sản lồi cầu, mặc dù ít gặp hơn, có thể do di truyền hoặc mắc phải Thiểu sản lồi cầu bẩm sinh thường liên quan đến các hội chứng vùng đầu cổ, trong khi thiểu sản mắc phải do rối loạn trung tâm tăng trưởng Tình trạng thiểu sản có thể xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, và có những trường hợp thiểu sản không triệu chứng mà không có tiền sử gia đình hay chấn thương.
Matsumoto và Bolognese (1994) không phát hiện mối liên hệ giữa các đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm (TDH) trên X-quang và sai khớp cắn hạng I Trong khi đó, Solberg (1986) đã tìm ra sự tương quan có ý nghĩa giữa hình dạng của lồi cầu và hõm khớp thông qua nghiên cứu trên thi thể người Kết quả tương tự cũng được ghi nhận bởi Matsumoto và Bolognese (1995) trong nghiên cứu trên sọ khô.
Những thay đổi xương ở lồi cầu không chỉ ảnh hưởng đến hình thái hàm dưới mà còn liên quan đến nền sọ Estomaguio (2005) ghi nhận rằng ở những đối tượng có thay đổi xương trên lồi cầu, góc SNB, chiều cao cành đứng và tỷ lệ S-Ar/N-Ba đều nhỏ hơn, trong khi góc mặt phẳng bờ hàm dưới lớn hơn và chiều cao mặt trước thấp hơn so với nhóm không có thay đổi xương Hơn nữa, sự thay đổi hình thái lồi cầu cũng liên quan đến độ nghiêng lồi khớp, trong đó độ nghiêng lồi khớp ở nhóm không có thay đổi xương lớn hơn so với nhóm có thay đổi, và điều này cũng liên quan đến hình thái hõm khớp.
Năm 1963, Yale và các cộng sự đã tiên phong trong nghiên cứu hình thái lồi cầu trên mặt phẳng ngang, tập trung vào bệnh nhân mắc rối loạn khớp thái dương hàm (TDH) cũng như các cá thể không triệu chứng Tuy nhiên, nghiên cứu này không đánh giá ảnh hưởng của bệnh rối loạn khớp TDH đối với sự xuất hiện của các thay đổi xương ở lồi cầu.
Hình thái lồi cầu bất thường thường xuất hiện ở những người có kiểu mặt phát triển mở hoặc đóng Đặc biệt, nhóm có mặt phát triển mở thường có kích thước lồi cầu nhỏ hơn cả theo chiều trước-sau và chiều ngoài-trong, cùng với góc đầu lồi cầu hẹp hơn Hình dạng lồi cầu tròn thường thấy ở bệnh nhân có mặt phát triển mở, trong khi lồi cầu hình bầu dục lại được ghi nhận ở những người có mặt phát triển đóng Đối với nhóm hàm dưới phát triển mở, khoảng gian khớp trên nhỏ hơn đáng kể, cho thấy lồi cầu ở vị trí cao hơn.
Nghiên cứu năm 1998 cho thấy ở thiếu niên mắc sai khớp cắn hạng II xương, khoảng gian khớp trên giảm, lồi cầu nghiêng sau và hàm dưới có xu hướng phát triển mở hơn Điều này phản ánh sự giảm mô lồi cầu, dẫn đến khả năng tăng trưởng giảm và cuối cùng làm tăng chiều cao mặt trước trong quá trình phát triển của phức hợp mũi – hàm trên và xương ổ răng Sự khác biệt giữa khoảng gian khớp trước và sau cho thấy mối liên hệ giữa hình thái khuôn mặt theo chiều đứng và vị trí lồi cầu theo chiều trước sau.
Lồi cầu hình thành và thay đổi suốt cuộc đời tùy thuộc vào kiểu ăn nhai, mòn răng và mất răng Kiểu nhai của mỗi cá nhân có thể liên quan đến hình dạng lồi cầu, với lồi cầu phẳng và tam giác thường liên quan đến lực cắn mạnh hơn Sự điều chỉnh của lồi cầu cũng bị ảnh hưởng bởi hệ thống cơ nhai, mòn răng và mất răng Nghiên cứu của Reddy (2013) cho thấy lồi cầu dạng lồi chiếm tỉ lệ cao nhất, trong khi Park (2015) chỉ ra rằng nhóm có mặt phát triển mở chủ yếu có lồi cầu hình tròn, còn nhóm mặt phát triển đóng có lồi cầu hình bầu dục.
Có sự khác biệt quan trọng giữa hình dạng lồi cầu và hình dạng hõm khớp Tỉ lệ lồi cầu dạng tròn thường cao hơn trong nhóm rối loạn khớp TDH, trong khi nhóm bình thường chủ yếu có lồi cầu hình bầu dục Sự thay đổi hình thái này là điều kiện tiên quyết cho sự toàn vẹn chức năng, cho thấy rằng đặc điểm hình thái có thể bị ảnh hưởng bởi các chức năng khác nhau.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng hình dạng và thể tích lồi cầu đóng vai trò quan trọng trong sự ổn định lâu dài sau điều trị chỉnh hình Hình thái lồi cầu bất thường thường gặp ở cả nhóm phát triển mở và đóng, nhưng đặc biệt trong nhóm phát triển mở, kích thước lồi cầu ở cả hai chiều trước sau và ngoài trong đều nhỏ hơn, đồng thời góc đầu lồi cũng hẹp hơn.
1.3.2.2 Vị trí lồi cầu a Vị trí lồi cầu trong hõm khớp
Vị trí lồi cầu là kết quả của nhiều yếu tố như tăng trưởng, tái tạo và hoạt động chức năng, nhưng không thể quan sát trực tiếp trong miệng như khớp cắn Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chẩn đoán và điều trị rối loạn khớp thái dương hàm (TDH) không nên chỉ dựa vào hình ảnh X quang của lồi cầu Vị trí tối ưu của lồi cầu trong hõm khớp là một chủ đề quan trọng cho các nhà lâm sàng và nghiên cứu, liên quan đến lực tải cơ sinh học và có ý nghĩa trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt Nghiên cứu này thường được thực hiện trên các cá thể có hàm vận động bình thường, không có dấu hiệu giãn dây chằng hoặc lồi cầu di chuyển quá mức, kết hợp sử dụng CBCT và MRI để đo đạc chính xác vị trí lồi cầu và xác nhận tình trạng đĩa khớp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả
Đối tƣợng nghiên cứu
Dân số mục tiêu: Hình ảnh khớp thái dương hàm của các cá thể tình nguyện có khớp TDH không triệu chứng
- Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt nam, nữ;
- Không có bệnh sử hay triệu chứng lâm sàng khớp TDH;
- Chƣa từng điều trị chỉnh hình răng mặt hay mài chỉnh khớp cắn;
- Không bất cân xứng hàm dưới;
- không có chấn thương vùng mặt hay vùng cằm
- Có tiền sử gãy xương hoặc có can thiệp PT vùng khớp TDH
- Cắn sai ở tƣ thế LMTĐ
- Hình ảnh CBCT không rõ do cử động lúc chụp Địa điểm nghiên cứu
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức ƣớc lƣợng cỡ mẫu, trong đó:
Xác suất sai lầm loại 1 được đặt ở mức 0,05, với giá trị Z (1-α/2) là 1,96 Độ lệch chuẩn σ được tham khảo từ các nghiên cứu của Ikeda (2009) và Ikeda (2011) Sai số biên cần ước lượng là 0,1 mm.
Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết để nghiên cứu xác định giá trị trung bình của khoảng gian khớp ở người trưởng thành có khớp thái dương hàm không triệu chứng là 140 cá thể.
Bảng 2 1: Cỡ mẫu nghiên cứu
Mặt phẳng khảo sát Kích thước khoảng gian khớp(mm) Cỡ mẫu Tác giả
Phương tiện nghiên cứu
Dữ liệu CBCT, hình ảnh khớp TDH của cá thể tình nguyện tham gia nghiên cứu có khớp TDH không triệu chứng
Khớp TDH được chụp bằng máy CBCT Galileos của Sirona, Đức, với quang trường 15 x 15 cm và điểm ảnh kích thước 300 micron (0,3 mm) Thời gian chụp là 14 giây, sử dụng hiệu điện thế 85 kV, cường độ dòng điện từ 5-7 mA, và tần số 50 Hz.
Phương pháp thu thập dữ liệu
Gồm 2 bước: Thu thập thông tin cá nhân của cá thể tình nguyện tham gia nghiên cứu, khám lâm sàng và chụp khớp TDH
2.5.1 Thông tin cá nhân của cá thể tình nguyện tham gia nghiên cứu
- Họ tên, tuổi, giới, số điện thoại, phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu
Khám lâm sàng khớp TDH được thực hiện bởi chuyên gia cắn khớp học tại phân môn Cắn khớp học, bộ môn Nha khoa cơ sở, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y dược TP HCM Quy trình khám nhằm xác định các cá thể tham gia nghiên cứu có tình trạng khớp TDH không triệu chứng, đáp ứng các điều kiện nghiên cứu đã đề ra.
- Sau khi đƣợc xác định có khớp TDH không triệu chứng qua khám khớp TDH, các đối tƣợng tình nguyện tham gia nghiên cứu đƣợc chụp CBCT
- Kỹ thuật chụp khớp TDH
Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu được một kỹ thuật viên chẩn đoán hình ảnh thuộc Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP HCM, thực hiện chụp khớp TDH theo tiêu chuẩn quy định.
Khi chụp hình, người được chụp cần đứng thẳng với lưng vuông góc với sàn nhà Đầu phải được căn chỉnh sao cho mặt phẳng Frankfort khớp với hướng dẫn vận hành máy CBCT Sử dụng giá tựa đầu là cần thiết để giữ vững đầu trong suốt quá trình ghi hình.
Mỗi cá thể đƣợc chụp hai tƣ thế: Tƣ thế lồng múi tối đa và ở tƣ thế há tối đa
- Hình ảnh và đo đạc
Màn hình Dell U2713HMt với độ phân giải 2560 x 1440 WQHD đã được khảo sát để tối ưu hóa hình ảnh Độ tương phản và độ sáng của hình ảnh được điều chỉnh thông qua công cụ xử lý hình ảnh trong phần mềm, đảm bảo mang lại chất lượng hình ảnh tốt nhất.
Phần mềm Galaxis XG của Sirona cung cấp hình ảnh khớp TDH trên ba mặt phẳng định hướng tham chiếu Mặt phẳng dọc giữa vuông góc với mặt phẳng ngang, đi qua hai điểm Basion và Nasion Các mặt phẳng khảo sát và đo đạc được điều chỉnh theo trục lồi cầu hoặc điểm cao nhất của lồi cầu.
Dữ liệu ở tƣ thế lồng múi tối đa
Tại vị trí lồng múi tối đa, hình thái của lồi cầu, lồi khớp và hõm khớp được phân tích qua hình ảnh trên các mặt phẳng hiệu chỉnh (Hình 2.1).
Mặt phẳng ngang là mặt phẳng song song với mặt phẳng ngang tham chiếu và chứa trục ngang lồi cầu, với kích thước lồi cầu lớn nhất theo chiều ngoài trong Trong khi đó, mặt phẳng đứng dọc vuông góc với mặt phẳng ngang và chứa trục dọc lồi cầu, có kích thước lồi cầu lớn nhất theo chiều trước sau.
(c) Mặt phẳng đứng ngang: vuông góc mặt phẳng ngang và chứa trục ngang lồi cầu
Hình 2.1: Hình ảnh khớp trên 3 mặt phẳng 2.6.1 Khảo sát đặc điểm hình thái của lồi cầu
Trên mặt phẳng đứng ngang, hình dạng lồi cầu đƣợc phân thành 5 dạng: bầu dục, phẳng, tam giác, tròn và dạng khác theo Yale và cộng sự (1963) [115]
Hình 2.2: Hình dạng lồi cầu 2.6.1.2 Kích thước lồi cầu
Chiều rộng lồi cầu là kích thước đo lường khoảng cách lớn nhất giữa cực ngoài và cực trong của lồi cầu trên mặt phẳng ngang.
Chiều dài lồi cầu là kích thước lớn nhất theo chiều trước sau, vuông góc với chiều rộng trên mặt phẳng ngang, được đo từ điểm sau nhất đến điểm trước nhất của lồi cầu.
Hình 2.3: Kích thước lồi cầu
A Kích thước dọc , B Kích thước ngang 2.6.1.3 Góc giữa trục dài lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa
Khảo sát trên mặt phẳng ngang, xác định số đo góc giữa trục dài lồi cầu bên phải và bên trái với mặt phẳng dọc giữa (Hình 2.4)
Hình 2.4: Góc giữa trục dài lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa
2.6.1.4 Khoảng cách giữa tâm lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa
Trên mặt phẳng ngang, đo hai khoảng cách giữa tâm lồi cầu bên (P), bên (T) với mặt phẳng dọc giữa (Hình 2.5)
Hình 2.5: Khoảng cách tâm lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa
2.6.1.5 So sánh vị trí lồi cầu theo chiều trước sau trên mặt phẳng ngang Theo mặt phẳng ngang, so sánh điểm chiếu của hai tâm lồi cầu bên (P) và (T) trên mặt phẳng dọc giữa, điểm chiếu của tâm lồi cầu (P) đƣợc xem là gốc (điểm 0), xác định vị trí điểm chiếu của lồi cầu (T) theo điểm 0 Điểm chiếu tâm lồi cầu (T) ở trước điểm 0 được xem là dương và ở sau điểm 0 được xem là âm (Hình 2.6)
Theo mặt phẳng đứng ngang, điểm chiếu của lồi cầu (P) lên mặt phẳng dọc giữa được xác định là điểm 0, từ đó xác định vị trí của lồi cầu (T) Nếu đỉnh lồi cầu (T) nằm dưới điểm 0, nó được coi là dương, trong khi nếu nằm trên điểm 0, nó được coi là âm.
Hình 2.7: So sánh vị trí trên dưới của hai lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang 2.6.2 Khoảng gian khớp
2.6.2.1 Trên mặt phẳng đứng dọc
Kích thước khoảng gian khớp được xác định từ hình lát cắt tại vị trí lồi cầu cao nhất trong hõm khớp, theo phương pháp của Ikeda (2009).
Vẽ một đường thẳng ngang (THL) qua điểm cao nhất của hõm khớp, song song với mặt phẳng sàn nhà Từ điểm cao nhất của lồi cầu (SC), kẻ một đường vuông góc cắt đường thẳng ngang tại SS, khoảng cách SS-SC là kích thước khoảng gian khớp trên Từ SS, vẽ hai tiếp tuyến lồi cầu tại tiếp điểm AC ở phía trước và tiếp điểm PC ở phía sau Đường vuông góc với tiếp tuyến SS-AC từ AC cắt đường cong hõm khớp ở phía trước tại AS Tương tự, tại PC, vẽ đường vuông góc với tiếp tuyến SS.
PC cắt đường cong hõm khớp ở phía sau tại PS Khoảng cách AS-AC thể hiện kích thước khoảng gian khớp phía trước, trong khi khoảng cách PS-PC đại diện cho kích thước khoảng gian khớp phía sau (Hình 2.8).
Hình 2.8: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc 2.6.2.2 Trên mặt phẳng đứng ngang
Theo Ikeda (2011), kích thước khoảng gian khớp được đo trên mặt phẳng đứng ngang tại vị trí có lồi cầu cao nhất trong hõm khớp Khoảng gian khớp được xác định theo phương pháp này.
Chiều rộng ngoài trong của lồi cầu đƣợc chia thành 6 phân đoạn bằng nhau
Từ điểm giữa chiều rộng của lồi cầu, vẽ một đường vuông góc với mặt phẳng tham chiếu ngang, cắt bề mặt lồi cầu tại điểm trung tâm trên mặt phẳng đứng ngang (CC) Tương tự, các đường vuông góc với mặt phẳng ngang tham chiếu cũng được vẽ từ điểm này.
Hai điểm nối giữa đoạn thứ nhất và thứ hai bên trong, cũng như giữa đoạn thứ nhất và thứ hai bên ngoài, tạo ra giao điểm với bề mặt lồi cầu, được gọi là điểm phía trong (CM) và điểm phía ngoài (CL) trên mặt phẳng đứng ngang (Hình 2.9).
Hình 2.9: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang
Các khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang bao gồm khoảng gian khớp ngoài (CLS), khoảng gian khớp trên (CCS) và khoảng gian khớp trong (CMS) Những khoảng cách này được xác định là khoảng cách ngắn nhất từ các điểm CL, CC và CM đến hõm khớp.
Trên mặt phẳng ngang, theo hướng của trục dài lồi cầu khoảng gian khớp đƣợc xác định qua các số đo (Hình 2.10):
Khoảng gian khớp ngoài (ALS): Khoảng cách từ thành ngoài hõm khớp đến cực ngoài lồi cầu (AL)
Khoảng gian khớp trong (AMS): Khoảng cách từ thành trong hõm khớp đến cực trong lồi cầu (AM)
Hình 2.10: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng ngang 2.6.3 Hõm khớp
Khảo sát hõm khớp trên mặt phẳng đứng ngang, hõm khớp đƣợc phân loại theo hình dạng, gồm: dạng lõm, dạng phẳng và dạng tam giác (Hình 2.11)
Hình 2.11: Hình dạng hõm khớp a Dạng lõm; b Dạng phẳng; c Dạng tam giác
Khảo sát trên mặt phẳng đứng dọc cho thấy chiều rộng hõm khớp được xác định là khoảng cách giữa điểm thấp nhất của lồi khớp và điểm thấp nhất của khe nhĩ trai (Hình 2.12a).
Khảo sát trên mặt phẳng đứng dọc, chiều sâu hõm khớp theo Vitral (2011)
[108] là khoảng cách từ điểm cao nhất của hõm khớp đến mặt phẳng qua đỉnh lồi khớp và điểm thấp nhất của bờ dưới lỗ ống tai ngoài (Hình 2.12b)
Hình 2.12: Chiều rộng (A), Chiều cao hõm khớp (B) 2.6.3.4 Chiều dày trần hõm khớp
Quan sát hình ảnh các lát cắt đứng tại vùng trung tâm lồi cầu, lựa chọn hình ảnh có xương trần hõm khớp mỏng nhất và tiến hành đo chiều dày của trần hõm khớp này (Hình 2.13).
Hình 2.13: Đo chiều dày trần hõm khớp 2.6.4 Lồi khớp
Dữ liệu ở tƣ thế há tối đa
2.7.1 Khoảng cách lồi cầu – hõm khớp
Tại tƣ thế há tối đa, lồi cầu dịch chuyển ra khỏi hõm khớp Trên hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc, đo các khoảng cách (Hình 2.18):
(a) Khoảng cách ngang giữa điểm cao nhất của hõm khớp và đỉnh lồi cầu theo chiều trước sau
(b) Khoảng cách dọc giữa điểm cao nhất của hõm khớp và đỉnh lồi cầu theo chiều trên dưới
Hình 2.18: Khoảng cách lồi cầu – hõm khớp: (a) trước sau (b) trên dưới 2.7.2 Khoảng cách lồi cầu - lồi khớp
Trong hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc (Hình 2.19), cần xác định các số đo quan trọng Đầu tiên, đo khoảng cách ngang theo chiều trước sau và ghi nhận vị trí lồi cầu so với đỉnh lồi khớp Các số đo này sẽ có giá trị quan trọng trong việc phân tích cấu trúc.
(+): khi đỉnh lồi cầu trước đỉnh lồi khớp
(-): khi đỉnh lồi cầu sau đỉnh lồi khớp
0: khi đỉnh lồi cầu ngay đỉnh lồi khớp
Tương tự, theo chiều trên dưới đo khoảng cách dọc và ghi nhận vị trí lồi cầu so với đỉnh lồi khớp Số đo có giá trị:
(+): khi đỉnh lồi cầu dưới đỉnh lồi khớp
(-): khi đỉnh lồi cầu trên đỉnh lồi khớp
0: khi đỉnh lồi cầu ngang đỉnh lồi khớp
Hình 2.19: Khoảng cách lồi cầu – lồi khớp: (a) trước sau (b) trên dưới
2.7.3 Tương quan vị trí lồi cầu (P) và (T) trên mặt phẳng đứng ngang
Trên mặt phẳng đứng ngang, vẽ hai đường thẳng song song với mặt phẳng ngang và đi qua đỉnh lồi cầu (P) hoặc lồi cầu (T) để xác định vị trí và khoảng cách giữa lồi cầu (T) và lồi cầu (P) (Hình 2.20).
Giá trị (+): khi đỉnh lồi cầu (T) dưới đỉnh lồi cầu (P)
(-): khi đỉnh lồi cầu (T) trên đỉnh lồi cầu (P)
0: khi đỉnh lồi cầu (T) ngang đỉnh lồi cầu (P)
Hình 2.20: Tương quan vị trí lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang
Tính toán
Vị trí lồi cầu trong hõm khớp được đánh giá theo Pullinger (1985) và Sener (2009) ở tư thế LMTĐ Việc xác định tương quan giữa lồi cầu và lồi khớp cũng được thực hiện ở tư thế há tối đa.
2.8.1.1 Vị trí lồi cầu trong hõm khớp tại lồng múi tối đa a Trên mặt phẳng đứng dọc
Theo Pullinger (1986) [84] ghi nhận mức độ dịch chuyển của lồi cầu từ vị trí trung tâm theo hướng ra trước hoặc lui sau được thể hiện theo công thức:
- Giá trị 0: thể hiện lồi cầu ở vị trí trung tâm tuyệt đối và giá trị từ -12% đến + 12% thể hiện lồi cầu ở vị trí trung tâm
- Giá trị dương > +12%: thể hiện lồi cầu ở vị trí ra trước và
- Giá trị âm < -12%: thể hiện lồi cầu ở vị trí lui sau
Theo Şener (2009), vị trí lồi cầu trong hõm khớp được phân loại dựa trên tỷ lệ giữa kích thước khoảng gian khớp sau và khoảng gian khớp trước (PS/AS).
- Lồi cầu ở vị trí lui sau trong hõm khớp: Tỉ số PS/AS < 0,8
- Lồi cầu ở vị trí trung tâm trong hõm khớp: 0,8 < Tỉ số PS/AS 1,2 b Trên mặt phẳng đứng ngang
Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí của lồi cầu trong hõm khớp được xác định thông qua tỷ số giữa kích thước khoảng gian khớp trong và khoảng gian khớp trên so với kích thước khoảng gian khớp ngoài (CMS/CLS và CMS/CLS).
Tương quan vị trí của lồi cầu trong hõm khớp được xác định thông qua tỷ lệ phần trăm giữa khoảng gian khớp ngoài và khoảng gian khớp trong so với tổng hai khoảng gian khớp.
2.8.1.2 Đánh giá vận động của lồi cầu ở tƣ thế há tối đa Ở tư thế há tối đa, vị trí lồi cầu được phân loại theo tương quan giữa đỉnh lồi cầu và đỉnh lồi khớp trên mặt phẳng đứng dọc theo Şener (2009) (Hình 2.21) a Vận động có giới hạn: lồi cầu ở sau lồi khớp b Lồi cầu ở ngay lồi khớp: vị trí được nhiều tác giả cho là bình thường; c Vận động quá mức khi lồi cầu đi quá đỉnh lồi khớp
Hình 2.21: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa 2.8.2 Liên quan giữa kích thước lồi cầu với đặc điểm của hõm khớp, đặc điểm của lồi khớp
2.8.3 Liên quan giữa độ há miệng tối đa với kích thước khoảng gian khớp và sự dịch chuyển lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc
2.8.4 Liên quan giữa vị trí lồi cầu ở tƣ thế LMTĐ với vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa a b c
Các biến số nghiên cứu
Trong nghiên cứu, nhiều biến số được sử dụng, bao gồm cả biến số độc lập và biến số phụ thuộc, như được trình bày trong Bảng 2.2 và 2.3 Các biến số này được định nghĩa cụ thể để phục vụ cho mục đích phân tích.
Bảng 2 2: Biến số độc lập
STT Tên biến Loại biến Giá trị biến số
1 Giới tính Nhị giá Nam
2 Vị trí bên Nhị giá Bên phải
3 Độ há miệng tối đa Định lƣợng Milimet
4 Hình dạng lồi cầu Danh định 1 Dạng tam giác
5 Chiều rộng lồi cầu Định lƣợng Milimet
6 Chiều dài lồi cầu Định lƣợng Milimet
7 Góc giữa trục dài lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa Định lƣợng Độ ( 0 )
8 Khoảng cách tâm lồi cầu đến mặt phẳng dọc giữa Định lƣợng Milimet
9 Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải trên mặt phẳng ngang Định lƣợng Milimet
10 Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải trên mặt phẳng đứng ngang Định lƣợng Milimet
11 Vị trí lồi cầu so với lồi khớp trên mặt phẳng đứng dọc Định lƣợng Milimet
12 Số đo khoảng gian khớp trên
Mặt phẳng đứng dọc (SS)
Mặt phẳng đứng ngang (CCS) Định lƣợng Milimet
13 Số đo khoảng gian khớp trước (AS) Định lượng Milimet
14 Số đo khoảng gian khớp sau (PS) Định lƣợng Milimet
15 Số đo khoảng gian khớp trong
Mặt phẳng đứng ngang (CMS) Định lƣợng Milimet
16 Số đo khoảng gian khớp ngoài
Mặt phẳng đứng ngang (CLS) Định lƣợng Milimet
17 Hình dạng hõm khớp Danh định 1 Lõm
18 Chiều rộng hõm khớp Định lƣợng Milimet
19 Chiều sâu hõm khớp Định lƣợng Milimet
20 Chiều dày trần hõm khớp Định lƣợng Milimet
21 Độ nghiêng lồi khớp Định lƣợng Góc độ ( 0 )
22 Chiều cao lồi khớp Định lƣợng Milimet
23 Hốc khí lồi khớp Danh định Không Đơn hốc Đa hốc
24 Hốc khí ở trần hõm khớp Danh định Có
Bảng 2 3: Các biến số phụ thuộc
STT Tên biến Loại biến Giá trị biến số
1 Vị trí lồi cầu trong hõm khớp tại lồng múi tối đa Danh định
2 Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang Danh định
Trên lồi cầu (P) Dưới lồi cầu (P) Ngang lồi cầu (P)
3 Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc Danh định
Trước lồi khớp Sau lồi khớp Ngay lồi khớp
Phương pháp xử lý số liệu
Nhập số liệu và xử lý bằng phần mềm SPSS.20
Thống kê mô tả: Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và khoảng tin cậy 95% cho mỗi biến số nghiên cứu
Các phép kiểm dùng trong thống kê và phân tích:
- Kiểm định t bắt cặp đánh giá sự khác biệt trung bình về kích thước giữa bên phải và bên trái
- Kiểm định t độc lập đánh giá sự khác biệt trung bình về kích thước giữa nam và nữ
- Kiểm định ANOVA một yếu tố Post Hoc dùng Bonferroni đánh giá sự khác biệt trung bình về kích thước giữa các nhóm
- Phép kiểm McNemar: So sánh tỉ lệ bên phải và bên trái theo từng giới
- Kiểm định chính xác Fisher: so sánh các tỉ lệ giữa hai nhóm
- Hệ số tương quan Pearson (r): xác định mức độ tương quan giữa hai biến số.
Kiểm soát sai lệch thông tin
- Nghiên cứu viên đánh giá lại 30 hình ảnh chọn ngẫu nhiên sau 2 tuần để đánh giá
- Độ tin cậy trong đo đạc kích thước của nghiên cứu viên được đánh giá bằng hệ số tương quan nội hạng giữa 2 lần đo là 0,9
- Độ kiên định của điều tra viên khi xác định các điểm mốc đo và thực hiện các số đo trên hình ảnh CBCT: K= 0,9.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Các đối tượng tình nguyện tham gia nghiên cứu sẽ được thông báo rõ ràng về mục đích, vai trò và ý nghĩa của sự tham gia của họ Họ cũng sẽ hiểu được lợi ích và bất lợi có thể xảy ra khi làm mẫu cho nghiên cứu Đặc biệt, đối tượng tình nguyện có quyền từ chối tham gia vào bất kỳ thời điểm nào mà không bị ảnh hưởng đến quyền lợi của mình.
Thông tin cá nhân của người tham gia nghiên cứu tình nguyện sẽ được thu thập và bảo mật, chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
Sơ đồ 2 1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu
Vị trí lồi cầu xương hàm dưới