Bài giảng Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới - GS. Trần Văn Huy

Bài giảng Chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa dưới trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa về xuất huyết tiêu hóa dưới, nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới, triệu chứng lâm sàng của bệnh xuất huyết tiêu hóa dưới, đánh giá ban đầu và phân tầng nguy cơ, xuất huyết ruột non. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Trang 1

GV hướng dẫn : GS Trần Văn Huy Học viên thực hiện : HVCH Nguyễn Văn Phước

CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Trang 2

Các nội

dung

XHRN và các phương pháp chẩn đoán

06

Định nghĩa về XHTHD Nguyên nhân

Trang 3

Xuất huyết tiêu hóa là bệnh lí thường gặp trên lâm sàng.

Xuất huyết tiêu hóa dưới (XHTHD) chiếm tỉ lệ 20-30%.

Tỷ lệ mắc 33/100.000, tỉ lệ tử vong 2-4% tăng theo tuổi, các bệnh

lí kèm theo.

ĐẶT VẤN ĐỀ

(1) Oakland K, Changing epidemiology and etiology of upper and lower gastrointestinal bleeding, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2019

(2) Lisa L Strate et al Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Am J Gastroenterol 2016

Trang 4

Có sự khác biệt trong cách phân loại XHTH hiện tại.

Phân biệt XHTH trên và dưới.

Hướng tiếp cận và phân tầng nguy cơ.

Vai trò của nội soi đại tràng và thời gian tối ưu để nội soi.

Trang 5

Mục tiêu:

Trang 6

ĐỊNH NGHĨA XHTHD

Trang 7

- Trước đây, xuất huyết tiêu hóa (Gastrointestinal Bleeding: GIB) được chia thành xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) và xuất huyết tiêu hóa dưới (XHTHD).

- XHTHD : xuất huyết đường tiêu hóa từ góc Treitz trở xuống

- Sự phát triển các kĩ thuật : nội soi viên nang (capsule endoscopy), nội soi

ruột hỗ trợ bằng bóng (balloon-assisted enteroscopy) hiểu rõ hơn về

nguyên nhân xuất huyết ruột non

- Xuất huyết từ ruột non khác biệt so với xuất huyết từ đại tràng về thái độ

xử trí và kết cục

Trang 8

1 Gunjan D et al Small bowel bleeding: a comprehensive review.Gastroenterol Rep (Oxf) 2014

- Chia thành 3 loại : - trên

XHTH - giữa

- dưới

Trang 9

1. Gunjan D et al. Small bowel bleeding: a comprehensive review.Gastroenterol Rep (Oxf) 2014

Trang 11

XHTHD

Trang 12

- XHTHD cấp : tình trạng xuất huyết < 3 ngày dẫn đến rối loạn huyết động,

thiếu máu ± truyền máu

- XHTHD mạn : chảy máu trong thời gian vài ngày hoặc lâu hơn, không liên

tục hoặc chảy chậm, máu trong phân không rõ, phân có màu nâu hoặc

màu hạt dẻ không liên tục hoặc ít máu đỏ tươi ở trực tràng

ASGE The role of endoscopy in the patient with lower GI bleeding, Gastrointestinalendoscopy 2014

Trang 13

XHTHD CẤP XHTHD MẠN

Viêm đại tràng thiếu máu

Thiếu máu cục bộ mạc treo

Trang 14

NGUYÊN NHÂN XHTHD

Trang 15

Viêm đại tràng nhiễm khuẩn 2-5%

Viêm đại tràng do NSAIDS 0-2%

(1) Morkar DN et al Spectrum of the causes of lower gastrointestinal bleeding in geriatric patients in tertiary care hospital J Sci Soc 2017

Trang 16

- Tại các nước nhiệt đới, polyp/ ung thư đại trực tràng (29-53%) và viêm

đại tràng (23-38%) là nguyên nhân phổ biến nhất Bệnh lí túi thừa ít phổ biến (4-19%)

- Tỉ lệ tái xuất huyết ở bệnh lí túi thừa 22-38%

- Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ : nhu cầu truyền máu thấp

(1) Morkar DN et al Spectrum of the causes of lower gastrointestinal bleeding in geriatric patients in tertiary care hospital J Sci Soc 2017

(2) Mohammed Ilyas MI et al Management of Diverticular Bleeding: Evaluation,Stabilization, Intervention, and Recurrence of Bleeding and Indications for Resection after

Control of Bleeding Clin Colon Rectal Surg 2018

(3) Nagata N et al Natural history of outpatient-onset ischemic colitis compared with other lower gastrointestinal bleeding: a longterm cohort study Int J Colorectal Dis

2015

Trang 17

TÚI THỪA

Trang 18

POLYP ĐẠI TRÀNG

Trang 19

VIÊM ĐẠI TRÀNG THIẾU MÁU CỤC BỘ

Trang 20

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Trang 21

- Đặc trưng : đại tiên phân máu ( máu bầm hoặc máu tươi).

- Xuất huyết từ manh tràng/ đại tràng phải có thể đại tiện phân đen

- Đại tiện phân máu tươi có thể gặp trong XHTHD mức độ nặng

- 15% bệnh nhân chẩn đoán nhầm thành XHTHD

( 1). Srygley FD et al. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Trang 22

XHTHT hay XHTHD

Trang 24

XHTHT XHTHD

Biểu hiện

lâm sàng

Đau thượng vị Suy tế bào gan, tăng áp TMC Huyết động không ổn định

Đau dọc khung đại tràng

Rối loạn đại tiện, phân nhầy

nghiệm Bun/Creatinin > 30 : 1 Bun bình thường

Tiền sử Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày tá tràng

Trang 25

Các yếu tố tiên lượng nặng:

- Tuổi > 60

- Bệnh nặng kèm (rối loạn đông máu), dùng thuốc chống đông hoặc chống

ngưng tập tiểu cầu

- Tiền sử đa túi thừa đại tràng, loạn sản mạch máu, hút thuốc lá

- Có dấu hiệu ngất, rối loạn tri giác

- Huyết động không ổn định : M >100 l/p, HA < 100 mmHg

- Chảy máu tiếp diễn : đại tiện phân máu đỏ, thăm trực tràng có máu đỏ

- Thiếu máu : Hct lúc vào < 35%

Trang 26

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Trang 27

- Bệnh nhân XHTHD cần được phân tầng : ổn định hay không ổn định

dựa vào “chỉ số Shock”.

- “Chỉ số Shock” ( Shock index) : Nhịp tim/HATT.

trọng dựa vào công cụ phân tầng nguy cơ là “Oakland Score”.

Đánh giá ban đầu :

(1) BSG guideline Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding, 2019

Trang 28

.ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Trang 29

Oakland Score

Trang 30

Stig Borbjerg Laursen, ABC score: a new risk score that accurately predicts mortality in acute upper and lower gastrointestinal bleeding: an international multicentre study, GUTJNL, 2020

.THANG ĐIỂM ABC

Trang 31

Thang điểm mới đánh giá nguy cơ tử vong trong 30 ngày.

.THANG ĐIỂM ABC

Trang 32

. THANG ĐIỂM ABC

Trang 33

Trang 34

Trang 35

- Bệnh nhân XHTHD có Oakland score ≤ 8 điểm được phân loại là Không

nghiêm trọng có thể điều trị ngoại trú nếu không có chỉ định nhập viện

khác

- Chỉ định nội soi đại tràng phụ thuộc vào lâm sàng và bệnh nhân

- Thời gian nội soi đại tràng trong vòng 2 tuần với những bệnh nhân nguy cơ

cao

XHTHD ổn định:

Trang 36

XHTHD ổn định:

- Bệnh nhân XHTHD có Oakland score > 8 điểm được phân loại là Nghiêm

trọng thì nên nhập viện để nội soi đại tràng trong ngày tiếp theo.

- Nội soi đại tràng giúp chẩn đoán 42-90% nguyên nhân

- Nội soi đại tràng sớm (< 24h) giúp giảm thời gian nhập viện, nhu cầu truyền

máu nhưng không khác biệt về tỉ lệ tử vong

- Nội soi khi bệnh nhân ổn định huyết động và chuẩn bị đại tràng đầy đủ

(1) BSG guideline Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding, 2019 (2) ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding Am J Gastroenterol 2016 (3) Oakland K et al Diagnostic and therapeutic treatment modalities for acute lower gastrointestinal bleeding: a systematic review Endosc Int Open

Trang 37

Chuẩn bị đại tràng

- Uống 4-6 lít dung dịch Polyethylene glycol hoặc các dung dịch tương

đương trong 4-6 giờ

- Không khuyến cáo nội soi đại tràng hoặc đại tràng sigma không chuẩn bị

- Nguy cơ cao chảy máu tiếp diễn hay không thể uống, có thể sử dụng ống

thông mũi dạ dày để chuẩn bị

(1) ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding Am J Gastroenterol 2016

Trang 38

Trang 39

- Bệnh nhân XHTHD có “Chỉ số Shock” >1 sau hồi sức ban đầu hoặc nghi

ngờ đang xuất huyết, chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA) là phương tiện nhanh

và ít xâm lấn nhất để định khu vị trí xuất huyết

- CTA có độ nhạy 79-95% và độ đặc hiệu 95-100%

- Ngưỡng phát hiện với tốc độ dòng máu chảy 0,3-1 ml/phút

XHTHD không ổn định

(2) Kennedy et al Detection of active gastrointestinal hemorrhage with CT angiography: a 4(1/2)-year retrospective review J Vasc Interv Radiol 2010

(3) Dobritz M et al Evaluation of dual-phase multi-detectorrow CT for detection of intestinal bleeding using an experimental bowel model Eur Radiol 2009

Trang 43

- Bệnh nhân XHTHD có CTA dương tính, can thiệp mạch nên được tiến hành

càng sớm càng tốt

- Nội soi dạ dày ngay lập tức nếu không xác định được nguyên nhân trên

CTA

XHTHD không ổn định

Trang 44

Trang 46

XUẤT HUYẾT RUỘT NON

Trang 47

(1) Gerson LB et all ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding, Am J Gastroenterol 2015

NGUYÊN NHÂN

Trang 48

CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

XUẤT HUYẾT RUỘT NON

Trang 49

NỘI SOI CÓ HỖ TRỢ BẰNG BÓNG

soi bóng đôi (Double-balloon enteroscopy-DBE)

làm xẹp bóng

của bệnh nhân thấp

(1) Shailendra S Technology status evaluation report Gastrointestinal Endoscopy 2015

Trang 50

NỘI SOI CÓ HỖ TRỢ BẰNG BÓNG Chỉ định :

nguyên nhân bằng nội soi tiêu hóa trên và nội soi đại tràng

Trang 51

(1) Saygili F et al S Examining the whole bowel, double balloon enteroscopy: Indications, diagnostic yield and complications World J Gastrointes Endoscopy 2015

Trang 52

NỘI SOI BÓNG ĐÔI

hơi và làm xẹp bởi hệ thống bơm có điều khiển

mm và chiều dài làm việc 200 cm Overtube chiều dài 145 cm, đường kính ngoài 13.2 mm

Trang 57

Trang 58

Trang 59

Trang 60

Trang 61

Trang 62

NỘI SOI BÓNG ĐƠN

mm Overtube chiều dài 145 cm, đường kính ngoài 13.2 mm và đầu xa có bóng

Trang 66

(1) Zhanjun L Efficacy and safety of single-balloon versus double-balloon enteroscopy Med Sci Monit 2017

Trang 67

NỘI SOI VIÊN NANG

chứa một camera rất nhỏ Truyền hình ảnh với tốc độ 2-6 khung hình/giây trong thời gian từ 8-12 tiếng

niêm mạc đường tiêu hóa

phương pháp nội soi truyền thống không xác định được vị trí chảy máu

(1) Nakajima F Investigation of small intestinal lesions in dialysis patients using capsule endoscopy Hemodial Int 2019 (2) Beg S Optimising the performance and interpretation of small bowel capsule endoscopy Frontline Gastroenterol 2018

Trang 71

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

nhận hình ảnh

sang tư thế ngồi thẳng sau 5 phút

uống

(1) Mitselos IV, Christodoulou DK What defines quality in small bowel capsule endoscopy Ann Transl Med 2018

Trang 72

NỘI SOI VIÊN NANG

Crohn khi các phương pháp nội soi và hình ảnh âm tính

ở những bệnh nhân có triệu chứng không giải thích được dù đã điều trị thích hợp

được khuyến cáo càng sớm càng tốt

(1) Enns RA Clinical Practice Guidelines for the Use of Video Capsule Endoscopy Gastroenterology 2017

Trang 73

enterography) là phương pháp sử dụng một lượng lớn chất cản quang bằng đường uống để làm căng ruột non

Dieulafoy, bệnh Crohn…

bệnh nhân xuât huyết ruột non

nhân xuất huyết ruột non

(1) Wang Z CT enterography in obscure gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis J Med Imag Radiat Oncol 2013

(2) Agrawal JRDiagnostic yield of dual-phase computed tomography enterography in patients with obscure gastrointestinal bleeding and a non-diagnostic capsule endoscopy J Gastroenterol Hepatol 2012

Trang 80

 XHTHD ít gặp hơn so với XHTHT Tỉ lệ tử vong tăng theo tuổi và bệnh lí đi kèm.

 Định nghĩa mới của XHTHD.

 Cần phân biệt XHTHT và XHTHD để có thái độ xử trí phù hợp.

 Thang điểm ABC có độ nhạy cao trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân XHTHD nhưng chưa được đưa vào khuyến cáo.

 Công cụ giúp phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân XHTHD là “Chỉ số shock” và

“Oakland Score”.

KẾT LUẬN

Trang 81

 Nội soi đại tràng vừa là phương tiện chẩn đoán, vừa là phương tiện điều trị Nội soi sớm < 24h khi ổn định huyết động và chuẩn bị đại tràng.

 CTA và nội soi dạ dày trong những trường hợp huyết động không ổn định hay nghi ngờ XHTHT.

KẾT LUẬN

Trang 82

 XHRN không thường gặp trên lâm sàng, nguyên nhân thay đổi theo độ tuổi.

 Nội soi có hỗ trợ bằng bóng, nội soi viên nang và chụp cắt lớp vi tính đường tiêu hóa là những phương pháp thường được sử dụng.

 Lâm sàng có thể giúp định hướng phương pháp thích hợp.

 Chi phí, phương tiện, sở thích bệnh nhân và chuyên môn bác sĩ là những yếu tố quan trọng.

Trang 83

THANK YOU !

Định dạng
Số trang	83
Dung lượng	3,71 MB