Bài giảng Nội soi trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch trình bày các nội dung chính sau: kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, Mô tả vai trò của nội soi trong xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch dạ dày. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Trang 1Nội soi trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
Huế, 20/4/2021
Giáo viên hướng dẫn: GS Trần Văn Huy
Học viên: Lương Việt Thắng
ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
• Giãn tĩnh mạch là hiện tượng
tĩnh mạch giãn ra ở lớp dưới
niêm mạc
• Giãn tĩnh mạch liên quan đến
tăng áp cửa vì bất cứ lí do nào:
+ Trước xoang
+ Xơ gan
+ Sau xoang
Trang 3
Garcia-Tsao G, et al Portal Hepatology 2017;65:310–335.
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ
1 North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices N Engl J Med 1988; 319: 983-989
2 Carbonell N, et al Hepatology 2004; 40: 652-659
3 D'Amico G et al Hepatology 2003; 38: 599-612
4 El-Serag H.B, et al Am J Gastroenterol 2000; 95 (3566-33)
[3] [4]
Tăng sử
dụng cá c thuốc co
mạch, Kháng sin
h dự phòngPhát triển nội soi
Phát triển các phư
ơng thức điều trị mới
Trang 5Bác sĩ Ngoại khoa
Bác sĩ Tiêu hóa
Bác sĩ chẩn
đoán hình ảnh
Quản lý tối ưu bệnh nhân
Nhiều phương thức điều trị mới được đưa ra cho thấy có hiệu quả: hemospray, TIPS,
BRTO, stent,…
Nội soi đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh nhân XHTH
do
vỡ giãn tĩnh mạch
Trang 6Nội soi trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch
Trang 7MỤC TIÊU
1
2
Trang 8Các kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản
Trang 10• Không có phương pháp đáng tin cậy nào để
dự đoán bệnh nhân xơ gan nào sẽ bị giãn tĩnh
mạch thực quản mà không cần nội soi [1]
gan nên được tầm soát giãn tĩnh mạch thực
Trang 11Phân độ giãn tĩnh mạch
thực quản
Trang 12
Phân độ Paquet hiệu chỉnh
• Độ I: các tĩnh mạch giãn kéo dài chỉ trên bề mặt niêm mạc
• Độ II: Các tĩnh mạch giãn lồi lên chiếm 1/3 đường kính lòng thực quản, không xẹp khi bơm hơi
• Độ III: Các tĩnh mạch giãn lồi lên chiếm tới 50% đường kính lòng thực quản và có thể liên tục với nhau/tiếp xúc với nhau
Trang 13Phân độ theo Hội Nội soi Tiêu hóa Nhật
Bản
• Độ I: tĩnh mạch kích thước nhỏ, mất đi khi bơm hơi căng
• Độ II: tĩnh mạch chiếm dưới 1/3 kích thước thực quản, không mất đi khi bơm hơi
• Độ III: tĩnh mạch chiếm trên 1/3 kích thước thực quản, giãn to thành từng búi
Trang 14Hình 1 Hình ảnh nội soi giãn TMTQ theo phân độ Hội Nội Soi Nhật Bản
Trang 15Phân loại của nghiên cứu đa trung
tâm được thực hiện bởi The Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group
• Giãn tĩnh mạch thực quản được chia thành 3 độ:
+ Độ 1: kích thước nhỏ (< 5 mm)
+ Độ 2: kích thước trung bình (5-9 mm)
+ Độ 3: kích thước lớn (> 9 mm)
Trang 16Phân độ theo đồng thuận
Trang 17• Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại phức tạp nhưng hệ thống phân loại phù hợp nhất và được công nhận rộng rãi hiện nay là phân loại theo đồng thuận Baveno, phân loại này sau đó được chấp nhận bởi các hiệp hội khác như AASLD, EASL, APASL.
• Phân loại giãn tĩnh mạch như sau:
Trang 18World J Gastrointest Pharmacol Ther 2019 Jan 21; 10(1): 1–21.
+ NSBBs: Nonselective betablockers;
+ EVL: Endoscopic variceal ligation
+ EGD: Esophago
gastro duodenoscopy + LS: Liver stiffness + PLT: Platelet.
Tầm soát giãn tĩnh mạch thực
quản
Trang 19Nội soi và dự phòng tiên
phát
• Dự phòng tiên phát ở bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết
Bao gồm:
+ Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch kích thước vừa hoặc lớn
+ Bệnh nhân có giãn tĩnh mạch nhỏ với nguy cơ xuất huyết cao (“red
Trang 21EVL hoặc NSBB có thể là phương pháp dự
phòng tiên phát ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch
thực quản kích thước trung bình/lớn Chọn lựa
điều trị tùy vào kinh tế, lựa chọn của bệnh
nhân, chống chỉ định, cũng như sự hiện có của
phương pháp điều trị.
Endoscopy International Open 2020; 08: E990–E997
Trang 22EVL so sánh với chẹn beta
không chọn lọc
dụng phụ nặng hơn (xuất huyết, loét, hẹp thực quản) khi
so với NSBB (yếu, mệt mỏi, khó thở)
de Franchis R, Baveno VI Faculty J Hepatol 2015 Sep; 63(3):743-52.
Trang 23Sarin SK, Wadhawan M, Agarwal SR, Tyagi P, Sharma BC Am J Gastroenterol 2005 Apr; 100(4):797-804.
Trang 24Sarin SK, Wadhawan M, Agarwal SR, Tyagi P, Sharma BC Am J Gastroenterol 2005 Apr; 100(4):797-804.
Không giảm khả năng
xuất huyết tích lũy
Không cải thiện khả năng sống tích lũy
Trang 25Sarin SK, Wadhawan M, Agarwal SR, Tyagi P, Sharma BC Am J Gastroenterol 2005 Apr; 100(4):797-804.
Giảm khả năng tái
phát tích tũy
Trang 26+ NSBB được khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân có
giãn tĩnh mạch thực quản kích thước nhỏ với những
dấu hiệu nguy cơ cao xuất huyết (xơ gan Child pugh
C, “red color sign”)
+ Việc sử dụng NSBB ở BN có giãn tĩnh mạch thực
quản kích thước nhỏ không có yếu tố nguy cơ cần
được nghiên cứu thêm.
Endoscopy International Open 2020; 08: E990–E997
Trang 27Nội soi điều trị xuất
huyết
do giãn tĩnh mạch thực
quản cấp tính
Trang 28
• Kiểm soát điện giải đồ
Xử trí ban đầu trước khi nội soi
Trang 29Nội soi điều trị
• Sau khi hồi sức về huyết động bệnh nhân nên được nội soi
đường tiêu hóa trên trong vòng 12 giờ (theo ASGE Guidelines
2020).[1]
• Trong trường hợp không có chống chỉ định (kéo dài QT), nên
cân nhắc truyền erythromycin trước khi nội soi (250mg IV 30–
120 phút trước khi nội soi) (theo ASGE Guidelines 2020).[1]
Endoscopy International Open 2020; 08: E990–E997
Trang 30Chẩn đoán xuất huyết
do giãn tĩnh mạch thực quản trên
nội soi
Chẩn đoán được đặt ra khi có 1 trong 3 trường hợp sau [1]:
1) Máu đang chảy ra từ giãn tĩnh mạch
2) Có biểu hiện xuất huyết gần đây trên tĩnh mạch giãn (nút màu đỏ
(reg plug), nút màu trắng (white plug) và các dấu hiệu nguy cơ cao:
giãn mạch (Telangiectasia), dấu chấm đỏ (Cherry red spots), những
mảng màu đỏ (red wale signs), những bọc máu (hematocystic spot)
3) Sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản và có máu trong dạ dày nhưng không có nguồn xuất huyết nào khác được ghi nhận
1 World J Gastrointest Pharmacol Ther 2019 Jan 21; 10(1): 1–21.
Trang 31Dấu hiệu xuất huyết đang hoạt
Trang 32Dấu hiệu xuất huyết gần đây
Nút màu đỏ (Red plug)
Nút màu trắng (White plug)
General rules for recording endoscopic findings of esophagogastric varices (2nd edition) , 22(1), 1–9.
Trang 34Phương pháp nội soi điều trị thường dùng
Nội soi thắt giãn tĩnh mạch thực quản
(EVL)
Chích xơ tĩnh mạch thực quản (EST)
Trang 35Nội soi thắt giãn tĩnh mạch (EVL)
• EVL là phương pháp qua đường nội soi dạ dày
dùng vòng cao su thắt các búi tĩnh mạch giãn to
làm cho máu không còn lưu thông trong tĩnh mạch
vỡ và ngừng lại dẫn đến hình thành huyết khối và
do đó xơ hóa thành tĩnh mạch.[1]
• EVL là phương pháp điều trị để kiểm soát xuất
huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và dự
phòng thứ phát.
1 Bộ Y Tế., 2015 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tiêu hóa
Trang 36Chống chỉ định của thắt
tĩnh mạch thực quản qua
nội soi
+ Hôn mê gan
+ Có kèm theo giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày
+ Suy gan nặng
+ Suy tim phổi cấp
+ Choáng nặng, không có hồi sức hỗ trợ
Bộ Y Tế., 2015 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tiêu hóa
Trang 37Thực hiện kỹ thuật
• Soi thực quản dạ dày để nhận định mức độ giãn tĩnh mạch thực quản, vị trí giãn, các tổn thương phối hợp ở dạ dày.
• Tiến hành lồng vòng cao su vào ống hút, sau đó lắp ống hút có
vòng cao su vào đầu đèn soi, mỗi lần lắp được 6 vòng cao su
• Đưa máy nội soi (đã gắn với súng bắn) vào sát búi tĩnh mạch
cần thắt, hút từ từ để búi tĩnh mạch chui vào trong vòng nhựa.
• Quay tay quay 1 vòng theo chiều kim đồng hồ để vòng cao su
tuột ra khỏi ống hút
• Đưa đầu máy soi đến vị trí búi giãn khác để thắt tiếp
• Vị trí thắt: cách tâm vị vài cm và vào nhiều búi tĩnh mạch theo
vòng chu vi của thực quản
• Các đợt thắt cách nhau khoảng 2 - 3 tuần.Bộ Y Tế, 2015 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tiêu hóa
Trang 38Video minh họa quá trình làm EVL
Trang 39Theo dõi bệnh nhân
• Theo dõi người bệnh trong vòng 24h, ăn thức ăn
lỏng, mềm trong 24 giờ
• Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp
Bộ Y Tế., 2015 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tiêu hóa
Trang 40Tai biến và xử trí
• Chảy máu tại búi thắt: truyền máu kết hợp dùng thuốc
• Đau sau xương ức, khó nuốt: ăn lỏng, dùng thuốc giảm đau
• Loét thực quản: dùng thuốc giảm tiết axít
• Hội chứng não gan
• Sốt: dùng kháng sinh
Bộ Y Tế., 2015 Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tiêu hóa
Trang 41Chích xơ tĩnh mạch (EST)
thuật tiêm vào tĩnh mạch thực quản (TMTQ) chất gây xơ
hóa nhằm làm ngừng chảy máu hoặc ngăn ngừa biến
chứng vỡ tĩnh mạch thực quản.
đầu nhưng tỉ lệ cao hơn sau khi hoàn tất việc chích xơ
[1].
1 de Franchis R J Hepatol 2010; 53: 768
Trang 42762-Phương pháp chích xơ: A intravaris B paravaris
Trang 43Biến chứng của chích xơ qua nội soi
• Đau ngực sau xương ức, nuốt khó, nuốt đau: thường hết tự nhiên sau
72 giờ và thực hiện chế độ ăn lỏng và thuốc giảm đau
• Tràn dịch màng phổi
• Loét thực quản
• Hẹp thực quản
• Rối loạn vận động thực quản
• Chảy máu tại chỗ tiêm
• Sốt do nhiễm khuẩn huyết: kháng sinh
• Tử vong: hiếm gặp
• Thủng thực quản
• Bệnh phổi do trào ngược
Trang 44J Hepatol 2006 Oct;45(4):560-7
Phương pháp:
truyền somatostatin trong 5 ngày
+ Nội soi được thực hiện trong vòng 6 giờ và bệnh nhân có chảy
máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản sẽ được nhận điều trị ngẫu
nhiêu với chích xơ (N=89) hoặc thắt bằng vòng cao su (n=90)
Trang 45J Hepatol 2006 Oct;45(4):560-7
Kết quả:
+ Thất bại điều trị xảy ra ở 21 BN được chích xơ (24%) và 9 BN
được thắt bằng vòng cao su (10%) (RR=2.4, 95% CI=1.1-4.9)
+ Thất bại trong kiểm soát chảy máu với EVL là 4%, EST là 15%
(p=0,02)
+ Tác dụng phụ: 14% với EVL, 28% với EST (RR=1.9, 95%
CI=1.1-3.5), trở nên nặng nề 4% với EVL, 13% với EST (P=0.04)
+ Tỷ lệ tử vong sau 6 tuần mà không thất bại điều trị: tốt hơn ở
nhóm BN thắt vòng cao su (P=0.01)
Sử dụng thắt tĩnh mạch bằng vòng cao su (EVL) hiệu quả hơn và an toàn hơn liệu pháp nội soi chích xơ
(EST)
Trang 46Thắt tĩnh mạch thực quản là phương pháp
nội soi điều trị được khuyến cáo cho xuất
huyết tiêu hóa cấp do vỡ giãn tĩnh mạch
thực quản
Endoscopy International Open 2020; 08: E990–E997
Trang 47Quản lý khi điều trị xuất huyết cấp tính
thất bại
Chèn bóng: Sengstaken-Blakemore
Phẫu thuật đặt shunt cửa – chủ
Thông cửa chủ trong gan dưới hướng dẫn siêu âm (DIPS)
Stent kim loại
Thông cửa chủ trong gan qua TM cảnh (TIPS)
Hemospray
Trang 48Chèn bóng với ống
Sengstaken-Blakemore
• Chèn bóng được xem là biện pháp cầu nối tạm thời kiểm
soát chảy máu cho đến khi có thể thực hiện liệu pháp dứt
điểm Xem xét đặt nội khi quản và theo dõi chăm sóc đặc
biệt ( theo ASGE guidelines 2020) [1]
• Tỷ lệ cầm máu thay đổi từ 47-80% [2],[3]
• Không thể để ống Sengstaken-Blakemore hơn 24 giờ do tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ và tỷ lệ chảy máu lại cao
(50%) [2],[3]
1 Endoscopy International Open 2020; 08: E990–E997
2 Panés J, Terés J, Bosch J, Rodés J Dig Dis Sci 1988 Apr; 33(4):454-9
3 Terés J, Cecilia A, Bordas JM, Rimola A, Bru C, Rodés J Gastroenterology 1978 Oct; 75(4):566-9.
Trang 49
Chèn bóng với ống Blakemore
Trang 50Sengstaken-Stent kim loại
World J Gastrointest Pharmacol Ther 2019 Jan 21; 10(1): 1–21.
A:xuất huyết từ thực quản trước khi đặt stent; B: Giãn tĩnh mạch thực quản sau khi đặt stent
Là biện pháp cầu nối cho liệu pháp điều trị dứt điểm
Trang 51• Có thể được lưu tại chỗ tối đa 2 tuần.
• Các tác dụng phụ liên quan đến phương thức điều trị này bao
gồm di chuyển stent di chuyển (28%), tái xuất huyết (16%) và
loét
Stent kim loại
1 Gastrointest Endosc 2010 Jan; 71(1):71-8.
2 Aliment Pharmacol Ther 2015 Dec; 42(11-12):1250-60.
Trang 52Phương pháp: 28 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên điều trị với
đặt ống Sengstaken Blakemore (n = 15) hoặc SX SX ELLA Danis ‐stent (n = 13) Các bệnh nhân có thể so sánh được về mức độ
nghiêm trọng của suy gan, chảy máu tích cực khi nội soi và liệu
pháp ban đầu
Hepatology, Vol 63, No 6,
2016
Trang 53Kết quả [2]:
• Hiệu quả điều trị: đặt stent kim loại > chèn bóng (66% vs 20%; P = 0.025)
• Kiểm soát cầm máu: đặt stent kim loại > chèn bóng (85% vs 47%; P = 0.037)
• Yêu cầu truyền máu đặt stent kim loại < chèn bóng (2 vs 6 PRBC; P = 0.08)
• Tác dụng phụ nghiêm trọng: đặt stent kim loại < chèn bóng (15% vs 47%; P =
0.077.
• TIPS được điều trị nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân chèn bòng (4 vs 10; P = 0.12)
• Không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn sau 6 tuần (54% vs 40%; P = 0.46). 1 Endoscopy International Open 2020; 08: E990–E997
2.Hepatology, Vol 63, No 6, 2016
Đặt stent kim loại có thể có hiệu quả và là lựa
chọn an toàn hơn khi bệnh nhân không kiểm
soát được với điều trị nội khoa và nội soi điều
trị [1]
Trang 54• Hữu ích trong trường xử trí xuất
huyết cấp tính như một phương
thức điều trị bổ sung trước khi điều
trị dứt điểm, không có các sự kiện
bất lợi lớn hoặc tử vong liên quan
đến thiết bị.[1]
• Bột cầm máu khi được xịt vào vị trí
chảy máu, nó sẽ hút nước và tạo ra
một hàng rào cơ học để cầm máu
• Sau khoảng 24 giờ, chất kết dính
sau từ từ bong ra khỏi niêm mạc đi
vào lòng ống tiêu hóa và sau đó
được đào thải ra ngoài
• Vẫn chưa được khuyến cáo sử
dụng, chủ yếu dùng trong nghiên
cứu
1.Gastrointest Endosc 2013;78:769–773
Trang 55Thông cửa chủ trong gan qua TM cảnh
(TIPS)
Trang 56Bệnh nhân bị xuất huyết tĩnh mạch không
kiểm soát được mặc dù đã kết hợp điều trị
nội khoa và nội soi nên được xem xét
TIPS với stent phủ PTFE sớm trong vòng
24 giờ
Endoscopy International Open 2020; 08: E990–E997
Trang 57Tái xuất huyết trong 5 ngày đầu tiên có thể
được kiểm soát bằng cách nội soi lần thứ
hai Nếu tình trạng chảy máu lại nghiêm
trọng, thì TIPS với stent phủ PTFE có thể
là lựa chọn tốt nhất.
Endoscopy International Open 2020; 08: E990–E997
Trang 58Thông nối cửa chủ trực tiếp trong gan
dưới hướng dẫn siêu âm (DIPS)
• Những bệnh nhân không điều trị thành công với TIPS do thay
đổi giải phẫu, phẫu thuật trước đó hoặc dị tật bẩm sinh, hoặc
không có chỉ định với TIPS có thể điều trị với DIPS
• DIPS là một quy trình điều chỉnh của TIPS
• Liên quan đến việc chọc dò hướng dẫn bằng siêu âm qua da từ
tĩnh mạch chủ dưới đến tĩnh mạch cửa qua thùy đuôi của gan
J Vasc Interv Radiol 2015 Jun; 26(6):829-34.
Trang 59Phẫu thuật đặt shunt cửa –
chủ
[1]
sau đó [1]
đặt shunt cửa chủ như một thủ tục cứu cánh sau khi thất bại trong điều trị đầu tay với điều trị nội khoa và EVL.
Haydon GH, Isaac J, Buckels JAC, Olliff SP Portal hypertension ClinicalKey 2018:1–17
Trang 60Nội soi trong dự phòng thứ
phát XHTH do giãn TM thực quản
Theo ESGE guidelines 2020 [1]:
• Điều trị ưu tiên cho tất cả bệnh nhân là kết hợp NSBB + EVL
• EVL không nên được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu trừ khi
không dung nạp/chống chỉ định với NSBB
• NSBB nên được sử dụng đơn trị liệu ở những bệnh nhân xơ
gan không thể hoặc không muốn điều trị bằng EVL
• TIPS là lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân thất bại với liệu
pháp đầu tay (NSBB + EVL)
Endoscopy International Open 2020; 08: E990–E997
Trang 61
Vai trò của nội soi trong XHTH do giãn tĩnh mạch
dạ dày (GVs)
Trang 63Chẩn đoán giãn tĩnh mạch
dạ dày
• Nội soi là phương pháp phổ biến nhất
• EUS đã tăng độ nhạy của việc phát hiện GVs nhưng hiện tại vẫn chưa được xem là phương pháp ưu tiên
( A) GVs trên nội soi (B): GVs trên EUS
Trang 64Phân loại Sarin đối với giãn tĩnh mạch dạ dày
kéo dài dọc theo bờ cong nhỏ.
thực quản dọc theo bờ cong lớn
• IGV1: Giãn tĩnh mạch khu trú ở
đáy vị dạ dày
• IGV2: Giãn tĩnh mạch khu trú ở
thân vị, môn vị, hang vị dạ dày
Hepatology 1992 Dec; 16(6):1343-9.
Trang 65Dự phòng xuất huyết tiên
phát do giãn tĩnh mạch dạ dày
• Chẹn beta không chọn lọc (NSBB) vẫn là điều trị đầu tay
• Vai trò của EVL, tiêm keo với N-butyl-2-cyanoacrylate dưới
hướng dẫn của nội soi, siêu âm nội soi, nút mạch bằng coil
dưới hướng dẫn của EUS vẫn chưa rõ ràng.Nhiều nghiên cứu cần được thực hiện thêm