Bài giảng Nội soi điều trị xuất huyết tiêu hóa cao không do vỡ giãn tĩnh mạch trướng - Nguyễn Đức Quang

Bài giảng Nội soi điều trị xuất huyết tiêu hóa cao không do vỡ giãn tĩnh mạch trướng trình bày các nội dung chính sau: Đặt vấn đề và mục tiêu về điều trị xuất huyết tiêu hóa, nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa, các phương pháp nội soi cầm máu. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

NỘI SOI ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO KHÔNG DO VỠ

GIÃN TĨNH MẠCH TRƯỚNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Học viên BSNT Nguyễn Đức Quang Người hướng dẫn: GS.TS Trần Văn Huy

NỘI DUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

[*] Hearnshaw S.A., et al (2011) Gut, 60(10)

[**] van Leerdam M.E (2008) Best Pract Res Clin Gastroenterol, 22(2).

[***], Gralnek I.M., et al (2015) European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Endoscopy, 47(10), a1-46

ĐẶT VẤN ĐỀ

THÁCH THỨC

- Thời điểm nội soi: Liệu nội soi càng sớm càng

mang lại kết cục tốt hơn cho bệnh nhân nguy cơ cao.

- Dù các phương pháp cầm máu nội soi truyền

thống liên tục được cải tiến mang lại hiệu quả cầm máu cao nhưng đôi khi không hiệu quả trong cầm máu ban đầu hoặc chảy máu tái phát với tỷ lệ từ

10 – 24% [*,**]

(*)Laursen SB Dan Med J 2014; 61

(**) Maggio D, et al Can J Gastroenterol 2013; 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Vị trí mặt sau tá tràng, bờ cong nhỏ dạ dày hoặc ổ loét > 2cm, mạch máu > 2mm là yếu có tiên lượng chảy máu tái phát cao khi sử dụng phương pháp cầm máu truyền

MỤC TIÊU

• Hearnshaw S.A., Logan R.F.A., Lowe D et al (2011) Gut, 60(10).

• van Leerdam M.E (2008).Best Pract Res Clin Gastroenterol, 22(2).

CHỈ ĐỊNH NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

chảy máu, tử vong.

cơ XH tái phát càng lớn và nhu

cầu can thiệp y khoa càng cao

sớm hay nhập viện

Blatchford O., Murray W.R., and Blatchford M (2000 Lancet, 356(9238)

K Siau, W Chapman (2017), J R Coll Physicians Edinb 47.

GLASGOW-BLATCHFORD SCORE

CHỈ ĐỊNH NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

q Dự báo tỉ lệ tử vong, nhu cầu

THỜI ĐIỂM NỘI SOI

THỜI ĐIỂM NỘI SOI CAN THIỆP:

THỜI ĐIỂM NỘI SOI

Ahn DW, Park YS, Lee SH et al Korean J Intern Med 2016; 31.

THỜI ĐIỂM NỘI SOI

THỜI ĐIỂM NỘI SOI CAN THIỆP

Lau JYW, Yu Y, Tang RSY et al.N Engl J Med 2020; 382: 1299–1308

In patients with acute upper gastrointestinal bleeding who were at high risk for further bleeding or death, endoscopy performed within 6 hours after gastroenterologic consultation was not associated with lower 30-day mortality than endoscopy performed between 6 and 24 hours after consultation

THỜI ĐIỂM NỘI SOI

ESGE 2021:

- Bệnh nhân sau hồi sức huyết động, nội soi sớm ( 24h)

được khuyến cáo ( Strong recommendation, high quality evidence)

- Không khuyến cáo nội soi khẩn cấp ( 12h) vì so với nội soi sớm ( 24h) không cải thiện kết quả ( Strong

recommendation, high quality evidence)

- Không khuyến cáo nội soi 6h, vì liên quan kết cục xấu

hơn ( Strong recommendation, moderate quality evidence)

Gralnek Ian M et al Endoscopy 2021 European Society of Gastrointestinal Endoscopy

THỜI ĐIỂM NỘI SOI CAN THIỆP

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

PHÂN ĐỘ FORREST

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

Laine L, McQuaid KR Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 33–47

Endoscopic therapy should be performed for ulcers with active

bleeding and nonbleeding visible vessels, but efficacy is

uncertain for clots

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

Đang chảy máu

Chảy máu gần đây

Không chảy máu

PHÂN ĐỘ FORREST

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

Gralnek Ian M et al Endoscopy 2021 European Society of Gastrointestinal Endoscopy

NỘI SOI CẦM MÁU

NỘI SOI CẦM MÁU

NỘI SOI CAN THIỆP CẦM MÁU

Các phương pháp chính cầm máu qua nội soi hiện tại:

- Cơ học: Kẹp clip, thắt vòng trun…

- Nhiệt đông: Điện đông, đơn cực, lưỡng cực, heater probe, APC…

- Tiêm cầm máu: Epinephrine, ethanol, tiêm xơ, polidocanol, …

NỘI SOI CẦM MÁU

CẦM MÁU CƠ HỌC

Kẹp clip: phương tiện phổ biến trong những thập niên qua Nguyên lý: kẹp chặt mạch máu hoặc mô giúp chèn ép vào mạch máu, có tác dụng làm ngừng chảy máu, nhưng không gây tổn thương viêm hoặc tổn thương mô như phương pháp tiêm xơ hoặc dùng nhiệt

NỘI SOI CẦM MÁU

Baracat F, Moura E, Bernardo W et al Surg Endosc 2016: 2155–2168

Hemoclip is superior to injection therapy, and combining hemoclip with

an injectate does not improve hemostatic efficacy above hemoclip

alone We recommend the application of hemoclips or the combined use of injection therapy with thermal coagulation for the treatment of peptic ulcer bleeding

NỘI SOI CẦM MÁU

NỘI SOI THẮT VÒNG CAO SU (EVL)

Nikolaidis N, Zezos P, Giouleme O et al t Endoscopy 2001; 33: 754–60

NỘI SOI CẦM MÁU

EBL provides safe and effective modality for haemostasis in patients with NVUGIB EBL could be considered as an

alternative method of choice for treatment of endoscopic haemostasis in patients with NVGIB

Krishnan A, Velayutham V, Satyanesan J, et al Trop Gastroenterol 2013;34(2)

NỘI SOI CẦM MÁU

Tiêm cầm máu: phổ biến, an toàn, chi phí thấp và hiệu quả

Cơ chế tiêm cầm máu:

- Cơ học

- Co mạch: Dung dịch adrenalin có tác dụng co mạch

- Tạo cục máu đông: Dung dịch fibrin, thrombin

- Xơ hóa, mất nước và gây viêm: tiêm cồn tuyệt đối làm mất nước ở mô, cùng với viêm, hoại tử, loét và tắc mạch Chất gây

xơ hóa như Alcol, Polydocanol 1 %

TIÊM CẦM MÁU

NỘI SOI CẦM MÁU

Các chất được sử dụng trong tiêm cầm máu

- Dung dịch nước muối ưu trương và epinephrin pha loãng với

tỷ lệ 1/20.000- 1/10.000 (dung dịch HSE: Hypertonic Saline Epinephrin)

- Chất gây xơ hóa: ethanol, ethanolamine, polidocanol

TIÊM CẦM MÁU

NỘI SOI CẦM MÁU

Vergara M, Bennett C, Calvet X et al Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers Cochrane Database Syst Rev 2014.

TIÊM CẦM MÁU

NỘI SOI CẦM MÁU

Vergara M, Bennett C, Calvet X et al Cochrane Database Syst Rev 2014.

NỘI SOI CẦM MÁU

Duodenal ulcer bleeding (Forrest class IIa) treated with alcohol and epinephrine injection

TIÊM CẦM MÁU

NỘI SOI CẦM MÁU

• Mục tiêu là làm đông tổn thương ở vị trí chảy máu và tạo ra một vùng phù nề tác dụng làm giảm dòng máu và thúc đẩy cầm máu mà không gây tổn thương bốc hơi hoặc tạo lỗ

Chia làm 2 loại:

- Tiếp xúc: Điện đông đơn cực/lưỡng cực, heater probe

- Không tiếp xúc: Argon plasma coagulation, quang đông

PHƯƠNG PHÁP NHIỆT ĐÔNG

NỘI SOI CẦM MÁU

Bipolar Probe

PHƯƠNG PHÁP NHIỆT ĐÔNG

Heater Probe

NỘI SOI CẦM MÁU

• Argon plasma coagulation (APC): Nhiệt không tiếp xúc

- Sử dụng khí argon ion hóa (argon plasma)

- Khí argon ion hóa, tác động lên mô, gây hiệu ứng nhiệt bề mặt

PHƯƠNG PHÁP NHIỆT ĐÔNG

NỘI SOI CẦM MÁU

Havanond C, Havanond P Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

NỘI SOI CẦM MÁU

Kim Jung-Wook et al Endoscopy 2015; 47: 680–687

NỘI SOI CẦM MÁU

Argon plasma coagulation (APC)

Gastric antral vascular ectasia (GAVE)

NỘI SOI CẦM MÁU

không khuyến cáo dùng đơn độc

Gralnek Ian M et al Endoscopy 2021 European Society of Gastrointestinal Endoscopy

NỘI SOI CẦM MÁU

PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU QUA NỘI SOI MỚI

NỘI SOI CẦM MÁU

THE OVER THE SCOPE CLIP

OTSC (CAP-MOUNTED )

NỘI SOI CẦM MÁU

Arthur S et al Gastroenterology 2018;155:674–686

NỘI SOI CẦM MÁU

- Vết loét sâu/xơ hóa

⇒ Có thể dùng OTSC như phương pháp đầu tay

(Weak recommendation, low quality evidence)

§ Trường hợp có bằng chứng XHTH tái phát do loét dạ dày cân nhắc dùng OTSC

(Strong recommendation, moderate quality evidence )

Gralnek Ian M et al Endoscopy 2021 European Society of Gastrointestinal Endoscopy

NỘI SOI CẦM MÁU

HEMO-SPRAY

NỘI SOI CẦM MÁU

Muhammad Aziza, Simcha Weissmanb , Annals of Gastroenterology (2020) 33, 1-19

NỘI SOI CẦM MÁU

ESGE 2021:

Trường hợp chảy máu dai dẳng sau điều trị cầm máu chuẩn: Hemospray, OTSC cân nhắc dùng.

(Weak recommendation, low quality evidence)

Gralnek Ian M et al Endoscopy 2021 European Society of Gastrointestinal Endoscopy

NỘI SOI CẦM MÁU

ENDOSCOPIC SUTURING

NỘI SOI CẦM MÁU

Agarwal Amol et al Endoscopic suturing for management of peptic ulcer-related upper gastrointestinal bleeding: a preliminary experience Endoscopy International Open 2018

NỘI SOI CẦM MÁU

COAGRASPERS (HEMOSTATIC FORCEPS )

NỘI SOI CẦM MÁU

Toka B, Eminler AT, Karacaer C, Uslan MI, Koksal AS, Parlak E Gastrointest Endosc 2019; 89: 792-802

NỘI SOI CẦM MÁU

Xem xét sử dụng hemostatic forceps như phương

pháp cầm máu nội soi lựa chọn trong XHTH do loét dạ

Gralnek Ian M et al Endoscopy 2021 European Society of Gastrointestinal Endoscopy

COAGRASPERS

ÁP DỤNG CỤ THỂ

NỘI SOI CẦM MÁU

không khuyến cáo dùng đơn độc

Gralnek Ian M et al Endoscopy 2021 European Society of Gastrointestinal Endoscopy

NỘI SOI CẦM MÁU

HỘI CHỨNG MALLORY WEISS

Phương pháp cầm máu được áp dụng:

- Tiêm epinephrine, cồn, polidocanol

- Nhiệt đông

- Kẹp clip, thắt vòng cao su

- Hay phối hợp nhiều phương pháp trên

NỘI SOI CẦM MÁU

TỔN THƯƠNG DIEULAFOY

• Là tổn thương phình

mạch, lộ mạch máu

hoặc bất thường giải

phẫu mạch máu dưới

niêm mạc, không liên

quan đến loét

• Phương pháp cầm máu:

- Tiêm cầm máu

- Cầm máu cơ học (kẹp

clip, thắt vòng cao su)

- Nhiệt đông hoặc APC

- Can thiệp mạch

NỘI SOI CẦM MÁU

XUẤT HUYẾT DO U

• Tỷ lệ tái xuất huyết cao.

• Can thiệp cầm máu nội soi giúp giảm phẫu thuật cấp cứu và nhu cầu truyền máu.

• Không có biện pháp nào có hiệu quả lâu dài.

Phương pháp cầm máu qua nội soi chọn lựa:

- Hemospray

- Kẹp clip và phối hợp với các phương pháp khác.

NỘI SOI CẦM MÁU

ESGE 2021:

- Nếu có bằng chứng xuất huyết tái phát, nên nội soi lặp lại và can thiệp cầm máu nội soi nếu có chỉ định

(Strong recommendation, high quality evidence)

Gralnek Ian M et al Endoscopy 2021 European Society of Gastrointestinal Endoscopy

NỘI SOI CẦM MÁU

Một số tiêu chuẩn tái xuất huyết thường sử dụng trong các

nghiên cứu:

- Nôn ra máu hoặc sonde dạ dày có máu sau 6 giờ từ khi nội soi

- Đi cầu phân đen trở lại sau khi màu phân đã trở lại bình thường

- Đi cầu ra máu đỏ tươi sau khi màu phân đã bình thường hoặc sau

đi cầu phân đen

- Nhịp tim nhanh (>110 lần/phút) hoặc hạ huyết áp (HATT

90mmHg) không do nguyên nhân khác (sepsis, sốc tim hoặc do thuốc) sau ít nhất 1 giờ từ khi huyết động ổn định

ĐIỀU TRỊ TRƯỜNG HỢP CẦM MÁU NỘI SOI THẤT BẠI

NỘI SOI CẦM MÁU

• Một số tiêu chuẩn tái xuất huyết thường sử dụng trong các nghiên cứu (tt):

- Hemoglobin giảm 2 g/dl hoặc hơn sau 2 lần hemoglobin liên tiếp

ổn định (giảm ít hơn 0,5 g/dL) ghi nhận ít nhất 3 giờ sau đó

- Nhịp nhanh hoặc hạ huyết áp không hồi phục vòng 8 giờ sau

nội soi can thiệp dù đã hồi sức thích hợp (không có nguyên

nhân khác kèm theo), kèm đi cầu phân đen hoặc đi cầu ra máu

NỘI SOI CẦM MÁU

Làm gì khi nội soi can thiệp cầm máu lần 2 thất bại:

- Phẫu thuật

- Can thiệp mạch

- Một số phương pháp mới khác: OTSC, Endoscopic suturing, bột cầm máu, Coagraspers

TÓM TẮT

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP CẦM MÁU

• Thời điểm tối ưu can thiệp: Nội soi sớm ( 24h) sau khi ổn định huyết động

• Can thiệp cầm máu: Forrest IA, IB, IIA.

• Ba phương pháp cầm máu tiêu chuẩn: Cơ học,

nhiệt đông, tiêm cầm máu Chọn lựa phương pháp, phối hợp các phương pháp cầm máu phù hợp

TÓM TẮT

+ FIA, FIB: Kết hợp tiêm cầm máu và cầm máu cơ học hoặc nhiệt đông

+ FIIA: Cầm máu cơ học hoặc nhiệt đông hoặc tiêm

xơ có/không kèm tiêm epineprine.

cầm máu nội soi lựa chọn trong XHTH do loét dạ dày

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP CẦM MÁU

TÓM TẮT

trị cầm máu chuẩn: Hemospray, OTSC cân nhắc dùng

do loét dạ dày cân nhắc dùng OTSC

NỘI SOI CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP CẦM MÁU

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ

ĐÃ LẮNG NGHE