Bài giảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống - Phạm Thị Thùy Dung

Bài giảng Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống trình bày các nội dung chính sau: Sinh lí bệnh lupus ban đỏ hệ thống, đặc điểm lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống, đặc điểm cận lâm sàng, phân loại thể bệnh lupus ban đỏ hệ thống, đánh giá mức độ hoạt động của bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

- Người đầu tiên mô tả đầu tiên về các vết loét trên da phù hợp với SLE được cho là Hippocrate

- Vào thế kỉ thứ 10, lần đầu tiên thuật ngữ ‘lupus’ được sử dụng trong Tiếng Anh

- Năm 1872, Kaposi mô tả SLE là một bệnh lí hệ thống

- Giữa 1895-1904, Osler lần đầu mô tả SLE là một quá trình tái phát/liên tục.

- Những mô tả của Hargraves (1948) về tế bào LE, kiểu phát ban bởi Helyer (1963), và những nghiên cứu về tính gia đình bởi Leohardt (1964) và Morteo (1961) được coi như là bước đầu tiên tiếp cận sinh lí bệnh SLE.

- Tiêu chuẩn phân loại SLE lần đầu tiên được đề xuất vào năm 1971 theo ACR

Vài nét về lịch sử

Caroline Gordon, David Isenberg (2016), “ Systemic lupus erythematosus”

Nhắc lại về SLE

Sinh lí bệnh

Caroline Gordon, David Isenberg (2016), “ Systemic lupus erythematosus”

• Bệnh thường bắt đầu ở độ tuổi từ 15 - 45 tuổi ¹

1. Danchenko N, et al (2006), "Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden", Lupus, 15 (5), pp 308-318.

2. Lisnevskaia, L; et al(2014) "Systemic lupus erythematosus" Lancet

Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

1 Tench C M, et al, (2000), "The prevalence and associations of fatigue in systemic lupus erythematosus", Rheumatology (Oxford), 39 (11),

2 Jump R L, et al, (2005), "Fatigue in systemic lupus erythematosus: contributions of disease activity, pain, depression, and perceived social support", J Rheumatol, 32 (9),

3 Cervera R, et al, (2003), "Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000

patients", Medicine (Baltimore), 82 (5),

- Sốt ³+ Là biểu hiện bệnh đang hoạt động + Có thể gặp ở 50% bệnh nhân

- Thay đổi cân nặng

- Biểu hiện 90- 100% trường hợp ¹

- Thường là một trong những biểu hiện sớm nhất²

- Bao gồm:

+ Viêm cơ, loạn dưỡng cơ + Hoại tử đầu xương (10%)

+ Viêm khớp gặp ở 90% TH+ Hoại tử vô mạch

Cơ xương khớp

1 Nguyễn Vĩnh Ngọc, (2018),”Lupus ban đỏ hệ thống”, Bệnh học nội khoa

2. Greco C M,et al(2003), Pain Med, 4 (1), pp 39-50.

Đặc điểm lâm sàng

Da và niêm mạc

- Thường gặp ở

bn SLE

- Gặp ở 80% bệnh nhân trong một thời điểm trong quá trình bệnh

- Biểu hiện ở da độc lập với SLE

Đặc điểm lâm sàng

Mối tương quan giữa biểu hiện ở da và SLE

Grönhagen CM, Nyberg F Cutaneous lupus erythematosus: An update Indian Dermatol Online J 2014; 5:7

Đặc điểm lâm sàng

Da

Đặc điểm lâm sàng

Rụng tóc không sẹo

Da và niêm mạc

Đặc điểm lâm sàng

Tim mạch

- Cả 3 lớp tim đều có thể bị, thậm chí là mạch vành

- Viêm màng ngoài tim, xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân¹

- Viêm nội tâm mạc Libman- Sacks¹

- Dày các lá van, gặp ở khoảng 50% bệnh nhân²

- Viêm cơ tim gặp từ 8- 25%³

- Nguy cơ bệnh lí mạch vành cao hơn

- Rối loạn nhịp là di chứng của viêm cơ tim có thể gặp: nhịp nhanh xoang (18%), rung nhĩ (9%), QT kéo dài (17%)

1 Miner JJ, Kim AH, Rheum Dis Clin North Am 2014 Feb;40(1):51-60.

2 Roldan CA, et al, N Engl J Med 1996;335(19):1424

3 Apte M, et al, LUMINA Study Group Rheumatology (Oxford) 2008;47(3):362

4 Myung G, et al, Clin Rheumatol 2017;36(6):1311 Epub 2017 Feb 25

Đặc điểm lâm sàng

Tim mạch

Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks

Courtesy of Peter H Schur, MD.

Đặc điểm lâm sàng

Tim mạch

Hiện tượng Raynaud

Là biểu hiện quá trình co thắt mạch

do lạnh, xảy ra ở khoảng 50%

bệnh nhân SLE

Cervera R, et al,Medicine (Baltimore) 2003;82(5):299

+ Một số tổn thương cụ thể liên quan đến mạch máu trong SLE bao gồm viêm mạch mạc treo ruột, viêm mạch gan, viêm mạch tụy, viêm mạch vành, viêm mạch phổi và viêm mạch máu võng mạc, cũng như viêm mạch của hệ thần kinh ngoại vi hoặc trung ương

- Bệnh huyết khối tắc mạch: có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn động mạch

và tĩnh mạch ³

1 Barile-Fabris L, et al, Curr Rheumatol Rep 2014;16(9):440

2 Ramos-Casals M, et al, Medicine (Baltimore) 2006;85(2):95

3 Dhillon PK, et al, Semin Thromb Hemost 2013 Jun;39(4):434-40 Epub 2013 Mar 16

1 Szymanik-Grzelak H, Kuzma-Mroczkowska E, Maldyk J et al (2016) Lupus nephritis in children - 10 years' experience Cent Eur J Immunol, 41(3), 248- 254

2 Danila MI, et al, Rheumatology (Oxford) 2009 May;48(5):542-5 Epub 2009 Feb 20

Thận

Đặc điểm cận lâm sàng

Mô bệnh học viêm thận lupus

Đặc điểm cận lâm sàng

Chẩn đoán Viêm thận Lupus

Theo tiêu chuẩn Hội Khớp học Mỹ, khi bệnh nhân SLE có:

o Protein niệu>0,5g/ngày tương đương tỉ lệ protein/creatinin niệu>50 mg/mmol được chấp nhận

o Và/hoặc cặn nước tiểu hoạt tính (>5 hồng cầu/vi trường, và/hoặc >5 bạch cầu/vi trường mà không có nhiễm trùng)

o Và/hoặc trụ hồng cầu, trụ bạch cầu mà không có nhiễm trùng

Tiêu chuẩn vàng là có sinh thiết thận chỉ ra viêm thận cầu thận qua trung gian phức hợp miễn dịch tương ứng VTL

Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A et al (2012) American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis Arthritis Care Res (Hoboken), 64(6), 797-808.

Đặc điểm cận lâm sàng

Phân loại viêm thận lupus

Markowitz GS and D'Agati VD (2007) The ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis: An assessment at 3 years Kidney Int, 71(6), 491-495.

Đặc điểm lâm sàng

Tiêu hóa¹

Xảy ở ở 40 % bệnh nhânLiên quan đến tác dụng phụ của thuốc, nhiễm virus, vi khuẩn

1 Tian XP, Zhang X, World J Gastroenterol 2010;16(24):2971.

2 Tselios K, Urowitz MB, Curr Rheumatol Rev 2017;13(3):206

3 Kim JS, et al, J Comput Assist Tomogr 2000;24(1):9

Đặc điểm lâm sàng

Loét miệng

Đặc điểm lâm sàng

Chẩn đoán

phân biệt:

loét miệng

Đặc điểm lâm sàng

Tâm thần kinh

- Xuất hiện từ 10 - 80% bệnh nhân ¹²

- Là nguyên nhân tử vong thứ 3, sau nhiễm trùng và tổn thương thận

- Biểu hiện tâm thần: rối loạn chức năng nhận thức, mê sảng, rối loạn tâm thần, co giật, đau đầu và / hoặc bệnh thần kinh ngoại biên

- Biểu hiện thần kinh: rối loạn vận động, bệnh thần kinh sọ , viêm tủy

và viêm màng não

- ACR đã xây dựng các định nghĩa, tiêu chuẩn và các khuyến nghị xét nghiệm chẩn đoán 19 hội chứng tâm thần kinh ở bệnh nhân SLE ³

1 Sibley JT, et al, J Rheumatol 1992;19(1):47

2 Wong KL, et al, Q J Med 1991;81(294):857.

3 The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes, Arthritis Rheum 1999;42(4):599

Đặc điểm lâm sàng

Tâm thần kinh

Đặc điểm lâm sàng

Máu và cơ quan tạo máu

- Là biểu hiện thường gặp và cả ba dòng tế bào máu ngoại vi đều có thể bị ảnh hưởng

- Giảm bạch cầu gặp ở khoảng 50%

bệnh nhân ¹

- Thiếu máu ²

1 Newman K, et al, Autoimmun Rev 2013 May;12(7):784-91 Epub 2013 Feb 24.

2 Aleem A, et al, Acta Reumatol Port 2014;39(3):236.

Đặc điểm cận lâm sàng

Các xét nghiệm không đặc hiệu

- Công thức máu

- Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng ¹

- Creatinin máu, eGFR : phản ánh tổn thương thận lupus

- Điện di huyết thanh: ꙋ globulin tăng

- Tìm thấy phức hợp miễn dịch trong máu

- Tổng phân tích nước tiểu

- Định lượng protein niệu: đánh giá mức độ nặng của bệnh lí cầu thận²

1 Lee SS, et al,(2008),"High-sensitivity C-reactive protein as an associate of clinical subsets and organ damage in systemic lupus erythematosus" Semin Arthritis Rheum.38(1):41

Birmingham DJ, et al, (2014) "Spot PC ratio estimates of 24-hour proteinuria are more unreliable in lupus nephritis than in other forms of chronic glomerular disease".Ann Rheum Dis;73(2)

Đặc điểm cận lâm sàng

Các xét nghiệm quyết định chẩn đoán ¹ ²

§ Tìm tế bào Hargraves hay tế bào LE

§ Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân

o Kháng thể kháng nhân (ANA) gặp trong 98% trường hợp

o Kháng thể kháng DNA chuỗi kép (anti ds DNA): gặp trong 70 -90% trường hợp

+ 30% có kháng thể kháng cardiolipin và kháng beta2 GPI

§ Test Latex, Waaler Rose dương tính trong 30% trường hợp Các bệnh nhân SLE

có yếu tố dạng thấp, thường ít bị tổn thương thận hơn

§ Bổ thể C3, C4, CH 50 giảm trong máu

1 Ths Nguyễn Hữu Xoan, “ Bệnh lupus ban đỏ hệ thống”, Bệnh học nội HVQY Nguyễn Vĩnh Ngọc, (2018), “ Lupus ban đỏ hệ thống”, Bệnh học nội khoa

Đặc điểm cận lâm sàng

Tế bào LE

Đặc điểm cận lâm sàng

Mô bệnh học bệnh thận lupus

Đặc điểm cận lâm sàng

Mô bệnh học bệnh thận lupus

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn miễn dịch

1 Tổn thương da lupus cấp tính

2 Tổn thương da lupus mạn tính

3 Loét miệng hoặc mũi

4 Rụng tóc không để lại sẹo

5 Viêm khớp

6 Viêm thanh mạc

7 Tổn thương thận

8 Tổn thương thần kinh

9 Thiếu máu tan máu

10 Giảm bạch cầu hoặc giảm lympho

11 Giảm tiểu cầu

1 ANA dương tính

2 Anti- ds ADN dương tính (gấp

2 lần bình thương theo phương pháp Elisa)

3 Anti Sm dương tính

4 Kháng thể kháng phospholipid dương tính

5 Giảm bổ thể

6 Test Coombs trực tiếp dương tính (không tính nếu đã có thiếu máu tan máu)

Tiêu chuẩn SLICC 2012

Chẩn đoán xác định khi đáp ứng ít nhất 4 tiêu chuẩn, trong đó ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn miễn dịch hoặc bệnh nhân có bằng chứng tổn thương thận trên sinh thiết với sự có mặt kháng thể kháng nhân hoặc anti Ds DNA

Phân loại thể bệnh

- Thể cấp: Tổn thương nhiều nội tạng, và nặng, tiến triển nhanh và tử

vong sau vài tháng

- Thể bán cấp: tiến triển từng đợt, ngày càng nặng dần Bệnh nặng thêm nếu có thai, chấn thương, phẫu thuật, stress, lạm dụng thuốc Thời gian sống trung bình 5 – 10 năm

- Hội chứng Sharp: Thể bệnh hỗn hợp giữa SLE và xơ cứng bì, có các dấu viêm đa khớp, hội chứng Raynaud, ngón tay sung to hình khúc dồi lợn, xơ hẹp thực quản, viêm đa cơ Do ít biểu hiện nội tạng, nên tiên

lượng tốt và nhạy cảm với steroid

Các thể lâm sàng

Phân loại thể bệnh

Các thể lupus không điển hình

o Thể mạn tính: Ít tổn thương nội tạng, diễn biến chậm, biểu hiện ngoài da nhẹ, tiên lượng tốt

o Hội chứng kháng phospholipid:

• Là sự kết hợp các hội chứng: huyết khối động-tĩnh mạch, sảy thai liên tiếp, giảm tiểu cầu miễn dịch, thay đổi về các kháng thể trực tiếp chống lại các thành phần phospholipid tế bào

• Có thể là một trong những biểu hiện SLE, cũng có thể là một dạng chính của SLE

• Tần suất mắc hội chứng kháng phospholipid khoảng 30% ở những bệnh nhân Lupus.

Đánh giá mức độ hoạt động

q Physicians Global Assessment (PGA)

q SLE Disease Activity Index (SLEDAI)

q British Isler Lupus Assessment Group (BILAG)

q Systemic lupus Activity Measure (SLAM)

q Lupus Activity Index (LAI)

q European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM)

Đánh giá mức độ hoạt động

Thang điểm SLEDAI

Gladman D D, Ibanez D, Urowitz M B, (2002), "Systemic lupus

erythematosus disease activity index 2000", The Journal of

rheumatology, 29 (2), pp 288-291.

Đánh giá mức độ hoạt động

Các dấu hiệu biểu hiện tại thời điểm thăm khám hoặc trong vòng 10 ngày trước đó

8 Co giật 4 Protein niệu

8 Rối loạn tâm thần 4 Đái mủ

8 Hội chứng chuyển

8 Rối loạn thị giác 2 Rụng tóc

8 Rối loạn thần kinh sọ

não 2 Loét niêm mạc

8 Đau đầu lupus 2 Tràn dịch màng phổi

8 Tai biến mạch máu

não 2 Viêm màng ngoài tim

8 Viêm mạch 2 Giảm bổ thể

4 Viêm khớp 2 Tăng Ds DNA

4 Viêm cơ 1 Sốt

4 Trụ niệu 1 Giảm tiểu cầu

4 Đái máu Thang điểm SLEDAI 2000 1 Giảm bạch cầu

Giảm > 3 điểm: cải thiện

Điểm dao động ± 1-3 điểm: bệnh

còn tồn tại

Tăng trên 3 điểm: bệnh tái phát

Đánh giá mức độ hoạt động

Đánh giá tổn thương

Thang điểm đánh giá chỉ số tổn thương SLE (SLICC/ ACR Damage Index)

Kết luận

SLE là bệnh lí tự miễn ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, biểu hiện bệnh đa dạng từ nhẹ trên da, tổn thương khớp cho đến suy thận tiến triển nhanh, những tổn thương thần kinh…

Bệnh có bất thường về miễn dịch phong phú nhất trong nhóm, và là bệnh có kháng thể kháng nhân đặc hiệu

tương ứng với các thể lâm sàng đặc biệt.