Bài giảng Chẩn đoán xơ hóa gan - GS. Trần Văn Huy

Bài giảng Chẩn đoán xơ hóa gan trình bày các nội dung chính sau: Viêm gan mạn, các giai đoạn viêm gan, chẩn đoán xơ hóa gan, sinh thiết gan, Test huyết thanh,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

GVHD: GS TRẦN VĂN HUY HV: ĐẶNG THỊ ÁNH NGUYỆT

CHẨN ĐOÁN

XƠ HÓA GAN

 Viêm gan mạn & XG: phổ biến thế giới và Việt Nam

 2 triệu người chết/năm.

 Tỷ lệ XG Châu Âu 26.0 /100.000, Đông Nam Á 23.6 /100.000

 Tăng 1.5-2 lần 2 thập kỷ qua

Đặt vấn đề

Moon A.M (2019), "Contemporary Epidemiology of Chronic Liver Disease and Cirrhosis" Clin Gastroenterol Hepatol

 Tiến triển âm thầm, không triệu chứng (còn bù)→ XG mất bù, K gan.

XHG → rất quan trọng→điều trị nhằm đảo ngược xơ hóa

Đặt vấn đề

§ Shiha, G (2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive

assessment of hepatic fibrosis: a 2016 update" Hepatol Int

Hsu, C (2019), "Magnetic Resonance vs Transient Elastography Analysis of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Pooled

Analysis of Individual Participants" Clin Gastroenterol Hepatol

Xác định giai đoạn

Quyết định điều trị, tầm soát biến chứng

EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis" (2015) J Hepatol

Wong G L (2018) Management of chronic hepatitis B patients in immunetolerant

phase: what latest guidelines recommend Clinical and molecular hepatology

Quyết định điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị

Mak, L (2018) Title Role of serum M 2 BPGi levels on diagnosing significant liver fibrosis and cirrhosis in treated patients with chronic hepatitis B virus infection

Gidener T (2020) Clinical Gastroenterology and Hepatology.

Mục tiêu

1

 2

'' Tiêu chuẩn vàng '' đánh giá XHG

 Chẩn đoán, giai đoạn XHG

 Xác định nguyên nhân bất thường men gan

 Đánh giá mức độ viêm

 Khi bất đồng kết quả XN không xâm lấn đánh giá XHG

Sinh thiết gan

The Royal College of Pathologists (2008) Tissue pathways for liver biopsies for the investigation of medical disease and for focal

lesions

v Không đạt: dài <10 mm và/< 6 khoảng cửa

v Tương đối: ít nhất dài 10 mm và 6 khoảng cửa

v Đủ tiêu chuẩn: ≥ 20 mm và 11 khoảng cửa

Sinh thiết gan

1. Regev, A (2002), "Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection" The American Journal of

Gastroenterology

2 The Royal College of Pathologists (2008) Tissue pathways for liver biopsies for the investigation of medical disease and for focal

lesions.

Copyrights apply

 Hạn chế: xâm lấn, tai biến, lỗi lấy mẫu, [1]

 Xác định sai giai đoạn #25%, đặc biệt gđ

sớm [2]

→yêu cầu pp chính xác, dễ dàng và không

xâm lấn

Sinh thiết gan

1. Regev A (2002), "Sampling error and intraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCV infection" The American Journal of Gastroenterology

2 Shiha G.(2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of hepatic fibrosis: a 2016

update" Hepatol Int

Non-invasive tests

Shiha, G (2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL)

consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of hepatic fibrosis: a

2016 update" Hepatol Int.

Non-invasive tests

Gheorghe, G (2020), "The non-invasive assessment of hepatic fibrosis" Journal of the

Formosan Medical Association

Copyrights apply

Test huyết thanh

Copyrights apply

Test huyết thanh

1 European Association for the Study of the Liver (2015), "EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity

and prognosis" J Hepatol

Gheorghe G.(2020), "The non-invasive assessment of hepatic fibrosis" Journal of the Formosan Medical Association

Gheorghe G (2020), "The non­invasive assessment of hepatic fibrosis". Journal of the Formosan Medical Association

Loomba, R (2020), "Advances in non-invasive assessment of hepatic fibrosis" Gut

 Đồng thuận Châu Á- TBD (2017) :

FT và APRI được khuyến nghị là xét nghiệm ưu

tiên để đánh giá sự hiện diện của XG, và APRI

được lựa chọn khi nguồn lực hạn chế (A1)

Shiha, G (2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL)

consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of hepatic fibrosis: a

2016 update" Hepatol Int.

 Theo EASL-EASD-EASO: NFS, FIB-4, ELF →lựa chọn đầu chẩn đoán XH đáng kể và tiến triển

 NICE: ELF →chính xác, chi phí tốt nhất (XH tiến triển ở NAFLD) [2]

thường sử dụng [1]

1 European Association for the Study of the Liver (2015), "EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease

severity and prognosis" J Hepatol

National G C U (2016) Non-alcoholic fatty liver disease: assessment and management National Institute for Health and Care Excellence (UK).

1. Naveau S (2009), "Diagnostic and prognostic values of noninvasive biomarkers of fibrosis in patients with alcoholic liver disease" Hepatology

2 Shiha G (2017), "Asian-Pacific Association for the Study of the Liver (APASL) consensus guidelines on invasive and non-invasive assessment of

hepatic fibrosis: a 2016 update" Hepatol Int.

Bourliere M (2006), "Validation and comparison of indexes for fibrosis and cirrhosis prediction in chronic hepatitis C patients: proposal for a pragmatic

approach classification without liver biopsies" J Viral Hepat

 f = 4.467 x log [2-macroglobulin (g/L)] - 1.357 x log

[haptoglobin (g/L)] + 1.017 x log [ɤ-glutamyl transpeptidase (IU/L)] + 0281 x [age (in years)] + 1.737

x log [bilirubin (mol/L)] - 1.184 x [apolipoprotein A1 (g/L)] + 0.301 x sex (female 0, male 1) - 5.540.

Ø Phức tạp

FT (FibroTest)

Poynard T (2003), Diagnosis method of inflammatory, fibrotic or cancerous disease using the biochemical markers United States: Patent

 AT đánh giá viêm hoại tử hoạt động

 FibroTest (FT)+ ActiTest (AT) thay thế LB trong chẩn đoán BN nhiễm HCV

ActiTest (AT)

Halfon, P (2008), "FibroTest-ActiTest as a non-invasive marker of liver fibrosis" J

Gastroenterologie clinique et biologique.

 Đánh giá XHG ở Bn HCV, HCV+HIV, VG rượu

1. EASL-ALEH (2015) “Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis" J Hepatol

2. Wai, C.T (2003), "A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and

cirrhosis in patients with chronic hepatitis C" Hepatology

without liver biopsies". J Viral Hepat

Bourliere, M.(2006), "Validation and comparison of indexes for fibrosis and cirrhosis prediction in chronic hepatitis C patients: proposal for a pragmatic approach classification without liver biopsies" J Viral Hepat

Sterling, R.K (2006), "Development of a simple noninvasive index to predict significant

fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection" Hepatology

 FIB4 mức 1.2→90% BN >60 tuổi →(+) giả

 Viêm gan cấp→(+) giả

FIB4 không sàng lọc XHG tiến triển ở người già

(>60 tuổi)

FIB-4

Boursier, J (2017), "A stepwise algorithm using an at-a-glance first-line test for the

non-invasive diagnosis of advanced liver fibrosis and cirrhosis" J Hepatol

NAFLD Fibrosis Score (NFS) = (-1.675 + 0.037 x age (yr) + 0.094 x

BMI (kg/m2) + 1.13 x IFG/diabetes (yes = 1, no = 0) + 0.99 x AST/ALT

ratio - 0.013 x platelet count (x109/L) - 0.66 x albumin [g/dl])  

AUROC: 0.85 đánh giá XH tiến triển

tiến triển

4 NAFLD Fibrosis Score (NFS)

Chalasani, N (2012), "The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver

disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological

Association" Hepatology

M2BPGi

Mak, L (2018) Title Role of serum M 2 BPGi levels on diagnosing significant liver fibrosis and cirrhosis in treated patients with chronic hepatitis B virus infection

Mak, L (2018) Title Role of serum M 2 BPGi levels on diagnosing significant liver

fibrosis and cirrhosis in treated patients with chronic hepatitis B virus infection

5

 FibroMeterV2G gồm có 2 marker trực tiếp của

XH (hyaluronate và alpha 2-macroglobulin) → chính xác hơn các marker gián tiếp

7.FibroMeterV2G

Boursier, J (2017), "A stepwise algorithm using an at-a-glance first-line test for the

non-invasive diagnosis of advanced liver fibrosis and cirrhosis" J Hepatol

Boursier, J (2016), "Diagnostic accuracy and prognostic significance of blood fibrosis tests and liver stiffness measurement by FibroScan in

non-alcoholic fatty liver disease" J Hepatol

Boursier, J (2016), "Diagnostic accuracy and prognostic significance of blood fibrosis

tests and liver stiffness measurement by FibroScan in non-alcoholic fatty liver disease"

J Hepatol

Hình ảnh và đàn hồi đánh giá XHG

1. Siêu âm đàn hồi

§. Magnetic resonance imaging (MRI), Siêu âm, Computed tomography (CT) → không dùng để đánh giá XHG

Phương tiện

Horowitz JM (2017) Evaluation of hepatic fibrosis: a review from the society of abdominal radiology disease focus panel Abdom Radiol

 Sóng biến dạng được tạo ra bởi

xung cơ học bên ngoài qua bộ rung

(vibrator), tần số 50 Hz

+ Đo ở độ sâu 25-65mm, ROI

1x4cm

+ Vận tốc sóng biến dạng qui đổi

thành suất đàn hồi E, đơn vị kPa

 Tỷ lệ thất bại &BMI: 7% với BMI>30;

59%-BMI>40 (đầu dò XL cải thiện tỷ lệ

này) [1]

1.TE (Transient elastography-Fibroscan)

1. Myers RP (2012) Feasibility and diagnostic performance of the FibroScan XL probe for liver stiffness measurement in overweight and obese patients Hepatology

Sigrist, R.M.S (2017), "Ultrasound Elastography: Review of Techniques and Clinical

Applications" Theranostics

European Association for the Study of the Liver (2015), "EASL-ALEH Clinical Practice

Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis"

J Hepatol

Castéra, L (2005), "Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis

in chronic hepatitis C" Gastroenterology

Boursier, J (2016), "Diagnostic accuracy and prognostic significance of blood fibrosis tests and liver stiffness measurement by FibroScan in non-alcoholic fatty

liver disease" J Hepatol

Ø Định tính và định lượng

Ø Thể hiện độ cứng qua vận tốc sóng biến dạng (m/s) phân bố trên hình B mode

Ø ROI nhỏ, thay đổi vị trí

Ø Thực hiện được ở Bn béo phì, báng

2 Ghi đàn hồi xung lực bức xạ âm

(ARFI: Acoustic radiation force impulse imaging)

Bota S (2013) Liver Int 2013

A: siêu âm bình thường B:ARFI: 1.79 m/s (F3)

Horowitz JM (2017) Evaluation of hepatic fibrosis: a review from the society of abdominal radiology disease focus panel Abdom Radiol

Hittalamani, I.M (2019), "Acoustic radiation force impulse elastography of liver as a

screening tool for liver fibrosis in alcoholic liver disease" Indian J Radiol Imaging

Hittalamani, I.M (2019), "Acoustic radiation

force impulse elastography of liver as a

screening tool for liver fibrosis in alcoholic liver

disease" Indian J Radiol Imaging

TE và ARFI analysis n = 1163) không có sự khác biệt trong chẩn đoán XH

(Meta-và XG

Tỷ lệ thất bại: TE cao 3 lần so với ARFI (6.6% và

2.1%, P<0.001)

Bota, S (2013), "Meta-analysis: ARFI elastography versus

transient elastography for the evaluation of liver fibrosis"

Liver Int

1 Dhyani M (2017),Validation of Shear Wave Elastography Cutoff Values on the Supersonic Aixplorer for Practical Clinical Use in Liver Fibrosis Staging Ultrasound in Medicine & Biology Elsevier Inc

3 2D Shear Wave Elastography (2D SWE)

bằng màu.

9 × 4 cm: đầu dò convex [2]

Gheorghe, G (2020), "The non-invasive assessment of hepatic fibrosis" Journal of the Formosan Medical Association

EASL-ALEH (2015) J Hepatol.

SWE >>TE

XHG và XG

4 Magnetic resonance elastography (MRE)

MR Elastography Growing as Preferred Modality for Liver Diagnosis

• Whitney L Jackson January 24, 2013 Elastography, MRI

- FDA chấp nhận 2009

- MRE không xâm lấn, nhạy cao, chính xác xác định mức độ XHG bằng kỹ thuật tạo sóng tần số thấp

- Dễ thực hiện, nhanh, an toàn→ thay LB

- Ehman người đầu tiên phong ứng dụng pp này trên máy MRE-GE

và được ưng sdungj trên thị trường

Mô tả lần đầu vào 1995

Kỹ thuật 3 bước:

1. Tạo sóng cơ học trong mô

2. Tạo hình ảnh sóng bằng một chuỗi MRI đặc biệt

3. Tạo biểu đồ đàn hồi.

Magnetic Resonance Elastography of Liver: Technique, Analysis, and Clinical Applications Sudhakar K Venkatesh, MD,1,2 Meng Yin, PhD,2 and Richard

L Ehman, MD2*

Magnetic resonance elastography (MRE)

MRE… Wave Image

Fibrosis Stage

Fibrosis Stage

BN 36M, nhiễm gan B,

SA : viêm gan mạn, lách to

MRE: F2

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu TD NAFLD bằng MRE (2007- 2019)

Gidener, T (2020), "Liver Stiffness by Magnetic Resonance Elastography Predicts Future

Cirrhosis, Decompensation and Death in NAFLD" Clinical Gastroenterology and

Hepatology.

 15% bệnh nhân XH tiến triển/XG trên LB (F3–

F4) và tăng độ cứng gan trên MRE có hình ảnh

bình thường trên MRI [1]

 Ở nghiên cứu cắt ngang thuần tập ở BN NAFLD

Ø MRE chính xác hơn ARFI chẩn đoán các gđ XHG

ở NAFLD và bệnh nhân NAFLD béo phì

Ø Không khác biệt ở bệnh nhân NAFLD không béo phì

Hsu, C.(2019), "Magnetic Resonance vs Transient Elastography Analysis of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Pooled Analysis of

Individual Participants" Clin Gastroenterol Hepatol

Loomba, R (2020), "Advances in non-invasive assessment of hepatic fibrosis" Gut

 Pháp: FT và Fibroscan → đánh giá XHG ở BN VGC mạn (LB khi kết quả không xâm lấn không giải thích được/ không thống nhất)

 Pháp: 81% BS gan mật (546) sử dụng FT-AT , 32% đàn hồi, giảm LB > 50% BN VGC mạn

Các phối hợp

Halfon, P (2008), "FibroTest-ActiTest as a non-invasive marker of liver fibrosis" J Gastroenterologie clinique et biologique.

Boursier, J (2017), "A stepwise algorithm using an at-a-glance first-line test for the

non-invasive diagnosis of advanced liver fibrosis and cirrhosis" J Hepatol

Boursier, J (2017), "A stepwise algorithm using an at-a-glance first-line test for the

non-invasive diagnosis of advanced liver fibrosis and cirrhosis" J Hepatol

v Phối hợp ( Fibrotest, FIB-4, NFS ) và TE → tăng chính xác và đặc hiệu (loại trừ/xác định) XG

(NPV và PPV >90%)

v APRI + Fibrotest → tránh sinh thiết (giá cao,

chính xác thấp PPV (56%–78%) chẩn đoán XG)

v FibroMeter 2G + TE : (AUC >0.9) dự đoán XG ở

BN viêm gan virus

Loomba, R (2020), "Advances in non-invasive assessment of hepatic fibrosis" Gut

 Chẩn đoán sớm XHG rất quan trọng: quyết định điều trị giúp đảo ngược qúa trình XHG, theo dõi, tiên lượng biến chứng

 LB là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán XHG, là kỹ thuật xâm lấn nên ngày càng hạn chế để chẩn đoán đơn thuần

Kết luận

 Kỹ thuật không xâm lấn ngày càng phát triển: test riêng lẻ đều có hạn chế nhất định nên phối hợp tăng giá trị chẩn đoán

 Phối hợp như: eLIFT-FMVCTE, M2BPGi - đàn hồi, APRI- đàn hồi, FT và TE, FT-AT.

Xin chân thành cảm ơn thầy cô

và các bạn lắng nghe!