Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nấm phổi - PGS. TS. Trần Văn Ngọc

Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nấm phổi trình bày các nội dung chính sau: Sinh lý bệnh nhiễm Candida xâm lấn, các nấm xâm lấn thường gặp, phân bố vi nấm bệnh phẩm hô hấp, thực hành tiếp cận bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida xâm lấn, điều trị nhiễm nấm,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

PGS TS TRẦN VĂN NGỌC

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

NẤM PHỔI

SINH LÝ BỆNH NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN

Eggimann et al Annals of Intensive Care 2011, 1:37

PHÁT TRIỂN QUÁ ĐỘ

CƯ TRÚ NIÊM MẠC

VI XÂM NHẬP

NHIỄM

CANDIDA MÁU

THAY ĐỔI KHUẨN KHÍ

NHIỄM

CANDIDA MÁU

B Ệ NH NẤM LAN TỎA

Đường sinh dục Đường tiểu

Đái tháo đường Bỏng

Giảm bạch cầu trung tín Trẻ nhỏ

Viêm nội nhãn Viêm nội tâm mạc Ống thông

Áp xe

Hệ thần kinh trung ương Gan - lách

Các nấm xâm lấn thường gặp

1 Nấm men (Yeast)

- Rhizopus và Rhizomucor Absidia

3 Nấm lưỡng hình (Dimorphic)

Các nấm xâm lấn

Candida 70–90%

Aspergillus 10–20%

All others ~5%

Cryptococcus

(yeasts) từ BN này qua BN khác bằng tay

tay của NVYT phục vụ trong đơn vị ICU

BVCR: Tỷ lệ phân bố vi nấm theo từng năm

Phân bố vi nấm bệnh phẫm hô hấp

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN

Eggimann et al Annals of Intensive Care 2011, 1:37

Cư trú trên nhiều vùng cơ thể Phẫu thuật đường tiểu có hiện

diện Candida niệu Tuổi quá già hoặc quá nhỏ

Giảm bạch cầu trung tính Lọc thận nhân tạo Ống thông đường tiểu

Bỏng (> 50% diện tích da) APACHE II > 20 Ống thông mạch máu

Tổn thương lớp hàng rào sinh lý

của đường tiêu hóa Ống thông tĩnh mạch trung tâm Nằm ICU dài ngày (> 7 ngày)

Chẩn đoán

 Lâm sàng : không đặc hiệu

 Chẩn đoán : YTNC , LS , XQ , XN máu , XN vi sinh

◦ XN đàm , BAL không giá trị chẩn đoán Candida

 Biopsy nhu mô phổi qua nội soi PQ

◦ PCR : candida , aspergillus , histoplasma

 Aspergillus : Galactomanann (GM) ( Sp 97.5%; Se 92.1%; PPV 87.5%; NPV 98.5%)

 Candida : So sánh antigen detection using enzyme-linked immunosorbent assay [ELISA] , latex agglutination và molecular detection with PCR) :

◦ Sp như nhau (≥97%) trong chẩn đoán Candida species

CHẨN ĐOÁN NẤM

THỰC HÀNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM

CANDIDA XÂM LẤN

Eggimann et al Annals of Intensive Care 2011, 1:37

Số vùng cơ chế (+)/ số vùng được kiểm soát lần/tuần

CHỈ SỐ CƯ TRÚ COLONIZATION INDEX

THANG ĐIỂM CANDIDA CANDIDA SCORE • Dinh dưỡng toàn phần đường TM

Phẫu thuật lúc nhập ICU

• Nhiễm khuẩn toàn thân nặng

•

• Tình trạng Candida đa ổ

QUY TẮC DỰ ĐOÁN PREDICTIVE RULE • Dinh dưỡng toàn phần đường TM (N1-3)

Nằm ICU ≥ 4 ngày: nhiễm khuẩn huyết + CVC + Thở máy + một trong các tiêu chuẩn sau:

THEO KINH NGHỆM

Candida score Leroy et al Annals of Intensive Care 2011, 1:50 http://www.annalsofintensivecare com/content/1/1/50 a prospective, multicenter, observational, cohort study

• Nghiên cứu tiến cứu , quan sát , đa trung tâm , đoàn hệ từ 2010-2011 tại 5 ICU Pháp với Nhiễm trùng BV nặng hay sốc NT Candida score được tính lúc khởi phát NTH hay sốc NT

• Xác định tỉ lệ nhiễm candida xâm lấn và tương quan với candiscore

• Kết quả :

• 94 BN được nhận vào nghiên cứu Khi NTH hay sốc xảy ra , có 44BN có score = 2 29 BN score=3 , 17BN có score =4 và 4BN có score =5

• 5 Bn ghi nhận có nhiễm nấm xâm lấn ( 5,3%) , 1 Bn có candida máu (+) , 3 Bn VPM và 1 BN có TDMP

• % nhiễm nấm xâm lấn 0%/ BN có score=2 hay 3 , 17,6% / BN có score =4 và 50% BN có score = 5 ( p< 0,0001 )

• Kết luận : Candida score > 3 là phương tiện hữu ích giúp phân biệt NTH hay sốc nhiễm trùng có khả năng do nấm candida để điều trị kháng nấm sớm

X quang ngực : Aspergillus

Wingard JR Best Pract Res Clin Haematol 2007;20:99-107

ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM

Điều trị đặc hiệu

Điều trị theo kinh nghiệm

Bệnh nhân nguy cơ cao

Các thuốc kháng nấm và vị trí tác động

AZOLES

ITRACONAZOLEKETOCONAZOLEFLUCONAZOLEVORICONAZOLEPOSACONAZOLERAVUCONAZOLE

Người lớn :

• Liều nạp 70 mg TTM vào Ngày 1,

• Sau đó, mỗi ngày 50 mg

Trẻ (12 tháng- 17 tuổi) :

• Liều nạp 70 mg/m2 TTM vào Ngày 1

• Sau đó, mỗi ngày 50 mg/m2

Suy thận : không chỉnh liều

Suy gan ở người lớn:

CANCIDAS (Caspofungin)- Liều dùng

HDSD CANCIDAS- MSD Việt Nam 2014

Độ nhạy cảm của các tác nhân nấm

thường gặp

Gilbert DN, et al (eds) The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 39th ed Sperryville, VA:

Antimicrobial Therapy, Inc 2009:111.

Fluconazole and Echinocandin against treatable pathogenic fungi

-Adapted with permission from Gilbert DN, et al (eds) The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009 39th ed Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc 2009:111.

a For infections secondary to Candida spp., patients with prior triazole therapy have higher likelihood of triazole resistance.

b Lipid formulations of amphotericin may have greater activity against A furnigatus and A flavus (+++).

Phổ hoạt tính rộng trên Candida và Aspergilus

Tóm tắt bằng chứng - Điều trị theo kinh nghiệm

BN không giảm BCTT ở khoa ICU

Điều

➢ trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm 50% tử vong

Điều

➢ trị theo kinh nghiệm sớm dựa vào:

(1) Hệ thống tính điểm lâm sàng: dựa vào yếu tố nguy cơ & tình trạng khúm hóa

(2) Các xét nghiệm chẩn đoán không dựa vào cấy

Các

➢ yếu tố nguy cơ bao gồm: khúm hóa Candida, độ nặng của bệnh, dùng kháng sinh phổ rộng,

phẫu thuật (đặc biệt phẫu thuật bụng), viêm tụy hoại tử*, lọc thận, nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, corticosteroids*, catheter TM trung tâm

* 2 yếu tố này mới được ghi nhận thêm trong guideline 2016

** Ostrosky-Zeichner L, Pappas PG, Shoham S, et al Improvement of a clinical prediction rule for clinical trials on

prophylaxis for invasive candidiasis in the intensive care unit Mycoses 2011; 54:46–51.

Cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm

& Cân nhắc lựa chọn thuốc

➢ Sử dụng thuốc kháng nấm rộng rãi cần cân bằng với: chi phí, nguy cơ độc tính,

và làm gia tăng đề kháng thuốc

1 Huyết động học không ổn định

2 Tiếp xúc azole trước đây

3 Khúm hóa với chủng Candida

đề kháng azole

Huyết động học ổn định1

Không tiếp xúc azole trước đây2

Khúm hóa với chủng Candida 3

nhạy với azole

ECHINOCANDI

N

FLUCONAZOLE

Các điểm mới trong khuyến cáo 2016

SoR & QoE

2009 2016

Điều trị theo kinh nghiệm cho BN có các yếu tố nguy cơ,

không có nguyên nhân khác gây sốt, quyết định điều trị dựa

vào: đánh giá lâm sàng các yếu tố nguy cơ, dấu chỉ huyết

thanh, và/hoặc kết quả cấy vùng vô trùng

B-III Strong

Moderate

Điều trị theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt cho BN có các

yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu lâm sàng sốc nhiễm trùng

Strong Moderate

Thời gian điều trị theo kinh nghiệm là 2 tuần, tương tự điều

trị nhiễm Candida máu có bằng chứng (documented)

WeakLow

Cân nhắc ngừng điều trị theo kinh nghiệm: BN ko đáp ứng

lâm sàng sau 4-5 ngày, sau đó không có bằng chứng nhiễm

Candida xâm lấn, kết quả xét nghiệm (không cấy) âm tính

(với giá trị dự đoán âm tính cao)

StrongLow

Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 16, 2015

HƯỚNG DẪN IDSA 2016 – HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM TRÙNG HOA KỲ

ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM, NGHI NGỜ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN

BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

KHÔNG GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH

Bệnh nhân bệnh nặng, kèm theo các yếu tố nguy cơ nhiễm Candida xâm lấn, và không tìm thấy nguyên nhân gây sốt.

Nên dựa vào đánh giá lâm sàng các yếu tố nguy cơ, các chỉ điểm thay thế, và/hoặc kết

quả cấy vùng vô trùng (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình).

Cần cho thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt cho bệnh nhân có các

yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng sốc nhiễm trùng (Khuyến cáo mạnh, bằng

chứng trung bình).

Clinical Infectious Diseases Advance Access published December 16, 2015

HƯỚNG DẪN IDSA 2016 – HIỆP HỘI BỆNH NHIỄM TRÙNG HOA KỲ

ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM, NGHI NGỜ NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN

BỆNH NHÂN KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

KHÔNG GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH

Ưu tiên lựa chọn:

(Khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình)

Lựa chọn thay thế:

chủng Candida đề kháng azoles (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình)

(Khuyến cáo mạnh, bằng chứng thấp)

IDSA 2016: Echinocandins là lựa chọn khởi đầu

If intolerance to other antifungal agents &

No recommendation for AmB-d

III

H

M

L VL

Strong

Weak

H M

điều trị sớm theo kinh nghiệm

Thuốc