Bài giảng Tổng quan bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường điện cơ dẫn truyền - Trần Thanh Tùng

Bài giảng Tổng quan bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường điện cơ dẫn truyền trình bày các nội dung chính sau: Giải phẫu dây thần kinh ngoại biên, yếu tố nguy cơ của bệnh thần kinh đái tháo đường, phân loại bệnh lý thần kinh đái tháo đường, tốc độ dẫn truyền thần kinh,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

HV thực hiện: TRẦN THANH TÙNG Giảng viên hướng dẫn: PGS TS NGUYỄN ĐÌNH TOÀN

TỔNG QUAN BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN

DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG - ĐIỆN CƠ DẪN TRUYỀN

1

Huế, 01 - 2021

Theo tổ chức Y tế Thế giới: “Thế kỷ 21 là thế kỷ của các bệnh nội tiết và các rối loạn chuyển hóa, điển hình là bệnh đái tháo đường” Đái tháo đường đang có tốc độ gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt

Đại dịch toàn cầu thế kỷ 21” Bệnh đái tháo đường tuy không phải là bệnh lây nhiễm nhưng được mệnh danh là “kẻ giết người thầm lặng” và đang có xu hướng trở thành đại

dịch thứ 4 của nhân loại, sau tim mạch, ung thư và AIDS[1].

3

Tạ Văn Bình (2017), “Đái tháo đường – Đại dịch toàn cầu thế kỷ 21 và những con số báo động”,

Tạp chí đái tháo đường số 3, tr1-2.

Bệnh lý thần kinh: biến chứng mạch máu nhỏ

Thường gặp: Viêm đa dây thần kinh cảm giác vận động đối xứng ở phần xa do ĐTĐ và bệnh lý TK tự động.

4 Kelsey J W., A.Gordon Smith (2016), “Updates in diabetic peripheral neuropathy”,

F1000Research 2016 version1, referees:3

Pirart : 7,5% bệnh nhân đái tháo đường [26].

Palumbo và cộng sự: 4% bệnh nhân trong vòng 5 năm đầu sau chẩn

đoán [26].

Theo Paz-Guevara và cộng sự: sau 45 năm tiến triển của bệnh ĐTĐ,

tần suất ĐTĐ có biến chứng thần kinh là >47%, trong đó 10% có bệnh

thần kinh ngoại biên, và tần suất được đánh giá từ 5-36% tùy tác giả

[43].

5

Dịch tễ học

Lehtinen J.M et al (1989), “Prevalence of neuropathy in newly diagnosed NIDDM and nondiabetic

control subjects”, Diabetic, 38, pp.13.7-1313.

Vinik A.I, Holland M.T et al (1992), “Diabetic Neuropathies”, Diabetes Care, 15(12),

pp.1926-1975.

• f

6

Prevalence of and Risk Factors for Diabetic Peripheral Neuropathy in Youth With Type 1 and Type 2 Diabetes: SEARCH for Diabetes in Youth Study Diabetes Care 2017 Sep; 40(9): 1226-1232

Tại Việt Nam:

Thang điểm Michigan hay test sàng lọc Anh quốc, NCS.

Test sàng lọc Anh quốc: phương pháp đơn giản, thuận lợi gồm điểm triệu chứng cơ năng và điểm khám lâm sàng với cách khám và phương tiện có thể thực hiện ở bất kỳ trung

1988, San Antonio, ADA và Viện hàn lâm thần kinh học Hoa

Kỳ (AAN) đã đưa ra định nghĩa “Bệnh thần kinh đái tháo đường là một thuật ngữ nhằm chỉ sự rối loạn chức năng thần kinh có thể chứng minh được qua bằng chứng lâm

đường sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác”.

8

Giải phẫu dây thần kinh ngoại biên

Hoàng Khánh (2002), Giáo trình nội thần kinh cơ sở và bệnh lý, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y

khoa Huế.

Nguyễn Quang Quyền (1997), “Hệ thần kinh tự chủ”, Bài giảng Giải phẫu học, (2), NXB Y học,

Thành phố Hồ Chí Minh, tr.352-359.

Yếu tố nguy cơ của bệnh thần kinh ĐTĐ

YTCN điều chỉnh được YTCN không điều chỉnh được

Kiểm soát đường huyết kém

(HbA1C)

Béo phì

kinh Thời gian măc ĐTĐ APOE genotype Tăng hoạt động gene aldose reductase

Glucose máu tăng, thiếu insulin sẽ chuyển qua con đường đađường (polyol)

Tăng hoạt hóa men aldose reductase, kết quả gây ứ sorbitol vàfructose, và mất cân bằng tỉ nicotinamide adenine dinucleotidephosphate (NADP) và nicotinamide adenine dinucleotide (NAD)Tăng stress oxyd hóa mạch máu với thành lập ROS (reactiveoxygen species)

Tạo ra sản phẩm glycoxygenation qua con đường hexosamine,glycation nội bào và protein ngoại bào, thành lập sản phẩm AGE

(Advanced Glycation End)

Hoạt hóa một phần protein kinase C, tăng phóng thích cytokine

Thiếu yếu tố dinh dưỡng dây TK (do tổn thương các vi mạch

12

Lehtinen J.M et al (1989), “Prevalence of neuropathy in newly diagnosed NIDDM and nondiabetic

control subjects”, Diabetic, 38, pp.13.7-1313.

13

Bảng 1.1 Phân loại bệnh lý thần kinh đái tháo đường dựa vào lâm sàng theo Boulton và Wardy Bouiton và Malik [18].

14

- Ngoại vi, đơn lẻ

- Viêm nhiều sợi thần kinh

- Bệnh lý thân thần kinh

Bảng 1.2 Phân loại bệnh lý thần kinh đái tháo đường theo Said [18].

cảm giác đối xứng đoạn

+ Bệnh lý thần kinh tứ chi

+ Bệnh lý thần kinh chi dưới đoạn gần

+ Bệnh lý thân thần kinh

+ Liệt do áp lực đè ép + Bệnh lý đa thần kinh mất chất trắng do viêm

Bảng 1.3 Phân loại bệnh lý thần kinh đái tháo đường theo Thomas [18], [42].

16

đối xứng, lan tỏa

Bệnh lý thần kinh cục bộ

và nhiều ổ +Bệnh lý thần kinh do tăng

glucose máu

+Cảm giác, cấp tính +Cảm giác vận động, mạn tính

+Tự chủ

+Thần kinh sọ não +Bệnh lý rễ thần kinh ngực bụng

+Bệnh lý thần kinh cục bộ tại chi

+Bệnh lý vận động đoạn gần (teo cơ)

+Bệnh lý đa thần kinh mất chất trắng do viêm mạn tính đi kèm các bệnh trên

Bảng 1.4 Phân độ bệnh lý thần kinh đái tháo đưòng theo Dyck [18], [39], [40].

17

Phân độ bệnh lý thần kinh đái tháo đường

N0: bệnh nhân đái tháo đường không có triệu chứng của bệnh thần kinh

do đái tháo đường

N1: bệnh lý đa dây thần kinh không có triệu chứng cơ năng

N1a: không có triệu chứng cơ năng nhưng có các test thần kinh bất thường

Nlb: test thần kinh bất thường kèm theo có triệu chứng thực thể khi thăm khám

N2: bệnh lý đa dây thần kinh có triệu chứng cơ năng

N2a: có triệu chứng cơ năng kèm theo các test thần kinh bất thường

N2b: N2a kèm theo phản xạ chi dưới

Bệnh thần kinh ngoại biên (bệnh thần kinh xa gốc đối

xứng) [6], [11], [34]:

Biểu hiện đầu tiên là bệnh thần kinh cảm giác đối xứng

(symmetrical sensory neuropathy), tổn thương đầu tiên ở

đầu chi phần xa gốc, nên còn gọi là bệnh thần kinh xa gốc

đối xứng Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là cảm giác và phản

Adam Czaplinski et al (2013), “Evaluation des polyneuropathies et options thé rapeutiques pour les forms fré

quentes”, Forum Med Suise, 13(24), pp.476-482.

Osvaldo J.M.N, Carnila C.B.P, Eduardo B.U.C (2016), “Diabetic neuropathy”, Neuropatia diabetic, 17(1), 46-51.

Rối loạn cảm giác:

Biểu hiện: tê đầu chi, châm chích hoặc kiến bò, đau rõ kiểu cocứng khó chịu, co rút, hoặc nóng rát , có thể có cơn kịch phát.Đặc hiệu nhất là ban đêm, xuất hiện khi nằm, và khiến bệnhnhân phải ngồi dậy, đi lại và tiếp xúc với lạnh

Vị trí: bàn chân và cẳng chân

Cường độ: thay đổi, đôi lúc ảnh hưởng không có triệu chứng,đôi lúc ảnh hưởng đến toàn trạng hoặc gây hội chứng trầm cảmnặng

Tuy nhiên, có thể không có triệu chứng, ở vài bệnh nhân đôi khi thấy ít than phiền, nhưng khám thực thể đã thấy mất cảm giác

từ mức độ nhẹ, trung bình đến nặng.

19

Lâm sàng

Bệnh tiến triển dần, rối loạn và mất cảm giác đi lên, và khi tiến

đến gần nửa bắp chân (theo dạng bốt), và ở cánh tay, cũng tiến

dần mất cảm giác theo dạng găng Triệu chứng và dấu chứng

sớm nhất của bệnh thần kinh ĐTĐ có lẽ do mất dần toàn bộ cả

hai loại sợi thần kinh có myelin (lớn và nhỏ) và sợi không có

myelin [29], [34]

Giảm cảm giác sờ và nhiệt do mất các sợi nhỏ

Mất cảm giác rung và tổn thương mất phản xạ sợi lớn

Giảm hay mất phản xạ: tổn thương phản xạ gân gót thường gặp

và có thể phối hợp với tổn thương nặng hơn là mất phản xạ gân

gối; trong khi đó mất phản xạ lan truyền và yếu cơ xảy ra chậm

Magdalena Z., Ewelina R., Barbara P et al (2013), “Mechanisms and pharmalogy of dibetic

neuropathy-experimental and clinical studies:, Pharmacological Reports, 65, pp 1601-1610.

Lâm sàng

Thang điểm Anh quốc phân loại được mức độ bệnh theo triệuchứng cơ năng hoặc thăm khám lâm sàng.

- Độ đặc hiệu cao nên chẩn đoán chính xác hơn

- Phương tiện thăm khám có phần đơn giản hơn

Test chẩn đoán gồm có: cho điểm triệu chứng cơ năng và chođiểm khám lâm sàng, sau đó sàng lọc giữa hai điểm chẩn đoánnày để có chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên sau cùng

22

Thang điểm sàng lọc Anh Quốc

Triệu chứng cơ năng

- Rối loạn cảm giác

+Nóng rát, tê bì hay châm chích ở bàn tay, chân

+Mỏi, co rút hay đau nhức

- Triệu chứng ở đâu

+ Ở bàn chân +Ở bắp chân +Nơi khác

-Triệu chứng có đánh thức bệnh nhân dậy hay không?

Thang điểm sàng lọc Anh Quốc

-Thời điểm có triệu chứng đau

+ Nặng hơn về đêm 1 Có 2 Không

+Có cả ngày lẫn đêm 1 Có 2 Không

+Chỉ có ban ngày 1 Có 2 Không

-Triệu chứng đau giảm khi nào?

+Lúc đi lại 1 Có 2 Không

Khám lâm sàng

-Phản xạ gân Achille 1 Có 2 Mất

-Cảm giác rung

+Mất hoặc giảm 1 Có 2 Không

-Cảm nhận đau khi dùng kim đầu tù

+Mất hoặc giảm 1 Có 2 Không

-Cảm nhận nhiệt Giảm 1 Có 2 Không

Thang điểm sàng lọc Anh Quốc

Âm thoa 128Hz Phản xạ gân gót

Bệnh thần kinh ngoại biên được xác định nếu:

Điểm khám lâm sàng mức độ trung bình và nặng (>6 điểm), ngay cả khi không có triệu chứng Hoặc

Điểm khám lâm sàng mức độ nhẹ (>3 điểm) với hiện diện triệu chứng mức độ trung bình.

Khi điểm khám lâm sàng >=8 thì bệnh nhân có nguy cơ loét bàn chân cao.

28

Thang điểm sàng lọc Anh Quốc

Chẩn đoán điện bằng điện cơ (EMG) và / hoặc dẫn truyền thầnkinh (NCS): thủ tục chẩn đoán ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờmắc bệnh đa dây thần kinh Khi:

không có nguyên nhân rõ ràng

các triệu chứng nghiêm trọng hoặc tiến triển nhanh

có các đặc điểm không điển hình, bao gồm không đối xứng,không phụ thuộc chiều dài, chiếm ưu thế vận động, khởi phátcấp tính hoặc liên quan đến rối loạn tự động nổi bật

29

EMG và NCS

Các nghiên cứu điện sinh lý có thể xác định xem rối loạn là domột dây thần kinh nguyên phát (bệnh thần kinh) hoặc rối loạn cơ(bệnh cơ).

Những xét nghiệm này cũng có thể xác định liệu các triệu chứngcủa bệnh nhân là thứ phát sau bệnh đa dây thần kinh hay mộtrối loạn thần kinh ngoại biên khác (ví dụ, bệnh đa nang do hẹpống sống thắt lưng); nếu đó là bệnh đa dây thần kinh, EMG /NCS sẽ tiết lộ liệu đó là sợi trục hay hủy myelin Đánh giá lâmsàng nói chung không thể phân biệt

EMG và NCS có thể hỗ trợ đánh giá bệnh thần kinh do ĐTĐ

1. Xác nhận bệnh cảnh lâm sàng

2. Xác định một đặc điểm của bệnh ĐTĐ

3. Theo dõi tiến triển/ sự thuyên giảm của bệnh

4. Phát hiện những case không có triệu chứng

EMG và NCS không thể chẩn đoán đặc hiệu bệnh thần kinh do ĐTĐ.

31

EMG và NCS

Đặc điểm điện sinh lý của rối loạn hủy myelin bao gồm:

 Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh;

 Block dẫn truyền (giảm biên độ của các đáp ứng trên đầu gần

so với kích thích thần kinh ở đầu xa);

 Đánh dấu sự kéo dài của thời gian tiềm tàng

Ngược lại, bệnh thần kinh sợi trục được đặc trưng bởi sự giảmbiên độ của các đáp ứng còn tốc độ dẫn truyền thần kinh thayđổi ít [48]

Đo thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML),

Tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh (NCV: nerve conductionvelocity)

Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV)Tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV)Thời gian tiềm của sóng F [49]

Thường chỉ đo được trên một số DTK : dây thần kinh giữa hoặc trụ và cho chi trên, dây chày sau sau, dây hiển và mác nông hoặc mác sâu cho chi dưới Trong 12 đôi dây thần kinh sọ não, chỉ có khả năng đo truyền dẫn (không trực tiếp) của dây V và VII.

Thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động: (Distal Motor Latency – DML & Motor Conduction Velocity – MCV)

Khi kích thích 1 DTK vận động bằng một xung điện, DTK sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành một xung thần kinh Xung này di chuyển dọc theo DTK vận động, gây co cơ Điện cực ghi (đặt trên bắp cơ) ghi được hoạt động điện do co cơ sinh ra, khi tăng dần cường độ kích thích, thì làn sóng ghi được do co cơ trên màn hình máy cũng tăng biên độ Tới một giới hạn nào đó, khi tăng cường độ kích thích thì biên

độ sóng co cơ cũng không tăng theo, chứng tỏ tất cả các sợi thần kinh vận động của dây thần kinh đó đều đã bị kích thích Sóng co cơ khi đó được gọi là hay điện thế hoạt động cơ toàn phần (Compound Muscle Action Potential – CMAP).

Thời gian tính từ khi kích thích dây thần kinh đến khởi điểm của CMAP, được gọi là thời gian tiềm vận động (motor latency).

34

Tốc độ dẫn truyền thần kinh

Thời gian tiềm này bao gồm 3 thành phần:

1) Thời gian dẫn truyền dọc theo dây thần kinh;

2) Thời gian dẫn truyền qua synap;

3) Thời gian lan tỏa khử cực dọc theo sợi cơ.

Nếu muốn tính được tốc độ dẫn truyền xung của riêng DTK vận động,

ta phải kích thích tại 2 điểm khác nhau Khi kích thích thân DTK tại điểm ngoại vi của nó (dây giữa và trụ tại cổ tay, dây chày ở ngay sau

mắt cá trong, dây mác ở cổ chân) thì ta có được thời gian tiềm vận động ngoại vi (Distal Motor Latency - DML), tính bằng ms Ta đặt ký

hiệu là L1.

Sau đó nếu kích thích chính DTK ấy ở phía trên (dây giữa và dây trụ ở khuỷu tay, dây chày và mác ở đầu gối), ta lại được một đáp ứng co cơ (CMAP) khác, có thời gian tiềm dài hơn, vì xung điện kích thích phải di chuyển dọc theo thân dây thần kinh trên một quãng đường dài hơn, ta

Tốc độ dẫn truyền thần kinh

Hiệu số t = (L2 - L1) chính là thời gian xung kích thích đi giữa 2điểm kích thích điện.

Dùng thước dây để đo khoảng cách giữa 2 điểm, gọi là d, tính

Ngoài tốc độ, chúng ta còn quan tâm tới biên độ (amplitude) vàhình dạng của CMAP Biên độ là chiều cao của đường ghi đápứng co cơ, tính từ đường đẳng điện tới đỉnh của nó, biên độ tínhbằng mV Người ta còn tính diện tích (area) của phần nằm giữađường ghi đáp ứng co cơ và đường đẳng điện.

So sánh với giá trị bình thường của từng dây thần kinh, nếu thờigian tiềm dài hơn, MCV chậm hơn, thì chứng tỏ dây thần kinh bịtổn thương bao Myelin So sánh biên độ của CMAP: nếu kíchthích ở phía trên có biên độ thấp hơn so với kích thích ở dướitrên 50%, đó là hiện tượng chẹn dẫn truyền (conduction block)một phần tại điểm nằm giữa 2 điểm kích thích Ví dụ khi tìm hiệntượng chèn ép dây mác ở phía sau của đầu trên xương mác, và

Tốc độ dẫn truyền thần kinh

Hiện tượng phát tán theo thời gian (temporal dispersion) là:

CMAP với kích thích dây thần kinh gần trung tâm (ví dụ: dâygiữa ở khuỷu tay) có biên độ thấp hơn CMAP với kích thích phíangoại vi (ví dụ: dây giữa ở cổ tay), nhưng lại rộng hơn (đáp ứng

co cơ kéo dài ra), và do vậy diện tích phần nằm dưới đường ghi

co cơ ít thay đổi Hiện tượng này thường là do dây thần kinh bịtổn thương myelin từng ổ và rải rác suốt dọc chiều dài của nó,hay thấy trong các bệnh bệnh dây thần kinh hủy myelin mắcphải, như hội chứng Guillain-Barré hay CIDP

38

Tốc độ dẫn truyền thần kinh

Tốc độ dẫn truyền cảm giác: (Sensory Conduction Velocity – SCV)

Sóng ghi được khi kích thích dây thần kinh cảm giác, gọi là điệnthế hoạt động của dây thần kinh cảm giác (sensory nerve actionpotential – SNAP) Thời gian tiềm cảm giác là thời gian tính từlúc kích thích điện cho tới lúc thu được sóng đáp ứng Có 2phương pháp nghiên cứu dẫn truyền thần kinh cảm giác

Phương pháp thuận chiều (orthodromic): kích thích điện vào thụthể cảm giác ở ngoài da và ghi đáp ứng trên thân dây thần kinh,xung điện đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác

Phương pháp ngược chiều (antidromic): kích thích điện trênthân dây thần kinh và ghi đáp ứng ở vùng chi phối cảm giác da– dermatoma của nó, xung động điện đi ngược chiều sinh lý của

Tốc độ dẫn truyền thần kinh

Trong thực tế thường nghiên cứu dẫn truyền cảm giác của: dâygiữa, dây trụ, dây quay, dây mác nông.

Trong bệnh đa dây thần kinh gây tổn thương sợi trục, biên độcủa điện thế cảm giác thấp xuống hoặc mất

Trong hội chứng ống cổ tay giai đoạn sớm, thời gian tiềm cảmgiác của dây giữa dài ra trong khi của dây trụ là bình thường

Trong các bệnh cơ và bệnh neuron vận động, đường cảm giáckhông bị ảnh hưởng, nên thời gian tiềm cảm giác và biên độ củađáp ứng cảm giác là bình thường

Nếu bệnh nhân mất cảm giác trên lâm sàng, nhưng SCV và biên

độ SNAP bình thường, ta nghi rễ sau

40

Tốc độ dẫn truyền thần kinh

Sóng F, thời gian tiềm và tần số

Khi kích thích dây thần kinh vận động, xung thần kinh di chuyển theo

cả 2 hướng: ly tâm và hướng tâm.

Hướng ly tâm cho đáp ứng co cơ (CMAP), dùng để đo DML và MCV Hướng hướng tâm, đi ngược về phía các rễ trước của tủy sống, kích động các neuron vận động của sừng trước tủy sống Một số neuron phát ra xung thần kinh mới xuôi xuống theo hướng ly tâm, tạo nên một

co cơ nữa Trên màn hình của máy điện cơ, sau đáp ứng M còn có một đáp ứng co cơ nữa, gọi là sóng F Gọi là sóng F vì thoạt đầu người

ta phát hiện nó ở chân (F: foot), về sau thấy cũng có sóng này ở tay Khi bị kích thích, không phải tất cả các neuron của sừng trước tủy sống đều đáp ứng, mà chỉ có một nhóm nhỏ đáp ứng, do vậy sóng F

có biên độ nhỏ hơn nhiều so với CMAP Ngoài ra, mỗi một xung điện hướng tâm khác nhau sẽ cho đáp ứng của một nhóm neuron khác nhau Kết quả là khi kích thích nhiều lần vào cùng một dây thần kinh, ghi đáp ứng ở cùng một bắp cơ do dây đó chi phối, ta lại được những sóng F có hình dạng và thời gian tiềm luôn thay đổi Thông thường người ta hay dùng chuỗi 16 hoặc 20 kích thích, và tính tần số xuất hiện sóng F (F wave frequency).

41

Tốc độ dẫn truyền thần kinh