Bài giảng Cập nhật điều trị xơ gan trình bày các nội dung chính sau: Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan, ngăn ngừa tổn thương thêm cho gan ( thuốc, rượu, nhiễm trùng…), điều trị biến chứng, dinh dưỡng liệu pháp, xác định thời điểm ghép gan. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Trang 1CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
GVHD: GS.TS Trần Văn Huy
TS.BS Trần Phạm Chí
Học viên: Lê Thị Cẩm Nhi
Trang 2MỤC TIÊU CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN XƠ GAN
1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan
2. Ngăn ngừa tổn thương thêm cho gan ( thuốc, rượu, nhiễm trùng…)
3. Điều trị biến chứng
4. Dinh dưỡng liệu pháp
5. Xác định thời điểm ghép gan
Trang 31. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan
§ Loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây ra tổn thương gan
là điều trị nền tảng
ngăn ngừa sự mất bù và nâng cao hiệu quả điều trị
ở bệnh nhân xơ gan còn bù
§ Nghiên cứu Ferreira và cs ở bn viêm gan tự miễn: kết luận điều trị ức chế miễn dịch (prednisolone và azathioprine) cải thiện điểm số xơ hóa, ngăn chặn sự tiến triển của bệnh và không phát triển thành xơ gan
Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46(1):65-70
Trang 4§ Ngưng rượu cải thiện tỷ lệ sống ở bệnh nhân xơ gan do rượu.
1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của xơ gan
Steven schenker,, American Association for the Study of Liver Diseases Vol. 4, No. 1, pp. 36S43S. 1984 .
Trang 51. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan
Tác động của đáp ứng virus bền vững trên kết cục ở bn xơ gan do viêm gan C
Adriaan J van der Meer, JAMA, 2012 Dec 93.
Trang 626;308(24):2584-1. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan
Trang 71. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan
1446 BN được điều trị với entecavir (theo dõi trong 36 ± 13 tháng) và 424
bn chưa điều trị (theo dõi trong 114 ± 31 tháng)
KẾT LUẬN: Entecavir làm giảm các biến cố về gan, HCC, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong liên quan bệnh gan ở BN xơ gan do VGVB mạn trong 5 năm điều trị, đặc biệt ở những BN đạt ức chế virus bền vững.
Grace Lai-Hung Wong, HEPATOL OGY 2013;58:1537-1547.
Trang 81. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan
Một số chiến lược đã được đánh giá để ngăn ngừa diễn tiến của bệnh nhân xơ gan mất bù:
§ Nhắm vào sự bất thường và chuyển vị vi khuẩn đường ruột nhằm cải thiện trục gan ruột
§ Cải thiện chức năng tuần hoàn bị rối loạn (truyền albumin kéo dài)
§ Điều trị tình trạng viêm
§ Điều trị tăng áp cửa (thuốc chẹn beta)
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal
of Hepatology 2018.
Trang 91. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan
Rifaximin được chứng minh có tác dụng có lợi trên điều trị bệnh não gan, ngăn ngừa phát triển SBP, giảm nội độc tố vi khuẩn và cải thiện huyết động ở bệnh nhân xơ gan
Francesca Romana Ponziani, World J Gastroenterol 2015 Nov 21; 21(43): 12322–12333
Trang 101. Làm chậm hoặc đảo ngược diễn tiến của bệnh gan
§ Điều trị tình trạng viêm
Simvastatin giảm HPVG 8,3% mà không có tác dụng có hại về huyết động
hệ thống, cải thiện chức năng và tưới máu gan Không có sự thay đổi HVPG ở nhóm giả dược
Juan G Abraldes, Gastroenterology,2009, May;136(5):1651-8.
Trang 112 Ngăn ngừa tổn thương thêm cho gan
- Tránh sử dụng các tác nhân gây tổn thương thêm cho gan: rượu, NSAIDs, paracetamol (> 2g/ ngày), thảo dược gây độc cho gan, dùng PPI đúng chỉ định…
- Chủng ngừa viêm gan virus A, B
- Chủng ngừa phế cầu và influenza hàng năm
Nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy xơ gan mất bù tiến triển các biến chứng nặng nề hơn
A Duchin, et al, Arch Intern Med, 2000 Jan 10;160(1):113-5.
Trang 123 Phòng ngừa và điều trị biến chứng của xơ gan
Trang 13ĐIỀU TRỊ BÁNG
nhân bắt đầu với chế độ ăn < 2000mg/muối hàng ngày Ở bệnh nhân báng dai dẳng < 500mg/ ngày
§ Theo dõi cân nặng, giảm cân ≤ 0,5 kg /ngày khi chưa phù
và ≤1 kg /ngày khi có phù hạn chế suy thận
Trang 14ĐIỀU TRỊ BÁNG
AKI, chuột rút nặng Furosemide không nên tiếp tục nếu kali < 3mmol/l, spironolacton nên ngừng khi kali > 6 mmol/l
cần truyền TM albumin 6-8g cho mỗi lít dịch báng rút ra
Trang 15BÁNG KHÁNG TRỊ
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal
of Hepatology 2018
Trang 16BÁNG KHÁNG TRỊ
Yamada’s Textbook of Gastroenterology, Sixth Edition
Trang 17§ Triệu chứng gợi ý: đau bụng, tiêu chảy, sốt, tăng bạch cầu, sốc, xuất huyết tiêu hóa, chức năng gan thận tiến triển xấu, bệnh não gan …
Trang 18§ Điều trị theo kinh nghiệm: cephalosporin thế hệ thứ 3, quinolone Khu vực cơ tỷ lệ đề kháng cao piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem nên được xem xét.
§ Sau 48h điều trị, chọc dịch báng lại để đánh giá hiệu quả
§ Thời gian điều trị: ít nhất 5-7 ngày
§ Truyền albumin 1,5g/kg cân nặng tại thời điểm chẩn đoán, sau đó, truyền 1g/kg ở ngày 3
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT
Trang 19DỰ PHÒNG VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT
§ Có tiền sử VPMNKTP
§ Nồng độ protein dịch báng < 15 g/l
§ Child-Pugh >= 9, bilirubin >= 3 mg/dl với hoặc suy thận hoặc hạ natri máu
§ Thuốc được khuyến cáo: Norfloxacin 400mg/ ngày
§ Thời gian: ngứng thuốc khi bệnh nhân hết báng và cải thiện tình trạng lâm sàng trong thời gian dài
§ Xơ gan + XHTH từ dạ dày ruột: ceftriaxone 1g/ ngày hoặc norfloxacin 400mg/12.
Trang 20XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ
§ 42% child A, 72% child B,C: giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản
§ Tỷ lệ tiến triển giãn TMTQ nhỏ - lớn + xơ gan Child B/C và hoặc cơ dấu đỏ: 22% (năm 1) và 51% (năm3)
+ xơ gan còn bù: 2% (năm 1), 16% (năm 3)
1 Kovalak M, Gastrointest Endosc 2007;65:82–88
2 Merli M, J Hepatol 2003;38:266–272
3 Groszmann RJ, N Engl J Med 2005;353:2254–2261
Trang 21XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018
Trang 22XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ
đến khi một phương pháp tối ưu được đưa
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018
Trang 23XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ
§ Thắt vòng cao su qua nội soi hiệu quả hơn chích xơ trong kiểm soát chảy máu, ít tác dụng phụ hơn và cải thiện khả năng sống sót.
§ Phối hợp giữa thuốc co mạch và điều trị qua nội soi hiệu quả hơn điều trị đơn lẻ
§ Tiêm Cyanoacrylate và thắt tĩnh mạch giãn có hiệu quả tương đương trong điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày.
1 Villanueva C, Escorsell A, Curr Hepatol Rep 2014;13:198–207.
2 Banares R, et al, Hepatology 2002;35:609–615
3 Rios Castellanos E, et al, Cochrane Database Syst Rev 2015;5:CD010180.
Trang 24• TIPS sớm (trước 72
giờ, tốt nhất trước 24
giờ) khi tiên lượng
nguy cơ thất bại cao
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ GIÃN TMTQ
EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis, Journal of Hepatology 2018
Trang 25Dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ
Dự phòng tái phát
§ chẹn beta không chọn lọc và thắt vòng cao su
§ Thắt vòng: lặp lại mỗi 1-2 tuần cho đến khi xóa sạch
TM giãn
§ Theo dõi nội soi: mỗi 1-3 tháng và mỗi 6- 12 tháng
Trang 26Dự phòng XHTH do vỡ giãn TMTQ
Dự phòng nguyên phát
Nội soi thực quản
Không giãn TMTQ Giãn TMTQ trung bình /lớn
Hoặc có giãn TM dạ dày Giãn TMTQ nhỏ
Xơ gan
còn bù
Xơ gan mất bù
Nội soi mỗi
3 năm
Nội soi mỗi năm
B-blocker
Chống chỉ định/ không dung nạp
Dung nạp
Thắt TMTQ
Nội soi mỗi 6 tháng
ĐT vô thời hạn
Trang 27BỆNH NÃO GAN
(1)
chất dẫn truyền thần kình giả (tyramine, phenylethanolamine)
octopamine,b-1. Gabuzda G, et al (1952) N Engl J Med 246, 124–130
2. Dasarathy S, Gastroenterology, 01 May 2016, 32(3):159-165
Trang 28BỆNH NÃO GAN
§ Tránh dùng các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương
§ Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy bệnh não gan: giảm thể tích, rối loạn chuyển hóa, táo bón, nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa
§ Lactullose: liều bắt đầu 30ml, 1-2 lần/ ngày, tăng liều cho đến khi bệnh nhân đi cầu được 2-4 lần/ ngày
§ Rifaximin: 550mg x 2 lần/ ngày
David C Wolf, Cirrhosis, Oct 15, 2020
Trang 29Theo phân loại Sherlock's: Mức độ của bệnh não gan: 0: không có bất thường, 2: thay đổi tính cách và thần kinh, 3: lú lẫn và mất định hướng mức độ cao, 4: lơ mơ còn đáp ứng kích kích
Trang 30BỆNH NÃO GAN
Trang 31HỘI CHỨNG GAN THẬN
§ Ngừng các thuốc: lợi tiểu, chẹn beta, NSAIDs, thuốc giãn mạch, thuốc độc cho thận
§ Tầm soát và điều trị nhiễm trùng
§ Albumin solution (20%) liều 20–40 g/ngày
§ Telipressin 1 mg mỗi 4–6 h
§ Noradrenalin có thể thay thế cho terlipressin (dữ liệu còn hạn chế)
§ Ghép gan
Trang 324 Dinh dưỡng ở bênh nhân xơ gan
Bn xơ gan thường bị SDD, kèm thiếu vitamin (B, a.folic, A, D
E, K) và khoáng chất (kẽm)
- Nhu cầu năng lượng tăng: 35-40 Kcal/kg/ngày
- Cung cấp carbohydrate: 45-75% lượng calo
- Năng lượng từ lipid: 35-50% năng lượng
- Nhu cầu đạm: 1-1,5g/kg/ngày, chỉ hạn chế đạm khi bị bệnh não gan nặng
- Tránh nhịn đói kéo dài, nên ăn nhẹ trước khi đi ngủ để tránh hủy cơ (dị hóa đạm) và hạ đường huyết ban đêm
Trang 33chức năng gan trước khi ghép
Jacqueline G O’leary, et al Gastroenterology 2008;134:1764 –1776
Trang 34KẾT LUẬN
- Xơ gan là một bệnh lý gan mật thường gặp, thường tử vong do biến chứng
- Điều trị bệnh nhân xơ gan bao gồm
1. Điều trị bệnh nguyên, nhằm ngăn ngừa diễn tiến, có thể đảo ngược tình trạng xơ gan
2. Điều trị và dự phòng biến chứng: báng, XHTH, bệnh não gan, hội chứng gan thận…
3. Dinh dưỡng, hạn chế sử dụng các thuốc gây độc cho gan
4. Ghép gan được chỉ định ở bệnh nhân xơ gan mất bù