TỔNG QUAN
Tình hình dịch tễ ung thư đại trực tràng trên thế giới và Việt Nam
1.1.1 Tình hình dịch tễ ung thư đại trực tràng trên thế giới
Theo báo cáo của Globocan 2012, trên toàn cầu có khoảng 1.360.056 trường hợp mới mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT), chiếm 10% tổng số bệnh ung thư, với ước tính 694.000 ca tử vong Khoảng 55% trường hợp xảy ra ở các nước phát triển, và tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo khu vực, cao nhất ở New Zealand (44.8 và 32.2/100.000 ở nam và nữ) và thấp nhất ở Tây Phi (4.5 và 3.8/100.000) Tại Đông Nam Á, tỷ lệ mắc là 15.2 và 10.2/100.000 dân cho nam và nữ Năm 2016, Mỹ ghi nhận khoảng 95.270 ca ung thư đại tràng và 39.220 ca ung thư trực tràng mới, với 49.190 ca tử vong Tỷ lệ mắc UTĐTT đã giảm trung bình 3% mỗi năm từ 2003 đến 2012.
Tuổi tác là yếu tố quyết định ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc ung thư dương vật (UTĐTT) hơn bất kỳ yếu tố nào khác Tại Mỹ, tỷ lệ mắc ở độ tuổi 15-39 là 3,2/100.000 dân, trong khi ở độ tuổi 70-74 là 161,7/100.000 dân Ở hầu hết các quốc gia, tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn so với nữ giới cùng độ tuổi Một nghiên cứu tại Mỹ chỉ ra rằng tỷ lệ mắc UTĐTT ở nhóm tuổi trẻ đang có xu hướng gia tăng, mặc dù tỷ lệ mắc chung đã giảm kể từ năm 1998.
Tác giả dự đoán rằng đến năm 2030, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) ở nhóm tuổi 20-34 sẽ tăng từ 90% lên 124,2% Nguyên nhân cụ thể của hiện tượng này vẫn chưa được xác định rõ ràng.
Nghiên cứu cho thấy rằng người di cư từ vùng có tỷ lệ mắc bệnh thấp sang vùng có tỷ lệ mắc cao có thể trải qua sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh trong vòng một thế hệ Cụ thể, người Trung Quốc di cư tới Mỹ có tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) cao hơn so với cư dân bản địa, điều này có thể liên quan đến sự thay đổi trong chế độ ăn uống và lối sống Ngoài ra, yếu tố chủng tộc cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc UTĐTT, với người Mỹ gốc Phi có tỷ lệ mắc cao hơn so với người Mỹ da trắng, điều này có thể do sự phổ biến của đột biến di truyền liên quan đến khả năng sửa chữa lỗi DNA ở người Mỹ gốc Phi.
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) cao hơn ở các quốc gia phát triển, có thể do thói quen tiêu thụ thịt nhiều và giảm hoạt động thể lực Tại Đông và Trung Âu, tỷ lệ tử vong cao nhất đạt 20,3 và 11,7/100.000 dân cho nam và nữ, trong khi Tây Phi ghi nhận tỷ lệ thấp nhất với 3,5 và 3,0/100.000 dân Ở khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng là 9,7 và 6,4/100.000 cho nam và nữ.
Hình 1.1 Bản đồ phân bố tỷ lệ mắc UTĐTT trên toàn thế giới
1.1.2 Tình hình dịch tễ ung thư đại trực tràng tại Việt Nam
Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng thứ 6 trong số các loại ung thư, theo số liệu của Globocan 2012- IARC, sau ung thư phổi, gan, vú, dạ dày và cổ tử cung Hàng năm, có khoảng 8.700 ca bệnh nhân mới và 5.900 ca tử vong do căn bệnh này Mặc dù tỷ lệ tử vong do ung thư đại trực tràng đã giảm từ những năm 1990, nhưng nó vẫn là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 trong các loại ung thư.
Theo số liệu từ giai đoạn 2004-2010, ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến, đứng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi lần lượt là 19,0 và 14,7/100.000 dân Tại Hà Nội, ung thư đại trực tràng cũng đứng thứ tư ở nam và thứ hai ở nữ với tỷ lệ mắc 26,9 và 15,6/100.000 dân Trong khi đó, tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư này đứng thứ ba ở nam và thứ tư ở nữ với tỷ lệ mắc 13,6 và 8,7/100.000 dân.
Kết quả nghi nhận ung thư quần thể tại Thành Phố Hồ Chí Minh năm
Năm 2014, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) chiếm 16% tổng số các loại ung thư, đứng thứ ba trong các loại ung thư ở cả nam và nữ Tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất được ghi nhận ở nam giới trong độ tuổi 25-34.
Sinh lý bệnh và cơ chế di căn của ung thư đại trực tràng
1.2.1 Sinh lý bệnh ung thư đại trực tràng
Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTĐTT gồm: yếu tố dinh dưỡng, yếu tố di truyền và các tổn thương tiền ung thư
Ung thư đại trực tràng có mối liên hệ chặt chẽ với chế độ ăn uống giàu thịt và mỡ động vật, trong khi béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ mắc bệnh Chế độ ăn thiếu chất xơ dẫn đến giảm khối lượng phân, kéo dài thời gian lưu giữ phân trong ruột, từ đó sinh ra các chất ung thư nội sinh Ngoài ra, việc thiếu hụt vitamin, đặc biệt là vitamin D và vitamin C, cũng làm gia tăng nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng, bởi vì những vitamin này có tác dụng giảm nguy cơ phát triển bệnh.
Các tổn thương tiền ung thư
- Viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: các bệnh nhân bị viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Cronh tăng nguy cơ mắc UTĐTT [18]
Polyp đại trực tràng là tổn thương tiền ung thư với nhiều loại khác nhau, bao gồm polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi (Hamatomatous polyp) Nguy cơ ung thư hóa của polyp phụ thuộc vào kích thước và loại mô học; trong đó, polyp tăng sản có nguy cơ ác tính hóa thấp hơn, trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hóa từ 25-40% Đặc biệt, polyp có kích thước lớn hơn 2 cm sẽ có nguy cơ ung thư hóa cao hơn.
- Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT với các gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm:
Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (Familial Adenomatous Polyposis) là một rối loạn di truyền liên quan đến đột biến gen APC, nằm trên nhiễm sắc thể thường Người mắc bệnh có thể phát triển hàng trăm đến hàng ngàn polyp trong đại trực tràng, ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi Nếu không được can thiệp phẫu thuật cắt bỏ, tỷ lệ chuyển hóa thành ung thư có thể lên tới 100%.
Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không có polyp, hay còn gọi là hội chứng Lynch, thường xuất hiện trong các gia đình có tiền sử nhiều người mắc ung thư đại trực tràng hoặc các loại ung thư khác như ung thư dạ dày, buồng trứng và thận.
Hội chứng Peutz-Jeghers là một bệnh di truyền do gen trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự xuất hiện nhiều polyp trong ống tiêu hóa và các vết sắc tố trên da cũng như niêm mạc miệng.
+ Hội chứng Gardner: gồm đa polyp kèm theo u bó sợi (Desmoid tumor)
Quá trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến hai nhóm gen: gen sinh ung thư và gen kháng ung thư Gen sinh ung thư, hay còn gọi là tiền gen sinh ung thư (proto-oncogen), bình thường có chức năng điều hòa tín hiệu cho sự phân bào và chết theo chương trình của tế bào Khi bị đột biến, chúng trở thành gen sinh ung thư, dẫn đến tăng sinh tế bào không kiểm soát Ngược lại, gen kháng ung thư (tumor suppressor genes) có vai trò làm chậm sự phân chia tế bào và cùng với hệ thống sửa chữa DNA, chúng đảm bảo sự ổn định di truyền Khi các gen này bị đột biến, chúng có thể gây ra các hội chứng di truyền dễ bị ung thư Trong ung thư đại trực tràng, nhiều gen đã được phát hiện có sự đột biến.
Gen APC, nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 5, là một gen kháng ung thư quan trọng, mã hóa cho protein giúp kết dính các tế bào Hơn 90% bệnh nhân mắc bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình có đột biến ở gen này.
Gen K-Ras, một tiền gen ung thư trên nhiễm sắc thể số 12, mã hóa cho protein có vai trò trong việc truyền tín hiệu phân bào Đột biến gen K-Ras xuất hiện ở khoảng 40-70% các u tuyến lớn hơn 1 cm và trong các ung thư biểu mô.
+ Gen DCC: là một gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể
18 Đột biến gen này thấy ở khoảng 50% các u tuyến và hơn 70% UTĐTT
+ Gen p53: là gen kháng ung thư nằm ở nhánh dài của nhiễm sắc thể 17 Các bệnh nhân UTĐTT di căn có tỷ lệ đột biến gen p53 cao
Gen hMSH1 và hMSH2 nằm trên nhiễm sắc thể 2 và 3, đóng vai trò quan trọng trong việc sửa chữa ADN Khi xảy ra đột biến ở các gen này, cấu trúc ADN trở nên kém bền vững, dẫn đến sự gia tăng đột biến gen liên quan đến ung thư và khả năng kháng ung thư Các gen này cũng có liên quan đến loại ung thư đại tràng di truyền không polyp.
Cơ chế sinh ung thư đại tràng hiện nay đã được làm rõ thông qua các gen liên quan đến ung thư Quá trình hình thành ung thư đại tràng diễn ra qua nhiều giai đoạn và liên quan đến tổn thương của nhiều gen do các yếu tố gây ung thư Nghiên cứu cho thấy gen hMSH1 và hMSH2, đóng vai trò kiểm soát sửa chữa DNA, khi bị đột biến sẽ dẫn đến sự không bền vững của các gen sinh ung thư, khiến chúng dễ bị biến đổi dưới tác động của các yếu tố gây ung thư.
Hình 1.2 Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng qua cơ chế gen sinh ung thư
1.2.2 Cơ chế di căn của ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng có thể di căn theo ba con đường chính: lan tràn tại chỗ, theo đường máu và đường bạch huyết Trong đó, di căn qua đường máu và bạch huyết là hai phương thức quan trọng nhất trong quá trình phát triển của bệnh.
Di căn hạch là hiện tượng tế bào ung thư xuất hiện trong các hạch bạch huyết, bắt đầu từ việc xâm lấn lớp bạch mạch dưới niêm Tế bào ung thư tiếp tục di chuyển đến các hạch bạch huyết cạnh đại tràng, sau đó là các hạch trung gian và hạch dọc thân mạch (hạch trung ương) Quá trình di căn thường diễn ra theo thứ tự các chặng hạch, nhưng cũng có trường hợp tế bào ung thư nhảy cóc.
Con đường di căn qua đường máu chủ yếu diễn ra qua tĩnh mạch, với hệ thống tĩnh mạch của đại tràng và phần trên của trực tràng dẫn về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, sau đó đổ vào tĩnh mạch cửa, khiến gan trở thành nơi đầu tiên tiếp nhận các tế bào ung thư Cấu trúc xoang tĩnh mạch trong gan không có hàng rào ngăn cản tế bào ung thư, tạo điều kiện thuận lợi cho chúng xâm nhập và cư trú Hơn nữa, vi môi trường tại gan rất thích hợp cho sự phát triển của tế bào ung thư, dẫn đến tỷ lệ di căn gan trong ung thư đại trực tràng rất cao.
Lâm sàng và những tiến bộ trong cận lâm sàng chẩn đoán ung thư đại trực tràng hiện nay
1.3.1 Lâm sàng ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng ở giai đoạn sớm thường không biểu hiện triệu chứng rõ ràng Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển, và chúng có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí của khối u.
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng, đầy bụng, đi ngoài nhiều lần, phân dẹt, cảm giác đi ngoài không hết phân, đi ngoài phân đen hoặc phân lẫn máu
- Triệu chứng thực thể: khám bụng có thể sờ thấy khối u trong ổ bụng, thăm trực tràng có máu, sờ thấy hạch to
- Triệu chứng do di căn của ung thư
+ Di căn gan: đau hạ sườn phải, đầy bụng, khó tiêu, vàng da, sờ thấy khối u vùng gan
+ Di căn phổi: ho, ho ra máu, khó thở, đau ngực
+ Di căn xương: đau xương, đặc biệt là xương châu, xương cùng cụt ,cột sống + Di căn não: đau đầu, rối loạn vận động, rối loạn ý thức
1.3.2 Những tiến bộ trong cận lân sàng chẩn đoán ung thư đại trực tràng hiện nay
Trong những năm gần đây, đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán UTĐTT
Tỷ lệ chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng (UTĐTT) ngày càng tăng, mang lại lợi ích sống còn cho bệnh nhân Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng, và việc phát hiện sớm quyết định kết quả điều trị Ngay cả khi ung thư đã di căn, việc đánh giá chính xác mức độ lan tràn giúp xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp Sự phát triển của các công nghệ như nội soi ĐTT ống mềm, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, chụp cộng hưởng từ và PET/CT đã nâng cao vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong quản lý và điều trị UTĐTT.
1.3.2.1 Nội soi đại trực tràng ống mềm Đây là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán khối u ĐTT Qua nội soi cho phép quan sát trực tiếp tổn thương, xác định được hình dạng, vị trí, kích thước khối u, u 1 ổ hay nhiều ổ, ở 1 vị trí hay nhiều vị trí Nội soi không những phát hiện UTĐTT ở giai đoạn sớm, làm sinh thiết để chẩn đoán xác định về mặt giải phẫu bệnh mà còn có thể thăm dò được toàn bộ đại tràng để phát hiện các tổn thương phối hợp [25], [26] Do vậy, nội soi đại tràng ống mềm là phương pháp thăm dò duy nhất để khẳng định hoặc loại trừ UTĐTT một cách chắc chắn Sau phẫu thuật UTĐTT, nội soi đại trực tràng để phát hiện tái phát tại chỗ [27]
Trong những năm gần đây, sự phát triển của khoa học kỹ thuật đã cải thiện đáng kể hiệu quả của nội soi đại tràng Các công nghệ như nội soi nhuộm màu, nội soi với máy có độ phân giải cao và nội soi với dải ánh sáng hẹp đã giúp phát hiện ung thư đại tràng giai đoạn sớm một cách hiệu quả hơn.
Hình 1.3 Hình ảnh ung thư đại tràng giai đoạn sớm trên nội soi thường và nhuộm màu (Nguồn Hiroyuki Kato [26]) 1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, tiểu khung và lồng ngực là cần thiết để đánh giá tình trạng di căn hạch tại vùng và di căn xa Hiện nay, CLVT đa dãy đã gần như thay thế hoàn toàn CLVT đơn dãy trong chẩn đoán giai đoạn và theo dõi tái phát sau điều trị Khoảng 20-25% bệnh nhân ung thư đại trực tràng đã có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán.
Vị trí di căn phổ biến nhất trong ung thư đại trực tràng là gan, do đó, việc khảo sát hình ảnh học gan cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân Chụp CLVT đa dãy có độ nhạy trên 90% với các khối di căn lớn hơn 1 cm, nhưng giảm xuống 56% với khối u nhỏ hơn 1 cm Kỹ thuật này cho phép tái tạo hình ảnh 3D, giúp xác định mối liên quan giữa khối u và mạch máu, đồng thời tính toán thể tích khối u và phần gan lành để hỗ trợ phẫu thuật và điều trị can thiệp Chụp CLVT đa dãy ba thì (động mạch, tĩnh mạch cửa và muộn) là tiêu chuẩn trong chẩn đoán di căn gan, với thì động mạch giúp phát hiện tổn thương tăng sinh mạch, còn thì tĩnh mạch cửa phát hiện tổn thương giảm sinh mạch Hình ảnh ở thì muộn hỗ trợ phân biệt giữa u mạch và tổn thương di căn Đặc biệt, di căn gan trong UTĐTT thường là khối u đặc, dễ phát hiện trong thì tĩnh mạch cửa do ít ngấm thuốc hơn mô gan lành, trong khi hình ảnh ở thì động mạch làm rõ hơn đặc điểm của tổn thương, đặc biệt là với khối u nhỏ hơn 1 cm, thể hiện tăng ngấm thuốc vùng viền do hiện tượng tăng sinh mạch.
Chụp CLVT có những hạn chế trong việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào thành đại tràng và các khối u nguyên phát nhỏ, với độ chính xác phát hiện khoảng 75% Phương pháp này cũng giúp phát hiện các hạch bạch huyết bất thường trong ổ bụng và khung chậu, với độ đặc hiệu cao 96% trong phát hiện hạch di căn, mặc dù độ nhạy thấp Các vị trí di căn xa thường gặp ngoài gan bao gồm phổi, tuyến thượng thận và xương, trong khi type biểu mô tuyến nhầy của đại tràng thường di căn phúc mạc Di căn phúc mạc có thể được phát hiện qua CLVT khi tạo thành dạng khối dày lên trên bề mặt.
Hình 1.4 Hình ảnh CLVT bệnh nhân UTĐTT di căn gan;
(a) thì động mạch, (b) thì tĩnh mạch cửa, (c) thì muộn
(Nguồn Lorenzo Capussotti [30]) 1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ (CHT) có độ nhạy cao hơn chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trong việc phát hiện di căn gan và di căn hệ thần kinh trung ương, cũng như đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trực tràng Trong khi chụp CHT không được đánh giá cao cho các khối u đại tràng do nhu động ruột, thì nó lại là phương pháp tiêu chuẩn cho khối u trực tràng nhờ vào khả năng đánh giá sự xâm lấn ra các tổ chức xung quanh CHT cũng hiệu quả trong việc đánh giá hạch vùng và là lựa chọn thay thế cho CLVT ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang Đặc biệt, chụp CHT tiểu khung có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 90% trong việc đánh giá xâm lấn khối u trực tràng và di căn hạch Hơn nữa, CHT cung cấp hình ảnh tương phản tốt hơn giữa khối u và nhu mô gan lành, nhờ vào sự phát triển của hình ảnh đối xung lan tỏa và chất đối quang từ, giúp phát hiện và mô tả đặc điểm khối u gan hiệu quả hơn Hình ảnh di căn gan trong ung thư đại trực tràng thể hiện sự giảm tín hiệu trên xung T1 và tăng tín hiệu trên xung T2, với các tổn thương di căn được phát hiện rõ hơn sau khi tiêm chất đối quang từ.
Hình 1.5 Hình ảnh CHT di căn gan từ UTĐTT (a) giảm cường độ tín hiệu trên xung T1, (b) tăng cường độ tín hiệu trên xung T2
(Nguồn Lorenzo Capussotti [30]) 1.3.2.4 Chụp PET/CT
Chụp PET/CT sử dụng F18-FDG là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn và phát hiện tái phát ung thư, bao gồm ung thư đại trực tràng Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc như CLVT hay CHT, PET/CT cung cấp hình ảnh định tính và định lượng quá trình chuyển hóa bệnh lý thông qua dược chất phóng xạ Bất kỳ đồng vị phóng xạ nào có khả năng phát positron đều có thể được sử dụng làm chất đánh dấu trong PET Sự kết hợp giữa PET và CT tối ưu hóa việc xác định chuyển hóa tổ chức và cung cấp thông tin về vị trí, cấu trúc tổn thương Hiện nay, 18F-FDG, có cấu trúc tương tự glucose, là chất đánh dấu phổ biến nhất cho PET/CT Mặc dù chi phí cao khiến PET/CT ít được chỉ định ở giai đoạn chẩn đoán ban đầu, phương pháp này vẫn được chỉ định trong một số trường hợp cụ thể.
Tầm soát vị trí tái phát và di căn ở bệnh nhân có mức CEA tăng cao nhưng không được phát hiện qua các biện pháp chẩn đoán thông thường là rất quan trọng Việc sử dụng PET/CT có thể giúp phát hiện và định vị các di căn ở giai đoạn sớm, từ đó chỉ định phẫu thuật mang lại lợi ích sống còn cho bệnh nhân.
Khi bệnh nhân được chẩn đoán có tổn thương di căn tại gan hoặc phổi, PET/CT có khả năng phát hiện thêm các tổn thương lan tràn khác, từ đó giúp đưa ra chỉ định phẫu thuật hợp lý và tránh các ca phẫu thuật cắt gan, phổi không cần thiết.
Điều trị di căn gan trong ung thư đại trực tràng
1.4.1 Điều trị di căn gan trong ung thư đại trực tràng có khả năng phẫu thuật triệt căn
Trong suốt một thời gian dài, bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn gan thường có tiên lượng xấu Tuy nhiên, trong hơn 30 năm qua, phẫu thuật và điều trị toàn thân đã cải thiện đáng kể tiên lượng cho nhóm bệnh nhân này Khoảng 20-25% bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng cũng phát hiện di căn gan cùng lúc, và 20-30% tiến triển di căn gan trong ba năm sau điều trị ban đầu Chỉ có khoảng 20% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật triệt căn, trong khi phần lớn còn lại được hưởng lợi từ các tiến bộ trong điều trị toàn thân với thuốc có hiệu quả cao.
Hiện nay, bệnh nhân UTĐTT di căn gan nên được xem xét phẫu thuật cắt bỏ dựa trên cấu trúc giải phẫu, tình trạng toàn thân và chức năng gan Các nghiên cứu cho thấy thời gian sống thêm của bệnh nhân ngày càng được cải thiện, với một phân tích hậu kiểm gần đây báo cáo tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 38% ở những bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ di căn gan.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật khác nhau giữa các trung tâm và phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên Đối với các trường hợp giáp ranh về kích thước, vị trí và số lượng di căn, cắt gan hai thì hoặc hóa trị tân bổ trợ trước phẫu thuật là những biện pháp được áp dụng nhằm giảm kích thước u, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phẫu thuật.
Khi di căn gan được phát hiện cùng lúc với khối u nguyên phát, phẫu thuật cắt bỏ cả hai có thể thực hiện trong một hoặc hai thì Các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ đồng thời hoặc theo thứ tự khối u nguyên phát trước và di căn gan sau không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và kết quả sống thêm Tuy nhiên, hiện nay, phẫu thuật cắt bỏ di căn gan trước và sau đó điều trị hóa chất bổ trợ đang trở nên phổ biến.
1.4.2 Điều trị di căn gan trong ung thư đại trực tràng không còn khả năng phẫu thuật triệt căn
Mặc dù phẫu thuật là phương pháp tối ưu cho di căn gan trong ung thư đại trực tràng (UTĐTT), nhiều bệnh nhân không còn đủ điều kiện phẫu thuật do di căn lan rộng hoặc tình trạng sức khỏe không cho phép Trước đây, nếu không điều trị, thời gian sống thêm trung bình không quá 12 tháng Tuy nhiên, hiện nay, nhờ vào những tiến bộ trong hóa trị và các phương pháp kiểm soát khối u tại chỗ như đốt nội soi, vi sóng, hóa chất động mạch gan, tắc mạch hóa chất và tắc mạch xạ trị, thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân này đã được kéo dài với chất lượng cuộc sống tốt hơn.
1.4.2.1 Tiến bộ trong điều trị hóa chất
Trong 40 năm qua, hóa trị ung thư đại trực tràng di căn đã có những tiến bộ đáng kể Trước đây, fluorouracil là hóa chất duy nhất hiệu quả, chỉ giúp bệnh nhân sống thêm 8-11 tháng Hiện nay, với sự ra đời của nhiều loại thuốc mới, thời gian sống thêm đã tăng gấp đôi, nhiều bệnh nhân sống trên 2 năm Mục tiêu điều trị hiện tại là giảm triệu chứng, kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống Hiện có 7 nhóm thuốc chủ yếu được sử dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng di căn.
- Fluoropyrimidines và các dẫn chất: được tổng hợp bởi Heidelberger năm
Năm 1967, dẫn chất đầu tiên được ghi nhận có hiệu quả trong hóa trị ung thư đại trực tràng đã được đưa vào sử dụng dưới dạng tiền chất Qua quá trình chuyển hóa, thuốc tạo ra dạng hoạt tính, ức chế các enzym tổng hợp trong tế bào Cụ thể, thuốc gắn với enzym thymidylate synthase, ngăn cản quá trình tổng hợp thymidin, từ đó ức chế tổng hợp DNA và RNA.
Calciumfolinat là muối canxi hòa tan của acid folinic, đóng vai trò quan trọng như dạng hoạt tính của acid folic, một yếu tố dinh dưỡng thiết yếu cho cơ thể Acid folic tham gia vào quá trình chuyển hóa, bao gồm tổng hợp purin, pyrimidin và nucleotid, cũng như chuyển hóa acid amin Khi kết hợp với 5-Fluorouracil, calciumfolinat không chỉ tăng cường hiệu quả của thuốc mà còn ức chế enzym thymidylate synthase, từ đó cản trở quá trình tổng hợp DNA và RNA, ảnh hưởng đến sự phân bào.
Oxaliplatin là một loại thuốc thuộc nhóm dẫn xuất platinum thế hệ thứ ba, hoạt động bằng cách gắn chặt vào DNA, ức chế quá trình tổng hợp DNA và gây chết tế bào Thuốc này có tác dụng hiệp lực mạnh mẽ khi kết hợp với 5-Fluorouracil.
Irinotecan là một dẫn xuất bán tổng hợp của Camptothecin, một hoạt chất chiết xuất từ cây Camptotheca Nó hoạt động bằng cách gây độc tế bào thông qua cơ chế ức chế enzyme Topoisomerase I, dẫn đến tổn thương chuỗi đơn DNA và gây ra tác dụng độc hại đối với tế bào.
Cetuximab và panitumumab là những kháng thể đơn dòng nhắm vào yếu tố phát triển biểu bì EGFR, chúng gắn vào phần ngoại bào của thụ thể EGFR Việc này ngăn chặn sự truyền thông tin vào trong tế bào, từ đó cản trở quá trình sao chép của nhân và dẫn đến chết theo chương trình.
Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng nhắm vào yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF, đóng vai trò quan trọng trong quá trình tân sinh mạch máu cung cấp dinh dưỡng cho khối u.
- Thuốc truyền tĩnh mạch aflibercept: có tác dụng kháng các thụ thể nội mạch và ngoại mạch VEGF-A, VEGF-B, và yếu tố phát triển bào thai PlGF
Regorafenib là một chất ức chế nhiều kinase, hoạt động qua ba cơ chế chính để chống lại sự phát triển của khối u: ức chế sự tăng sinh tế bào u, ngăn chặn tương tác của vi môi trường khối u và ức chế tân tạo mạch mới Việc xét nghiệm tình trạng đột biến gen RAS có thể giúp dự đoán khả năng đáp ứng với các thuốc kháng yếu tố phát triển biểu bì EGFR Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có dấu ấn sinh học nào có thể dự đoán khả năng đáp ứng với bevacizumab và các thuốc độc tế bào.
Hiện nay, có ba hoạt chất gây độc tế bào được sử dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn: 5-fluorouracil, irrinotecan và oxaliplatin Nghiên cứu cho thấy sự kết hợp cả ba loại thuốc này có thể mang lại lợi ích sống thêm, nhưng do độc tính cao, chúng chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân có thể trạng tốt Nếu điều trị bước 1 với oxaliplatin và 5-fluorouracil không thành công, irrinotecan có thể được sử dụng kết hợp với 5-fluorouracil trong bước 2.
Nghiên cứu FOCUS trên 2135 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn không còn khả năng phẫu thuật đã chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm điều trị Nhóm 1 sử dụng hóa trị 5-fluorouracil/leucovorin và irrinotecan khi bệnh tiến triển, nhóm 2 điều trị bằng fluorouracil/leucovorin sau đó kết hợp với fluorouracil và irrinotecan hoặc oxaliplatin, và nhóm 3 áp dụng phác đồ phối hợp FOLFOX4 hoặc FOLFIRI ngay từ đầu Thời gian sống thêm trung vị lần lượt là 13,9 tháng, 15,0 tháng và 16,7 tháng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm 1 và nhóm 3 Kết luận cho thấy phác đồ phối hợp nên được áp dụng ngay từ đầu, trong khi điều trị từng bước có thể thích hợp cho một số bệnh nhân.