[r]
Trang 1Cộng hoà x hội chủ nghĩa Việt Namã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập - Tự do - hạnh phúc
-Bản khai thành tích Đề nghị tặng huy hiệu phụ trách giỏi Kính gửi: ………
………
I Sơ yếu lí lịch - Họ và tên: ………
- Ngày, tháng, năm sinh: ………
- Chức vụ Đảng: ………
- Chức vụ chính quyền, chuyên môn: ………
………
- Chức vụ Đội: ………
- Các hình thức khen thởng đã đợc: ………
………
………
………
- Kỉ luật: ………
II Quá trình tham gia công tác đội ( Chuyên trách hoặc không chuyên trách ) Từ tháng năm đến tháng năm Chức vụ Đội Đơn vị công tác III.Những thành tích đ đạt đã hội chủ nghĩa Việt Nam ợc trong công tác Đội và phong trào thanh thiếu nhi ở đơn vị (Nêu rõ những công trình nghiên cứu, sáng kiến, đề xuất…… trong công tác Đoàn, Hội, Đội.) ………
………
………
Trang 2………
………
………
………
IV Kết quả đạt đợc trong công tác đội và phong trào thanh thiếu nhi ở đơn vị Từ tháng năm đến tháng năm Các danh hiệu thi đua Cấp bộ Đoàn tặng Xác nhận của Đoàn TN Xác nhận của cấp uỷ Đảng Ngày…./ … / 2011
( Ký, đóng dấu ) ( Ký, đóng dấu ) Ngời khai