Khi xảy ra tai nạn giao thông, để được doanh nghiệp bảo hiểm chi trả tiền bồi thường, người bị thiệt hại phải nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường; trong đó bắt buộc phải có đơn thông báo về việc tai nạn và yêu cầu bồi thường. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!
Trang 1C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
oOo
Tên ch xe: Đi n tho i: … ủ ệ ạ
Đ a ch liên h : ị ỉ ệ
H tên lái xe: Gi y phép lái xe s : H ng: ọ ấ ố ạ
Đ a ch liên h : Đi n tho i: … ị ỉ ệ ệ ạ
Bi n s xe gây tai n n: …Tr ng t i/sể ố ạ ọ ả ố
ch ng i (t n/ch ): ỗ ồ ấ ỗ
Gi y ch ng nh n b o hi m s : ấ ứ ậ ả ể ố
Trang 2Có hi u l c t / / đ n… / / ệ ự ừ ế
Tên doanh nghi p b o hi m:… N i c p: … ệ ả ể ơ ấ
Ngày, gi , n i x y ra tai n n: … ờ ơ ả ạ
C quan công an gi i quy t tai n n: ơ ả ế ạ
Di n bi n và nguyên nhân tai n n: ễ ế ạ
……
……
……
……
……
Tình hình thi t h i v ngệ ạ ề ười: …
……
……
……
Trang 3Tình hình thi t h i v tài s n:………ệ ạ ề ả
……
……
……
……
Người làm ch ng : ứ .……
……
……
……
Yêu c u b i thầ ồ ường và đ xu t khác c a ch xe c gi i:……….…ề ấ ủ ủ ơ ớ ………
……
……
Trang 4……
Cam đoan: Tôi xin cam đoan nh ng kê khai trên đây là đúng s th c và theoữ ự ự
s hi u bi t c a tôi. N u có gì sai, tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m.ự ể ế ủ ế ị ệ
ngày tháng năm…
(Ký, ghi rõ h , tên) ọ
CH XEỦ
(Ký, ghi rõ h , tên) ọ