Bài giảng Siêu âm đánh giá tử cung - BS CKII. Lê Thị Quỳnh Hà

Bài giảng Siêu âm đánh giá tử cung trình bày các nội dung chính sau: Đại cương về siêu âm đánh giá tử cung; Giải phẫu, sinh lý của tử cung, phần phụ; Cấu trúc tử cung bình thường qua siêu âm; Các đường siêu âm phụ khoa; Siêu âm một số bệnh lý thường gặp ở tử cung. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

BS CKII LÊ THỊ QUỲNH HÀ BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TỬ CUNG

 Đại cương

 Giải phẫu , sinh lý của tử cung, phần phụ

 Cấu trúc tử cung bình thường qua siêu âm

 Các đường siêu âm phụ khoa

 Siêu âm một số bệnh lý thường gặp ở tử cung

 Tử cung là cơ quan rỗng

 Cơ tử cung và nội mạc bám chặt vào nhau

 Ngoài cùng được phủ bởi hai lá của dây chằng rộng

 TC nằm giữa bàng quang (phía trước) và trực tràng(phía sau)

 TC được chia thành : đáy, thân, eo và cổ TC

 Phía trên cùng là đáy TC, chỗ ODT đi vào là sừng TC

 Mặt cắt dọc: thân TC giống quả lê

 Mặt cắt ngang: thân TC hình

bầu dục, CTC hình tròn

 Mặt cắt trán: thân TC

hình tam giác

Mạch máu nuôi: chủ yếu xuất phát từ động mạchchậu trong và một lượng nhỏ từ ĐM buồng trứng

 CTC thường cố định ở đường giữa

Thân TC có thể thay đổi, tùy thuộc độ căng của

bàng quang và trực tràng

 Góc gập : trục của thân TC hợp với trục của cổ tử

cung

 Tử cung gập trước (anteflexion): trục của thân TC hợp với trục của cổ tử cung một góc 90-120 độ mở

về phía trước

 Khi góc này  90 độ:

goi là hyper- anteflexion

 Tử cung gập sau (retroflexion): trục của thân TC hợp với trục của cổ tử cung một góc 90-120 độ mở

về phía sau

 Khi góc này  90 độ:

gọi là hyper- retroflexion

 Tử cung trung gian (intermedial position): trục của

thân TC hợp với trục của cổ tử cung một góc 180

độ, nghĩa là trục của thân TC trùng với trục của cổTC

 Góc ngả : trục của thân tử cung hợp với trục của

âm đạo

 Tử cung ngả trước (anteversion): khi trục của

thân tử cung hợp với trục của âm đạo một góc 90

độ mở về phía trước

 Tử cung ngả sau (retroversion): ): khi trục của

thân tử cung hợp với trục của âm đạo một góc 90

độ mở về phía sau

 80% phụ nữ có tư thế tử cung ngả trước và gập

trước

 SA: mạch máu TC chạy dọc theo CTC và eo TC

Mạch máu hình vòng cung: là cấu trúc echo trống ngoằn ngoèo chạy lan tỏa vào cơ TC

ĐM hình tia đi xuyên dọc qua lớp cơ TC

ĐM xoắn cung cấp cho lớp nội mạc chức năng

ĐM nền cung cấp cho lớp nội mạc nền

 Mạch máu vòng cung thấy rõ trong lớp cơ ở vị trí

1/3 ngoài

Ở phụ nữ mãn kinh: mạch máu trong cơ TC vôi hóa

 Siêu âm đường bụng: cần bàng quang đủ căng để đẩy ruột lên trên và tách khỏi cơ quan vùng chậu

và cho cửa sổ quan sát TC và phần phụ rõ ràng

 Siêu âm ngả âm đạo : bàng quang trống

 Siêu âm qua ngả hội âm (tầng sinh môn)

 Niêm mạc (nội mạc TC): nằm giữa lớp cơ và buồng

TC

 Gồm hai lớp chính: lớp nông hay (chức năng) và

lớp sâu (lớp nền)

 NMTC có bề dày và cấu trúc thay đổi theo CKKN

 Chu kì NMTC gồm các giai đoạn: phát triển, rụngtrứng, chế tiết và kinh nguyệt

Cơ tử cung gồm 3 lớp:

 Lớp trong: mỏng, phản âmkém bao quanh nội mạc

 Lớp giữa: lớp dầy nhất, phản âm trung bình

 Lớp ngoài: mỏng, phản âmkém, có nhiều mạch máuvòng cung

 Siêu âm 2D: mặt cắt dọc và ngang

 Siêu âm 3D: nhiều mặt cắt hơn

 SA doppler màu hoặc năng lượng : mạch máu cơ TC

và nội mạc

Vai trò siêu âm 3D trong đánh giá TC:

 Tưới máu tử cung trong vô sinh

 Đánh giá bất thường buồng tử cung

 Tử cung dị dạng…

 SÂ đầu dò ÂĐ: đầu dò đưa vào âm đạo khoảng vài

cm, không ấn vào CTC

 Nang Naboth CTC (Nabothian cysts):

 Tình trạng viêm mãn tính

Gây tắt nghẽn vài ống tuyến CTC

 Hình ảnh siêu âm: dễ dàng nhận thấy nang hìnhcầu echo trống hoặc kém, 1 hoặc nhiều nang, kíchthước thường < 1 cm, hiếm khi đạt đến 3-4 cm

 Chẩn đoán dễ dàng qua lâm sàng, phết tế bào ung thư, soi và sinh thiết CTC

 Siêu âm: - K CTC không chẩn đoán bằng siêu âm

- Siêu âm có ý nghĩa trong lượng giá trước phẫu thuật

- Theo dõi sau điều trị hóa xạ

 Siêu âm doppler màu: đánh giá mức độ tăng sinh

mạch máu và độ xâm lấn chu cung

 Nghiên cứu tốc độ dòng máu chảy qua khối u có thểxác định giai đoạn và tiên đoán sự di căn hạch xảyra

 Giúp ích cho kế hoạch điều trị thích hợp

- MRI có giá trị cao trong phát hiện bệnh lý chu cung

Ung thư CTC(dạng tuyến)- Cervical adenocarcinoma

 Cổ tử cung:

Nang NabothKCTC,…

 Cơ TC

 Nội mạc tử cung

 Lòng tử cung

 Là khối u lành tính ở tử cung

 Chiếm 20-30 % ở phụ nữ tuổi ≥ 30

 Sự phát triển của nhân xơ tùy thuộc mức estrogen Khi có thai  kích thước u tăng rất lớn (50% ca)

Khi estrogen giảm  u nhỏ đi  ít có TC ở người MK

 Dễ dàng nhận thấy qua siêu âm, có nhiều ca có hiện tượng hút âm tạo bóng lưng (đặc điểm điển hình để phân biệt khối u BT)

 Đa số xuất phát từ mô cơ trơn và mô mềm ở đáy và

 Nhân xơ dưới niêm: gây RLKN, đau vùng chậu, vô sinh

 Khối u tạo bởi mô cơ trơn xen lẫn mô sợi

 Tùy theo thành phần mô sợi nhiều hay ít: u nhiều chất

collagen hay khối u mô cơ trơn  echo khác nhau

 Hình dạng: hình cầu, có thể nhiều nhân gần nhau tạo thành dạng nhiều thùy, đồng nhất, bờ viền rõ

 Kích thước : 5-10mm, đến u rất to chiếm hết ở bụng

Cần đo kỹ kích thước để theo dõi, điều trị

U to, nhiều nhân đo tổng thể tử cung

 Số lượng: một hoặc nhiều nhân

Khi mô tả nhân xơ cần xác định:

 Số lượng

 Cấu trúc

 Kích thước

 Vị trí

 Có thoái hóa (các dạng thoái hóa)

 Biến chứng chèn ép: thận ứ nước, dãn niệu quản(u xơ đoạn eo TC)

Nhân xơ TC dưới thanh mạc:

 Có cuống hoặc không

 Không cuống: làm biến dạng bờ ngoài TC

 Nhân có cuống: có thể cạnh hoặc xa TC, cạnh BT, trong túi cùng Douglas

 Nếu có cuống rõ sẽ dễ đánh giá u xuất phát từ TC

 Nguy cơ xoắn, hoại tử, nhiễm trùng

Nhân xơ dưới niêm mạc

 TC rong kinh, rong huyết, vô sinh

 Khi nội mạc mỏng: khó phân biệt nhân dưới niêmmạc hay trong lòng TC  SÂ bơm nước lòng TC

 Thường gây biến dạng lòng TC

 Dễ có biến chứng thoái hóa

Nhân xơ trong cơ TC

 Ít gây biến dạng lòng TC hay bờ ngoài

 Cấu trúc nhân xơ: có một bao giả

Tùy theo thành phần mô sợi và mô xơ trong nhân xơ, tùy theo có thoái hóa hay không  có phản âm khác nhau:

- Mô cơ nhiều: phản âm kém hơn cơ TC

- Mô sợi nhiều: phản âm sáng hơn

Lạc tuyến trong cơ

TC

Nhân xơ trong cơ TC

- Cấu trúc siêu âm

 U lành tính, hiếm gặp

 Nhưng dễ dàng phát hiện qua siêu âm: khối phản

âm sáng trong cơ TC

Doppler màu: không có hoạt động mạch máu

 Thường không có triệu chứng và không cần phẫuthuật

 U hiếm gặp, chiếm 1-3% u đường SD,

3-7,4% u ác tính ở TC

 Mặc dù u xơ TC lành tính, nếu phát triển nhanh ở tuổi quanh

và hậu MK  hóa sarcome

 Sarcom thường nguyên phát (từ cơ TC và mô đệm NMTC)

hơn là thứ phát sau u xơ TC

 Độ ác cao và tiên lượng xấu

 Chẩn đoán sớm  cải thiện tỷ lệ sống sót  dấu hiệu gợi ý rất quan trọng

 Giai đoạn đầu khó phân biệt u xơ TC thoái hóa vớisarcome, nhất là thoái hóa thành phần đặc nhiều

 Cần có những dấu hiệu hoặc SA trước đó để so sánh

 Không có dấu hiệu khác biệt đáng kể giữa trườnghợp u xơ phát triển nhanh và thoái hóa so với

sarcome

 Dấu hiệu để phân biệt nữa là: sarcome cơ trơn cóxâm lấn tại chỗ và di căn xa (MRI hoặc CT)

Chẩn đoán phân biệt qua siêu âm Doppler:

 Mạch máu tân sinh nhiều tập trung ở bờ và trungtâm khối u

 Vận tốc dòng chảy cao và trở kháng thấp (RI 0,37 ±0,03)

 Mạch máu phân tán, không đều, nhỏ

 Cổ tử cung: nang Naboth, KCTC

PHÁT TRIỂN

BỀ DẦY NỘI MẠC TC

Giai đoạn phát triển

Giai đoạn trước rụng trứng

Giai đoạn chế tiết

Giai đoạn hậu mãn kinh

4-8 mm6-10 mm7-14 mm

<6mm

 Sự biến đổi hình ảnh mô học của cấu trúc tuyến,

sự phát triển và hình dạng tế bào

 Thời điểm siêu âm đo nội mạc TC:

- Hậu mãn kinh, nếu không điều trị hormon thay

thế(HRT): đo bất kỳ lúc nào

- Hậu MK có điều trị HRT: đo sau khi ra huyết (dùng

Progestogen)

- Tuổi còn kinh: đo giai đoạn phát triển (kinh ngày 7-10)

 Lưu ý trong giai đoạn chế tiết: hình ảnh tăng sinh NMTC giống NMTC chế tiết

 Siêu âm: tăng sinh khu trú của NMTC, hình ảnh dầy lan

tỏa của NMTC, phản âm sáng

Tăng sinh NMTC cần chẩn đoán phân biệt: polyp NMTC

 Nội mạc TC teo, mỏng, cấu trúc đồng nhất

 Thường kèm theo giảm khối lượng cơ tử cung vàmật độ phản âm

 Siêu âm: một dải phản âm

sáng đồng nhất, đôi khi

không còn ranh giới giữa

cơ TC và nội mạc

 Sang thương thường gặp, có thể có bất kỳ tuổi nào

 Kích thước có thể nhỏ(vi thể), có thể rất lớn, đôi lúc lấp đầy khoang nội mạc TC  gây khó khăn cho chẩn đoán và cần phân biệt: tăng sinh NMTC, K NMTC

 Thường lành tính, vì vậy ít tiềm năng ác tính

 TCLS: tuổi sinh đẻ gây rong huyết, vô sinh

tuổi mãn kinh: thường gây xuất huyết âm đạo

 Thường nhìn thấy rõ giai đoạn phát triển của chu kỳ,

ở nửa sau chu kỳ toàn bộ NMTC dầy lên, có phản âm sáng khó phân biệt

 SA: khối khu trú đồng nhất hoặc phản âm hỗn hợp gồm

mô và nhiều nang nhỏ

Có thể có cuống hoặc một khối nền rộng, kích thước thay đổi, có 1 hoặc nhiều polyp

 Siêu âm Doppler màu:

dấu hiệu “pedical artery sign”: độ nhạy 76,4%,

độ đặc hiệu 95,3%

 Nhờ dấu hiệu này có thể giảm bớt những thủ thuậtxâm lấn hơn: siêu âm bơm nước lòng TC (SIS), soibuồng TC

 Siêu âm đầu dò âm đạo: xác định bề dày NMTC, cấutrúc nội mạc, bờ nội mạc

 Tiêu chuẩn vàng: giải phẫu bệnh lý mô nạo

 Từ ngữ

Sonohysterography (SHG)

Saline infusion sonohysterogrphy (SIS)

Air contrast sonohysterography

 THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN:

 ngày 10 chu kỳ kinh (chu kỳ kinh 28-30 ngày)Nếu rối loạn kinh nguyệt: bất kỳ thời điểm nào

U XƠ TC DƯỚI NIÊM MẠC POLYP LÒNG TC

 Cổ tử cung: nang Naboth, KCTC

 Buồng(lòng) TC là một khoang ảo không chứa gì

 Mặt cắt dọc, ngang: đường phản âm sáng, đều đặn, phân cách hai lớp niêm mạc

 Bất thường buồng TC: polyp lòng TC, nhân xơ lòng

TC, ứ dịch lòng TC, dụng cụ tử cung,…

DỤNG CỤ TỬ CUNG

 Dịch tiết, máu, mủ hoặc xen lẫn mô

 Gặp sau nạo sẩy thai, bỏ thai, hậu sản,…

 Ở người trẻ hoặc chưa lập gia đình: ứ máu kinh do

dị dạng sinh dục ( bít màng trinh, không có âm CTC,…)

đạo- Người già hoặc mãn kinh: teo hẹp lổ ngoài CTC, K, sau khoét chóp, xạ trị

 Liên quan chu kỳ kinh nguyệt, thai kỳ

 Bàng quang trống (bn tiểu sạch) khi siêu âm ngả âmđạo

 Liên quan lứa tuổi: tuổi dậy thì, tuổi sinh sản, mãnkinh; có gia đình hay độc thân

 Có tình trạng viêm nhiễm hay không

 Vai trò siêu âm quan trọng trong phụ khoa

 Có rất nhiều ứng dụng, hiệu quả cao

 Đơn giản, rẻ tiền, tiện lợi

 BS siêu âm cần tích lũy kinh nghiệm và học hỏi thường xuyên và phải hồi cứu lâm sàng

 Cần phối hợp siêu âm ngã bụng và ngã âm đạo, nhất là trường hợp khối u to

 Kiểm tra các cơ quan lân cận

 Kiểm tra thận, niệu quản có ứ nước không

(do chèn ép)