Bài giảng Siêu âm có trọng điểm tại cấp cứu - BS. Tôn Thất Quang Thắng

Bài giảng Siêu âm có trọng điểm tại cấp cứu trình bày các nội dung chính sau: Các khái niệm cơ bản về siêu âm, siêu âm có trọng điểm tại cấp cứu, siêu âm hướng dẫn điều trị tại cấp cứu. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

BS Tôn Thất Quang Thắng Học viên Chuyên khoa cấp 1 Chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu 2017-2019

Siêu âm có trọng điểm tại cấp cứu (Point-Of-Care Ultrasound in ED)

Các khái niệm cơ bản về siêu âm

Nội dung 1

Các khái niệm căn bản về siêu âm

a Siêu âm là gì ?

Là một phương pháp khảo sát hình ảnh học, không sử dụng các phóng xạ ion hóa

• Nguyên tắc: để một phần của cơ thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao  tạo ra hình ảnh bên

trong cơ thể (những hình ảnh các lát cắt mỏng và phẳng của cơ thể)

• Ưu điểm:

 Không xâm lấn

 Đánh giá “động” theo thời gian

• Ứng dụng: chẩn đoán và hướng dẫn can thiệp bệnh

 Nguyên tắc siêu âm

- Đầu dò phát sóng siêu âm xuyên các lớp mô  sóngphản xạ lại đầu dò ở mỗi vị trí trên đường đi của sóng

- Đầu dò nhận lại các sóng phản xạ  qua bộ xử lý hiển thị hình ảnh

- Tần số sóng siêu âm liên quan đến độ xuyên thấu và

b Cấu tạo máy siêu âm

?

Bộ xử lý và

Hệ thống lưu trữ

Đầu dò

c Quy ước màn hình ?

 Cần nhớ  Bờ đầu dò tương ứng bên (T) màn hình luôn:

 Hướng về phía đầu của BN khi để dọc đầu dò

 Hướng sang (P) của BN khi để ngang đầu dò

- Phản ánh đặc trưng của cơ quan khi phản xạ lại sóng siêu âm

- Trong siêu âm, thường dùng các thuật ngữ về echo như sau:

• Echo dày (Hyperechoic) = hình ảnh bóng trắng, tạo bóng lưng

• Echo kém (Hypoechoic) = hình ảnh xám > trắng

• Echo trống (Echofree) = hình ảnh bóng đen, không phản hồi

• Có hồi âm (Echogenic) = hình ảnh trắng > xám

- Trên thang độ xám, độ hồi âm các cấu trúc được mô tả:

 Tăng hồi âm: độ xám  so với cấu trúc nền xung quanh hoặc so với tình trạng bình thường

 Giảm hồi âm: độ xám  so với cấu trúc nền xung quanh hoặc so với tình trạng bình thường

 Không có hồi âm: cấu trúc không tạo được sóng phản hồi  độ xám rất thấp, thậm chí là màu đen

d Mức hồi âm (Echo)

?

Bàng quang-Tủy thận-Vỏ thận-Lách –Tụy TE- Gan- Tụy NL- Xoang thận- Cơ hoành

Nội dung 2

Siêu âm có trọng điểm tại Cấp cứu

- Năm 1940  ra đời “Siêu âm chẩn đoán” (Diagnostic Ultrasound)

- Từ năm 1990  ra đời thuật ngữ “Siêu âm có trọng điểm” (Point-Of-Care Ultrasound)

- Siêu âm có trọng điểm = thực hành siêu âm tại giường bệnh có tiêu điểm  với mục đích:

Siêu âm có trọng điểm  đem lại nhiều lợi ích trong lâm sàng:

• Có thể giúp đưa ra chẩn đoán bệnh nhanh

• Giảm mức độ lệ thuộc vào các XN xâm lấn/ các kỹ thuật dùng tia X

• Giúp giảm biến chứng khi làm thủ thuật

 SA có trọng điểm ngày càng được khuyến khích, đặc biệt ở khoa Cấp cứu

a Siêu âm có trọng điểm tại cấp cứu là

gì ?

SA có trọng điểm tại cấp cứu

đã được ứng dụng từ 1980!

Vậy ta siêu âm được các cấu trúc gì tại Cấp cứu?

1 đầu dò duy nhất?

Đầu dò siêu âm nào phù hợp tại cấp cứu?

Lichtenstein D.A (2012), " General ultrasound in the critically ill book", Springer

b Siêu âm chẩn đoán có trọng điểm tại

“FAST/eFAST”

Protocol

Đánh giá BN choáng  “RUSH” Protocol

Siêu âm trên các BN chấn thương nặng tại cấp cứu là 1 chỉ định thường quy vì:

• Nhanh, dễ thực hiện ngay tại giường bệnh, không cần di chuyển BN

FAST/eFAST trả lời 4 câu hỏi trên BN bị chấn thương:

!

Tại sao dùng FAST/eFAST protocol trong

tiếp cận BN chấn thương tại cấp cứu?

b.1.1 FAST/eFAST protocol là gì?

Vậy ta thực hiện FAST/ eFAST protocol như thế nào?

- BN chấn thương nặng  chấn thương ngực ± bụng kín thường bị bỏ sót hoặc phát hiện trễ:

 Chấn thương ngực kín: Tràn máu/khí màng phổi, dập phổi, tràn máu màng tim

 Chấn thương bụng kín: Chấn thương lách > gan > ruột/mạc treo > bàng quang > tụy

- FAST/EFAST protocol  giúp phát hiện dịch tự do trên BN chấn thương  thường tập trung ở:

 Rãnh gan-thận (rãnh Morrison)

 Rãnh lách-thận

 Hạ vị (túi cùng Douglas)

 Đáy phổi 2 bên

- FAST/EFAST protocol  sử dụng chủ yếu đầu dò Convex

b.1.2.Nền tảng của FAST/eFAST protocol

b.1.3.Chỉ định FAST/eFAST protocol

b.1.4.Các mặt cắt của FAST/eFAST protocol

Các mặt cắt cần khảo sát:

a) Dưới mũi kiếm xương ức (Subxiphoid view): dịch màng tim, gan (T)

b) Liên sườn Phải (Right Coronal and Intercostal Oblique view):

rãnh gan-thận, gan (P), thận (P)

c) Liên sườn Trái (Left Coronal and Intercostal Oblique view):

rãnh lách-thận, thận (T)

d) Trên xương mu (Suprapubic view): túi cùng Douglas, bàng quang

e) Đáy phổi 2 bên: tràn dịch MP, dịch trên gan/lách

f) Vùng ngực trước (Anterior Thoracic view): tràn khí MP

 Mặt cắt 1: dưới mỏm mũi kiếm xương ức

Trả lời các câu hỏi:

- Tràn dịch màng ngoài tim?

- Có tổn thương gan Trái?

- Đánh giá IVC

 Tràn dịch màng ngoài tim có dấu

đè sụp thất (P)  chèn ép tim cấp

 Tràn máu màng ngoài tim

 Mặt cắt 2: liên sườn Phải

Trả lời các câu hỏi:

- Có dịch rãnh gan-thận (Morrison)?

- Chấn thương gan (P)? Thận (P)?

 Dịch rãnh Morrison  Dịch rãnh Morrison + Dịch trên gan

 Mặt cắt 3: liên sườn Trái

Trả lời các câu hỏi:

- Có dịch rãnh lách – thận?

- Chấn thương lách? Thận (T)?

 Mặt cắt 4: trên xương mu

Trả lời các câu hỏi:

- Có dịch túi cùng Douglas?

- Chấn thương bàng quang?

 Dịch sau thành bàng quang

 Dịch trên bàng quang  Dịch bao quanh tử cung kèm

nước tiểu trong lòng bang quang tạo hình ảnh “TIE FIGHTER”

 Mặt cắt 5: đáy phổi 2 bên

“MI = Mirror Image”

Trả lời các câu hỏi:

- Có dịch màng phổi?

- Có dịch trên gan/lách?

 Dịch màng phổi (hoa thị)

+ Dịch trên gan (hình sao) +

Nhu mô phổi xẹp (tam giác)

 Dịch màng phổi

(mũi tên vàng)

Vertical Comet-tail Artifact

 Mặt cắt 6: vùng ngực trước (siêu âm phổi)

Trả lời các câu hỏi:

Có tràn khí màng phổi?

 Dấu phổi trượt: tạo ra do màng phổi thành vàmàng phổi tạng trượt lên nhau theo hô hấp tạo ảnh giả là những tia sáng trắng tăng âm phát

ra từ đường màng phổi (đuôi sao chổi)  loại trừ

100% không có TKMP tại điểm khảo sát

 Đường A: ảnh giả của đường màng phổi

 là những đường sáng tăng âm nằm

ngang, song song với đường màng phổi

Một số khái niệm cơ bản của siêu

âm phổi

 Dấu bờ biển (Seashore Sign):

- Có ý nghĩa tương tự như dấu phổi trượt nhưng khảo sát ở chế độ M-mode

- Nhận biết:

 Đường màng phổi trên M-mode là 1 đường sáng trắng nằm ngang

 Phía dưới đường màng phổi là những ảnh giả di động trên M-mode

là những chấm nhỏ li ti giống như bãi cát mịn

Một số khái niệm cơ bản của siêu

âm phổi

Tràn khí màng phổi = Đường A (A-line) kèm mất dấu phổi trượt

(lung sliding)

Mất dấu phổi trượt

- Đường màng phổi không di chuyển

- Không thấy hình ảnh “đuôi sao chổi”di

chuyển bên dưới

Dấu hiệu tầng bình lưu

Vì các cấu trúc trên siêu âm lúc này bất động  trên M-mode cho ra các đường nằm ngang giống tầng bình lưu/ mã vạch

Siêu âm XQ ngực quy ước

P<0.001

b.1.5.Ứng dụng FAST/eFAST protocol

FAST/eFAST protocol bị giới hạn hiệu quả trong các trường hợp:

 Bệnh nhân kích động,không hợp tác

 Thành ngực và bụng chuyển động liên tục trong quá trình hồi sức

 Bệnh nhân béo phì

 Có tràn khí dưới da

 Tổn thương xuyên thấu còn dị vật tại khu vực cần khảo sát

 Các tổn thương nằm sau phúc mạc, các chấn thương cơ hoành/ ruột/ tụy

b.1.6.Giới hạn của FAST/eFAST protocol

BN có choáng (không chấn thương)

- Bệnh nhân có choáng là tình huống rất thường gặp tại khoa Cấp cứu

- Là 1 tình trạng nặng  nếu không chẩn đoán và xử trí nhanh  tỷ lệ tử vong cao

- Choáng được chia thành 4 nhóm dựa trên sinh lý bệnh:

b.2.1 RUSH protocol là gì?

Từ năm 2001, đã ra đời các protocol hướng dẫn sử dụng siêu âm trong đánh giá BN bị choáng tại Cấp cứu

2001 2002 2004 2006 2007 2008 2009 2010

UHP

protocol Trinity protocol FATE protocol FLASH

protocol FEER protocolCAUSE protocol

RUSH protocol

ACES protocol RUSH protocol

b.2.1 RUSH protocol là gì?

 Khảo sát: “HI – MAP”

• H eart (tim): chức năng thất (T), dịch màng ngoài tim, hình dạng thất (P)

• I VC (TM chủ dưới): thay đổi theo nhịp hô hấp

• M orrison’s Pouch (rãnh Morrison): dịch tự do

• A orta (ĐM chủ): bóc tách/vỡ ĐM chủ

• P neumothorax: tràn khí màng phổi

màng ngoài tim

• Tank : IVC, dịch ổ bụng, dịch màng phổi, tràn khí màng phổi

• Pipe : bóc tách ĐM chủ, huyết khối TM sâu

Vậy ta thực hiện RUSH protocol như thế nào?

b.2.2.Các mặt cắt của RUSH protocol

 Bước 1: Khảo sát “PUMP – Máy bơm”

Các mặt cắt cơ bản

a) Cạnh ức trục dọcb) Cạnh ức trục ngangc) Dưới mỏm mũi kiếm xương ức trục ngangd) Bốn buồng từ mỏm

Đánh giá

1 Dịch màng ngoài tim  Chèn ép tim?

2 Chức năng thất Trái (co bóp?)

3 Kích thước thất Phải (so sánh với thất Trái)

– Hình dạng thất Phải

a) Mặt cắt dọc cạnh ức (Parasternal long axis plane)

b) Mặt cắt ngang cạnh ức (Parasternal short axis plane)

c) Mặt cắt ngang dưới mỏm mũi kiếm xương ức (Transverse Supxiphoid view)

d) Mặt cắt bốn buồng từ mỏm tim (Apical 4 chambers view)

Ứng dụng lâm sàng….

Dưới mỏm mũi kiếm

1 Tràn dịch màng ngoài tim – Chèn ép tim cấp

4 buồng từ mỏm

RV LV

Dọc cạnh ức

2 Đánh giá chức năng thất Trái

Trường hợp không có máy siêu âm tim chuyên biệt  có thể đánh giá bằng “mắt” cáctiêu chí sau của thất Trái:

a) Kích thước: buồng tim (bình thường/giãn), cơ tim (bình thường, dày, mỏng) b) Hình dạng: hạt đậu, trái chuối

c) Chức năng co bóp: bình thường, tăng, giảm

d) Vận động vùng: bình thường, nghịch thường, giảm động, vô động

Dọc cạnh ức

4 buồng từ mỏm

 Bước 2: Khảo sát “TANK – Bể chứa”

 Bước 2: Khảo sát “TANK – Bể chứa”

a) Mặt cắt dọc dưới mỏm mũi kiếm xương ức (Longitudinal Supxiphoid view)

 Bước 2: Khảo sát “TANK – Bể chứa”

b) Mặt cắt vùng ngực trước – Đường B (B line)

 cộng hưởng nhau  tạo B-line

 4 tiêu chuẩn xác nhận B-line:

1 Là đường tăng âm theo chiều dọc

2 Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt

3 Bắt đầu từ đường màng phổi  gờ màn hình

4 Xóa A-line

Ứng dụng lâm sàng….

- Siêu âm đã được chứng minh có thể đo kích thước tĩnh mạch Chủ dưới (IVC) và thay đổi kích thước IVC

với hô hấp một cách không xâm lấn, mà sự thay đổi kích thước IVC này có tương quan đến áp suất tâm

nhĩ (P) và tình trạng huyết động học

- Cách thực hiện:

• Đo đường kính IVC  2 phương pháp:

1 Đo cách bờ nhĩ (P) # 2-3cm theo mặt cắt dọc trong một chu kỳ hô hấp

2 Đo cách Tĩnh mạch gan # 1-2cm theo mặt cắt dọc trong một chu kỳ hô hấp

• Tính “Caval index” dựa vào giảm tương đối đường kính của IVC từ thì thở ra đến thì hít vào

- Lưu ý rằng, kích thước IVC trên BN thở máy ít đáng tin cậy hơn bởi những khác biệt của áp lực lồng ngựckhi được thông khí áp lực dương so với áp lực âm thông khí bình thường  do đó:

 Bệnh nhân thở tự nhiên (Spontaneously breathing patients): Đường kính IVC và sự

thay đổi đường kính khi hô hấp phản ánh áp suất tâm nhĩ (P)

 Bệnh nhân thở máy (Patients with mechanical ventilation): Thay đổi đường kính của IVC giúp tiên

lượng đáp ứng với việc bù dịch

1 Đánh giá TM chủ dưới (IVC)

Caval Index = IVC collapsibility index = [Maximum IVC dimension- Minimum IVC dimension] X 100

Maximum IVC dimension

Hepatic

vein

Low Central Venous Pressure High Central Venous Pressure

Đặc biệt cần phân biệt giữa TM chủ dưới (IVC) và ĐM chủ bụng (Abdominal Aorta) trên siêu âm

1 Đánh giá TM chủ dưới (IVC)

IVC Abdominal aorta

Direction Goes through

the liver

Goes through the liver

Relationships with heart Merges with RA Continues down

the heart

Flow Continuous, changes

with respiration Pulsatile

Walls Not visible Hyperechoic

Respiratory variations (+) or (-) No

Collateral vessels Sub-hepatic veins

merge with the IVC

Not visible from this approach

- Đường B xuất hiện khi có sự tụ dịch trong mô kẽ -phế nang

(phù phổi cấp, viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi,…)

- Tuy nhiên, nếu thấy 1-3 đường B có thể là bình thường vì đường

B có thể có khi ta siêu âm ở vùng sau dưới trên BN nằm lâu

- Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các đường B có thể giúp theo dõi và tiên lượng bệnh:

 Khoảng cách # 7mm  khả năng là phù mô kẽ

 Khoảng cách # 3mm  khả năng là phù phế nang

 Khoảng cách càng ngắn thì bệnh càng nặng

2 Đường B (B-line)

 Bước 3: Khảo sát “PIPES – Ống dẫn”

Các mặt cắt cơ bản

- Đối với ĐM chủ:

a) Mặt cắt trên ứcb) Mặt cắt cạnh ứcc) Mặt cắt vùng thượng vịd) Mặt cắt trên rốn

- Đối với TM sâu:

a) Mặt cắt vùng bẹn đùib) Mặt cắt vùng khoeo

- Động mạch chủ gồm đoạn ngực và đoạn bụng chậu

- Khảo sát ĐM chủ đoạn ngực là 1 kỹ năng khó  hiện tại ở cấp cứu

tập trung khảo sát ĐM chủ đoạn bụng-chậu  sử dụng các mặt cắt

trục dọc/ngang di chuyển từ vùng thượng vị  vùng chậu

a) Khảo sát Động mạch chủ đoạn bụng-chậu

- Khoảng 90% phình ĐM chủ bụng nằm ở đoạn dướichỗ chia ĐM thận (khoảng 75% vỡ sau phúc mạc)

- Gọi là phình khi:

 Đường kính ĐM chủ bụng > 3cm

 Đường kính ĐM chậu chung > 1,5cm

 Nếu huyết động BN không ổn định kèm SA nghĩ

có phình ĐM chủ thì nên nghĩ đến nứt vỡ ĐM chủ

Phân biệt hình ảnh ĐM chủ và TM chủ dưới trên siêu âm (không Doppler)?

a) Khảo sát Động mạch chủ

b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới

- Huyết khối TM sâu thường chủ yếu ở chi dưới > chi trên

- Huyết khối TM sâu liên quan đến bệnh lý Thuyên tắc phổi  dễ bỏ sót

- Khám lâm sàng có độ chính xác kém trong chẩn đoán huyết khối TM sâu

- Có nhiều phương pháp để chẩn đoán  siêu âm là phương pháp dễ áp dụng tại cấp cứu

 Cơ sở chẩn đoán: không thể đè xẹp TM bằng đầu dò là bằng chứng gián tiếp là có huyết khối

b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới

- Tại khoa CC, chủ yếu khảosát đoạn TM sâu từ vùng bẹn đến hố khoeo vì dễthực hiện và luyện tập

- Việc khảo sát toàn bộ hệ

TM sâu chi dưới rất khó (đặcbiệt là TM bắp chân), tốnthời gian, khó huấn luyện

b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới

b.1 Thực hiện tại nếp bẹn

CFA = Common Femoral Artery CFV = Common Femoral Vein GSV = Greater Saphenous Vein

Ta có thể để BN ở tư thế nằm đầu cao 45 0 để TM giãn hơn  dễ khảo sát

b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới

b.2 Di chuyển từ nếp bẹn đến hố khoeo

- Ta di chuyển đầu dò ra xa đến chỗ chia đôi

thành TM đùi nông và TM đùi sâu

- Lưu ý: nên đè ép ở vị trí cách chỗ chia # 5cm

SFA = Superficial Femoral Artery DFA = Deep Femoral Vein

SFV = Superficial Femoral Vein

b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới

b.3 Thực hiện tại hố khoeo

Tư thế BN: gối gập nhẹ, hông hơi xoay ra ngoài

Ứng dụng lâm sàng….

a) Khảo sát Động mạch chủ

Phình động mạch chủ

b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới

b.2.3.Ứng dụng của RUSH protocol

- Cần có nền tảng cơ bản vững về siêu âm, đặc biệt là siêu âm tim và mạch máu

- Nếu không có máy siêu âm tim chuyên biệt, 1 số đánh giá về chức năng co bóp của tim phụ thuộc vàokinh nghiệm “quan sát” bằng mắt của người siêu âm  cần phải được luyện tập thường xuyên

b.2.3.Khó khăn của RUSH protocol

Nội dung 3

Siêu âm hướng dẫn điều trị tại Cấp cứu

a Siêu âm hướng dẫn điều trị tại cấp

cứu?

- Ngoài chức năng giúp ích trong việc chẩn đoán xác định bệnh nhanh tại cấp cứu, siêu âm còn giúp chongười bác sĩ điều trị thực hiện:

• Các thủ thuật điều trị : chọc tháo dịch (màng tim/màng phổi/ổ bụng), hướng dẫn đặt CVC, đặt

NKQ, sinh thiết mô,….…

• Đánh giá và theo dõi điều trị: đánh giá đáp ứng bù dịch (Fluid responsiveness)

 giảm tai biến, rút ngắn thời gian làm thủ thuật

- Hiện tại, tại khoa Cấp cứu, siêu âm được áp dụng nhiều trong các thủ thuật chọc dò dịch tự do và đánhgiá đáp ứng bù dịch

b Siêu âm hướng dẫn chọc tháo dịch

màng phổi

Siêu âm giúp cho ta:

 Đánh giá lượng dịch màng phổi  vị trí chọc tháo thuận lợi

 Xác định khoảng cách kim chọc tháo

c Siêu âm hướng dẫn chọc tháo dịch

màng tim

Siêu âm giúp cho ta:

 Xác định vị trí chọc dò thuận lợi nhất, gần nhất có thể, lấy được lượng dịch nhiều nhất có thể

 Tránh làm tổn thương các cơ quan xung quanh

 Có thể ước đoán lượng dịch màng ngoài tim dựa vào:

• Khoảng cách giữa 2 lá của khoang màng tim (độ dày lớp dịch)

• Kiểu lan tỏa của dịch màng tim

≤ 1cm Chủ yếu ở phía sau < 100mL

≤ 1cm Bọc quanh tim hoặc chỉ có 1 ít

xung quanh mạch máu lớn 100 – 500mL

> 1cm (ở mọi vị trí) Lan tỏa quanh tim và lan tới

xung quanh mạch máu lớn > 500mL