Bài giảng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em: Bất thường bẩm sinh đường niệu - PGS. TS. Trần Thị Mộng Hiệp

Bài giảng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em: Bất thường bẩm sinh đường niệu trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em, các tác nhân gây bệnh, kỹ thuật lấy nước tiểu, một số bất thường bẩm sinh đường niệu thường gặp,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Ở TRẺ EM

Bất Bất thường thường bẩm bẩm sinh sinh đđưường ờng niệu niệu Bất

Bất thường thường bẩm bẩm sinh sinh đđưường ờng niệu niệu

Mục Mục tiêu tiêu

1. ĐịnhĐịnh nghĩanghĩa đượcđược nhiễmnhiễm khuẩnkhuẩn đườngđường tiếttiết niệuniệu ở ở trẻtrẻ emem

2. LiệtLiệt kêkê đượcđược cáccác táctác nhânnhân gâygây bệnhbệnh

3. MôMô tảtả cáccác TCLS, TCLS, cáccác xétxét nghiệmnghiệm CLSCLS

3. MôMô tảtả cáccác TCLS, TCLS, cáccác xétxét nghiệmnghiệm CLSCLS

4. TrìnhTrình bàybày đượcđược kỹkỹ thuậtthuật lấylấy nướcnước tiểutiểu

5. TrìnhTrình bàybày đượcđược cáccác nguyênnguyên tắctắc điềuđiều trịtrị

6. LiệtLiệt kêkê đượcđược mộtmột sốsố bấtbất thườngthường bẩmbẩm sinhsinh đườngđường niệuniệu

thường

thường gặpgặp

22

Đaị Đaị cc ươ ng ng đị nh nh nghiã nghiã

 CầnCần phânphân biệtbiệt NTT NTT tiểutiểu dướidưới, , trêntrên

Tổn thươngthương nhunhu mômô thậnthận => => điđi tìmtìm

DỊ DỊ ̣̣TẬT BẨM SINH TẬT BẨM SINH đườngđường niệuniệu ((55//10001000))

Điều

Điều trịtrị kháckhác nhaunhau (NTT (NTT dướidưới trêntrên))

Từ 2012, tiêu chuẩn chẩn đoán NTT đã thay đổi: hiện diện

ít nhất 50.000 VT/mL của một loại vi trùng gây nhiễmkhuẩn tiết niệu

Trước đây: vi khuẩn  105 (100.000)/ml

bạch cầu (nước tiểu)  105 /ml

Nguyên nhân

Escherichia coli :: 90% NTT lần đầu ở trẻ em 90% NTT lần đầu ở trẻ em

Klebsiella, Protéus

66

Enterococcus, pseudomonas, staphylocoque

bệnh nhân có dị dạng đường niệu

Nguyên nhân

Bệnh sinh:

Tư øđường dưới lên , thường từ đường tiêu hóa (xáo trộn VK đường ruột, mang mầm E Coli), vi khuẩn qua niệu đạo và lên trên

Ởû trẻ gái khả năng NTT sau 6 tháng tùy thuộc chiều dài niệu

Ởû trẻ gái khả năng NTT sau 6 tháng tùy thuộc chiều dài niệu đạo

Đường máu

Khả năng ký chủ:

Tế bào biểu mô đường niệu có khả năng diệt khuẩn

Trong NTT tái phát nhiều lần: tăng điểm tiếp nhận VK của tế bào biểu mô

Triệu chứng lâm sàng

Trẻ nhũ nhi :

Sốt không rõ nguyên nhân RLTH

Không tăng cân Vàng da kéo dài (trẻ sơ sinh)

Đau bụng thắt lưng, chạm thận thắt lưng, chạm thận ±±

•• C Các lứa tuổi: có thể không có triệu chứng

đặc biệt trong những lần tái phát sau điều trị.

Cận lâm sàng

Xét

Xét nghiệmnghiệm máumáu::

HuyếtHuyết đồđồ:: bạchbạch cầucầu máumáu tăngtăng,, đađa nhânnhân trungtrung tínhtính tăngtăng CRP, (

CRP, (ProcalcitoninProcalcitonin): ): tăngtăng trongtrong viêmviêm bểbể thậnthận cấpcấp

CRP, (

CRP, (ProcalcitoninProcalcitonin): ): tăngtăng trongtrong viêmviêm bểbể thậnthận cấpcấp

CấyCấy máumáu

Xét

Xét nghiệmnghiệm nướcnước tiểutiểu::

TổngTổng phânphân tíchtích nướcnước tiểutiểu (TPTNT)(TPTNT)

SoiSoi vàvà nhuộmnhuộm Gram, Gram, cấycấy nướcnước tiểutiểu

Theo

Theo việnviện HànHàn LâmLâm NhiNhi KhoaKhoa HoaHoa KỳKỳ(American Academy of Pediatrics=AAP),

(American Academy of Pediatrics=AAP), UptodateUptodate 20152015

 NếuNếu kếtkết quảquả tổngtổng phânphân tíchtích nướcnước tiểutiểu gợigợi ý ý nhiễmnhiễmtrùng

trùng tiểutiểu ((bạchbạch cầucầu//nitritnitrit dươngdương tínhtính hoặchoặc soisoi tươitươihiện

hiện diệndiện bạchbạch cầucầu/vi /vi trùngtrùng  cầncần lấylấy mẫumẫu nướcnước

tiểu

tiểu giữagiữa dòngdòng đểđể cấycấy

tiểu

tiểu giữagiữa dòngdòng đểđể cấycấy

((hoặchoặc đặtđặt catheter hoặc chọcchọc dòdò bàngbàng quangquang))

 ((mứcmức độđộ chứngchứng cứcứ: A ): A )

10

Theo

Theo việnviện HànHàn LâmLâm NhiNhi KhoaKhoa HoaHoa KỳKỳ

(American Academy of Pediatrics=AAP),

(American Academy of Pediatrics=AAP), UptodateUptodate 20152015

 Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu không đủ tin cậy khi mẫu được lấy qua bao

(mức độ chứng cứ: A )

 Kết quả cấy nước tiểu lấy từ trong bao chỉ có giá trị khi kết quả âm tính, và có tỉ lệ dương tính giả 88%

 KhiKhi tiếptiếp cậncận trẻtrẻ sốtsốt khôngkhông rõrõ nguyênnguyên nhânnhân, , màmà tìnhtình trạngtrạng

Theo việnviện HànHàn LâmLâm NhiNhi KhoaKhoa HoaHoa KỳKỳ

(American Academy of Pediatrics=AAP),

(American Academy of Pediatrics=AAP), UptodateUptodate 20152015

Theo

Theo việnviện HànHàn LâmLâm NhiNhi KhoaKhoa HoaHoa KỳKỳ

(American Academy of Pediatrics=AAP),

(American Academy of Pediatrics=AAP), UptodateUptodate 20152015

ăn kémkém ((nhũnhũ nhinhi), ), ớnớn lạnhlạnh

 ĐauĐau hônghông lưnglưng

 CRP ≥ 4 mg/dl

 BạchBạch cầucầu máumáu ≥15 000/mm³≥15 000/mm³

Kỹ Kỹ thuật thuật lấy lấy nước nước tiểu tiểu để để cấy cấy

Giữ nướcnước tiểutiểu ởở 4 4 đđộộ C, C, chocho đếnđến khikhi cấycấy

Que thấm nước tiểu: dipstick

16

Que thấm nước tiểu: dipstick

Tình trạng lâm sàng đỏi hỏi điều trị kháng sinh ngay?

CÓ

KHÔNG DÁN BAO Nước tiểu giữa dòng/dán baoKHÔNG

Lấy nước tiểu

Dipstick & Soi tìm tế bào/vi trùng

Bình thường?

CHẨN ĐOÁN

Lấy nước tiểu

giữa dòng KHÔNG

Lấy mẫu lần 2 Ít khả năng nhiễm trùng tiểuCÓ

Theo dõi lâm sàng Xem xét lại nếu còn sốt

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:

Triệu chứng đặc hiệu Và/hoặc Nitrite (+) Và/hoặc bạch cầu & vi trùng (+) Và/hoặc cấy (+)

Chẩn đoán vị trí

NTT trên = NTT kèøm s ốố t:

Lâm sàng: sốt trên 38 °° 5,

±± lạnh run, đau bụng đau hông lưng, chạm thận.

Sinh học: CRP, Procalcitonin, BCĐNTT tăng, cấy máu có thể dương tính, đạ

thể dương tính, đạm niệu m niệu > 0.05g/24g > 0.05g/24g.

thể dương tính, đạ

thể dương tính, đạm niệu m niệu > 0.05g/24g > 0.05g/24g.

NTT dưới:

Không sốt, hoặc sốt nhẹ, rối loạn đi tiểu,

CRP, BCĐNTT bình thường.

(Đa số VT sản xuất ra Nitrit nhưng XN này ít nhạy ở trẻ

nhỏ do tiểu nhiều lần)

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm đường niệu

Siêu âm đường niệu:: chỉ chỉ đị định cho tất cả nh cho tất cả NTT kèm sốt, NTT kèm sốt,

Khuyến cáo thực hiện: 2 ngày sau điều trị để xác định biến chứng nặng (áp xe thận, viêm thận mủ kết hợp với bệnh lý tắc nghẽn đường niệu), khi lâm sàng xấu h

khi lâm sàng xấu hơơn hoặc khi khơng cĩ cải thiện đáng kể trên lâm n hoặc khi khơng cĩ cải thiện đáng kể trên lâm sàng

Chụp BQND: phát hiện trào ngược BQ niệu quản

20

Chụp BQND: phát hiện trào ngược BQ niệu quản

chỉ định khi siêu âm bất thường NTT tái phát không chỉ định một cách hệ thống trong NTT lần đầu

Xạ hình: DMSA: tìm sẹo thận

DTPA: tìm tắc nghẽn

MRI: xác định dị dạng, khối u…

Điều trịA/ Nhiễm trùng đường tiểu dưới

Chỉ cần 1 loại kháng sinh có nồng độ cao trong nước tiểu.

Thời gian 3 Thời gian 3 5 ngày 5 ngày Tùy dịch tễ vi trùng học +++

 Nitrofurantoine (3 Nitrofurantoine (3 5mg/kg/ngày) 1 5mg/kg/ngày) 1

 Amoxicilline 50 Amoxicilline 50 100 mg/kg/ngày 95 100 mg/kg/ngày 95

Cephalosporin thế hệ1,2: 30 mg/kg/ngày 67

Nhi đồng 2, 2014, kháng (%)

 Cephalosporin thế hệ1,2: 30 mg/kg/ngày 67

 Augmentin liều 50 mg/kg/ngày 37

 Cephalosporin thế hệ 3 không chỉ định rộng rãi (kháng thuốc)

 Bactrim 71

Kiểm tra lại nước tiểu: nếu triệu chứng vẫn tồn tại sau điều trị 48 giờ

Không lập lại xét nghiệm: tốn kém, lo lắng cho gia đình

Điều trị

B/ NTT kèm sB/ NTT kèm sốốtt

Nếu không có dấu hiệu nặng, không cần nằm viện

Tiêu chuẩn nhập viện:

Tuổi < 3 tháng

22

Tuổi < 3 tháng Tổng trạng xấu Lâm sàng có rối loạn huyết động học Cấy máu dương tính

Nhiễm trùng nặng, bất thường hệ niệu

Cơ địa suy giảm miễn dịch Ói hoặc không thể uống thuốc Không thể theo dõi ngoại viện.

Thất bại điều trị ngoại viện

Điều trị

B/ NTT kèm sốốtt

Cephalosporine thế hệ 3:

Cefotaxime: 100mg/kg/24giờ, chia 2100mg/kg/24giờ, chia 2 3 lần/ngày, 3 lần/ngày,

TTM x 4 ngày

TTM x 4 ngày

Sau đó chuyển sang đường uống (KS theo kháng sinh

đồ hoặc với Cephalosporine thế hệ 3: Cefixime

8mg/kg/ngày chia 2 lần)

 Ciprofloxacin 20 20 30mg/kg/ 30mg/kg/ngày ngày ((tối tối đa đa 800mg/ 800mg/ngày ngày) IV ) IV chia chia 2 2 lần

lần//ngày ngày: : nhiễm nhiễm trùng trùng Gram Gram âm âm đa đa kháng kháng

miễn dịch dịch và và dấu dấu hiệu hiệu lâm lâm sàng sàng nặng nặng

 Kiểm Kiểm tra tra sau sau 48 48 72 72 giờ giờ : : sốt sốt, , bạch bạch cầu cầu máu máu, CRP, , CRP, cấy cấy nước nước tiểu tiểu

Điều trị

B/ NTT kèm sốốtt

Kết quả

Kết quả điều trị tốt:điều trị tốt:

–– Cấy nước tiểu âm tính sau 24Cấy nước tiểu âm tính sau 24 48 giờ.48 giờ

–– Hết sốt sau 3 đến 4 ngày.Hết sốt sau 3 đến 4 ngày

–– Sau 4Sau 4 5 ngày CRP giảm 5 ngày CRP giảm

–– Mất triệu chứng tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu nhiều lần Mất triệu chứng tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu nhiều lần sau 5 ngày

Nhiễm trùng tiểu: kháng sinh dự phòng

NTT + Trào ngược BQ

NTT + Trào ngược BQ –– niệu quản (> niệu quản (> độđộ 3)3)

NTT tái phát nhiều lần

26

NTT tái phát nhiều lần

Dị dạng đường niệu

Nhiễm trùng tiểu: kháng sinh dự phòng

Thuốc: 1 liều duy nhất vào buổi tối; liều 1/3

Thuốc: 1 liều duy nhất vào buổi tối; liều 1/3 1/2 liều 1/2 liều thường dùng

–– Trimethoprim+ Sulfamethoxazole: SM 15 Trimethoprim+ Sulfamethoxazole: SM 15

–– Trimethoprim+ Sulfamethoxazole: SM 15 Trimethoprim+ Sulfamethoxazole: SM 15 mg/kg/ngày

–– Nitrofuradantoine: 1 mg/kg/ngàyNitrofuradantoine: 1 mg/kg/ngày–– Nitroxoline 10mg/kg/ngàyNitroxoline 10mg/kg/ngày

–– Céphalosporine thế hệ 1Céphalosporine thế hệ 1

Dự phòng

Rửa vệ sinh bằng nước sạch cho trẻ sau mỗi lần

đi tiêu tiểu đúng cách: từ trước ra sau (lỗ tiểu

phía trước, hậu môn ở phía sau) tránh làm lây

bẩn từ hậu môn sang đường tiểu

Kiểm tra tả lót của trẻ thường xuyên và thay ngay sau khi trẻ tiêu, tiểu

Cho trẻ uống nhiều nước

Sổ giun định kỳ khi trẻ > định kỳ khi trẻ > 2 2 tuổi.tuổi

Tránh táo bón

28

M ộộtt ssốố bbấấtt th th ườ ường ng bẩm bẩm sinh sinh đường đường niệu niệu

th

th ng ng gg pp tr tr em em

M ộộtt ssốố bbấấtt th th ườ ường ng bẩm bẩm sinh sinh đường đường niệu niệu

th thườ ường ng ggặặpp ởở tr trẻẻ em em

Trào ngược ngược BQ BQ –– niệu niệu quản quản

Rất thường gặp: 1- 2 % dân số

Do độ dài của đoạn niệu quản tận cùng bên trong bàng quang

Điều trị nội khoa – ngoại khoa

30

Trào ngược bàng quang

niệu quản: phân độ, I - V

Hẹp khúc nối

bể thận niệu quản Hẹp van niệu đạo sau: STM rấất sớmt sớm

32

2 thận dính nhau:

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu