Bài giảng Bệnh lý thần kinh tự động ở bệnh nhân đái tháo đường - BSNT Nguyễn Phúc Thành

Bài giảng Bệnh lý thần kinh tự động ở bệnh nhân đái tháo đường trình bày các nội dung chính sau: Tổng quan về bệnh lý thần kinh tự động ở bệnh nhân đái tháo đường, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường, Tim mạch CAN, hạ huyết áp tư thế,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG Ở

BỆNH NHÂN ĐTĐ

BSNT NGUYỄN PHÚC THÀNH

GVHD: PGS.TS NGUYỄN THỊ NHẠN

TỔNG QUAN

DỊCH TỄ

• Thay đổi tùy nghiên c uứ

• 25,3% b nh nhân  T  týp 1 và 34,3% b nh ệ Đ Đ ệnhân  T  týp 2 có bi n ch ng th n kinh t  Đ Đ ế ứ ầ ự

ng (DAN)độ

• Tri u ch ng thệ ứ ường xu t hi n mu n sau m t ấ ệ ộ ộ

th i gian m c  T , c n phân bi t do các ờ ắ Đ Đ ầ ệ

nguyên nhân khác

Pfeifer MA: Autonomic neural dysfunction in recently diagnosed diabetic  subjects. 

O’Brien IA: The prevalence of autonomic neuropathy in insulin­dependent  diabetes: a controlled study based on heart rate variability. 

DỊCH TỄ

• Các test  ánh giá r i lo n ch c n ng th n kinh đ ố ạ ứ ă ầ

t  ự động có th  x y ra trong vòng m t n m sau ể ả ộ ăkhi ch n  oán   b nh nhân  T  týp 2 và trong ẩ đ ở ệ Đ Đvòng hai n m   b nh nhân  T  týp 1ă ở ệ Đ Đ

Tri u ch ng lâm sàng ệ ứ

Tri u ch ng có th  lan r ng nhi u c  quan nh ng ệ ứ ể ộ ề ơ ư

c ng có th  liên quan ũ ể đến m t c  quan ộ ơ đơ ẻn l

thường c n s  d ng thu c co m ch h n do không ầ ử ụ ố ạ ơ

có ph n x  co m ch, t ng nh p tim ả ạ ạ ă ị đối kháng v i ớtình tr ng giãn m ch c a thu c mêBurgos LG, et al.: Increased intraoperative cardiovascular morbidity in ạ ạ ủ ố

diabetics with autonomic neuropathy. 

Hạ HA tư thế

• Định ngh a: s  s t gi m huy t áp khi thay ĩ ự ụ ả ế đổi 

t  th  t  n m sang ư ế ừ ằ đứng ( tâm thu > 20mmHg, tâm trương > 10mmHg)

B nh tim thi u máu c c b  im  ệ ế ụ ộ

l ng ặ

Tăng tỉ lệ tử vong

Ch n đoán CAN ẩ

Cardiovascular autonomic testing

Tests cho hệ phó giao cảm

• Heart rate variability (HRV) với thở sâu

• HRV với tư thế đứng (the 30:15 ratio)

• HRV với nghiệm pháp Valsalva (the Valsalva ratio)

Tests cho hệ giao cảm

• Huyết áp tâm thu đáp ứng với nghiệm pháp bàn nghiên hoặc đứng

• Huyết áp tâm thu đáp ứng với handcrip

• K t qu  b t thế ả ấ ường khi HRV th p h n so v i ấ ơ ớ

ng ph n tr m th  5 c a dân s  bình th ng 

phù h p v i ợ ớ độ tu iổ

Điều trị hạ HA tư thế

• Điều chỉnh yếu tố nguy cơ: thuốc lá, THA, rối loạn lipid máu

• Điều trị thiếu máu nếu có (bao gồm sử

dụng thận trọng erythropoietin) cũng có thể hữu ích

tư thế hoặc sau ăn có triệu chứng và khó chữa,

- dung nạp kém vì làm trầm trọng thêm rối loạn

chức năng ruột và gây ra những biến động trong việc kiểm soát đường huyết

Điều trị hạ HA tư thế

Li u pháp không dùng thu c bao g m ệ ố ồ

• Th c hi n các thay ự ệ đổ ề ưi v  t  th  m t cách t  ế ộ ừ

t , t c là ừ ứ đứng t  t  trong t ng"giai  o n".ừ ừ ừ đ ạ

• Nâng đầu giường t  10 ừ đến 20 độ

• B t chéo hai chân khi ắ đứng làm t ng l u lă ư ượng 

tim lên 16 ph n tr m và huy t áp h  th ng lên ầ ă ế ệ ố

13 ph n tr m. Do  ó, nó có th  gi m thi u các ầ ă đ ể ả ểtri u ch ng t  th ệ ứ ư ế

• Th c hi n bài t p g p du i bàn chân ho c bài ự ệ ậ ậ ỗ ặ

t p n m tay trậ ắ ước khi đứng

Ten Harkel AD :Effects of leg muscle pumping and tensing on orthostatic arterial pressure: a study 

in normal subjects and patients with autonomic failure. 

Điều trị hạ HA tư thế

HA khi n m ng a có xu hằ ử ướng cao h n, thơ ường 

ph i  i u tr  huy t áp khi  i ng  b ng các lo i ả đ ề ị ế đ ủ ằ ạthu c có tác d ng ng n  Nh :ố ụ ắ ư

• Thu c  nh hố ả ưởng đến ho t ạ động c a ủ

baroreceptor nh  guanfacine ho c clonidineư ặ

• Thu c ch n canxi tác d ng ng n (ví d , ố ẹ ụ ắ ụ

isradipine)

• Thu c ch n b tác d ng ng n nh  atenolon ho c ố ẹ ụ ắ ư ặmetoprolol tartrate. 

• Các l a ch n thay th : enalapril n u b nh nhân ự ọ ế ế ệkhông th  dung n p các thu c  u tiênể ạ ố ư

Tiêu hóa

Li t d  dày ệ ạ :

• tri u ch ng: bu n nôn, nôn,  au b ng, no s m, ệ ứ ồ đ ụ ớ

no sau  n, chă ướng b ng và nghiêm tr ng là s t ụ ọ ụcân

• Ch n  oán ẩ đ được xác  nh b ng b ng ch ng v  đị ằ ằ ứ ề

vi c ch m làm r ng d  dày trên hình  nh trong ệ ậ ỗ ạ ả

trường h p không có t n thợ ổ ương c u trúc c n ấ ả

tr  trong d  dày ho c ru t non b ng n i soi ở ạ ặ ộ ằ ộ

ho c hình  nh (VD, ch p c t l p vi tính ho c ặ ả ụ ắ ớ ặ

c ng hộ ưởng t  ru t)ừ ộ

Tiêu hóa

• Chia nh  b a  n, ít ch t béo, ít ch t xỏ ữ ă ấ ấ ơ

• Tránh các thu c  nh hố ả ưởng nhu động ru t: ộ

opioid, kháng cholinergic, ch ng tr m c m 3 ố ầ ả

vòng, đồng v n  GLP1 R,  c ch  DPP4ậ ứ ế

• Thu c prokinetic: 10­15 phút trố ước b a  n, có ữ ă

th  thêm 1 li u bu i t i trể ề ổ ố ước khi ng  n u còn ủ ếtri u ch ng ệ ứ

• Metoclopramid 5­10mg/l n x 3 l n/ngày (n ng ầ ầ ặdùng đường tiêm)

• Domperidone 10mg x 3 l n/ngày (có th  t ng ầ ể ă20mg/l n)ầ

• Erythromycin 40­250mg x 3 l n/ngày (n ng ầ ặ

dùng đường tiêm)

• Cisapide 10­20 mg x 3 l n/ngày trầ ướ ăc  n 30 

phút

Tiêu hóa

• Tiêu ch y ả : thường ch y nả ước, không  au và có đ

th  x y ra vào ban  êm. có th  k t h p v i tình ể ả đ ể ế ợ ớ

tr ng ạ đại ti n không t  ch  do r i lo n ch c ệ ự ủ ố ạ ứ

n ng c a c  vòng h u môn và s  co bóp c a ă ủ ơ ậ ự ủ

tr c tràng. ự

• Các đợt tiêu ch y có th  theo t ng ả ể ừ đợ ớ đạt v i  i 

ti n bình thệ ường ho c th m chí táo bónặ ậ

• Ch n  oán: lo i tr  các c n nguyên khác c a ẩ đ ạ ừ ă ủ

tiêu ch y mãn tính (ví d : nhi m trùng, viêm ả ụ ễ

ru t m n) và  ánh giá nguyên nhân c  b n c a ộ ạ đ ơ ả ủtiêu ch y do  ái tháo ả đ đường (suy t y, kém h p ụ ấthu mu i m t )ố ậ

• Octreotide ­ 50 đến 75 mcg TDD x 2­3 l n/ngày ầ

Có th  gây h  ể ạ đường huy t tái di n liên quan ế ễ

n gi m bài ti t các hormone ch ng  i u hòa. 

Tiết niệu sinh dục

Rối loạn chức năng bàng quang

• có thể dẫn đến nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát và tiểu tràn

Tiết niệu sinh dục

• Loại bỏ các thuốc làm suy giảm hoạt động của detrusor (thuốc kháng cholinergic, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc đối kháng kênh

canxi) hoặc thuốc làm tăng trương lực cơ vòng niệu đạo (thuốc chủ vận adrenoreceptor alpha-1)

• Thủ thuật Crede

• Đặt sonde tiểu ngắt quãng

Rối loạn cương dương

hoàn toàn sau đó không cương

• Nó xảy ra với tất cả các đối tác, và không lipido

Rối loạn cương dương

• Cai thuốc lá, bỏ rượu, tránh các thuốc ảnh

Rối loạn chức năng tình dục ở phụ nữ

• Nguy cơ giảm kích thích tình dục

• Giảm tiết nhầy

Thi u máu ế

Hạ glucose máu không triệu

chứng

• Dấu hiệu của hạ glucose không triệu chứng là mất các triệu chứng giao cảm (VD đánh trống ngực, run và lo lắng) và phản ứng của

epinephrine đối với hạ glucose máu

• DAN có thể là nguyên nhân hoặc góp phần vào

hạ glucose máu không triệu chứng, nhưng mối quan hệ này rất phức tạp

• Ch n  oán c n lo i tr  các nguyên nhân khácẩ đ ầ ạ ừ

• Đ ềi u tr  m u ch t ki m soát ị ấ ố ể đường huy t và ế

i u tr  tri u ch ng

C M  N QUÝ TH Y CÔ VÀ  Ả Ơ Ầ