Bài viết trình bày xác định tỷ lệ thiếu máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận. Cùng với rHu-EPO, các chế phẩm của sắt cần được chỉ định rộng rãi cho bệnh đang điều trị thay thế thận có tình trạng thiếu máu.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI ĐANG ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH
VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2019
Nguyễn Huỳnh Như Liễu, Lê Thị Mãi, Chau Sươl Senl
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thiếu máu và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối đang điều trị thay thế thận
Phương pháp: mô tả cắt ngang, hồi cứu
Đối tượng nghiên cứu: 50% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận Kết quả: Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân đang điều trị thay thế thận là 93,8% và có liên quan với
sự giảm ferritin huyết thanh và lọc máu định kỳ
Kết luận: Cùng với rHu-EPO, các chế phẩm của sắt cần được chỉ định rộng rãi cho bệnh đang
điều trị thay thế thận có tình trạng thiếu máu
ABSTRACT
Objectives: To determine the proportion of anemia and relacted factors in CKD patients, who is
dialysis, consist of hemodialysis and peritoneal dialysis
Methods: The cross- sectional retrospective study
Subjects: 50% CKD patients in dialysis
Results: The proportion of anemia in dialysis patients are 93,8% and relate with serum ferritin
deficiency and hemodialysis
Conclusions: In conjunction with rHu-EPO, iron preparations should be widely prescribed to
dialysis patients with anemia
I/ ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là một bệnh lý mạn tính, là hậu quả của quá trình suy giảm số lượng và chức năng của nephron, làm giảm từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức năng thận (1) Ở Châu Âu, tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối tăng nhanh từ những năm 1990 đến 2000 từ 79 đến 117 trên 1 triệu người và đến năm 2010 là 123 trên 1 triệu người (2) Các báo cáo gần đây nhất của USRDS cũng ước tính gần nửa triệu bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ở Hoa Kỳ đã được điều trị vào cuối năm 2004 và đến năm 2010 con số này đã tăng thêm 40% (3)
Điều hòa sản xuất hồng cầu là một trong những chức năng chính của thận, vì vậy dù nguyên nhân khởi bệnh là ở cầu thận, hay ở ống kẽ thận thì khi thận suy đều gây thiếu máu, thận càng suy thì mức độ thiếu máu càng nặng Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn gây mệt mỏi, khó kiểm soát huyết áp, suy tim và gây ra hàng loạt biến chứng về tim mạch, thần kinh, tiêu hóa, làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân Vì vậy, chống thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất của việc điều trị suy thận mạn
Chi phí cho việc điều trị thay thế thận là gánh nặng cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các nước kém phát triển và đang phát triển như nước ta Hơn nữa, bệnh thận mạn tính là nguyên nhân gây ra và làm trầm trọng thêm thiếu máu và suy tim, ngược lại, thiếu máu có thể gây ra và làm trầm trọng thêm bệnh thận mạn và suy tim Do đó, việc xác định và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính cùng với việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn đã trở thành một trong những ưu tiên quan trọng trong lĩnh vực y tế
Trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề thiếu máu trong suy thận mạn
để tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và các biện pháp điều trị hữu hiệu cho bệnh nhân suy thận mạn Cùng với các chế phẩm sắt, sản xuất và đưa vào ứng dụng Erythropoietin người tái tổ hợp là những phương pháp điều trị thiếu máu đầu tay ở bệnh nhân đã áp dụng các phương pháp thay thế thận (4) Ở Việt Nam, cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn Tuy nhiên, số lượng các nghiên cứu tìm hiểu về thiếu máu ở bệnh nhân điều trị thay thế thận còn rất hạn chế Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
Trang 2này để đánh giá, từ đó đề xuất những can thiệp hữu hiệu, giảm tỷ lệ nhập viện và giảm gánh nặng kinh tế do điều trị thiếu máu ở bệnh nhân đang điều trị thay thế thận
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Khảo sát tình hình thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận
2 Khảo sát các yếu tố liên quan đến thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận
II/ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân mắc các bệnh lý mãn tính gây thiếu máu: AIDS, lao, loét dạ dày, ung thư,
2 Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang mô tả, hồi cứu: Chúng tôi hồi cứu những hồ sơ bệnh án Suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận trong quý II năm 2019 Chọn bệnh án theo số lẻ của mã y
tế của bệnh nhân
*Cỡ mẫu
n=𝑍2 1−∝/2
𝑝∗(1−𝑝)
𝑑 2 = 174 với d=0,05 và p= 0,87 (8)
*Định nghĩa các biến
Bảng 2.1 Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin theo WHO 1992
Bảng 2.2 Phân loại mức độ giảm ferritin huyết thanh theo KDIGO 2012
3 Phương pháp xử lý số liệu
Các biến định lượng được thống kê bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn sử dụng Two-tailed Student’s t test Các biến phân loại được đánh giá bằng cách sử dụng Chi-square test, khi giá tri p< 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0
III/ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ: Tỷ lệ các phương pháp điều trị thay thế thận
69%
31%
Tỷ lệ HD và CAPD
HD CAPD
Trang 3Nhận xét: Trong 210 bệnh nhân có 69% lọc máu định kỳ (HD) và 31% bệnh nhân lọc màng
bụng chu kỳ (PD)
Bảng 1: Đặc điêm chung của mẫu nghiên cứu
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam làm PD cao hơn so với bệnh nhân nữ Tỷ lệ bệnh nhân nữ HD
cao hơn so với bệnh nhân nam Tuổi trung bình của HD cao hơn so với PD
2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị thay thế thận
Bình thường
Nhẹ
TB
thường
Thiếu
máu
16,9%
(n=11)
56,9%
(n=37)
24,6%
(n=16)
1,5%
(n=1)
1,4%
(n=2)
38,6%
(n=56)
59,3%
(n=86)
0,7% (n=1) Thiếu sắt 4,6%
(n=3)
16,9%
(n=11)
50,8%
(n=33)
27,7%
(n=18)
11,7%
(n=17)
11,7%
(n=17)
33,8%
(n=49)
42,8% (n=62)
Protein
TP
Nhận xét: Tỷ lệ thiếu máu là 93,8%, trong đó có 44,3% thiếu máu mức độ nhẹ, 48,6%
thiếu máu mức độ trung bình và 0,9% thiếu máu mức độ nặng Tỷ lệ giảm ferritin huyết thanh là 90,5%, trong đó mức độ nhẹ chiếm 13,3%, mức độ trung bình chiếm 39,1% và mức độ nặng chiếm 38,1%
Bảng 3: Thiếu máu và các yếu tố liên quan
Nhận xét: Hemoglobin trung bình ở PD là 10,3±2,18, cao hơn của HD là 8,74±1,51, HD và thiếu
máu liên quan có ý nghĩa thống kê Ferritin huyết thanh của PD là 374±39,4, cao hơn của HD là 369±30,5 và sự giảm ferritin không liên quan đến phương pháp điều trị thay thế thận Liều rHu- EPO ở PD là 4400±191,03, thấp hơn ở HD là 5517,24±950,9 và liều rHu- EPO liên quan có ý nghĩa thống kê với PD Tỷ lệ giảm albumin là 37,6% và giảm protein toàn phần lần lượt là 36,2%
IV/ BÀN LUẬN
Từ tháng 4/2019 đến tháng 6/2019, có 210 bệnh nhân đang điều trị thay thế thận được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 42,9% nữ (n= 90) và 57,1% nam (n=120) Tỷ lệ nam/ nữ là 1,3/1 Tuổi trung bình là 49,92±12,8 Không có sự khác biệt về tuổi và giới (p>0,05) Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Hoa Kỳ năm 1997 là 1,6/1 và năm 2008 là 1,5/1(5), (6) Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Hoa Kỳ từ năm 1999- 2000 cho kết quả tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi: bệnh nhân nam chiếm 52,8% và bệnh nhân nữ chiếm 47,2%(7)
Tỷ lệ thiếu máu là 93,8%, trong đó có 44,3% thiếu máu mức độ nhẹ, 48,6% thiếu máu mức độ trung bình và 0,9% thiếu máu mức độ nặng Một nghiên cứu của các tác giả ở Nigieria cho kết quả khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi, trong đó thiếu máu chiếm 87%, thiếu máu nhẹ đến
Trang 4trung bình chiếm 69% và thiếu máu nặng chiếm 18%(8) Thiếu máu có liên quan đến phương
pháp điều trị thay thế thận và có ý nghĩa thống kê với lọc máu định kỳ (p=0,05)
Tỷ lệ giảm ferritin huyết thanh là 90,5%, trong đó mức độ nhẹ chiếm 13,3%, mức độ
trung bình chiếm 39,1% và mức độ nặng chiếm 38,1% Giảm Ferritin không liên quan đến
phương pháp điều trị thay thế thận (p>0,277), nhưng liên quan đến thiếu máu và liên quan này
có ý nghĩa thống kê (p=0,01) Kết quả này khác biệt rất lớn so với một nghiên cứu ở Ả Rập Saudi
với 18,75% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối thiếu sắt và 6,25% bệnh nhân có tình trạng
quá tải sắt (9)
Tỷ lệ giảm albumin là 37,6% và giảm protein toàn phần lần lượt là 36,2% Giảm albumin
và protein toàn phần không liên quan đến phương pháp điều trị thay thế thận cũng như thiếu máu
(p>0.05)
Liều Liều rHu- EPO ở PD là 4400±191,03, thấp hơn ở HD là 5517,24±950,9 và liều rHu-
EPO liên quan có ý nghĩa thống kê với PD Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả
Tây Ban Nha với liều rHu- EPO ở PD thấp hơn HD 64,3UI/kg/tuần (p=0,001)(10)
V/ KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 210 bệnh nhân đang điều trị thay thế thận tại Bệnh viện đa khoa
trung tâm An Giang trong quý II năm 2019 chúng tôi ghi nhận tỷ lệ thiếu máu là 93,8%, trong
đó có 44,3% thiếu máu mức độ nhẹ, 48,6% thiếu máu mức độ trung bình và 0,9% thiếu máu mức
độ nặng Thiếu máu không liên quan đến tuổi, giới, sự giảm albumin và protein toàn phần, nhưng
thiếu máu liên quan đến sự giảm ferritin huyết thanh và lọc máu định kỳ, các liên quan này có ý
nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,01 và 0,05 Do đó, Cùng với rHu-EPO, các chế phẩm của sắt
cần được chỉ định rộng rãi cho bệnh đang điều trị thay thế thận có tình trạng thiếu máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đỗ Gia Tuyển (2007), “Suy thận mạn”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 1, Trường Đại Học Y Hà Nội,
2 Hanbook of dialysis fourth edition (2016), Chapter 1, The new patient with renal failure, p.4
3 Saydah S , Eberhardt M , N.Rios-Burrows M , Williams D , Geiss L ,Dorsey R (2007), “Prevalence of CKD and
Associated risk factors-US 1999-2004”, Morbidity and Mortality weekly report of centers for disease control and
prevention, Vol.56, No.8, p.161-165
4 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease (2012), Vol.2, p.283-286
5 Lynsey Webb, Anna Casula, Rommel Ravanan and Charles RV Tomson (2009), “Demographic and biochemistry profile
of kidney transphant rcipients in the UK in 2008: national and centre-specific analyses”, The 12th Annual report from the
UK renal registry, p.69-102
6 Ansell D, and Feest T (1998), “Chapter 3 Renal replacement therapy in 1996 and 1997”, The 1st Annual report from the
UK renal registry”, p.13-22
7 Kammerer J, Ratican M, Elzein H, Mapes D (2002), “Anemia in CKD:prevalence, diagnosis and treatment Case study of
the anemic patient”, Nephrol nursing journal: journal of the American nephrology nurse’s association, 29(4): 371-4
8 Akinsola A, Durosinmi MO, Akinola NO (2000), “The haematological profile of Nigerians with chronic renal failure”,
African journal of medicine and medical sciences, 29(1):13-6
9 Rafi A., Karkar A., Abdelrahman M (2007), “Monitoring iron status in end-stage renal disease patients on emodialysis”,
Saudi journal of kidney disease and transplantation, Vol.18, No.1, p.73-8
10 Francisco C., Jose A Herrero, Jesus M., Cristina F., Argimiro G (2003), “Erythropoietin requirements: A comparative
multicenter study between peritoneal dialysis and hemodialysis, J Nephrol (2003), Vol.16, p.697-702
Trang 5LỢI ÍCH CỦA NỘI SOI ĐẠI TRỰC TRÀNG ỐNG MỀM KỸ THUẬT MỘT NGƯỜI (1
BÁC SĨ) SO VỚI HAI NGƯỜI (1 BÁC SĨ+1 KỸ THUẬT VIÊN)
Hồ Hiền Sang, Bùi Lương Ngọc
Mục tiêu sáng kiến:
- Mang lại kết quả chẩn đoán chính xác – ít đau hướng đến sự hài lòng của người bệnh
Cách thực hiện:
Kĩ thuật nội soi đại tràng 1 người:
-Tay trái: điều khiển vô lăng máy soi Ngón trỏ điều khiển nút khí/nước và nút hút Ngón giữa
hỗ trợ cho ngón cái điều khiển vô lăng
-Tay phải: cầm thân ống soi cách hậu môn 25 – 30 cm Thân ống soi được giữ nhẹ nhàng giữa ngón cái và các ngón còn lại
-Kĩ thuật nội soi 1 người thì thao tác UP/DOWN được thực hiện nhờ vô lăng Để điều chỉnh xoay trái/phải thì dùng tay phải để xoay thân ống soi hơn là điều chỉnh vô lăng RIGHT/LEFT
(Kĩ thuật nội soi đại tràng 2 người (Bệnh Viện ĐKTT An Giang đã áp dụng từ rất lâu: Người chính: điều khiển vô lăng bằng 2 tay: tay trái điều khiển vô lăng UP/DOWN, nút khí/nước và nút hút Tay phải điều khiển vô lăng RIGHT/LEFT Người phụ: thực hiện các thao tác tương tự như của bàn tay phải trong kĩ thuật 1 người: đẩy/rút máy theo khẩu lệnh của người nội soi chính
Kĩ thuật 2 người đòi hỏi phải có sự hợp tác ăn ý)
Trang 6Quy trình thực hiện:
-Điều dưỡng/KTV thực hiện rửa và ngâm ống soi theo quy trình
-Bác sĩ thăm khám trực tràng bằng ngón tay và dùng ngón tay hỗ trợ đưa đầu ống soi vào trực tràng sau khi bôi trơn; Bác sĩ dùng tay trái cầm vô lăng chủ yếu UP/DOWN và tay phải cằm ống soi chủ yếu RIGHT/LEFT để đưa máy soi qua trực tràng, đại tràng chậu hông, đại tràng xuống, đại tràng góc lách, đại tràng ngang, đại tràng góc gan, manh tràng Sau đó rút lui máy tuần tự và quan sát cẩn thận các tổn thương nếu có
-Sau khi lui máy ra khỏi hậu môn, điều dưỡng cầm ống soi và rửa máy theo đúng qui trình của
Bộ Y Tế
-Thời gian nội soi khoảng 10 – 15 phút, ngắn hơn và dài hơn còn phụ thuộc vào khung đại tràng gập góc nhiều hay ít và kĩ thuật của người nội soi
Lợi ích mang lại:
- Người bệnh dễ chịu và ít đau hơn
- Quá trình nội soi an toàn hơn
- Không phụ thuộc vào sự ăn ý của điều dưỡng và bác sĩ