Bài giảng Đái tháo đường thai kỳ: Chẩn đoán và điều trị - TS.BS. Lâm Văn Hoàng

Bài giảng Đái tháo đường thai kỳ: Chẩn đoán và điều trị - TS.BS. Lâm Văn Hoàng cung cấp kiến thức về định nghĩa mới về đái tháo đường thai kỳ; hậu quả của đái tháo đường thai kỳ lên người mẹ, thai nhi-trẻ sơ sinh, và kinh tế xã hội; vận dụng cách tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ; nguyên tắc điều trị và theo dõi; hiểu và có thể áp dụng các khuyến cáo ở Việt Nam.

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ:

CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

TS.BS LÂM VĂN HOÀNG

Trưởng Khoa Nội tiết – Bệnh viện Chợ Rẫy

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

✓ Hiểu rõ định nghĩa mới về đái tháo đường thai kỳ

✓ Hiểu rõ hậu quả của đái tháo đường thai kỳ lên

người mẹ, thai nhi-trẻ sơ sinh, và kinh tế xã hội

✓ Hiểu và vận dụng cách tầm soát và chẩn đoán

đái tháo đường thai kỳ

✓ Nắm bắt được nguyên tắc điều trị và theo dõi.

Hiểu và có thể áp dụng các khuyến cáo ở Việt

Nam

DỊCH TỄ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ (2005 – 2018)

NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS | Article citation ID: (2019) 5:47

15,2%

(8,8%-20,0%)

Châu Phi hạ Sahara

10,8%

(8,5%-13,1%)

Đông Nam Á

15,0% (9,6%-18,3%)

Tây Thái Bình Dương

10,3% (4,5%-20,3%)

TỶ LỆ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở VIỆT NAM

❖ 2.772 phụ nữ Việt Nam ở TP Hồ Chí Minh được theo dõi trong

chăm sóc tiền sản thông thường

▪ Nghiệm pháp dung nạp glucose với 75g glucose giữa 24-32 tuần

▪ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ theo tiêu chí ADA năm 2010 (2 kết quả

dương tính) hay tiêu chí IADPSG* (1 kết quả dương tính)

Không ĐTĐ thai kỳ Ở ngưỡng ĐTĐ thai kỳ

(IADPSG+; 2010 ADA -)

ĐTĐ thai kỳ (2010 ADA +)

Hirst JE, et al PLoS Med 2012;9(7):e1001272.

* IADPSG = International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

Các yếu tố nguy cơ trước thai kỳ

(vd béo phì, các cytokine gây viêm (như TNF))

Sản xuất glucose nội

nhau thai

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT

&

TĂNG INSULIN

MÁU

• Các hậu quả ngắn hạn (ví dụ: tiền sản giật)

• Các hậu quả dài hạn (ví dụ: ĐTĐ típ 2)

• Các hậu quả ngắn hạn (ví dụ: thai to, hạ

đường huyết ở trẻ sơ sinh)

• Hậu quả dài hạn (ví dụ: ĐTĐ típ

2, béo phì)

NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS | Article citation ID: (2019) 5:47 8

Marcinkevage and Narayan 2011, Fig 1

NHU CẦU INSULIN TRONG THAI KỲ

Sản xuất insulin bình thường trong thai kỳ Thiếu hụt sản xuất insulin trong thai kỳ ở BN ĐTĐ thai kỳ

Số tuần của thai kỳ

Thụ Thai 10 tuần 20 tuần 30 tuần 40 tuần Sau sinh

12 tuần

20 tuần

24 tuần

28 tuần

Sinh nở

Thiếu insulin tương đối

Đề kháng insulin tuần 36

THAY ĐỔI ĐỘ NHẠY INSULIN TRONG THAI KỲ

10

ĐỊNH NGHĨA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

American Diabetes Association Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S13-S28

.https://doi.org/10.2337/dc19-S002

ADA 2019

Đái tháo đường thai kỳ

là bệnh đái tháo đường được chẩn đoán

vào 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ

mà trước khi có thai không có

11

NHỮNG THAY ĐỔI VỀ ĐỊNH NGHĨA

• WHO 1999: Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối

loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi

phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên khi mang thai,

bất kể có từ trước mang thai

• IADPSG, ADA, WHO và Hội Nội tiết Mỹ: Tách riêng

– Đaí tháo đường thai kỳ

và – Đái tháo đường thực sự / Đái tháo đường mang thai / Đái tháo đường có từ trước

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG): Hội quốc tế về các nhóm n/c ĐTĐ và thai kỳ

American Diabetes Association (ADA): Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

World Health Organization (WHO): Tổ chức y tế thế giới

YẾU TỐ NGUY CƠ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

• Thừa cân, béo phì (BMI ≥25 kg m–2)

• Tuổi lớn

• Chủng tộc

• Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường típ 2

• Tiền sử đái tháo đường thai kỳ (GDM)

• Đa thai

• Thai bé trai

• Yếu tố duy truyền

• Hội chứng buồng trứng đa nang

• Hút thuốc lá

• Yếu tố tâm thần (ví dụ: trầm cảm trong thai kỳ)

• Chế độ ăn uống không lành mạnh trước khi có thai

• Lối sống ít vận động trước và trong khi có thai

NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS | Article citation ID: (2019) 5:47 13

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THAI KỲ NHƯ THẾ NÀO ?

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ, nếu bất

kỳ trong 2 giá trị ≥ ngưỡng

Đường huyết đói: 90 mg/dL

Đường huyết sau uống 100 g glucose:

glucose thay vì phương pháp nhiệt lượng;

Nhược điểm:

không dựa trên kết cục có hại chu sinh

kém, và bệnh nhân tuân thủ thấp

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THAI KỲ NHƯ THẾ NÀO ?

Nhóm dữ liệu ĐTĐ quốc gia (NDDG) 1979

Đường huyết đói: 105 mg/dL

Đường huyết tương tĩnh mạch sau uống

Tiêu chuẩn Capenter & Coustan 1979

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ, nếu bất kỳ trong

2 giá trị ≥ ngưỡng

16

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ, nếu có giá trị

không dựa trên kết cục có hại chu sinh

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THAI KỲ NHƯ THẾ NÀO ?

Tiêu chuẩn Tổ Chức Y tế Thế Giới

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ, nếu giá trị 2h ≥ ngưỡng

Thai phụ trong tình trạng nhịn ăn

Đường huyết tương tĩnh mạch uống 75 g

đường 2 giờ: 140 mg/dL

Tiêu chuẩn Hội nhóm nghiên cứu

ĐTĐ & Thai kỳ quốc tế (IADPSG)

i Dựa vào kết cục có hại chu sinh

ii Khuyến cáo quốc tế: khuyết khích sự thống nhất giữa các hướng dẫn

Chăm sóc như thông thường tại trung tâm nghiên cứu

Đo đường & C-peptide máu cuống rốn Đường trẻ sơ sinh: 1-2 giờ sau sinh Chỉ số nhân trắc sau 72 giờ:

Chiều dài, vòng đầu, cân nặng, nếp gấp da x 3

746 (2,9%) không điều

trị mù

1.443 (5,7%) không

hoàn tất

Giải mù ở trung tâm nghiên cứu nếu

ĐH đói >105 và/hoặc 2 giờ >200 Hoặc ĐH bất kỳ ≥160 ~ lúc 36 tuần Hoặc <45 mg/dL

(*): Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)

• Đánh giá mối liên hệ đường huyết của người mẹ với kết cục sản khoa bất lợi

• Nghiên cứu theo dõi dọc trên hơn 25.000 thai phụ tại 15 trung tâm ở 9 quốc gia

18

NGHIÊN CỨU HAPO

Phân loại đường huyết trong nghiên cứu

Liên hệ đường huyết của mẹ - các biến cố bất lợi thai nhi

Giá trị đường huyết tương ứng với tăng 1,75 lần nguy cơ các kết cục

sản khoa bất lợi được chọn làm ngưỡng chẩn đoán

N Eng J Med2008;358:1991-2002

Glucose sau 1h

Phân nhóm glucose Phân nhóm glucose

Phân nhóm glucose Phân nhóm glucose

C HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH LÂM SÀNG

A CÂN NẶNG BÉ KHI SINH > BÁCH PHÂN VỊ 90 B MỔ LẤY THAI LẦN ĐẦU

D C-PEPTIDE HUYẾT THANH MÁU CUỐNG RỐN

> BÁCH PHÂN VỊ 90

20

NGƯỠNG CHẨN ĐOÁN THEO TIÊU CHÍ IADPSG VÀ ACOG

NPDNG 100g, chẩn đoán khi có ≥ 2 TC; NPDNG 75g, chẩn đoán khi có ≥ 1 TC

TC IADPSG có ngưỡng thấp hơn so với TC Carpenter-Coustan → tăng nhiều lần tỷ lệ

ĐTDTK (từ khoảng 5-6% lên 15-20%)

Tiếp cận chẩn đoán

đái tháo đường thai kỳ?

23

TIẾP CẬN THỰC TẾ TRONG CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Thực hiện ở tuần 24-28 của thai kỳ ở phụ nữ không được

chẩn đái tháo đường trước đó

- Nghiệm pháp được thực hiện sáng sớm sau khi 1 đêm

nhín đói tối thiểu 8h.

Chẩn đoán dương tính khi có bất kỳ giá trị bằng hay hơn

• Đường huyết đói 92 mg/dL (5.1 mmol/L)

• Đường huyết 1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)

• Đường huyết 2 h: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)

TIẾP CẬN 1 BƯỚC ĐƯỢC KHUYẾN CÁO

(NGHIỆM PHÁP 75G GLUCOSE)

IADPSG: International association of diabetes and pregnancy study group

TIẾP CẬN 2 BƯỚC TRONG TẦM SOÁT CHẨN ĐOÁN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

TUẦN 24-28 THAI KỲ

Bước 1: Nghiệm pháp dung nạp 50g glucose

– Không cần nhịn đói

– Đường huyết 1 giờ

• Nếu đường huyết ≥ 140mg/dL (7,8mmol/L)

Bước 2: Tiến hành nghiệm pháp dung nạp 100g glucose

Nên thực hiện khi bệnh nhân đói – Đo đường huyết các giá trị: đói, 1, 2, 3 giờ

• Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi:

Có 2 trong 4 giá trị quá ngưỡng

TIẾP CẬN 2 BƯỚC TRONG TẦM SOÁT CHẨN ĐOÁN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

American Diabetes Association Classification and diagnosis of diabetes Sec 2 In Standards of Medical Care in Diabetes –

2015 Diabetes Care 2015;38(Supple 1):S8-S16

BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ THAI KỲ

THEO THỜI GIAN

↑ Tiền sản giật ↑ Khởi phát chuyển dạ

↑ Mổ bắt con

↑ Sinh mổ

↑ Biến chứng sinh nở

Sinh non Ngạt chu sinh Suy hô hấp Biến chứng chuyển hóa (hạ ĐH và hạ canxi máu)

Đa hồng cầu và máu

cô đặc Giảm dự trữ sắt Tăng bilirubin máu Bệnh cơ tim

↑ Béo phì

↑ ĐTĐ típ 1

↑ ĐTĐ típ 2

↑ Hội chứng chuyển hóa

Mất não, khiếm khuyến rãnh não, tật đầu nhỏ, não thất duy nhất, khiếm khuyết ống thần kinh

Teo tá tràng, không lỗ hậu môn, teo hậu môn trực tràng, đảo ngược phủ tạng, hội chứng đại tràng trái nhỏ, hở hàm ếch

Thoái hóa cột sống bẩm sinh, thoái hóa phần dưới cột sống, tật đốt sống chẻ , co thắt, dị tật đốt sống

Dị tật niệu quản đôi, bất sản thận, thận ứ nước.

▪ Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ theo tiêu chí ADA năm 2010

(2 kết quả dương tính) hay tiêu chí IADPSG* (1 kết

quả dương tính)

Không ĐTĐ thai kỳ Ở ngưỡng ĐTĐ thai kỳ

(IADPSG+; 2010 ADA -)

ĐTĐ thai kỳ (2010 ADA +)

Hirst JE, et al PLoS Med 2012;9(7):e1001272.

* IADPSG = International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups

NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM

VỀ BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Tuổi thai lúc sinh (tuần) 1,48% 1,67% 1,70%

Sinh non (<37 tuần) 6,55% 9,59%* 14,02%*

>bách phân vị 90 th

<bách phân vị 10 th so với tuổi

Hạ đường huyết sơ sinh lâm

Vàng da cần điều trị chiếu đèn 3,02% 4,15% 4,27%

Hirst JE, et al PLoS Med 2012;9(7):e1001272.

Không ĐTĐ thai

kỳ

Ở ngưỡng ĐTĐ thai kỳ

Xuất huyết sau sinh (>500 mL) 4,32% 4,15% 3,66%

Hirst JE, et al PLoS Med 2012;9(7):e1001272.

KẾT CỤC CỦA THAI PHỤ BỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ Ở THÀNH THỊ VIỆT NAM

Xử trí tháo đường thai kỳ?

❖Quy trình theo dõi

❖Theo dõi sau sanh

35

MỤC TIÊU ĐƯỜNG MÁU

Mục tiêu đường huyết cần đạt cho ĐTĐTK theo hội ĐTĐ Hoa Kỳ

•Đường huyết đói <95 mg/dL (5.3 mmol/L) và

•Đường huyết 1 h sau ăn <140 mg/dL (7.8 mmol/L) hay

•Đường huyết 2 h sau ăn <120 mg/dL (6.7 mmol/L)

•Mục tiêu HbA1c < 6.5% cho người đái tháo đường mang

thai, hạn chế dị tật bẩm sinh

• Trong một số trường hợp có biến cố hạ đường huyết

mức HbA1c có thể < 7%

Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S165-S17

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

• Kiểm soát chế độ ăn

• Vận động

• Dùng thuốc

• Theo dõi đường huyết

• Carbohydrate < 50% trong khẩu phần ăn, như 35-40% cho thấy giảm

mức đường huyết và cải thiện kết cục cho thai và mẹ

• Cung cấp tối thiểu 175g carbohydrate, 71g protein, 28 g chất xơ mỗi

ngày

• Nếu bệnh nhân BMI> 30kg/m2, hạn chế 30-33% calori, tương ứng

25kcal/kg mỗi ngày hay ít hơn

• Bổ sung calci và vitamin D từ tuần thứ 24 1000mg calci mỗi ngày

trong 6 tuần và 50.000 U vitamin D3 ở ngày bắt đầu và ngày 21 của

mỗi 6 tuần cho thấy hiệu quả trong các nghiên cứu

• Xem xét Vai trò aspirin hạn chế tiền sản giật

Diabetes Care Volume 43, Supplement 1, January 2020

VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

ADA: tập luyện vừa phải → ↑ nhạy cảm insulin của TB,

↓ đề kháng insulin →↓ đường máu mẹ

• Đi bộ sau ăn 20 -30 phút → giúp KS lý tưởng ĐM sau ăn

• Bơi: bài tập tốt, có thể tập thể dục

• Tránh: quần vợt, bóng chuyền, bóng rổ, chạy

• Khi tập: nhịp tim ko vượt quá 140 lần/phút, và cũng

không nên để tình trạng nhịp tim nhanh kéo dài quá 20

phút

• Không nên tập khi có phù nhiều, huyết áp không kiểm

soát được, khi đường máu quá cao hoặc quá thấp

SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

• Các thuốc uống như glypiride, Metformin không được đồng

thuận khuyến cáo trong đái tháo đường.

• Insulin khuyến cáo trong điều trị các insulin được chọn lựa:

insulin human và một số loại Analog insulin aspart, insulin

lispro, insulin Determir

Trong 1-2 tuần theo dõi:

• ≥ 20% giá trị ĐM 2h sau ăn không đạt mục tiêu→ tiêm insulin nhanh trước bữa ăn đó

• ≥ 10% giá trị ĐM đói sáng không đạt mục tiêu→ tiêm insulin bán

chậm tối trước khi ngủ

• Có thể sử dụng Basal-Bolus hay Premix

• Liều khởi đầu 0,3 đv/kg/24h có thể tăng đến 1đv/kg/24 h

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT KHI SỬ DỤNG THÊM

GLUCOCORTICOID

• Các nghiên cứu cho thấy: trên BN đái tháo đường thai kỳ sử dụng

glucocorticoid, tình trạng tăng đường huyết xuất hiện sau 12 h và

kéo dài đến 5 ngày

• Nhu cầu insulin tăng 20% sau khi sử dụng glucocorticoid

North American Journal of Medical Sciences | February 2014 | Volume 6 | Issue 2

– Đường máu thường khuyến cáo 7 lần trong ngày, tuy nhiên khó

thực hiện vì tính tuân thủ của bệnh nhân

– Có thể 4 lần/ngày vào các thời điểm như sau:

ĐM lúc đói buổi sáng, ĐM 2 giờ sau ba bữa ăn chính– Có thể sử dụng theo dõi đường máu liên tục (CGM) trong các

trường hợp khó kiểm soát để có chiến lược điều trị thích hợp

Các xét nghiệm khác

• HbA1C, ceton niệu, protein niệu trong các lần tái khám

22 tuần

≥24 tuần

~32 tuần

Theo dõi ĐH, điều chỉnh chế độ ăn, dùng thuốc để đạt ĐH đói <95 mg/dL

và ĐH sau ăn 1 h <140 mg/dL, và sau 2h <120 mg/dL

Siêu âm thai hình thái

Siêu âm theo dõi tăng trưởng

Kiểm tra tiền sản ¥

Kiểm soát ĐH tốt với phát triển thai nhi và kiểm tra hợp lý

CÓ

KHÔNG

Sinh tuần 39-40

Cân nhắc giữa “sinh

đủ tháng sớm” sv

“sinh non tháng vừa” §

* : Mục tiêu HbA1c <7%; €: định nghĩa khi < bách phân vị 10 trên siêu âm tăng trưởng

‡ : USPSTF khuyến nghị 81 mg aspirin /ngày cho phụ nữ ĐTĐ mang thai để giảm nguy cơ phát triển tiền sản giật

¥ : Kiểm tra tiền sản gồm xét nghiệm hàng tuần đo tim thai (NST) +/- chỉ số ối (AFI), nếu nghi ngờ thai chậm phát triển – nên tiến hành siêu âm Doppler động mạch rốn hàng tuần để đánh giá chức năng nhau thai

: Thời gian “sinh đủ tháng sớm” được định nghĩa 37 tuần 0 ngày → 38 tuần 6 ngày

§ : Thời gian “sinh non tháng vừa” được định nghĩa 34 tuần 0 ngày → 36 tuần 6 ngày

THEO DÕI SAU KHI SINH CHO TRẺ

• Tim mạch, hô hấp

• Hạ Đường huyết:

dày Nếu sau khi bú mà ĐM vẫn <2,8mmol/l: glucose 10% TM 8mg/kg/ph

6-• Lấy máu 6 giờ sau sinh làm XN: canxi, bilirubin, Ht, HC

• Ngày 2 lấy máu làm lại các XN: CTM, canxi, bilirubin để phát hiện đa hồng cầu, hạ canxi, tăng bilirubin

THEO DÕI SAU KHI SINH CHO MẸ

American Diabetes Association Diabetes Care 2016; 39 (Suppl 1) : S13-S22

• Tầm soát sau sinh 6-12 tuần, dùng NPDN glucose và

tiêu chí chẩn đoán dành cho người không mang thai

• Tiếp tục tầm soát bệnh đái tháo đường hay tiền đái

tháo đường ít nhất mỗi 3 năm

• Nếu bệnh nhân bị tiền đái tháo đường, khuyến cáo

can thiệp thay đổi lối sống hay dùng metformin

KẾT LUẬN

• Tầm soát ĐTĐ thai kỳ ở thai phụ có nguy cơ rất quan

trọng giúp chẩn đoán sớm.

– Tiêu chí chẩn đoán nhằm mục tiêu làm giảm nguy cơ

của tăng đường huyết cho cả mẹ và con.

• Cần theo dõi tích cực ĐTĐ thai kỳ thời gian mang thai và

sau sinh

– Điều trị bao gồm điều trị dinh dưỡng kết hợp với thuốc

và/hoặc luyện tập thể dục nếu cần.

• Tầm soát sau sinh rất cần thiết để phát hiện phụ nữ có

ĐTĐ trước đó.

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP