Bài giảng Cá thể hóa trong điều trị COPD - TS.BS. Đoàn Thị Phương Lan

Bài giảng Cá thể hóa trong điều trị COPD - TS.BS. Đoàn Thị Phương Lan cung cấp các kiến thức về tìm hiểu về cá thể hóa, sinh bệnh học COPD, triệu chứng lâm sàng của COPD, chẩn đoán và đánh giá ban đầu, cá thể hóa trong chẩn đoán COPD, cá thể hóa trong điều trị...

Trang 1

CÁ THỂ HÓA TRONG ĐIỀU TRỊ COPD

TS.BS Đoàn Thị Phương Lan Trung tâm Hô hấp- BV Bạch Mai

1

Trang 2

CÁ THỂ HÓA LÀ GÌ?

2

Trang 3

CÁ THỂ HÓA

‒ Y học cá thể hóa, còn được gọi là y học chính xác

‒ Mô hình y tế phân chia bệnh nhân thành các nhóm khác nhau

‒ Các chẩn đoán và ĐT và can thiệp được điều chỉnh cho phù hợp

với từng bệnh nhân dựa trên đáp ứng dự đoán hoặc nguy cơ

mắc bệnh của BN

‒ Các thuật ngữ y học: cá thể hóa, y học chính xác, y học phân

tầng có ý nghĩa như nhau

3

Trang 4

CÁ THỂ HÓA

‒ ĐT phù hợp với bệnh nhân đã có từ thời Hippocrates

‒ Thuật ngữ này sử dụng nhiều trong những năm gần đây do sự phát

triển của các PP CĐ, tin học mới giúp hiểu biết về cơ sở phân tử

của bệnh, đặc biệt là gen

‒ Cung cấp cơ sở để phân tầng (nhóm) bệnh nhân liên quan

‒ Cá nhân hóa điều trị là nỗ lực để đảm bảo điều trị được điều chỉnh

phù hợp với sở thích và đặc điểm của từng BN

‒ Giúp việc ĐT trở nên hiệu quả nhất

4

Trang 5

COPD?

5

Trang 6

►Là một trong 4 NN gây tử vong hàng đầu trên Thế giới.1

►Dự đoán là NN thứ ba dẫn đến tử vong vào năm 2020.2

►>3 triệu người chết năm 2012, 6% trong tử vong toàn cầu

►Gánh nặng COPD được dự đoán tăng lên trong các thập kỷ

tới do sự tiếp diễn của các yếu tố nguy cơ gây COPD và sự

già hóa dân số

1 Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups

in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 2012; 380(9859): 2095

2 Mathers CD, Loncar D Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 PLoS Med 2006;

3(11): e442

ĐỊNH NGHĨA VÀ TỔNG QUAN

Trang 7

► Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease – COPD) là một bệnh phổ biến, có thể

phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi các triệu

chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí do đường

thở và/hoặc phế nang thường xuyên tiếp xúc với các hạt

bụi hoặc khí độc hại

Trang 8

SINH BỆNH HỌC COPD

8

Trang 10

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA COPD

- RRFN giảm, ran rít ran ngáy, ran nổ…

- Các triệu chứng của tâm phế mạn

10

Trang 11

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Trang 12

THANG ĐIỂM CAT

Trang 13

THANG ĐIỂM KHÓ THỞ MMRC

Thang điểm khó thở mMRC

Chọn một trong các ý:

mMRC 0 Tôi chỉ khó thở khi hoạt động gắng sức

mMRC 1 Tôi chỉ khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

hoặc đang đi tôi phải dừng lại để thở

được vài phút

quần áo

13

Trang 14

Đánh giá nguy cơ đợt cấp

►Đợt cấp COPD được định nghĩa là sự nặng lên của các

triệu chứng hô hấp dẫn đến phải điều trị bổ sung

►Phân loại:

Nhẹ (chỉ cần điều trị bằng các thuốc GPQ tác dụng

ngắn)

Trung bình (điều trị bằng các thuốc GPQ tác dụng ngắn

kết hợp với kháng sinh và/hoặc corticosteroids đường

uống)

Nặng (BN cần nhập viện hoặc đến khám tại phòng cấp

cứu) Đợt cấp nặng cũng có thể kèm theo bệnh cảnh suy

hô hấp cấp

►Số lượng bạch cầu ái toan máu tăng cao có thể là yếu tố

dự đoán tăng tần suất đợt cấp (Những BN điều trị với các

thuốc cường ß2 tác dụng kéo dài (LABA) không có

corticosteroid đường hít – ICS)

Trang 15

Lưu lượng đỉnh

・ V25

・ V50

COPD tiến triển

CNHH CỦA BỆNH NHÂN COPD

RRR

Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn

FEV1/FVC < 70% SAU TEST HPPQ

15

Trang 16

FEV1 SAU TEST HỒI PHỤC PHẾ QUẢN

Phân độ nặng của giới hạn dòng khí (dựa và FEV1 sau test

hồi phục phế quản với FEV1/FVC < 0,7)

Trang 17

CÁ THỂ HÓA TRONG CHẨN ĐOÁN

COPD

17

Trang 18

GOLD 2009

18

Trang 19

Kết hợp các đánh giá COPD GOLD

Triệu chứng

(mMRC hoặc CAT score))

Trang 20

Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

C Nguy cơ cao

Ít triệu chứng GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

D Nguy cơ cao

Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 > 2 > 2

≥ 10

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention

of COPD

Kết hợp các đánh giá COPD

Khi đánh giá nguy cơ, chọn nguy cơ cao nhất theo mức độ GOLD hoặc nguy cơ đợt cấp

Trang 21

ACO

thể để xác định hen suyễn COPD chồng chéo (ACO)

‒Năm 2014, GINA và GOLD xuất bản tài liệu chung về ACO

21

Trang 22

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

và ĐT thích hợp vì ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong và

Trang 23

CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ ABCD

Trang 24

CÁ THỂ HÓA TRONG ĐIỀU TRỊ

24

Trang 25

QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH

từng cá thể: cả triệu chứng hiện tại và nguy cơ trong tương lai

Trang 26

THUỐC ĐIỀU TRỊ

Trang 27

27

THUỐC ĐIỀU TRỊ

Trang 28

GOLD 2009

28

Trang 29

A SABA or SAMA prn SABA + SAMA

LABA or LAMA Theophylline

B LABA or LAMA LABA + LAMA

Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng thuốc 2011

Trang 30

Các điểm chính trong sử dụng thuốc phun hít

• Dụng cụ phun hít cần được lựa chọn theo từng đối tượng:

- Tính sẵn có

- Giá cả

• Cung cấp hướng dẫn sử dụng và minh họa kỹ thuật→ đảm

bảo BN sử dụng đúng và cần kiểm tra lại mỗi lần tái khám

• Đánh giá KT sử dụng dụng cụ phun hít, tuân thủ điều trị trước

khi thay đổi phác đồ điều trị

30

ĐIỀU TRỊ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

Trang 31

Các điểm chính trong việc sử dụng thuốc giãn phế quản:

 Là thuốc giúp tăng FEV1 và thay đổi CNTK

 Không nên sử dụng thuốc GPQ ngắn là ĐT nền

 Thuốc GPQ đường phun hít là ĐT chính để điều trị triệu

triệu chứng của COPD

 Kết hợp SABA và SAMA có tác dụng GPQ tốt hơn đơn trị

trong điều trị triệu chứng và cải thiện FEV1

 Độc tính phụ thuộc vào liều

31

Trang 32

Các điểm chính trong việc sử dụng thuốc giãn phế quản

Kết hợp các nhóm thuốc GPQ giúp tăng hiệu quả GPQ, giảm

tác dụng phụ: SABA-SAMA; LABA-LAMA

LABAs và LAMAs hiệu quả hơn các thuốc GPQ tác dụng ngắn

(A)

LAMA tốt hơn LABA trong giảm đợt cấp và tỉ lệ nhập viện

Kết hợp LABA-LAMA giúp cải thiện TC, CNTK và nguy cơ đợt

Trang 33

Các điểm chính trong việc sử dụng các chất chống viêm

-Đơn trị liệu (ICS) kéo dài không được khuyến cáo

-ICS/LABA tốt hơn đơn trị trong đơn trị liệu ICS hoặc LABA với

các BN COPD có đợt cấp và COPD mức độ vừa-nặng

-Điều trị corticosteroid đường uống dài hạn không được

khuyến cáo

-LAMA/LABA/ICS cải thiện TC, CNTK, sức khỏe, đợt cấp

33

Trang 34

Các điểm chính trong việc sử dụng các chất chống viêm

Chất ức chế PDE4:

- Cải thiện CNTK, giảm các đợt cấp trung bình-nặng

- Ở Bn ĐT ICS/LABA giúp cải thiện CNTK và đợt cấp

- ĐT macrolide kéo dài giúp giảm đợt cấp

ĐT thuốc long đờm thường xuyên giúp giảm đợt cấp ở 1 số

BN nhất định

34

Trang 35

GOLD 2020: Hướng dẫn khởi đầu điều trị với ICS

Ủng hộ ICS Xem xét ICS Tránh ICS

Tiền căn nhập viện vì đợt cấp

COPD*

Viêm phổi lập đi lập lại

≥2 đợt cấp trung bình/năm* 1 đợt cấp

trung bình/năm*

BCAT máu ≥ 300/μL BCAT máu 100- 300/μL BCAT máu < 100/μL

Tiền căn, hay

đồng mắc hen

Tiền căn nhiễm mycobacteria

* Dù điều trị duy trì thuốc giãn phế quản tác dụng dài thích hợp

Trang 36

ERS 2020: Hướng dẫn điều trị ICS ở BN

Xem xét lợi ích – nguy

cơ trên từng người

bệnh

Chalmers AJ., et al Eur Respir J 2020

Trang 37

Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mMRC: modified Medical Research Council dyspnea questionnaire; CAT™: COPD Assessment Test™

37

Trang 38

Group A

 Tất cả Bệnh nhân nhóm A nên được chỉ định thuốc giãn phế

quản dựa trên tác dụng của thuốc với tình trạng khó thở

Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài

 Việc điều trị nên được tiếp tục nếu ghi nhận có lợi ích

38

Trang 39

Group B

 Liệu trình khởi đầu nên bao gồm một thuốc giãn phế quản tác

dụng kéo dài (LABA hoặc LAMA)

 Thuốc GPQ dạng hít tác dụng kéo dài thì tốt hơn là các thuốc

giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần do đó được khuyến cáo

39

Trang 40

Group B

 Không có bằng chứng khuyến cáo nhóm thuốc GPQ tác dụng kéo dài

này là vượt trội hơn các thuốc khác trong điều trị ban đầu để giảm nhẹ các

triệu chứng trong nhóm B

 Ở những bệnh nhân cụ thể, lựa chọn thuốc nên dựa vào nhận thức của

bệnh nhân về sự cải thiện các triệu chứng

 Với những bệnh nhân có tình trạng khó thở nặng, điều trị khởi đầu với 2

loại thuốc giãn phế quản nên được cân nhắc

 BN nhóm B có khả năng có các bệnh đồng mắc làm nặng thêm các triệu

chứng và ảnh hưởng đến chẩn đoán

40

Trang 41

Group C

 Điều trị khởi đầu nên gồm một LAMA

 So sánh đối đầu trực tiếp trực tiếp 2 thuốc, việc sử dụng LAMA tốt

hơn so với LABA trong việc ngăn ngừa các đợt cấp, do đó khuyến cáo

sử dụng liệu pháp khởi đầu với LAMA trong nhóm C

41

Trang 42

Group D

 ĐT khởi đầu với LAMA: giảm khó thở và đợt cấp

 BN nhiều TC (CAT ≥ 20): khởi đầu với LAMA/LABA

 LABA/LAMA so với LAMA: cải thiện CNTK, giảm đợt cấp, cải

thiện TC

42

Trang 43

Group D

 Ở 1 số BN, khởi đầu bằng LABA/ICS có thể là sự lựa chọn Phương

pháp này có khả năng làm giảm các đợt cấp ở những bệnh nhân có số

lượng bạch cầu ái toan ≥ 300 tế bào/ µL

 LABA/ICS lựa chọn đầu tiên ở những bệnh nhân COPD có tiền sử

hen

 ICS có thể gây ra các tác dụng phụ như viêm phổi, do đó chỉ nên

được sử dụng là liệu pháp đầu tiên sau khi đã cân nhắc giữa lợi ích và

nguy cơ

43

Trang 44

Trang 45

Khó thở

- BN khó thở hoặc hạn chế thể lực khi đã sử dụng một loại thuốc GPQ

 2 thuốc GPQ

- Nếu bổ sung thuốc GPQ thứ hai không giúp cải thiện TC  hạ xuống

lại phác đồ đơn trị liệu Chuyển sang các thiết bị hít hoặc các thuốc

khác trong cùng nhóm

- BN khó thở, hạn chế hoạt động, đã ĐT LABA/ICS  thêm LAMA để

nâng thành liệu trình phối hợp 3 thuốc

- Chuyển từ LABA/ICS sang LABA/LAMA

45

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Trang 46

Các đợt cấp:

- BN có nhiều đợt kích phát dù đã ĐT một thuốc GPQ tác dụng kéo

dài  LABA/LAMA hoặc LABA/ICS

- LABA/ICS: TS hoặc TC gợi ý tới hen

- BCAT: BN có khả năng đáp ứng tốt với ICS

- 1 đợt cấp/năm, BCAT máu ngoại vi ≥ 300 tế bào/µL

-  đáp ứng tốt hơn với phác đồ LABA/ICS

- ≥ 2 đợt cấp/năm

hoặc tối thiểu 1 đợt bùng phát nặng

 LABA/ICS nếu BCAT ≥ 100 tế bào/µL

46

Trang 47

- Ở BN có các đợt cấp khi ĐT LABA/LAMA BCAT < 100 tế bào/µL có

thể dự đoán khả năng đáp ứng thấp với ICS :

+ Nâng bậc lên LABA/LAMA/ICS BCAT ≥ 100 tế bào/µL

+ Thêm roflumilast hoặc azithromycin nếu số lượng bạch cầu ái

toan < 100 tế bào /µL

- BN có các thêm các đợt cấp khi ĐT LABA/ICS

 3 thuốc, có thêm LAMA

Trang 48

- Nếu BN vẫn còn các đợt cấp dù đã được ĐT với LABA/LAMA/ICS, cân

nhắc các lựa chọn sau:

+ Thêm Roflumilast : FEV1 < 50 % và viêm phế quản mạn, đặc biệt nếu

họ đã có ít nhất một đợt cấp phải nhập viện vào năm trước

+ Thêm Macrolide:

‒ Azithromycin tốt nhất,

đặc biệt là ở BN không còn hút thuốc

‒ Cân nhắc kháng thuốc khi đưa ra quyết định

48

Trang 49

+Ngừng ICS: tác dụng phụ (như viêm phổi) hoặc ít có hiệu

quả Tuy nhiên, bạch cầu ái toan máu ≥ 300 tế bào/µL có

nguy cơ cao nhất xuất hiện nhiều đợt cấp hơn sau khi ngừng

ICS nên theo dõi sát

49

Trang 50

• Sinh hoạt hàng ngày

• Giáo dục tự kiểm soát bệnh

• Tiếp xúc Yếu tố nguy cơ

• Kỹ thuật hít thuốc và tuân

50

Trang 51

CÁC ĐIỂM CHÍNH TRONG SỬ DỤNG CÁC THUỐC KHÁC

- BN thiếu hụt alpha -1 antitrypsin di truyền nặng và có giãn phế nang:

bổ sung alpha-1 antitrypsin giúp chậm tốc độ bệnh: Bn trẻ tuổi, giãn

phế nang

- Các thuốc giảm ho không được khuyến cáo (Bằng chứng C)

-Các thuốc giãn mạch không được khuyến cáo và làm giảm oxy máu

51

Trang 52

BỆNH NHÂN HEN VÀ COPD

 Còn được gọi là ‘chồng lấp hen-COPD’ hoặc ‘hen + COPD’

 Bệnh thường thấy trong thực hành lâm sàng

 Hen -COPD: không đồng nhất và chồng lấp lên nhau

 Mỗi kiểu bao gồm một số kiểu hình có cơ chế khác nhau

 Ngày càng được quan tâm về điều trị trường hợp này

52

Trang 53

‘Hen’ và ‘COPD’ quan trọng về lâm sàng, vì sự khác biệt ĐT

 Hen: không ĐT giãn phế quản đơn thuần

 COPD: ĐT bằng LABA và / hoặc LAMA mà không cần ICS

Hen và COPD có nguy cơ tử vong hoặc phải nhập viện nếu ĐT

bằng LABA và ICS-LABA (Gershon và cộng sự, JAMA 2014;

Kendzerska và cộng sự, Annals ATS 2019)

 ICS liều cao có thể CĐ cho bệnh hen nặng, nhưng không nên sử

dụng trong COPD (nguy cơ viêm phổi)

53

BỆNH NHÂN HEN VÀ COPD

Trang 54

Hen và COPD

54

Trang 55

BỆNH ĐỒNG MẮC

 Khoảng 50% BN có ít nhất 3 bệnh đồng mắc

 Bệnh đồng mắc: tim mạch; đái tháo đường; loãng xương; rối loạn tâm lý: lo âu; ung thư phổi; OSA…

 Điều trị BPTNMT: phát hiện và điều trị phù hơp các bệnh đồng mắc

bỏ qua

55

Trang 56

TIÊM PHÕNG VẮC-XIN

Vắc-xin cho bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định

đồng mắc (Bằng chứng B)

nghĩa tỷ lệ NKH và NT nặng do phế cầu (Bằng chứng B)

56

Trang 57

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

• Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và dễ

nhận thấy nhất, việc bỏ thuốc lá nên được liên tục

khuyến khích với tất cả những người hút thuốc: CÁ THỂ

HÓA

• Giảm tiếp xúc với bụi, khói, và các chất gây ô nhiễm

không khí trong và ngoài nhà cũng nên được giải quyết

57

Trang 58

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG, GIÁO

DỤC VÀ TỰ QUẢN LÝ

• Phục hồi chức năng hô hấp cải thiện khó thở, tình trạng sức khỏe và

khả năng gắng sức của bệnh nhân ở giai đoạn ổn định: cá thể hóa

• Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng: cá thể hóa

• Giáo dục BN: hiểu về bệnh, cách kiểm soát bệnh tật,

58

Trang 59

HỖ TRỢ HÔ HẤP

 Điều trị oxy: dài hạn (> 15 giờ/ ngày):

Pa02<55mmHg hoặc Sa02<88% duy trì Sa02>90%

Hoặc 55<Pa02<60mmHg kèm suy tim phải

tăng CO2 máu, mệt cơ, hoặc COPD kết hợp OSA

59

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

Trang 60

GIẢM THỂ TÍCH PHỔI

Đặt valve một chiều hoặc coil

Phẫu thuật giảm thể tích phổi (LVRS): lựa chọn hiệu quả hơn

điều trị nội khoa cho những BN có GPN ưu thế thùy trên và khả

năng gắng sức kém

BN COPD rất nặng, được chọn lựa phù hợp, ghép phổi cũng

được chứng minh làm cải thiện chất lượng cuộc sống và khả

Trang 61

KẾT LUẬN

1 Chẩn đoán và điều tri COPD luôn có thách thức trong thực

hành lâm sàng

tế lâm sàng, kiểm soát bệnh đồng mắc và đảm bảo tuân

thủ của bệnh nhân

3 BN COPD nên được điều trị theo hướng cá thể hóa: đánh

giá tình trạng các bệnh đồng mắc, nguy cơ xảy ra cơn kịch

phát tương lai và phân tầng đúng mức độ nặng của bệnh

nhân

61

Tiêu đề	Cá Thể Hóa Trong Điều Trị COPD
Tác giả	TS.BS. Đoàn Thị Phương Lan
Trường học	Trung Tâm Hô Hấp - BV Bạch Mai
Chuyên ngành	Y Học
Thể loại	Bài Giảng
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	62
Dung lượng	2,74 MB