TỔNG QUAN
Tổng quan về kháng sinh dự phòng
1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi có nguy cơ nhiễm khuẩn, nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật Mục tiêu của KSDP là giảm tần suất nhiễm khuẩn tại khu vực phẫu thuật, không nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn toàn thân hay ở các vị trí xa.
1.2.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015), KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật sạch-nhiễm Trong các phẫu thuật sạch, KSDP nên được áp dụng cho một số can thiệp ngoại khoa nặng có thể ảnh hưởng đến sự sống còn và chức năng sống, như phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật nhãn khoa Đối với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, kháng sinh đóng vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà chỉ ngăn chặn sự phát triển của nhiễm khuẩn đã xảy ra.
Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of
Các dược sĩ hệ thống y tế (ASHP) năm 2013 đã chỉ định KSDP cho các phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ tùy thuộc vào loại phẫu thuật, cũng như cho tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.
Theo CDC, KSDP nên được chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật trong đó
KSDP đã cho thấy hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) qua các nghiên cứu lâm sàng Việc phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS được áp dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật.
1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng
KSDP lý tưởng nhất cần đạt được các mục tiêu như dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), giảm thiểu bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, đồng thời giảm thời gian và chi phí nằm viện.
Để đạt được hiệu quả điều trị mà không gây tác dụng không mong muốn và không ảnh hưởng xấu đến hệ vi khuẩn bình thường của người bệnh, cần lựa chọn kháng sinh đặc hiệu (KSDP) tác động trực tiếp vào nguyên nhân gây nhiễm khuẩn viêm màng não (NKVM) Thuốc được chọn phải đảm bảo an toàn và được sử dụng trong thời gian ngắn nhất nhằm giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia chia sẻ tài liệu tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và trên Facebook CANHGIACDUOC nhằm mục tiêu giảm chi phí và tác động đến hệ bình thường của bệnh nhân Dựa trên nhiều nghiên cứu, ASHP đã khuyến cáo lựa chọn KSDP phù hợp cho từng loại phẫu thuật.
1.2.4 Liều dùng kháng sinh dự phòng
KSDP nên được sử dụng với liều lượng thích hợp để duy trì nồng độ trong máu và tại vị trí phẫu thuật, nhằm giảm thiểu khả năng xâm nhập của vi khuẩn trong suốt quá trình phẫu thuật Thông tin chi tiết về liều lượng của từng loại KSDP thường dùng được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3 Liều ban đầu và liều nhắc lại các khảng sinh dùng trong dự phòng phẫu thuật ở người lớn [24]
Cefazolin 2 g, 3 g nếu cân nặng ≥120 kg
Gentamicin g 5 mg/kg theo DW
Trung tâm DI & ADR Qu ố c gia - Tài li ệ u chia s ẻ t ạ i CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Liều người lớn được xác định dựa trên nhiều nghiên cứu, trong đó liều được khuyến cáo nhiều nhất được lựa chọn Liều tối đa cho trẻ em không được vượt quá liều của người lớn Đối với các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn như cefazolin và cefoxitin, cần bổ sung liều trong các phẫu thuật dài hơn 2 lần t1/2 của thuốc cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường; "NA" chỉ ra rằng không cần bổ sung liều Mặc dù liều 1g đã được phê duyệt trong nhãn thuốc tại Hoa Kỳ, nhưng cần lưu ý về việc áp dụng liều lượng đúng cách.
14 chuyên gia khuyến cáo liều 2g cho bệnh nhân béo phì khi sử dụng liều đơn kết hợp metronidazol trong các phẫu thuật đại trực tràng Thường áp dụng dự phòng bằng liều đơn với fluoroquinolon do nguy cơ tác dụng phụ như viêm gân và đứt gân ở mọi lứa tuổi Dự phòng bằng gentamicin nên giới hạn ở liều đơn trước phẫu thuật, với liều dùng tính dựa trên cân nặng lý tưởng (IBW) Nếu cân nặng thực tế lớn hơn hoặc bằng 20% so với cân nặng lý tưởng, liều dùng theo cân nặng (DW) sẽ được tính theo công thức: DW = IBW +
1.2.5 Đường dùng kháng sinh dự phòng Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP được khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch do khi sử dụng qua đường này, thuốc được hấp thu nhanh vào trong huyết tương và vị trí phẫu thuật với nồng độ có thể dự đoán được [29] Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định Đường uống chỉ được dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng Đối với đường dùng tại chỗ, hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [8]
1.2.6 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013), kháng sinh nên bắt đầu trong vòng 60 phút trước rạch da (120 phút với vancomycin hoặc fluoroquinolon)
Trung tâm DI & ADR Quốc gia chia sẻ tài liệu tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và trên Facebook CANHGIACDUOC Đối với phẫu thuật, thường chỉ cần một liều dự phòng là đủ, và thời gian sử dụng KSDP không nên vượt quá 24 giờ Nếu KSDP có thời gian bán thải ngắn, cần bổ sung liều khi thời gian phẫu thuật kéo dài hơn gấp đôi t1/2 của thuốc, hoặc trong trường hợp mất máu nhiều hoặc có các yếu tố khác ảnh hưởng đến dược động học của thuốc.
(bỏng nặng) Không nên bổ sung liều trong trường hợp người bệnh có thể bị kéo dài t1/2 của thuốc [29]
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), liều đầu của KSDP nên được sử dụng muộn nhất trong vòng 120 phút trước khi rạch da, vì việc đưa KSDP trước 120 phút làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Sự khác biệt về nguy cơ NKVM không đáng kể trong các khoảng thời gian từ 120 đến 60 phút, 60 đến 30 phút và 30 phút trước rạch da Đối với phẫu thuật lấy thai, KSDP nên được bắt đầu trước khi rạch da để giảm nguy cơ NKVM cho người mẹ.
Trong một số trường hợp phẫu thuật, việc bổ sung liều kháng sinh là cần thiết Đặc biệt, đối với phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần phải thêm một liều kháng sinh để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Khi mất máu vượt quá 1500ml ở người lớn và trên 25ml/kg ở trẻ em, cần bổ sung liều KSDP sau khi đã thực hiện việc thay thế dịch.
1.2.7 Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
1.2.7.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
Cefazolin 2g (3g nếu > 120kg), cefuroxim 1,5g Tiêm TM trong vòng 15 đến 30 phút trước khi rạch da
Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện
1.3.1 Thực trạng đề kháng kháng sinh
Kháng sinh, một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20, đã cách mạng hóa y học bằng cách giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn Tuy nhiên, lạm dụng kháng sinh đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh nghiêm trọng, trở thành vấn đề toàn cầu Mặc dù có nhiều nghiên cứu về các thế hệ thuốc kháng sinh mới, nhưng chúng chưa được thử nghiệm lâm sàng Nhiều loại kháng sinh hiện nay vẫn là các loại được sử dụng từ thế kỷ 20 Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng, cùng với sự hạn chế trong nghiên cứu phát triển kháng sinh mới, khiến việc điều trị nhiễm khuẩn ngày càng khó khăn và đặt ra nguy cơ thiếu kháng sinh trong tương lai.
Tại Việt Nam, điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật, kết hợp với việc kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý kháng sinh chưa hiệu quả, đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng Năm 2008-2009, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae, nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn hô hấp, đạt 80,7%.
Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn
Sự gia tăng nhanh chóng của vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đang trở thành vấn đề nghiêm trọng tại Việt Nam Theo báo cáo của Đoàn Mai Phương tại Hội nghị khoa học toàn quốc năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã được phát hiện trên toàn quốc, với E.coli, K pneumoniae, A baumannii và P.aeruginosa là những tác nhân chính Đặc biệt, A baumannii và P.aeruginosa có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất, với một số khu vực ghi nhận tỷ lệ kháng lên tới trên 90% Các nhóm vi khuẩn này cũng mang hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc, làm gia tăng mối lo ngại về sức khỏe cộng đồng.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia chia sẻ tài liệu về kháng thuốc tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và trên Facebook CANHGIACDUOC Các gen mã hóa sinh ESBL như TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER, cùng với các gen mã hóa sinh carbapenemas như blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM là những thông tin quan trọng cần được lưu ý [19].
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh đang gia tăng đáng kể theo thời gian, với ví dụ điển hình là thành phố Hồ Chí Minh, nơi tỷ lệ các chủng phế cầu kháng Penicilin đã tăng từ 8% vào những năm 1990 lên 56% vào năm 1999 - 2000 Xu hướng này cũng được ghi nhận tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam.
Tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân, trong đó việc chỉ định kháng sinh không hợp lý là một yếu tố quan trọng Nghiên cứu của Trương đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể góp phần vào sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc.
Năm 2012, nghiên cứu cho thấy 67,4% bệnh nhân nội trú được chỉ định điều trị kháng sinh, tuy nhiên có khoảng 1/3 trong số đó sử dụng kháng sinh không hợp lý.
Quản lý và sử dụng kháng sinh hợp lý là một vấn đề cấp bách hiện nay, đòi hỏi sự tham gia tích cực của các nhà quản lý ở cả nước phát triển và đang phát triển.
1.3.2 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Để hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là tối cần thiết
Trong đó, chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial Stewardship) tại bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này
Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện không chỉ mang lại lợi ích tài chính mà còn cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân Để thực hiện hiệu quả chương trình này, có nhiều yếu tố cần xem xét Theo khuyến cáo của Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (CDC) vào năm 2014, có 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh.
1 - Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chương trình
2- Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình
3- Một dược sĩ phụ trách chuyên môn dược
4- Thực hiện ít nhất 1 can thiệp như “thời gian xem xét đơn kê kháng sinh” để cải thiện kê đơn
5- Theo dõi đơn kê và kiểu đề kháng
Trung tâm DI & ADR Qu ố c gia - Tài li ệ u chia s ẻ t ạ i CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
6- Báo cáo thông tin kê đơn và tình hình đề kháng
7- Đào tạo cho các nhân viên y tế
Để chương trình điều trị thành công, cần có đội ngũ bác sĩ và dược sĩ lâm sàng được đào tạo chuyên sâu về bệnh lý nhiễm khuẩn Sự đồng thuận và hợp tác của Hội đồng thuốc và điều trị, cùng với Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện là rất quan trọng Ngoài ra, cần xây dựng cơ chế phối hợp hiệu quả với lãnh đạo, nhân viên y tế và các đối tác địa phương để đạt được các mục tiêu đề ra.
IDSA/SHEA và Bộ y tế Việt Nam khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của
Antimicrobial stewardship (AMS) như sau [27], [27]:
Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là rất cần thiết, bao gồm việc tạo ra danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn và danh mục kháng sinh cần được duyệt trước khi sử dụng Ngoài ra, cần có hướng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện và xây dựng quy trình quy định kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và bảo đảm an toàn cho bệnh nhân.
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hướng dẫn đã xây dựng để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị
Tối ưu hóa liều dùng dựa trên các thông số dược động học là cần thiết để cải thiện hiệu quả diệt khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc Việc điều chỉnh liều lượng và hướng dẫn sử dụng phù hợp sẽ giúp phát huy tối đa tác dụng của thuốc.
- Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin
1.3.3 Đánh giá sử dụng kháng sinh Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lược chính của chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng
Nghiên cứu định tính đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dựa trên chất lượng và sự cần thiết, so với các tiêu chuẩn đã được thiết lập trước đó Những tiêu chuẩn này bao gồm chỉ định, liều dùng và độ dài đợt điều trị.