Hộ khẩu thường trú: …………………………………Tôi là người tham gia giao thông trên đường ………….. vào lúc ………………trên địa bàn ……………. Tôi đã va chạm với ………., trú tại ……………….. Sau khi xảy ra tai nạn, hai bên đã hỗ trợ, khắc phục hậu quả cho nhau. Hiện nay, sức khỏe của cả hai bên đều bình thường. Bằng văn bản này tôi xin đề nghị quý các cơ quan có liên quan cho phép hai gia đình chúng tôi tự thỏa thuận giải quyết với nhau không yêu cầu giải quyết từ cơ quan pháp luật. Chúng tôi đã thống nhất và thỏa thuận
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN TỰ THỎA THUẬN GIẢI QUYẾT
VỤ TAI NẠN GIAO THÔNG Kính gửi:
- ………
- ………
Tên tôi là: ……… ; Sinh ngày:
……….
Quê quán: ………
Hộ khẩu thường trú: ………
Tôi là người tham gia giao thông trên đường ………… vào
lúc ………trên địa bàn ……… Tôi đã va chạm với
………., trú tại ……… Sau khi xảy ra tai nạn, hai bên đã hỗ
trợ, khắc phục hậu quả cho nhau Hiện nay, sức khỏe của cả hai
bên đều bình thường
Bằng văn bản này tôi xin đề nghị quý các cơ quan có liên
quan cho phép hai gia đình chúng tôi tự thỏa thuận giải quyết với
nhau không yêu cầu giải quyết từ cơ quan pháp luật Chúng tôi đã
thống nhất và thỏa thuận được với nhau về việc bồi thường thiệt
hại có liên quan đến vụ án này
Tôi làm đơn này trong điều kiện sức khỏe tốt, hoàn toàn tỉnh
táo, minh mẫn, không bị bất kỳ sự cưỡng ép, đe dọa nào, việc làm
đơn này là đúng với ý trí và nguyện vọng của tôi
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về toàn bộ nội dung
của đơn này và những điều tôi đã cam kết, trình bày tại đơn
này.Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét, tạo điều kiện giúp đỡ
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Thanh Chương, ngày
…… tháng năm …
Người làm đơn
………