CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TS LÊ QUANG TOÀN TRƯỞNG KHOA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BV NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

Mục tiêu✓ Hiểu được cơ chế bệnh sinh biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường ✓ Nắm vững cách tầm soát, chẩn đoán, phân loại và điều trị: • Bệnh thận đái tháo đường • Bệnh võn

CÁC BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TS LÊ QUANG TOÀN TRƯỞNG KHOA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BV NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

Mục tiêu

✓ Hiểu được cơ chế bệnh sinh biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân

đái tháo đường

✓ Nắm vững cách tầm soát, chẩn đoán, phân loại và điều trị:

• Bệnh thận đái tháo đường

• Bệnh võng mạc đái tháo đường

• Bệnh thần kinh đái tháo đường

Nguyên nhân hàng đầu

gây suy thận giai đoạn

cuối2

BCMM lớn: Bệnh tim mạch

BCMM lớn: Đột quị

Đột quị và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng gấp 2 đến

4 lần3

Bệnh thần kinh ĐTĐ

Nguyên nhân hàng đầu gây đoạn chi dưới không do chấn thương

55% bệnh nhân ĐTĐ

tử vong vì bệnh tim mạch4

1 Fong DS et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S99–102; 2 Molitch ME et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S94–8;

3 Kannel WB et al Am Heart J 1990; 120: 672–6; 4 Geiss LS, et al In: Diabetes in America 2nd ed NIH Publication No 95-1468 1995:223-257

; 5 Mayfield JA et al Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S78–9

NỘI DUNG

• Bệnh thận đái tháo đường

• Bệnh võng mạc đái tháo đường

• Bệnh thần kinh đái tháo đường

Biến chứng mạch máu nhỏ ĐTĐ: Bệnh sinh

• Tăng đường máu là yếu tố chính gây ra các tổn thương vi mạch

• Các yếu tố khác liên quan/thúc đẩy tổn thương: tăng huyết áp, RL lipid máu, béo phì, tuổi, gen

University of Bristol Web- based Medical Education

Forber and Harcourt Pathogenesis of diabetic microvascular complications International textbook of diabetes, 4thed, Wiley

Blackwell 2015.

Giacco and Brownlee Pathogenesis of Microvascular Complications Textbook of diabetes, 4 5 thed, Wiley Blackwell 2010.

Biến chứng mạch máu nhỏ ĐTĐ: Bệnh sinh

Cơ chế chuyển hóa

Cơ chế huyết động

Tăng huyết áp Hoạt hóa RAAS

Adapted from: Forber and Harcourt Pathogenesis of diabetic microvascular complications International textbook of diabetes, 4thed, Wiley Blackwell

2015 Giacco and Brownlee Pathogenesis of Microvascular Complications Textbook of diabetes, 4thed, Wiley Blackwell 2010

Tăng tính thấm mạch

Dày màng đáy, tăng chất ngoại bào, tắc mạch, tân sinh mạch

Gốc oxy hóa, các yếu tố tăng đông, các yếu

tố tăng trưởng, các yếu

tố viêm

Cơ chế chuyển hóa

Ký ức chuyển hóa

Bệnh thận đái tháo đường

(Diabetic Nephropathy)

Protein niệu (>300mg/24h)

Giảm ĐLCT

- tăng creatinine máu

ESRD

Bệnh thận mạn (BTM): tỷ lệ và tiến triển

ESRD = bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease)

• Tổn thương cấu trúc và/hoặc chức năng cầu thận

• Gặp ở 20–40% bệnh nhân ĐTĐ; là nguyên nhân hàng đầu của bệnh

thận mạn giai đoạn cuối (ESRD)

• Bệnh thận mạn xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 sau chẩn đoán bệnh

khoảng 5 năm nhưng có thể gặp ngay ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ típ 2

ADA Medical Management of Type 2 Diabetes 7th Edition 2012

ADA Standard of medical care in diabetes Diabetes Care 2014; 37(suppl 1):S14.

American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care 2019;42(Suppl

1):S124–S138

Các giai đoạn của bệnh thận mạn do ĐTĐ

Khuyến cáo của ADA:

Tầm soát và chẩn đoán BTM

• Tối thiểu 01 lần/ năm: đánh giá albumin niệu và ĐLCT ước

tính ở BN ĐTĐ típ 1 có thời gian mắc bệnh ≥ 5 năm, ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 B

• Đánh giá albumin niệu

– Albumin niệu 24h (lấy nước tiểu 24h): BT < 30mg/24h

– Albumin niệu/phút (NT trong 1 khoảng thời gian): BT: < 20g/phút

– Tỉ số Albumin/Creatinin niệu (UACR): Mẫu nước tiểu bất kỳ (thường buổi sáng sau thức dậy): BT < 30mg Albumin/g Creatinin

• Tính ĐLCT ước tính theo công thức (online):

Các đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân của

bệnh thận mạn không phải do đái tháo đường

• Không có bệnh lý võng mạc đái tháo đường

• Tổn thương thận tiến triển nhanh về giảm ĐLCT, protein

niệu, HC thận hư

• Khởi phát protein niệu trong vòng < 5 năm từ khi mắc

bệnh ĐTĐ típ 1

• Cặn nước tiểu hoạt động (hồng cầu, bạch cầu, trụ TB)

• Có triệu chứng hay dấu hiệu của các bệnh lý toàn thân

BTM do ĐTĐ: Phân độ giai đoạn/nguy cơ tiến triển, biến cố

và tử vong/điều trị và chuyển chuyên khoa

Phân hạng TS Albumin/Creatinin niệu (mg/g)

Điều trị Đánh giá 1 lần/năm

Điều trị Đánh giá 2 lần/năm

G3a  nhẹ-vừa 45–59

Điều trị Đánh giá 1 lần/năm

Điều trị Đánh giá 2 lần/năm Chuyển CK

Đánh giá 3 lần/năm

G3b  vừa–nặng 30–44

Điều trị Đánh giá 2 lần/năm

Điều trị Đánh giá 3 lần/năm

G4  nặng 15–29

Chuyển CK Đánh giá 3 lần/năm

Chuyển CK Đánh giá 3 lần/năm

Chuyển CK Đánh giá 4 lần/năm

Đánh giá 4 lần/năm

ADA standards of care 2020

• Kiểm soát đường huyết tối ưu A

• Kiểm soát huyết áp tối ưu A

• Ưu tiên thuốc hạ ĐH có tác dụng bảo vệ thận (tim mạch):

– Cân nhắc dùng ức chế SGLT-2 nếu ĐLCT ≥ 30ml/ph/1,73m 2

và tỉ số A/C niệu > 30mg/g đặc (biệt khi ≥ 300mg/g) để giảm tiến triển BTM, biến cố TM hoặc cả hai A

– GLP-1 RA có thể giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn,

biến cố tim mạch hoặc cả hai ở BN có BTM và tăng nguy cơ bệnh TM C

• BN không lọc máu: lượng protein hàng ngày khuyến cáo

khoảng 0,8g/kg cân nặng Bệnh nhân lọc máu: nên cân nhắc lượng protein hàng ngày cao hơn B

Khuyến cáo của ADA: Điều trị BTM (1)

American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in

Diabetesd2019.Diabetes Care 2020;43(Suppl 1):S135–S151

Khuyến cáo của ADA: Điều trị BTM (2)

• BN ĐTĐ và tăng huyết áp không mang thai

– Ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể angiotensin

(ARB) được khuyến cáo cho BN có TS A/C niệu tăng vừa

(30–299 mg/g) B và khuyến cáo mạnh cho BN có TS A/C

niệu ≥ 300 mg/g hoặc ĐLCT < 60 mL/min/1,73 m 2 A

– Không ngừng các thuốc trên khi có tăng nhẹ creatinin HT

(<30%) khi dùng các thuốc này B

• Định kì kiểm tra creatinin và Kali huyết thanh để đánh

giá sự gia tăng creatinin hoặc thay đổi Kali khi sử dụng

ACEi, ARB hoặc lợi tiểu B

American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S124–S138

Khuyến cáo của ADA: Điều trị BTM (3)

• Theo dõi tỉ số A/C niệu khi điều trị bằng ACEi hoặc ARB để đánh

giá đáp ứng điều trị và tiến triển của bệnh thận mạn E

• Thuốc ACEi hoặc ARB không được khuyến cáo trong phòng

ngừa tiên phát BTM ở BN ĐTĐ có huyết áp, tỉ số A/C niệu và

• Kịp thời chuyển khám đến chuyên gia thận khi không chắc chắn

về nguyên nhân của bệnh thận, có các vấn đề khó khăn trong

quản lý bệnh và bệnh thận diễn tiến nhanh B

American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S124–S138

Bệnh võng mạc đái tháo đường

(Diabetic Retinopathy - DR)

Bệnh võng mạc đái tháo đường

• Bệnh võng mạc đái tháo đường (DR) – tổn thương mạch máu võng mạc - là biến chứng mạch máu nhỏ thường gặp của đái tháo đường 2

• DR là nguyên nhân hàng đầu gây nên những trường hợp mù mới trong dân

số thuộc độ tuổi 20 -74 tại các nước phát triển 1

• Phân loại

1 American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes

Care 2019;42(Suppl 1):S124–S138

2 Royal College of Ophthalmology Diabetic Retinopathy Guidelines, 2005

3 Aiello, et al Am J Ophthalmol 2001;132:760-76

Reproduced with permission from Wikinson CP, Ferrris FL III, Klein RE, et al Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular

edema disease severity scales Ophthalmology 2003; 110:1679

PDR sớm:

- TS mạch đĩa thị tối thiểu

thiểu <1/4 đĩa thị, hoặc

- TS mạch nơi khác

và

không có XH dịch

kính/trước VM

PDR nguy cơ cao:

- TS mạch đĩa thị tối thiểu >¼ đĩa thị ± XH dịch kính/trước VM

– TS mạch đĩa thị tối thiểu <¼ đĩa thị và đi kèm xuất huyết mới

– TS mạch nơi khác ≥½ đĩa thị + XH dịch kính/trước VM

Tân sinh mạch nơi khác

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (PDR)

Tân sinh mạch

đĩa thị tối thiểu

TS mạch đĩa thị tối

thiểu + xuất huyết

ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5th Edition 2009

Phù hoàng điểm đái tháo đường Diabetic Macular Edema (DME)

Hoàng điểm bình thường

ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders 5th Edition

1 IDF Europe Diabetes & blindness due to DME

19

Phân độ DME

• Nhẹ: Võng mạc dày hoặc xuất tiết cứng ở cực sau một ít

nhưng xa trung tâm hoàng điểm

• Trung bình: Võng mạc dày hoặc xuất tiết cứng xuất gần

trung tâm hoàng điểm nhưng không ở trung tâm HĐ

• Nặng: Võng mạc dày hoặc xuất tiết cứng trong vùng trung

tâm hoàng điểm

Bệnh võng mạc đái tháo đường: Lâm sàng

● Không có triệu chứng khi chưa có tổn thương nặng hoặc không có

phù hoàng điểm (tầm soát là cách tiếp cận chính!)

● Giảm thị lực (do phù hoàng điểm hay thiếu máu, xuất huyết dịch

kính, hay bong võng mạc co kéo)

● Ruồi bay

1 American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes

Care 2019;42(Suppl 1):S124–S138

2 Royal College of Ophthalmology Diabetic Retinopathy Guidelines, 2005

3 Aiello, et al Am J Ophthalmol 2001;132:760-76

Khuyến cáo tầm soát của Hội Nội tiết Việt Nam

Khuyến cáo của ADA 2019: Tầm soát

• Cần kiểm tra mắt toàn diện với giãn đồng tử ban

đầu bởi bác sĩ nhãn khoa 5 năm sau chẩn đoán

• Nếu không có BVM trong ≥ 1 lần khám hàng năm,

• BVM mức độ bất kỳ: đánh giá lại ít nhất hằng năm

• BVM tiến triển hoặc gây giảm thị lực cần đánh giá

American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care

2019;42(Suppl 1):S124–S138

Khuyến cáo của ADA 2019: Tầm soát DR ở

phụ mang thai mắc ĐTĐ

• Bệnh nhân ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 dự định mang

thai hoặc đang mang thai:

- Nên được tư vấn về nguy cơ xuất hiện và/

- Nên kiểm tra mắt trước khi mang thai hoặc trong tam cá nguyệt đầu, sau đó tầm soát mỗi tam cá nguyệt và 1 năm sau đẻ theo

American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care

2019;42(Suppl 1):S124–S138

Bệnh võng mạc đái tháo đường: Điều trị

• Nhằm giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển của BVM:

– Kiểm soát đường huyết tối ưu 1 A

– Kiểm soát huyết áp và lipid máu tối ưu 1 A

• Chuyển khám mắt ngay nếu BN có bất kỳ mức độ nào của phù

hoàng điểm, BVM không tăng sinh nặng hoặc BVM tăng sinh A

• Điều trị quang đông laser được chỉ định ở BN có:

• BVM tăng sinh nguy cơ cao A

• Một số trường hợp BVM không tăng sinh nặng A

• Tiêm nội dịch kính kháng yếu tố tăng trưởng nội mạc được chỉ

định ở BN có:

• Bệnh võng mạc tăng sinh để giảm nguy cơ mất thị lực A

• Phù hoàng điểm vị trí trung tâm A

1 American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care

2019;42(Suppl 1):S124–S138

24

Bệnh thần kinh đái tháo đường

(Diabetic Neuropathy)

Bệnh thần kinh ĐTĐ: Tầm quan trọng của

việc phát hiện sớm

• Khoảng 60-70% BN ĐTĐ bị biến chứng thần kinh 1

• Bệnh thần kinh tự chủ là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong

do nguyên nhân tim mạch.

• Bệnh đa dây thần kinh đối xứng ngọn chi có thể đi kèm với

những biến chứng mạch máu (VD: bệnh động mạch ngoại

biên).

• Triệu chứng cơ năng và thực thể:

– 50% bệnh nhân bị biến chứng thần kinh ĐTĐ có thể không có triệu

chứng.

– Biểu hiện bệnh đa dạng với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau.

– Tổn thương thần kinh có triệu chứng (đau, tê, kiến bò) <> giảm/mất

• Đa dây TK, đối xứng, dai dẳng:

• Bệnh đa dây TK đoạn xa, cảm giác-vận động, đối xứng

Ziegler Peripheral Diabetic Neuropathy Textbook of diabetes, 4th ed, Wiley Blackwell 2010: 617.

Phân loại bệnh thần kinh ĐTĐ

Bệnh đa dây TK đoạn xa, cảm giác-vận động, đối

xứng (Bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ - DPN) (1)

• Tổn thương TK cảm giác:

▪ Rối loạn cảm giác

• Dị cảm (kiến bò, kim châm), hyperethesia (tăng nhạy cảm), allodynia (kích bình thường gây đau)

• Đau rát bỏng, như dao đâm

• Đau sâu (cảm giác đau trong cơ, xương)

• Tê bì, cảm giác đi trên sỏi, trên bông, đi không vững

▪ Giảm, mất cảm giác

• Tổn thương TK vận động:

▪ Teo cơ, giảm vận động, giảm/mất PX gân xương

• Tổn thương TK tự chủ:

▪ Giảm tiết mồ hôi, khô da, nứt da

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80.

Bệnh đa dây TK đoạn xa, cảm giác-vận động, đối

Khuyến cáo tầm soát định kỳ

• Tầm soát bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ : B

▪ Ngay lúc chẩn đoán ĐTĐ típ 2

▪ 5 năm sau khi chẩn đoán ĐTĐ típ 1

▪ Sau đó kiểm tra tối thiểu hàng năm

• Đánh giá bệnh đa dây thần kinh đối xứng ngọn chi B

– Xem xét kỹ tiền sử

– Khám cảm giác nhiệt độ hoặc kim châm (chức năng sợi nhỏ)

– Khám cảm giác rung bằng rung thoa 128-Hz (chức năng sợi lớn),

– Khám cảm giác bảo vệ bằng monofilament 10mg cho tất cả bệnh hằng

năm để phát hiện bàn chân có nguy cơ loét hoặc đoạn chi

• Đánh giá triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thần kinh tự chủ ở bệnh

nhân có biến chứng mạch máu nhỏ E

• Loại trừ các nguyên nhân khác của tổn thương thần kinh

American Diabetes Association 11 Microvascular complications and foot care: Standards of Medical Care in Diabetesd2019.Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S124–S138

30

Chẩn đoán bệnh lý thần kinh

Các test đơn giản trên lâm sàng:

•Đánh giá ngưỡng rung (rung âm thoa

128 Hz)

•Cảm giác kim châm

•Cảm giác áp lực (monofilament 10g)

*Có thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên

BTKTC tim mạch (không triệu chứng ở giai đoạn sớm)

sâu, khi đứng dậy và NP Valsalva

BTKTC dạ dày ruột:

hoặc triệu chứng đường tiêu hóa trên

BTKTC đường niệu dục:

nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm bể thận, hoặc tiểu không tự chủ, bí tiểu

Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đường

Các nguyên nhân có thể gây

Bệnh thần kinh tự chủ (BTKTC) ĐTĐ Không có bệnh thần kinh

ĐTĐ

Các test đơn giản trên lâm sàng:

•Đánh giá ngưỡng rung (rung âm thoa

128 Hz)

•Cảm giác kim châm

•Cảm giác áp lực (monofilament 10g)

*Có thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên

Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đường

Các nguyên nhân có thể gây bệnh thần kinh

nặng hoặc không điển hình:

• Các thuốc gây độc thần kinh

Bệnh thần kinh tự chủ (BTKTC) ĐTĐ

Không có bệnh thần

kinh ĐTĐ

* Có thể liên quan với bệnh động mạch ngoại biên

Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đường

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80 33

Bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng ngọn chi Bệnh thần kinh tự chủ (BTKTC) ĐTĐ

Không có bệnh

thần kinh ĐTĐ

Khám cảm giác bàn chân

Chẩn đoán bệnh lý thần kinh

BTKTC tim mạch (không triệu chứng ở giai đoạn sớm)

• Giảm biến thiên nhịp tim (khoảng R-R) khi hít thở sâu, khi đứng dậy và nghiệm pháp Valsalva

• Nhịp tim nhanh khi nghỉ (>100 nhịp/phút)

• Hạ HA áp tư thế (HATTh  > 20mmHg hoặc HATTr  > 10mmHg khi đứng lên)

BTKTC dạ dày ruột:

• Liệt dạ dày: Đường huyết dao động thất thường, triệu chứng đường tiêu hóa trên

• Táo bón hoặc tiêu chảy

BTKTC đường niệu dục:

• Rối loạn cương hoặc xuất tinh ngược

• Rối loạn chức năng bàng quang (đánh gia khi có nhiễm trùng tiểu tái phát, viêm

bể thận, tiểu không tự chủ, bí tiểu)

Tầm soát bệnh thần kinh đái tháo đường

ADA Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S14-S80

35

Bệnh đa dây TK ngoại biên đối xứng ngọn chi Không có bệnh