SỐT XUẤT HUYẾT DENGUENGƯỜI LỚN Bs.CKI. Tăng Vũ Trưởng Khoa Nhiễm-BVĐK ST

 Làm sao giảm tỷ lệ chuyển viện?◦ Giáo dục sức khỏe cho người dân ◦ Bác sĩ, điều dưỡng được tập huấn kỹ chẩn đoán và điều trị SXH ◦ Trang bị đầy đủ các phương tiện:  Phương tiện theo d

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

NGƯỜI LỚN

Bs.CKI Tăng Vũ Trưởng Khoa Nhiễm-BVĐK ST

TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

KHU VỰC PHÍA NAM

Nguồn: Viện PasteurTPCM – Ban ĐH SXH KVPN

 Làm sao giảm tỷ lệ chuyển viện?

◦ Giáo dục sức khỏe cho người dân

◦ Bác sĩ, điều dưỡng được tập huấn kỹ chẩn đoán và điều trị SXH

◦ Trang bị đầy đủ các phương tiện:

 Phương tiện theo dõi

 Phương tiện điều trị( máu, dịch truyền, máy thở)

Biện pháp khắc phục

NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

Tử vong

- Điều trị trễ hoặcđiều trị không đúng mức để xảy

QUAN NIỆM MỚI HIỆN NAY

 Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm Dengue có thể thay đổi từ người này sang người khác; từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng, suy cơ quan và có trường hợp tử vong

 Diễn tiến của nhiễm Dengue khó tiên đoán trước

 Cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có biện pháp điều trị ngăn chặn bệnh diễn tiến nặng, và chưa có điều trị đặc hiệu

?

 Khống chế tỷ lệ chết/mắc do sốt xuất huyết <0.09%

 Khống chế tỷ lệ chết/sốt xuất huyết nặng <1%

 Giải pháp để giảm tỉ lệ chết:

◦ Định bệnh sớm, điều trị đúng”

◦ Tuân thủ các qui định về phân tuyến, tiếp nhận, lọc bệnh,

chuyển viện an toàn, quản lý bệnh nhân SXHD tại hệ thống y

tế tư.

Nội dung kế hoạch điều trị SXHD

 Thực hiện đúng “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốthuyết Dengue” ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16/02/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

 Nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị SXHD của cán bộ y tế, kể

cả bác sĩ và điều dưỡng, nhất là chuyên khoa nhiễm người lớn.

 Thiết lập đường dây nóng giữa các tuyến từ huyện, tỉnh đến các

Bệnh viện khu vực.

 Thiết lập, tuân thủ quy chế giao ca trực, có quy định kỷ luật, khen thưởng kịp thời.

 Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo ca tử vong theo mẫu chung,

kiểm thảo tử vong, rút kinh nghiệm cho công tác chẩn đoán và điều trị.

Biện pháp cụ thể của hệ điều trị SXHD

HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ 2011

∆ SƠ BỘ CA LÂM SÀNG SXH-D

Sống/ đi tới vùng dịch tể, sốt và có ít

nhất 2 trong số các tiêu chuẩn:

- Chán ăn, buồn nôn

- Xung huyết da

- Đau đầu, đau người

- Có 1 trong các dấu cảnh báo

-Nôn nhiều -Xuất huyết niêm mạc

3 Suy các tạng

SXH DENGUE SXH DENGUE CÓ

DẤU HIỆU CẢNH BÁO SXH DENGUE NẶNG

ĐT ngoại trú Nhập viện ĐT Vào khoa HSTC

CHẨN ĐOÁN

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

GĐ

sốt

- Sốt cao đột ngột, liên tục

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết, phát ban

- Đau cơ, đau khớp, đau hố mắt

- NFDT (+), tử ban điểm ở da, chảy máu răng, mũi…

- Hct bình thường

- Tiểu cầu BT hay giảm nhẹ

- Bạch cầu thường giảm

ĐIỀU TRỊ SXH-D CÓ DẤU CẢNH BÁO

 KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BN CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO:

◦ Khuyến khích uống nước, chỉ truyền dịch khi nào bn không uống được, nôn nhiều, có dấu mất nước, Hct  cao.

◦ Đánh giá lâm sàng

◦ Theo dõi sát: triệu chứng, bilan nước xuất nhập, Hct TC, BC

◦ Xét nghiệm khác(chức năng gan thận)

◦ Duy trì HA bằng lượng dịch truyền tối thiểu(24 – 48g) để đảm bảo

lượng nước tiểu 0.5ml/kg/giờ

→ đòi hỏi cần quan sát và xử trí chặt chẽ

(strict observation and medical intervention)

DTHC ; : LR theo CVP

CVPthấp (< 5)

SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

SXH-N1-3 (GĐ SỐT)

SXH-N4-5 (GĐ NGUY HIỂM)

SXH-N6-7 (GĐ HỒI PHỤC) Mục tiêu cần đạt

- DH xuất huyết

- nước tiểu 24g -Chú ý cân BN

- Mỗi 1–3 giờ/ nếu có biến chứng

- dấu hiệu quá tải

- Giữ vững sinh hiệu

- Phát hiện sớm dấu hiệu nặng, biến chứng của bệnh

THEO DÕI BN SXH- D THEO GIAI ĐOẠN BỆNH

CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

 CHẨN ĐOÁN ĐÚNG:

 Chẩn đoán cập nhật mỗi ngày

 Chẩn đoán ra viện:

 Chẩn đoán mức độ nặng nhất/ thời gian nằm viện

 Sử dụng mã ICD tạm theo hướng dẫn:

CHẨN ĐOÁN

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo A91 b

Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng A91 c2Xuất huyết nặng do sốt xuất huyết Dengue A91 c3Suy tạng nặng do sốt xuất huyết Dengue A91 c4

 Phát hiện biến chứng trễ:

◦ Chẩn đoán sai

◦ Chẩn đoán chưa đầy đủ

◦ Theo dõi không sát

◦ Chủ quan

◦ Không tiên lượng bệnh nặng

CHẨN ĐOÁN

 Theo dõi không sát:

◦ BN quá đông, rơi vào các ngày nghỉ

◦ Thiếu kinh nghiệm, không biết theo dõi dấu hiệu gì ở từng giai đoạn bệnh

◦ Chủ quan

 BP Khắc phục:

◦ Khám mỗi ngày, cập nhật chẩn đoán đầy đủ

◦ XN DTHC, TC mỗi ngày

◦ TD sinh hiệu mỗi 6 giờ

◦ Không quên dặn dò thân nhân bệnh nhân: dấu cảnh báo, nặng

CHẨN ĐOÁN

IgM IgG

Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

Điều trị bảo tồn, thay thế chức năng Truyền máu, chế phẩm máu

 Lỗi thường gặp:

◦ Điều trị không đúng phác đồ

◦ Theo dõi chưa sát, chưa đủ

◦ Can thiệp không đúng thời điểm

◦ Điều trị không thích hợp/trường hợp khó

ĐIỀU TRỊ

◦ Điều trị không đúng phác đồ:

 Bù không đủ lượng dịch đã mất, và tiếp tục mất:( không

đủ số lượng, giảm dịch quá nhanh) → không ra sốc

 Bù dư dịch: ( áp dụng phác đồ ở trẻ em,sử dụng truyền dịch cho tất cả các trường hợp cảnh báo, duy trì dịch quá lâu- nhất là ĐPT, không bù theo CNLT) → quá tải dịch truyền

→ biện pháp khắc phục:

xem lại phác đồ điều trị, huấn luyện, tái huấn luyện

ĐIỀU TRỊ

 Theo dõi chưa sát, chưa đủ:

◦ Thời gian theo dõi xa

◦ Đánh giá tái sốc, ra sốc thường chỉ dựa vào M, HA, mà không phối hợp các dấu hiệu khác

◦ Nhất là xem DTHC độc lập với huyết động

→ biện pháp khác phục:

- chế độ theo dõi theo phác đồ hướng dẫn

- theo dõi các dấu hiệu phát hiện sốc sớm, dấu hiệu ra sốc

- Lý giải mức Hct – lượng dịch đã truyền và tình trạng huyết động

ĐIỀU TRỊ

 Huyết động thay đổi từng giờ  tăng tính thấm thành mạch + xuất huyết

 Trước và sau khi bù dịch đánh giá:

 Tình trạng huyết động (tri giác, mạch, nhịp tim, nhịp thở, đầu chi, CRT, nước tiểu)

 Ngày vào sốc sớm

 Cơ địa có bệnh lý nền đi kèm( tim mạch, béo phì…)

 Sau bù dịch chống sốc trong 4-5 giờ đầu:

◦ Mạch vẫn nhanh, mặc dầu HA dãn

◦ DTHC vẫn còn cao, hoặc giảm không đáng kể

 Sốc kết hợp suy cơ quan, hay xuất huyết

 XN:

◦ Men gan  cao (AST> 3000, ALT> 1000)

◦ Lactate máu  cao(>10)

◦ HCO3 ↓nhiều (<15)

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

 Can thiệp không đúng thời điểm:

◦ Thường chậm trễ, thiếu tích cực:

 Đặt CVP, đo CVP

 Xử trí suy hô hấp

 Truyền máu

◦ Hoặc quá sớm, chưa cần thiết:

 Truyền dịch trong cảnh báo

 Chọc tháo dịch

→biện pháp khắc phục:

đòi hỏi cần quan sát và xử trí chặt chẽ

(strict observation and medical intervention)

ĐIỀU TRỊ

 Điều trị không thích hợp cho những trường hợp khó:

◦ Tái sốc nhiều lần

◦ Nhiều biến chứng phối hợp:

 sốc + suy cơ quan

 sốc + xuất huyết

 Sốc + suy cơ quan+ xuất huyết

 Sốc + quá tải dịch truyền

→- phác đồ chỉ có tính tham khảo

- cần cân nhắc, xử trí đúng mức, tích cực tùy theo diễn tiến lâm sàng

- nên hội chần với tổ chuyên gia, người có kinh nghiệm, lãnh đạo

ĐIỀU TRỊ

 Tái sốc nhiều lần:

◦ Không đặt CVP, nếu đặt thì không xữ trí theo CVP

◦ Dùng đại phân tử duy trì kéo dài

→ Hậu quả:

- quá tải tuần hoàn

- rối loạn đông máu xuất huyết nặng

ĐIỀU TRỊ

 Sốc + xuất huyết:

◦ Không phát hiện sớm xuất huyết

◦ Xin máu có chậm, không bù kịp

◦ Vừa chống sốc bằng ĐPT, vừa truyền máu → dễ quá tải, xuất huyết

ĐIỀU TRỊ

QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

 NGUYÊN NHÂN :

◦ Sử dụng dịch truyền không thích hợp

 truyền quá nhiều dịch

 truyền dịch với tốc độ quá nhanh trong tình huống thoát dịch mức độ vừa phải

◦ Điều trị duy trì dịch liên tục khi bệnh nhân đã qua giai đoạn tái

 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

◦ Các dấu hiệu hô hấp sớm của quá tải dịch truyền:

◦ Nếu tình trạng quá tải nghiêm trọng hơn:

◦ Phù phổi, tím và suy hô hấp là các biến chứng muộn của quá tải dịch truyền

QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

SỐT XUẤT HUYẾT một bệnh nguy hiểm chết người!

đúng