BỘ XN TORCH VÀ Ý NGHĨA TRONG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH PGS.TS.BS Đỗ Thị Thanh Thủy Đại học Y Dược TP HCM

 Phân loại nhiễm trùng sơ sinh: dựa vào thời điểm mắc phải bệnh nguyên trước, trong và sau sinh hoặc dựa vào thời điểm khởi phát nhiễm trùng NTSS sớm, muộn  Nhiễm trùng sơ sinh có tỉ l

BỘ XN TORCH VÀ Ý NGHĨA

TRONG NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

PGS.TS.BS Đỗ Thị Thanh Thủy

Đại học Y Dược TP HCM

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

 Nhiễm trùng sơ sinh (NTSS) là khái niệm chỉ các bệnh nhiễm trùng xảy ra trong thời kỳ sơ sinh (từ lúc sinh đến 30 ngày tuổi)

 Phân loại nhiễm trùng sơ sinh: dựa vào thời điểm mắc phải bệnh nguyên (trước, trong và sau sinh) hoặc dựa vào thời điểm khởi phát nhiễm trùng (NTSS sớm, muộn)

 Nhiễm trùng sơ sinh có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ hai sau hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

NGUYÊN NHÂN

1.YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MẸ:

 Mẹ mắc bệnh nhiễm trùng trong thời kỳ mang thai

 Vỡ ối sớm trước 12 giờ gây nhiễm trùng ối

 Mẹ sốt trước trong và sau sinh

 Thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ…

2 YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ CON:

 Trẻ Sinh non; Nhẹ cân so với tuổi thai

 Sang chấn sản khoa…

3 YẾU TỐ NGUY CƠ TỪ MÔI TRƯỜNG:

 Dụng cụ y tế không vô khuẩn

 Các thủ thuật xâm nhập (đặt catheter, nội khí quản…)

 Nhiễm qua sữa mẹ, chất bài tiết…

BỘ XN TORCH

TORCH - Các tác nhân gây nhiễm trùng từ thai phụ có thể truyền và gây các bệnh nguy hiểm cho thai nhi, như sẩy thai hay thai dị tật bẩm sinh

Các xét nghiệm TORCH được chỉ định:

Thai phụ chủ yếu ở 3 tháng đầu thai kỳ

Nhiễm trùng cấp trong thai kỳ hay nhiễm trùng trước đây?

1 Kiểm tra sự nhiễm trùng TORCH trong quá khứ hoặc

đã có miễn dịch (có kháng thể IgG)

2 Phát hiện có / không sự nhiễm trùng TORCH hiện tại

(có kháng thể IgM và IgG)

o Torch IgM: Mới nhiễm

- Tạo ra trong phase cấp của nhiễm nguyên phát

- Xuất hiện ngay sau nhiễm và thường tồn tại 8-12 tuần, có thể kéo dài tới 1-2 năm

Trước khi

mang thai

Bắt đầu mang thai

Chuyển đổi huyết thanh

Truyền qua nhau thai

Nhiễm

ở trẻ

Xác định tình trạng miễn dịch Xác nhận

nhiễm trùng

Xác nhận chuyển đổi huyết thanh học ở những trường hợp nghi ngờ

Nếu chuyển đổi huyết thanh được xác nhận, kiểm tra sự truyền qua

nhau thai (PCR dịch màng ối +

siêu âm)

Tiếp tục theo dõi thai phụ

có huyết thanh học (-)

Xác nhận những thai phụ có huyết thanh học (-) để cho khuyến cáo

và tiếp tục theo dõi

THAI PHỤ

LÂM SÀNG GỢI Ý Ở TRẺ SƠ SINH

LIÊN QUAN ĐẾN TORCH

Chậm phát triển trong tử cung/ thai nhỏ so với tuổi thai (trước sinh)

Thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, gan lách to…

Mắt: đục thủy tinh thể, viêm hắc võng mạc, viêm kết giác mạc, tăng nhãn áp, tật mắt nhỏ

Bệnh đầu nhỏ, vôi hóa nội sọ trên siêu âm, viêm màng não vô trùng, phù thai nhi không do miễn dịch…

Tiền sử mẹ bị nhiễm TORCH

LÂM SÀNG GỢI Ý LIÊN QUAN ĐẾN TORCH

Xét nghiệm

IgG và IgM

IgM (+)

Nhiễm trùng hoạt động mạnh

mẽ ở trẻ SS

IgG (+), IgM (-)

Kháng thể IgM sản

xuất ở người mẹ không

thể đi qua nhau thai

KẾT QUẢ XN TORCH Ở TRẺ SƠ SINH

KT IgG sản xuất

ở người mẹ truyền qua nhau thai cho trẻ

Mẫu huyết thanh/ thai phụ Mẫu máu gót chân ở trẻ sơ sinh

RUBELLA VIRUS

Rubella là virus RNA

Bệnh nhiễm Rubella khá phổ biến ở Việt Nam Khi thai phụ nhiễm Rubella nguyên phát ở 3 tháng đầu thai kỳ, khả năng lây nhiễm virus cho thai nhi là 90%

Hội chứng Rubella bẩm sinh thường bị một hoặc nhiều dị tật bẩm sinh như mắt (đục thủy tinh thể), tai (điếc), não (đầu nhỏ), chậm phát triển tâm thần, gan to, lách to, vàng da…

Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics

Meissner, H C et al Pediatrics 2006;117:933-935

Reported rubella and CRS (congenital rubella syndrome):

United States, 1966-2004

1969: Vaccine phòng Rubella ra đời

HỘI CHỨNG RUBELLA BẨM SINH

Virus Rubella có thể qua nhau và gây nhiễm

trùng thai Nguy cơ thai bị DTBS do mẹ

nhiễm Rubella nguyên phát 90% nếu mẹ

nhiễm Rubella trước tuần 11; 33% tuần

 Diễn biến nhiễm Rubella

(1) giai đoạn ủ bệnh: 2-3 tuần, virus tăng sinh ở họng và

trong máu, là giai đoạn lây bệnh;

(2) giai đoạn phát ban: ở giai đoạn phát ban, kháng thể IgM

và IgG xuất hiện; virus bị biến mất nhanh;

(3) giai đoạn hồi phục: IgM tăng cao trong 1-2 tuần rồi giảm

dần và biến mất sau 2 tháng; IgG tiếp tục tăng trong

1-2 tháng, rồi tồn tại suốt đời

 Rubella IgM không qua nhau thai do có kích thước lớn

 Rubella IgG tồn tại suốt đời và có thể đi qua nhau thai

 Chẩn đoán lâm sàng thường không chính xác vì sốt phát ban là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau (như sởi, sốt xuất huyết, sốt ban đỏ nhiễm Parovirus B19….)

Nuôi cấy và phân lập virus từ dịch tiết ở mũi, họng, ít phổ biến hơn từ máu, nước tiểu, CSF

 SHPT: PCR

XN huyết thanh học phát hiện

KT Rubella IgG và IgM

CHẨN ĐOÁN

Phát hiện kháng thể đặc hiệu IgM

 IgM trong huyết thanh xuất hiện sớm ở BN nhiễm Rubella nguyên phát hoặc tái nhiễm Lấy mẫu huyết thanh đơn khoảng 7-10 ngày sau phát ban, nếu IgM (-)

→ lấy mẫu lại

 IgM (+) giả: phản ứng chéo với virus họ Parvovirus, hay người có yếu tố thấp khớp (+)

 Phát hiện kháng thể đặc hiệu IgG:

 IgG cần được XN hai lần, lần 1 lấy càng sớm càng tốt © 7-10 ngày sau phát ban, lần 2 từ 7-14 ngày sau lần 1

→ Nếu hiệu giá kháng thể tăng ≥ 4 lần → khẳng định Bn có mắc bệnh, hiện Bn đang ở giữa 2 giai đoạn cấp tính và hồi phục

TRƯỜNG HỢP THAI PHỤ CÓ PHÁT BAN

1 Mẹ đã có IgG (+) và IgM (-) trước khi mang thai:

Hiện tại IgG hiện tại tăng hơn 4 lần: có tái nhiễm

Nếu thai đã >12 tuần, có thể thai nhi an toàn

Nếu tái nhiễm trước 12 tuần, ~ 8% (KTC 95% là

2- 22%) thai có thể có ảnh hưởng nhẹ, nhưng chưa

định lượng được

2 Tình trạng miễn dịch của mẹ chưa biết:

a Thai dưới 16 tuần:

XN IgM và IgG 2 lần, ngay lúc sốt nổi ban và trong thời gian hồi phục, 3 - 4 tuần sau

 Nếu IgM (-) 2 lần và IgG không tăng đáng kể, không có nguy cơ nhiễm Rubella cho thai nhi

 Nếu IgM (+) và/ hoặc IgG tăng lên trên 4 lần: mẹ bị nhiễm

b Thai từ 16 đến 20 tuần: nguy cơ cho thai nhi khoảng

1%, thường là điếc do thần kinh

c Thai trên 20 tuần: chưa có NC cứu nào cho thấy thai nhi

bị khuyết tật bẩm sinh do Rubella

d Trường hợp thai phụ đến trễ 4-5 tuần sau khi tiếp xúc

với người có bệnh và có triệu chứng nhiễm hoặc 4-5 tuần sau khi đã nổi ban mảng đỏ: chẩn đoán khó

Nếu IgM và IgG (-) lặp lại 2 lần: mẹ chưa bị nhiễm

 Nếu IgG (+) và IgM (-), mẹ đã bị nhiễm nhưng không biết chính xác khi nào?

Nhận định

+ + Thấp Nhiễm nguyên phát

nguyên phát; nguy cơ thấp truyền từ mẹ sang con

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ XN RUBELLA

CHẨN ĐOÁN NHIỄM RUBELLA THAI NHI

 Δ nhiễm Rubella bào thai: PCR gai nhau, dịch ối hay máu cuống rốn (18-20 tuần thai)

CHẨN ĐOÁN CRS Ở TRẺ SƠ SINH

CRS được Δ ở trẻ sơ sinh khi phân lập được virus hoặc PCR (+) hoặc IgM (+)…;

CYTOMEGALOVIRUS (CMV)

 Virus Cytomegalo (CMV) là một DNA virus,

thuộc nhóm Herpesviridae (HHV-5)

 CMV có thể gây bệnh cho mọi lứa tuổi, từ những bất

thường bẩm sinh đến các rối loạn bệnh lý, đặc biệt ờ

ở người suy giảm miễn dịch

 CMV có mặt ở khắp nơi trên thế giới, tỉ lệ nhiễm ở châu Phi 80-100%, Mỹ và châu Âu 60-70%, các nước đang phát

triển 90-100% Ở Mỹ có khoảng 1% trẻ sơ sinh nhiễm

CMV, tỉ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển

 Tỉ lệ nhiễm CMV tăng cùng theo tuổi

 Nhiễm CMV bẩm sinh là nhiễm trùng bẩm sinh phổ biến nhất trên toàn thế giới; chủ yếu là do nhiễm từ mẹ, chiếm 0,5 đến 2,5%

 95% trẻ không có triệu chứng lúc sinh, 10-15% sẽ phát triển thành có triệu chứng trễ hơn

 Triệu chứng nhiễm CMV thường không rõ rệt, có thể đau họng, sốt kéo dài, tăng bạch cầu đơn nhân…

 Nhiễm CMV điển hình thường không được chú ý trên người khỏe mạnh, nhưng có thể đe dọa tính mạng trên các BN đang bị suy giảm miễn dịch như các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, cấy ghép cơ quan hoặc trẻ sơ sinh

 Ở phụ nữ mang thai, nhiễm CMV nguyên phát có thể lây nhiễm cho thai nhi, gây các hậu quả cho trẻ như thiếu cân, đầu nhỏ, ban xuất huyết, gan lách to, vàng da, có thể

tử vong Các biến chứng muộn cho trẻ như giảm thính giác, giảm thị lực và chậm phát triển trí tuệ

 CMV lây truyền qua các dịch cơ thể, qua đường tình dục, truyền máu và sản phẩm của máu hoặc ghép cơ quan

 CMV có thể lây qua nhau thai và sữa mẹ

 Hiện chưa có vaccin phòng CMV

Quan sát trực tiếp CMV bằng kính hiển vi điện tử hay nuôi cấy trên nguyên bào sợi ở người

Thử nghiệm PCR tìm CMV-DNA trong máu và các mẫu

mô Vì PCR có thể phát hiện CMV DNA ở các BN có hay không có bệnh hoạt động → tính thiết thực về mặt lâm sàng có giới hạn Realtime PCR rất ý nghĩa trong ghép tạng

Tìm kháng thể - kháng nguyên CMV

Tìm kháng nguyên (Antigen testing)

KN CMV pp65 trong bạch cầu

CHẨN ĐOÁN CMV

Tìm kháng thể CMV

Kháng thể CMV IgM có thể tìm thấy rất sớm 4-7 tuần sau khi nhiễm ban đầu và có thể tồn tại kéo dài 16-20 tuần

 CMV - IgM (+): mới nhiễm hoặc mới tái hoạt động

 CMV - IgG, một lần XN (+) không thể cho biết bệnh mới

xảy ra hay đã lâu Cần XN 2 lần và nếu CMV-IgG tăng > gấp 4 lần thì bệnh vừa tái hoạt động

 CMV IgM (+) giả trên các BN nhiễm EBV hoặc HHV-6, hay

có nồng độ yếu tố thấp (RF) cao

Đo ái lực IgG kháng CMV

 XN ái lực IgG kháng CMV là đo lường ái lực gắn kết của KT IgG với CMV ở huyết thanh hay huyết tương XN ái lực IgG kháng CMV giúp phân biệt nhiễm nguyên phát hay không

 Thai phụ có ái lực IgG thấp và IgM(+)

trước tuần 16-18 thai kỳ, chắc chắn

nhiễm trùng nguyên phát gần đây

CMV

IgG

CMV IgM

CMV IgG avidity

Nhận định

+ - Cao Nhiễm trong quá khứ; nguy cơ

thấp truyền từ mẹ sang con + + Thấp Nhiễm nguyên phát, nguy cơ

cao truyền từ mẹ sang con + + cao Không phải nhiễm nguyên

phát ; nguy cơ thấp truyền từ

mẹ sang con

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ XN CMV

TOXOPLASMA GONDII

Toxoplasma gondii là sinh vật đơn bào, ký

sinh chủ yếu trên mèo, có thể có trong

thực phẩm, rau sống, nguồn nước ô

nhiễm…

 Bệnh biểu hiện chủ yếu ở da, gây ngứa da, nổi mày đay, da thô ráp sẩn Biểu hiện của bệnh từ nhẹ đến rất nặng thậm chí gây rối loạn chức năng và có thể dẫn tử vong

Có ~ 5% - 10% các ca nhiễm

Toxoplasma trong thời gian

mang thai dẫn đến hư thai, sẩy

thai; 8% - 10% sinh con bị dị tật

não và tổn thương thị giác

nghiêm trọng; 10% - 13% bị

khiếm thị

Vì vậy trước khi có thai, nên

XN Toxoplasma gondii, nếu

có nên θ dứt điểm rồi mới có thai, nếu KHÔNG θ, cả mẹ và con đều có thể nhiễm → hậu quả sẽ nặng nề cho thai nhi

 Phòng bệnh rất quan trọng cho phụ nữ có thai có huyết thanh âm tính:

 Không ăn thịt chưa nấu chín, sữa chưa tiệt trùng, trứng sống;

 Rửa tay sau khi có tiếp xúc với thịt tươi, làm vườn, tiếp xúc với đất;

 Rửa kỹ trái cây và rau sống;

 Tránh tiếp xúc với phân mèo;

 Để phòng ngừa bệnh

TOXO bẩm sinh, sàng lọc huyết thanh phụ nữ có thai

 Nuôi cấy mô: Toxoplasma cũng được tìm thấy trong não, dịch não tủy, các dịch tiết khác và mô mềm hoặc các mẫu sinh thiết

 PCR

 Huyết thanh học: Phát hiện các KT T gondii IgM và IgG

trong huyết thanh

 IgM có thể tồn tại 3 tháng cho đến một năm

CHẨN ĐOÁN

TOXO

IgG

TOXO IgM

TOXO IgG avidity

Nhận định

- + Lập lại sau 2-3 tuần; nếu IgG

(+) và IgM(+): nhiễm cấp; nếu IgG (-), IgM (+) là dương giả + - Cao Nhiễm trong quá khứ

+ + cao Nhiễm trong quá khứ

NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ XN TOXOPLASMA

1 Bộ XN TORCH trong huyết thanh nhằm tầm soát khả

năng nhiễm trùng một số tác nhân ở thai phụ mà có thể gây các bệnh nguy hiểm cho thai nhi như sẩy thai hay thai dị tật bẩm sinh

2 Bộ XN này cũng giúp phát hiện bệnh ở trẻ sơ sinh

3 Phân tích kết quả huyết thanh học IgM và IgG của bộ

TORCH cẩn thận nhằm phát hiện các khả năng nhiễm trong quá khứ, nhiễm nguyên phát, tái nhiễm, tái hoạt… tùy từng tác nhân Bổ xung XN ái lực IgG (IgG Avidity) giúp phân biệt nhiễm nguyên phát hay không nguyên phát

KẾT LUẬN