Cải thiện kỳ vọng sống cho người bệnh đái tháo đường có bệnh tim mạch PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Viện Trưởng - Viện Tim Mạch Việt Nam

Các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐTử vong tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân đái tháo đường... Data from 457,473 patients with T2D from the Swedish Nationa

Cải thiện kỳ vọng sống cho

người bệnh đái tháo đường có

bệnh tim mạch PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

Viện Trưởng - Viện Tim Mạch Việt Nam

Đái tháo đường : vấn đề sức khỏe cấp bách

1 International Diabetes Federation Diabetes Atlas 2015.

12% of global health expenditure is spent on diabetes

adults

has diabetes

90% of patients with diabetes

have type 2 diabetes

USA, United States of America

Mặc dù có nhiều tiến bộ, tử vong ở bệnh nhân

Các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ

Tử vong tim mạch là nguyên nhân

gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân đái tháo đường

Data from 457,473 patients with T2D from the Swedish National Diabetes Register

Kể cả khi tiên lượng đã được cải thiện, bệnh nhân ĐTĐ vẫn có

CV, cardiovascular; T2D, type 2 diabetes

Rawshani A et al N Engl J Med 2017;376:1407

ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ độc lập gây Suy tim

1 Kannel & McGee JAMA 1979;241:2035-2038 2 Stratton et al BMJ 2000;321:405-412 3 Khan et al JAMA 2014;311:2379-2380 4

SOLVD investigators NEJM 1992;327:685-691

Nguy cơ ST tăng 2.4 lần ở

Bệnh nhân Suy tim có ĐTĐ thường có tiên

lượng tồi hơn nhiều

HHF, hospitalisation for heart failure

MacDonald MR et al Eur Heart J 2008;29:1377

7

CV death or HHF in patients with and without diabetes according to ejection fraction category

0 20

Các yếu tố nguy cơ kết hợp làm tăng tỷ lệ tử vong của

020406080100120140

Almost a third of diabetes patients were current smokers 2

Figure adapted from: Stamler J, et al Diabetes Care 1993;16:434–444.

1 Svensson MK, et al Diab Vasc Dis Res 2013;10:520; 2 Das SR, et al Am Heart J 2006;151:10871093;

3 Stamler J, et al Diabetes Care 1993;16:434444.

Tăng đường huyết

Các yếu tố nguy cơ thay đổi được

Tăng huyết áp

Rối loạn lipid máu

Béo phì Tử vong tim mạch tăng ở BN ĐTĐ kèm

nhiều yếu tố nguy cơ3

Gaede P et al N Engl J Med 2008;358:580

Steno-2: Kiểm soát tích cực đa yếu tố làm

giảm nguy cơ tim mạch của BN

9

01020304050607080

*Non-fatal MI, CHD, stroke and all-cause mortality

1 Sattar N Diabetologia 2013;56:686; 2 Ray KK et al Lancet 2009;373:1765

Kiểm soát các RLCH để phòng biến cố tim

Khuyến cáo ADA: Vai trò kiểm soát các yếu tố chuyển hoá trong phòng ngừa BC mạch máu ở

người đái đường

Chỉ kiểm soát đường huyết thuần túy KHÔNG cải thiện được biến chứng mạch máu lớn & tử vong

Nghiên cứu Biến chứng vi

Kendall DM, Bergenstal RM ©International Diabetes Center 2009, 2015 UKPDS Group Lancet 1998;352:854-865; Holman RR, et al New Engl J Med 2008;359:1577-1589;

DCCT Group New Engl J Med 1993;329;977-986; Nathan DM, et al New Engl J Med 2005;353:2643-2653 Gerstein HC, et al New Engl J Med 2008;358:2545-2559; Patel A, et

al New Engl J Med 2008;358:2560-2572; Duckworth W, et al New Engl J Med 2009;360:129-139 (erratum:361:1024); DCCT Group JAMA 2015;313:45-53.

* ĐTĐ týp 1

Kiểm soát đường huyết bằng các thuốc truyền thống chỉ giảm biến chứng vi mạch, nhưng lại không đem đến lợi ích rõ rệt trên biến chứng mạch máu lớn và tử vong

Kiểm soát đường huyết liệu đã đủ?

Cải thiện kì vọng sống và biến chứng Tim mạch cho bệnh nhân

Kỳ vọng cao hơn trong điều trị ĐTĐ

14

1 American Diabetes Association Diabetes Care 2017;40(Suppl.1):S1-S2;doi:10.2337/dc17-S001 2 Kirby Br J Diabetes Vasc Dis 2012;12:315–20.

Đã có tiến bộ đáng kể trong điều trị ĐTĐ2

Các NC kinh điển về Kiểm soát đường huyết tích cực so với điều trị chuẩn:

Tác động trên nguy cơ biến cố tim mạch chưa rõ

Nghiên cứu

Thời gian mắc ĐTĐ (TB)

Thuốc hạ đường huyếta Theo dõi

(trung vị)

HbA1c: Ban đầu, Khác biệt

giữa 2 nhánh

BC vi mạch

Bệnh lý tim mạch Tử vong

Mới chẩn đoán

SU/insulin hoặc metformina

quy

5 năm 7.5% (cả 2 nhánh) –0.8%d b, ↓ ↔ ↔

VADT6 11.5 năm Các thuốc ĐT hạ ĐH ở cả 2 nhánh 5.6 năm 9.4% ( cả 2 nhánh) –1.5%d b, ↔ ↔ ↔

a Obese patients; b Mean baseline HbA 1c ; c Median between-arm difference; d Mean between-arm difference; e Median baseline HbA 1c .

CV = cardiovascular; UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS); ADVANCE = Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation; ACCORD = Action to Control Cardiovascular

Risk in Diabetes; VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial

1 UKPDS Group Lancet 1998;352:837–853 2 Holman RR et al N Engl J Med 2008;359:1577–1589 3 ADVANCE Collaborative Group et al N Engl J Med 2008;358:2560–2572 4 Gerstein HC et al N Engl J Med 2008;358:2545–2559 5 Ismail-Beigi

F et al Lancet 2010;376:419–430 6 Duckworth W et al N Engl J Med 2009;360:129–139.

Giảm HbA1ccó thể phòng ngừa bệnh mạch máu lớn nếu khởi trị sớm,

nhưng hiệu quả có thể không rõ khi thời gian mắc rất dài

Tổng quan thử nghiệm tác động tim mạch của

các thuốc điều trị ĐTĐ

*Future trial completion dates are estimated.

See notes for abbreviations See slide notes for references.

(n=9340) 3P-MACE

(n=3297) 3P-MACE

EMPA-REG

(n=7028) 3P-MACE

CANVAS

(n=10142) 3P-MACE Albuminuria CREDENCE*

(n=4464) Renal + 5P-MACE

(n=6072) 4P-MACE

(n=14752) 3P-MACE

CARMELINA*

(n=7003) 3P-MACE + renal

REWIND*

(n=9622) 3P-MACE

(n=6068) 4P-MACE

DECLARE-TIMI 58*

(n=17276) 3P-MACE

HARMONY OUTCOMES*

(n=9400) 3P-MACE

Kết quả N/C của các thuốc ĐTĐ thế hệ mới về

kết cục Tim mạch rất khác nhau

Scirica et al N Engl J Med 2013 2 White et al N Engl J Med 2013 3 Green et al N Engl J Med 2015 4 Son and Kim Diabetes Metab J 2015 5 Chen et al Int J Clin Pathol 2015 5 Pfeffer et al N Engl J Med 2015 6 Marso et al Am

Heart J 2013 7 Marso et al N Engl J Med 2016 [Epub ahead of print] 8 Zinman et al N Engl J Med 2015 9 Wanner et al N Engl J Med 2016 10 Bruce N et al NEJM June 12, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1611925; 11 NEJM 2017

SGLT2 Inhibitors

GLP-1 Receptor Agonists

Sitagliptin

• No increase in risk of CV events,

hospitalization for HF, or other

• Rates of major adverse CV events

were not increased

SGLT = Sodium Glucose CotransporterKênhđồng vận chuyển Sodium - Glucose

Nhóm ức chế kênh SGLT2:

Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin

1 Wright EM Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2 Lee YJ, et al Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; 3 Hummel CS, et al Am J

Physiol Cell Physiol 2011;300:C14–21; 4 FORXIGA ® Summary of product characteristics Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG, 2012.

Glucose

1 Raz I et al Poster presented at: 77 th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 9-13, 2017; San Diego, CA Poster 1245-P; 2 Raz I et al Poster presented at: 53 rd Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes; September 11–15, 2017; Lisbon, Portugal Poster 1129; 3 Zinman B et al N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 4 https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01032629 (Accessed December 2017); 5.Neal B et al Diabetes Obes Metab 2017;19:926-935; 6 Neal B et al N Engl J Med 2017;377:644-657; 7

DAPA/PBO (1:1) (10 mg, PBO)

N/C EMPAREG – OUTCOME:

Giảm nguy cơ tử vong do TM với empagliflozin

Patients treated with ≥1 dose of study drug HR and 95% CIs based on Cox regression analysis

Zinman B et al N Engl J Med 2015;373:2117; van de Borne P et al ESC-HF 2016; poster P2231; Fitchett D et al J Am Coll Cardiol 2018;23:71:364

Nguy cơ nhập viện do Suy Tim giảm đáng kể SỚM và bền vững trong suốt quá trình NC

Empagliflozin is not indicated for the treatment of heart failurePatients treated with ≥1 dose of study drug HR and 95% CIs based on Cox regression analysis

van de Borne P et al ESC-HF 2016; poster P2231 21

Kết quả chính từ CANVAS & EMPAREG OUTCOME

Kết quả khá tương đồng từ EMPA-REG và CANVAS

DECLARE là nghiên cứu bao gồm khá nhiều bệnh nhân

chưa có tiền sử bệnh lý tim mạch

CV, cardiovascular; eCVD, established CV disease; SGLT2i, sodium glucose co-transporter 2 inhibitor; T2D, type 2 diabetes

1 Einarson TR, et al Cardiovasc Diabetol 2018;17:83; 2 Raz I, et al Diabetes Obes Metab 2018;20:1102–1110; 3 Neal B, et al N Engl J Med 2017;377:644–657; 4 Zinman B, et al N Engl J Med 2015;373:2117–2128; 5 Cannon CP et al Poster presented at: American

College of Cardiology 67th Annual Scientific Session; March 10-12, 2018; Orlando, FL; J Am Coll Cardiol 2018;71:A1825

Đa số bệnh nhân ĐTĐ tysp 2 chưa có tiền sử bệnh lý Tim Mạch1

Mong chờ kết quả?

Thực tiễn lâm sàng ???

1,400,000 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu

13%

87%

không có tiền sử bệnh tim mạch

Dữ liệu thực tế đầu tiên với cỡ mẫu lớn > 300,000 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 về tác động

lẫn chưa có tiền sử bệnh Tim mạch

Tại 6 quốc gia

Kết quả: SGLT2i cho tỉ lệ nhập viện do suy tim

và tử vong thấp hơn các thuốc ĐTĐ khác

P-value for SGLT2i vs oGLD: <0.001

51% 39%

CVD REAL 2: Nhập viện do suy tim

Tử vong do mọi nguyên nhân

Kết cục tương đồng giữa nhóm

Kosiborod M et al., Circulation 2018

Có tiền sử TM Không tiền sử

Có tiền sử TM Không tiền sử

Có tiền sử TM Không tiền sử

Có tiền sử TM Không tiền sử

Số BN cần điều trị (NNT) để ngăn ngừa một ca tử vong qua các

thử nghiệm quan trọng ở BN nguy cơ tim mạch cao

33

1 4S investigator Lancet 1994; 344: 1383-89, http://www.trialresultscenter.org/study2590-4S.htm ;

2 HOPE investigator N Engl J Med 2000;342:145-53, http://www.trialresultscenter.org/study2606-HOPE.htm ;

3 Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, andMortality in Type 2 Diabetes N Engl J Med Sep 17, 2015 doi:10.1056/NEJMoa1504720;

4Marso S et al Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes N Engl J Med June 2016 doi: 10.1056/NEJMoa1603827

Kỷ nguyên trước

statin

Kỷ nguyên trước ACEi/ARB

<29% statin

>80% ACEi/ARB

>75% statin 30

NOTE: description of evidence-grading system is provided at the end of this slide deck

CVD, cardiovascular disease; DM, diabetes mellitus; SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2

Piepoli MF et al Eur Heart J 2016;37:2315

Recommendations for management of diabetes (p2355)

Khuyến cáo ESC 2016: phòng ngừa bệnh tim mạch

trong thực hành lâm sàng

34

BN ĐTĐ typ 2 nên được cân nhắc sử dụng sớm thuốc ức chế SGLT2

nhằm làm giảm tử vong tim mạch và tử vong chung

NOTE: Description of evidence-grading system is provided at the end of this slide deck

ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor; CAD, coronary artery disease; HF, heart failure; ICD, implantable

cardioverter-defibrillator; LV, left ventricular;

LVEF, left ventricular ejection fraction; OMT, optimal medical therapy Ponikowski P et al Eur Heart J 2016;37:2129

Recommendations to prevent or delay the development of overt heart failure

or prevent death before the onset of symptoms (p19)

Khuyến cáo ESC T5/2016: chẩn đoán và điều trị suy

tim cấp và mạn

35

Empagliflozin nên được cân nhắc ở BN ĐTĐ typ 2 để ngăn ngừa hoặc

chậm tiến triển suy tim và kéo dài thời gian sống

Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

ADA, American Diabetes Association; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CV, cardiovascular

American Diabetes Association Diabetes Care 2018;41:S1

Hiệp hôi ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) − Jan 2018

SỬ DỤNG SỚM SAU METFORMIN Ở BN CÓ BTM

Liệu pháp phối hợp 2 thuốc (thay đổi lối sống + Metformin + thuốc kết hợp)

các thuốc đã được chứng minh giảm biến cố và/hoặc tử vong tim mạch

Empagliflozin, liraglutide (level A)

Canagliflozin (level C)

37Recommendations for management of coronary heart disease (pS76)

TÓM TẮT

38