NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ E/E’ TRƯỚC PHẪU THUẬT TRONG TIÊN LƯỢNG SUY CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ Ở BỆNH NHÂN HỞ HAI LÁ NẶNG MẠN TÍNH

 HoHL nặng, mạn tính cần được theo dõi và có chỉ định phẫu thuật sửa hoặc thay van đúng thời điểm trước khi có suy chức năng thất trái không hồi phục.. ĐẶT VẤN ĐỀ  Phân số tống máu EF

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN THỊ BẠCH YẾN

 HoHL mức độ nặng cấp tính thì có chỉ định phẫu thuật sớm

 HoHL nặng, mạn tính cần được theo dõi và có chỉ định phẫu thuật sửa hoặc thay van đúng thời điểm trước khi có suy chức năng thất trái không hồi phục

TL: Bonow RO et al ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with

valvular heart disease JACC;48(3):e1-e148

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Phân số tống máu EF và đường kính thất trái cuối tâm thu Ds

là hai thông số thường được sử dụng để xác định thời điểm phẫu thuật và tiên lượng tình trạng CNTT sau phẫu thuật

 Tuy nhiên, vẫn thấy có tình trạng suy CNTT xảy ra sau phẫu thuật ở BN có EF trước phẫu thuật trong giới hạn bình thường (>60%)  EF tiên lượng không chính xác tình trạng suy CNTT sau phẫu thuật

TL: Bonow RO et al ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with

valvular heart disease JACC;48(3):e1-e148

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Gần đây, các nghiên cứu cho thấy chỉ số E/E’ là thông số có

giá trị để đánh giá chức năng tâm trương và áp lực đổ đầy cuối

tâm trương thất trái

 Tại Việt Nam, phẫu thuật sửa và thay van hai lá đã được triển

khai khá rộng rãi

 Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủ toàn diện về tình trạng

chức năng thất trái sau phẫu thuật và vai trò của chỉ số E/E’

trước phẫu thuật trong tiên lượng tình trạng CNTT

TL: Carolyn Y.Ho, MD và cs, “A clinician’s guide to tissue doppler imaging” Circulation 2006;113:e369-e398

Nguyễn Thị Bạch Yến, (2004), “Nghiên cứu biến đổi siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh giá chức năng tâm trương

ở bệnh nhân THA” Lê Xuân Thận, (2009), "Nghiên cứu vai trò của thông số E/E' trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân

nhồi máu cơ tim”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá

ở bệnh nhân hở van hai lá nặng thực tổn

2

Tìm hiểu giá trị của chỉ số E/E’ trước phẫu thuật trong tiên lượng suy chức năng thất trái sau phẫu thuật ở những bệnh nhân này

 HoHL được phân thành ba type theo Carpentier dựa trên sự vận động các

lá van (TL: Otto, Evaluation and management of chronic mitral regurgitation.NEnglJ Med 345:740,2001)

Hình 1 Cấu tạo VHL Hình 2 Phân loại HoHL theo Carpentier

TỔNG QUAN

Sinh lý bệnh của hở van hai lá

 Hở hai lá nặng, mạn tính  quá tải thể tích kéo dài  phì đại thất trái, tăng thể tích thất trái cuối tâm trương  tăng co cơ TT theo Đl Frank-Starling 

EF tăng cao  thất trái giãn  CNTT giảm, Vs tăng nhưng Vd cũng tăng kèm hậu gánh giảm tăng thể tích tống máu  EF còn “bình thường” Trong HoHL, EF < 60% là bắt đầu có suy thất trái

TL: Phạm Nguyễn Vinh và cs “Bệnh van tim: Chẩn đoán và điều trị”, tr.141

Đỗ Doãn Lợi và cs “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch VN về: Chẩn đoán và điều

trị các bệnh van tim”, tr.507

TỔNG QUAN

Phác đồ điều trị bệnh hở van hai lá nặng, mạn tính

TL: Bonow RO et al ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with

valvular heart disease JACC;48(3):e1-e148

TỔNG QUAN

Phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá

TL: Vũ Anh Dũng, (2012), “Siêu âm tim trong phẫu thuật”, Bài giảng lớp siêu âm tim

TỔNG QUAN

Phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá

TL: Vũ Anh Dũng, (2012), “Siêu âm tim trong phẫu thuật”, Bài giảng lớp siêu âm tim

TỔNG QUAN

Phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá

Sửa van tốt với van còn mềm mại, tổn thương gây sa van do thoái hóa hoặc đứt dây chằng

Thay van phù hợp ở người lớn tuổi, van cứng, vôi hóa, biến dạng co rút, bộ máy dưới van dày

Theo Corin, Enriquez Sarano: sửa van CNTT tốt hơn thay van

Tischler: không bảo tồn dây chằng van làm giảm CNTT

TL: Phạm Nguyễn Vinh và cs, (2012), “Bệnh van tim - Chẩn đoán và điều trị”, Nhà xuất bản

Y học; tr.133-172

TỔNG QUAN

Các yếu tố tiên lượng CNTT sau phẫu thuật

 Gray (2003): tuổi và độ NYHA có giá trị tiên lượng sống còn

 Reed (1991): đường kính nhĩ trái là yếu tố tiên lượng

 Terry Reynolds: áp lực ĐMP tăng cao tiên lượng sống còn

kém

 Phạm Nguyễn Vinh:Vs index >90ml/m2 nguy cơ mổ rất cao

và khó hồi phục cơ tim sau mổ

 Theo ACC/AHA: Ds và EF trước phẫu thuật là hai yếu tố tiên lượng ngắn hạn cũng như về lâu dài Khi EF ≥60%, Ds

<40mm kết quả phẫu thuật thường tốt Ngược lại, nếu EF

<50%, Ds >50mm kết quả phẫu thuật thường không tốt

 E Agricola (2004): S’ >10,5cm/s, phân số huyết động <0,4 ít

có khả năng suy giảm CNTT sau phẫu thuật

TỔNG QUAN

Các phương pháp đánh giá CNTT bằng siêu âm tim

Đánh giá chức năng thất trái trên siêu âm TM

 TP: thất phải

 TT: thất trái

 Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương

 Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu

 VLT: vách liên thất

 TSTT: thành sau thất trái

7 x d 3

V = ———————— ; 2,4 + d

TỔNG QUAN

Đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm Doppler

Hình ảnh siêu âm Doppler xung dòng chảy qua van hai lá

TỔNG QUAN

Đánh giá chức năng thất trái bằng Doppler mô

Hình ảnh siêu âm Doppler mô qua thành bên vòng van hai lá

Theo Nagueh và cs, JACC, (1997), chỉ số E/E’ > 15 tương đương ALMMP bít > 20mmHg (có

tăng áp lực đổ đầy cuối tâm trương thất trái)

DTI annulaire mitral

(Doppler pulsé)

Ea= 17cm/s Aa= 11cm/s

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 43 bệnh nhân điều trị từ tháng 03-10/2012 chẩn đoán xác định

HoHL nặng, thực tổn, mạn tính có EF>60%, được phẫu thuật sửa

hoặc thay VHL tại Viện Tim mạch Quốc gia

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: BN có đủ tiêu chuẩn được chọn

vào n/c ngẫu nhiên theo thời gian, không phân biệt tuổi, giới

 Chẩn đoán HoHL nặng thực tổn

 HoHL nặng: S dòng hở > 8cm2;

 EF > 60% (trên SA TM)

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn loại trừ:

 BN có kèm HHL từ mức độ vừa trở lên, bệnh van động mạch chủ

 BN THA, ĐTĐ type 2, bệnh ĐMV, bloc nhĩ thất, đặt máy tạo nhịp

 BN mắc các bệnh nội khoa nặng: suy gan, suy thận nặng

 BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu cắt ngang trước

và sau phẫu thuật

 Nghiên cứu cắt ngang bao gồm: mô tả, phân tích và so sánh

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Khám lâm sàng Siêu âm tim Δ(+) HoHL nặng Được hội chẩn và chỉ định phẫu thuật

Bệnh án nghiên cứu theo mẫu Siêu âm thường qui và Doppler mô cơ tim

Phẫu thuật: sửa, thay van sinh học hoặc cơ học Đánh giá trong quá trình phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước tiến hành nghiên cứu

Chọn vào nghiên cứu

Bệnh nhân vào viện

Khám lâm sàng, điện tim Siêu âm thường qui sau phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH LÀM SIÊU ÂM TIM

 Dd, Ds: ĐK thất trái cuối tâm trương-cuối tâm thu

 VLT: vách liên thất cuối tâm trương-cuối tâm thu

 TSTT: thành sau thất trái cuối tâm trương-cuối tâm thu

 Tính %D: Tỉ lệ co ngắn cơ thất trái

 Tính Vd, Vs (Teicholz): Thể tích thất trái cuối tâm trương-cuối

tâm thu

 Tính EF: Phân số tống máu thất trái(dựa trên Vd, Vs)

 Tính khối lượng cơ thất trái

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Cách tính chỉ số E/E’

Thông số đo trên SA Doppler xung Thông số đo trên SA Doppler mô

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tính PSHĐ và chỉ số Tei thất trái trên Doppler mô

Tính phân số huyết động Tính chỉ số Tei thất trái

 Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê y học phù hợp bằng phần mềm SPSS 16.0

 Hệ số tương quan tuyến tính: 0,6 </r/ ≤1: có tương quan chặt chẽ

 p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm về giới (n=43) Phân bố tuổi (n=43)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

50 60 tuổi

-> 60 tuổi

Nam Nữ

Nữ 42%

Nam 58%

Số lượng hồng cầu(T/l) 4,68 ± 0,56 Hemoglobin( g/l) 135,1±12,9 Tần số tim (nhịp/phút) 82,1 ± 11,9

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Cách thức và các thông số trong phẫu thuật (n=43)

TG chạy máy TPNT (ph) 59,9 ± 17,0

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

TL: Enriquez Sarano et al, (1995), “Valve repair improves the outcome of surgery for mitral

regurgitation A multivariate analysis”, Circulation;91(4):1022-1028

Đặc điểm trên siêu âm TM, 2D và Doppler (n=43)

ĐK vòng van (mm) 45,8 ± 6,7 ALĐMPtt

(mmHg) 48,2 ± 18,7

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

TL: Đỗ Doãn Lợi, (2001), “Đo đạc các thông số sinh lý - đánh giá hình thái và chức năng tim

bằng siêu âm Doppler tim”, Giáo trình siêu âm Doppler tim mạch, tr 62-82

Đặc điểm trên siêu âm Doppler mô cơ tim (n=43)

Thay đổi về lâm sàng sau phẫu thuật (n=43)

Đặc điểm

Trước mổ

TB ± ĐLC hoặc n (%)

Sau mổ

TB ± ĐLC hoặc n (%)

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Thay đổi về chức năng thất trái sau phẫu thuật

Mustafa I Ahmed 2009, yếu tố tiên đoán rung nhĩ còn tồn tại sau phẫu thuật van hai lá là thời gian rung nhĩ trước mổ kéo dài (> 3 tháng) và kích thước nhĩ trái > 50mm

Thay đổi mức độ HoHL sau phẫu thuật (n=43)

Chỉ số

Trước mổ

TB ± Độ lệch chuẩn hoặc n (%)

Sau mổ

TB ± Độ lệch chuẩn hoặc n (%)

Thay đổi phân số tống máu (EF) trước và sau phẫu thuật (n=43)

30 40 50 60 70 80 90

Sau pt 60,0±9,2%

Mức phân số tống máu (EF) trước (1) và sau (2) phẫu thuật (n=43)

100

55.8

27.9 16.3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

TL: Enriquez-Sarano M và cs, (1994), “Echocardiographic prediction of survival after

surgical correction of organic mitral regurgitation” Circulation;90:830–7

Trước 72,6 ± 5,6

Sau 53,1 ± 7,4

Thông số

Nhóm không giảm

CNTT (n=23)

Nhóm có giảm

CNTT (n=20)

Thông số Nhóm không giảm

Thông số Nhóm không giảm

Tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số KT và CNTT trước pt

Thông số Phương trình tương quan Hệ số tương quan p

Tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số siêu âm tim trước phẫu thuật

với PSTM EF sau phẫu thuật

Thông số Phương trình tương quan Hệ số tương quan p

Tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số siêu âm tim trước phẫu

thuật với mức thay đổi EF sau phẫu thuật (n=43)

Thông số

trước pt Phương trình tương quan

Hệ số tương quan p

S’ Hiệu EF = - 3,153 x S’ + 42,587 - 0,795 < 0,001

E’ Hiệu EF = - 1,590 x E’ + 31,747 - 0,760 < 0,001

E/E’ Hiệu EF = 2,492 x E/E’ – 14,427 0,833 < 0,001

Tương quan giữa chỉ số E/E’ và các thông số siêu âm trước phẫu thuật với

mức giảm EF (ở nhóm có giảm CNTT) (n=20)

Phân tích hồi qui tuyến tính đơn biến

S’ - 3,035 44,269 - 0,647 0,419 <0,01 E/E’ 2,658 -14,321 0,698 0,487 <0,01

Tương quan giữa chỉ số E/E’ và các thông số siêu âm trước phẫu thuật với

mức giảm EF >10% (có giảm CNTT)

Phân tích hồi qui tuyến tính đa biến

Tương quan giữa chỉ số E/E’ và S’ trước phẫu thuật với

Phân tích tương quan giữa E/E’ và một số thông số

Phương trình hồi qui tuyến tính đa biến:

Mức thay đổi EF sau pt = -12,790 + 1,813xE/E’ – 1,980xS’

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Phân tích tương quan giữa E/E’ và một số thông số

Đường cong ROC phân tích tương quan giữa E/E’ với mức giảm EF

>10% (có giảm CNTT)

 Phân tích đường cong ROC, chúng tôi tìm được điểm cắt của chỉ số E/E’=10,5 (diện tích dưới đường cong 0,950) thì có giá trị dự báo giảm CNTT sau phẫu thuật (độ nhạy 95,0%; độ đặc hiệu 95,7;

độ chính xác 95,3%)

1 Về thay đổi chức năng thất trái sau phẫu thuật

1.1 Phân suất tống máu thất trái EF giảm rõ rệt sau phẫu thuật (p<0,001) Có 23 BN (53,5%) không suy chức năng thất trái sau phẫu thuật (EF giảm ≤10%; p>0,05); 20 BN (46,5%) có suy chức năng thất trái sau phẫu thuật (EF giảm >10%; p<0,001)

1.2 Một số thông số chức năng tim trước phẫu thuật giữa hai nhóm: nhóm suy chức năng thất trái sau phẫu thuật (20 BN) có: PSHĐ cao hơn (p<0,001), S’ và E’ thấp hơn (p<0,001), E/E’ cao hơn (p<0,001) Không có khác biệt giữa hai nhóm về Ds và phân số tống máu EF (p>0,05)

KẾT LUẬN

2 Yếu tố có liên quan đến tình trạng suy giảm chức

năng thất trái sau phẫu thuật: Phân số huyết động (r=0,479; p<0,05), vận tốc S’ (r=-0,647; p<0,01) và chỉ số E/E’ (r=0,698; p<0,01)

- Chỉ số E/E’ là yếu tố dự báo độc lập suy giảm CNTT sau phẫu thuật với điểm cắt E/E’ = 10,5 (diện tích dưới đường cong ROC=0,950; độ nhạy 95,0%; độ đặc hiệu 95,7%; độ chính xác 95,3%)

KẾT LUẬN

 Qua kết quả nghiên cứu, chỉ số E/E’ nên được bổ sung trong thăm dò siêu âm tim thường qui ở các

BN HoHL mức độ nặng khi xem xét chỉ định phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá vì đây là các thông

số dễ thu thập và có giá trị tiên lượng độc lập sự suy giảm chức năng thất trái sau phẫu thuật

KIẾN NGHỊ

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ, ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN ĐỒNG NGHIỆP!