Dinh dưỡng tĩnh mạch trị liệu cho trẻ sơ sinhTS.BS. Nguyễn Thu Tịnh Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. HCM

Mục tiêuKết thúc buổi học, học viên có khả năng: 1.Nhận thức được tầm quan trọng và những thách thức dinh dưỡng ở trẻ sinh non.. 2.Phân tích được các chiến lược và nguyên tắc chung dinh

Dinh dưỡng tĩnh mạch trị liệu

cho trẻ sơ sinh

TS.BS Nguyễn Thu Tịnh

Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP HCM Khoa hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1

Mục tiêu

Kết thúc buổi học, học viên có khả năng:

1.Nhận thức được tầm quan trọng và những thách thức dinh dưỡng ở trẻ sinh non.

2.Phân tích được các chiến lược và nguyên tắc chung dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh.

3.Xác định được mục đích, nhu cầu các dưỡng chất.

4.Xác định và theo dõi được mục tiêu tăng trưởng ở trẻ sinh non.

5.Thực hiện và theo dõi được dinh dưỡng sơ sinh. 2

Phân loại trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân

32

34

37

Rất non (very Preterm) Non vừa

(moderately Preterm)

Non (Preterm)

28

Cực non (extremely Preterm)

3

Dinh dưỡng trị liệu

Vấn đề dinh dưỡng: sinh non < 34 tuần và bệnh lý

5

Trở ngại / khó khăn với bạn khi dinh

dưỡng tĩnh mạch là gì?

6

Các nhận thức sai …

Dịch dư dạ dày

7

Dự trữ hạn chếHấp thu & 1êu hóa kém

Dinh dưỡng trẻ non tháng nhiều thách thức

8

Tầm quan trọng của dinh dưỡng

“Dinh dưỡng có vai trò lớn đối với sức khỏe trẻ sơ sinh non

tháng sống sót (ngày càng nhiều); việc can thiệp dinh dưỡng sớm mang lại kết quả lâu dài một cách rõ ràng” – AAP 2004

“Dinh dưỡng không đủ ở các giai đoạn nhạy cảm trong thời kỳ đầu phát triển bộ não có thể có ảnh hưởng lâu dài đến chức năng nhận thức” – Lucas A 1998

9

Mục tiêu tăng trưởng

Trong bệnh viện: đạt được tốc độ tăng trưởng sau khi xấp

xỉ với thai nhi bình thường có cùng tuổi thai.

Sau xuất viện: đạt được tốc độ tăng trưởng xấp xỉ với trẻ bình thường có cùng tuổi sau kinh chót trong suốt năm

đầu đời.

10

Mục tiêu tăng trưởng tại NICU

• Cân nặng 15-20 g/kg/ngày, > 2000g: 20 -30 g/ngày.

• Vòng đầu > 0,7 cm/tuần; chiều dài > 1 cm/tuần.

• Chú ý Protein và tỷ số P/E

• Cân bằng các dưỡng chất khác…

11

pedz

Đánh giá tăng trưởng

12

Chậm tăng cân làm tăng bệnh lý

Chậm tăng cân làm chậm phát triển thần kinh

Ehrenkranz RA, et al Pediatrics 2006;117:1253-61.

5

2,53 (1,27-5,03) 2,25 (1,03-4,93)

8,00 (2,07-30,78)

Tỷ số chênh(KTC 95%)

Bại não

Bayley MDI < 70 Chậm phát triển thần kinh

12,0 với 21,2 g/kg/ngày

N=490, p<0.01

14

Chậm tăng trưởng vòng đầu làm chậm

4,10 (1,24-13,59)

Tỷ số chênh(KTC 95%)

Bại não

Bayley MDI < 70 Chậm phát triển thần kinh

0,67 với 1,17 cm/tuần

N=490, p<0,01

15

• Dinh dưỡng trị liệu ngày càng quan trọng;

• Mục tiêu dinh dưỡng đã được xác định rõ ràng;

• Nhiều rào cản và thách thức cho dinh dưỡng trẻ non

tháng;

• Chậm tăng trưởng làm tăng bệnh lý và chậm phát

triển thần kinh ở trẻ non tháng.

Kết luận

16

18

Chiến lược dinh dưỡng thích hợp

Dinh dưỡng kém

Kém tăng trưởng

Kém phát triển thần kinh–nhận thức

(+) (-)

20

Protein giúp tăng cân, vòng đầu

Ernst KD, et al J Perinatol 2003;23:477-82.

Protein 1 g/kg/ngày à CN 6,5 g/ngày Protein 1 g/kg/ngày à VĐ 0,08 cm/tuần

21

Protein giúp cải thiện phát triển thần kinh

Stephens et al., Pediatrics 2009;123:1337

n = 124, < 1000 g, 2000-2001

22

Mất Protein trong nuôi ăn Glucose sau sinh

Denne SC Semin Neonatol 2001; 6: 380

1,5g/kg/ngày + glucose à ngăn dị hóa protein

23

Dùng Protein sớm cải thiện dung nạp

glucose và tránh tăng K máu

24

Protein là chìa khóa cho chiến lược dinh dưỡng thích hợp ở trẻ sơ sinh non tháng.

25

Nước mất không nhận biết chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

Veille JC: Clin Perinatol 1988;15:863

Hammarlund et al ActaPaediatrScand 1983;72(5):721–8.

Các nguồn mất khác

Nếu cho 80 ml/kg G10% ⇒ 35 kcal/kg ⇒

dị hóa ⇒ chất hòa tan

NƯỚC CHO TĂNG TRƯỞNG:

80% cân nặng tăng thêm là nước Trẻ tăng 20-30 g/ngày cần 15 – 25 ml/ngày

Dịch (100 ml) Na (mmol) K (mmol) Cl (mmol)

Dạ dày 2 - 8 0,5 - 2 10 - 15 Ruột non 10 – 14 0,5 – 1,5 9 - 12 Mật 12 – 14 0,5 – 1,5 9 - 12

Mở hồi tràng 4 – 13 0,3 – 1,5 2 – 12 Tiêu lỏng 1 – 9 1 – 8 1 – 11

27

Nhu cầu dịch trẻ dinh dưỡng tĩnh mạch

Volume given will depend on the clinical condition of the infant

Nhu năng lượng

Chuyển hóa cơ bản (BMR): 40 (w1) – 60 (w3) kcal/kg/ngày

Tăng trưởng: 15 – 20 g/kg/ngày

Mất: tiêu hóa, tiểu, da…

Non tháng: 90 - 100 (PN); 110 - 130 (EN) vào cuối tuần 2

Bệnh mạn tính: 150 kcal/kg/ngày

Tỷ lệ thích hợp G : L : P # 35-50% : 40-50% : 8 -10%

Mục đích:

Tăng trưởng do cân bằng N (+) (khi có đủ E không protein).

Tổng hợp men, hormone, antioxidants.

Thay thế mất qua da và chuyển hóa

Nhu cầu (g/kg/ngày): 4-4,5 (< 1000g); 3,5-4 (1000-1800g); 3-3,5 (>

1800g).

AA thiết yếu: Tyrosine, Cysteine và Taurine.

Biến chứng: tăng BUN, toan chuyển hóa, NH3.

30

Mục đích:

Duy trì G máu bình thường

Cơ chất chính cho não (GIR cho chuyển hóa não ≥ 4 mg/kg/phút)

Mục đích:

E cao, osmol thấp —> non tháng, hạn chế dịch.

Axít béo thiết yếu (EFAs) —> giảm nhạy cảm antioxidants.

Nhu cầu (/kg/ngày): 0,5 -1 /ngày —> tối đa: 3-4.

Chú ý:

Lipid 20% thanh thải nhanh hơn 10% và phospholipid thấp hơn.

Omega-3 fatty acids hay VLPUFA: não, võng mạc ở trẻ non tháng.

Truyền liên tục —> tránh thay đổi Triglyceride máu.

Biến chứng:

Cạnh tranh gắn Albumin với Bilirubin, tăng kháng lực mạch máu phổi.

32

Khoáng chất

34

Nhu cầu Calcium qua đường uống

Nhu cầu Ca qua đường tiêu hóa 188

36

Các giai đoạn hỗ trợ dinh dưỡng

Pha 1 (dinh dưỡng sớm): DDTM tăng cường, DDTH

Nguyên tắc chung dinh dưỡng sơ sinh

• DDTM tăng cường < 2 giờ sau sinh khi có chỉ định

• DDTH sớm trong 1 – 2 ngày đầu khi không có chống chỉ định

• Tăng dần thể tích sữa theo dung nạp

• Xử trí dịch dư dạ dày thích hợp.

• Tính lượng sữa dung nạp qua đường tiêu hóa —> điều chỉnh dinh dưỡng qua tĩnh mạch 38

Nguyên tắc chung dinh dưỡng sơ sinh

• Osmol dịch truyền > 1000 mosm/L —> catheter trung ương.

• Ngưng cho lipid khi DDTH ≥ 100 ml/kg/ngày; ngưng DDTM khi DDTH ≥ 130 ml/kg/ngày.

• Chú ý mục tiêu tăng trưởng.

• P và E mỗi ngày trong 2 tuần đầu —> đảm bảo mục tiêu P và E.

• Theo dõi tăng trưởng bằng biểu đồ Fenton

39

Không đạt mục tiêu tăng trưởng /bệnh tim, phổi, thận.

Trẻ không thể dung nạp đủ sữa sau 3 ngày

Chống chỉ định dinh dưỡng tiêu hóa

40

Chống chỉ định dinh dưỡng tiêu hóa

Nội khoa:

đường tiêu hóa đang bị tổn thương (XHTH, VRHT) rối loạn tiêu hóa nặng

bệnh toàn thân nặng (co giật chưa ổn định, thở nhanh, sốc)

< 6h đầu sau thay máu bệnh lý cần phẫu thuật ngay.

Ngoại khoa:

dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa

41

Thực hiện dinh dưỡng tĩnh mạch

Dịch truyền = nhu cầu dịch - thuốc - nuôi ăn TH

Đường 1: nhu cầu lipids + vitamins

Đường 2:

Nhu cầu AAs

Nhu cầu điện giải, khoáng chất, vi chất

Nhu cầu G —> %G

Xác định E

42

Đường truyền

G và A (g/L); P (mg/L); Na (mEq/L)

43

Biến chứng dinh dưỡng tĩnh mạch

Cân nặng, phù, mất nước, xuất-nhập,

Ca/P, Phosphatase kiềm, Hct/HC lưới,

BUN, Albumin, Triglycerid, Chức năng

44

Biến chứng dinh dưỡng tĩnh mạch

Liên quan dưỡng chất: đường huyết, BUN, toan CH, thiếu axít béo thiết yếu (EFAD), tăng triglyceride, Ứ mật liên quan dinh

dưỡng tĩnh mạch kéo dài, bệnh xương chuyển hóa, thiếu vi chất

Liên quan catheter: nhiễm khuẩn, nghẽn, thoát mạch, huyết khối, thuyên tắc phổi

—> Tránh = cung cấp & theo dõi hợp lý

45

Anh / chị có thực hiện dinh dưỡng tiêu hóa cho trẻ sơ sinh?

A Có

B Không

46

47

Đặc điểm và biểu hiện của ruột chưa trưởng thành

Giảm số lượng tế bào

Giảm hoạt tính men

Nhu động ruột không đều

48

Nhu động ruột trẻ đủ tháng vs non tháng

Sự trưởng thành của ruột ở trẻ non tháng

Xảy ra nhanh chóng (thường <2 tuần)

Phụ thuộc vào kích thích của các dưỡng chất

Chỉ cần các dưỡng chất tới dạ dày

Tốc độ trưởng thành các chức năng khác nhau

Trưởng thành của nhu động chỉ định sự trưởng thành của các chức năng khác

50

Dinh dưỡng tiêu hóa sớm (tối thiểu)

Giải quyết tình trạng ruột chưa trưởng thành và không được sử dụng

Mục tiêu: giúp ống tiêu hóa trưởng thành, tránh teo ruột

Bắt đầu: khi không có chống chỉ định, trẻ < 32 tuần

(1800g)

51

Lợi ích của dinh dưỡng tiêu hóa sớm

Nhanh đạt nuôi ăn tiêu hóa đầy đủ

Tăng cân nhanh hơn

Cải thiện dung nạp tiêu hóa

Giảm nhu cầu chiếu đèn

Tăng nồng độ gastrin máu

Thúc đẩy trưởng thành ống tiêu hóa

Rút ngắn thời gian nằm viện

52

Có bắt đầu dinh dưỡng tiêu hóa?

Sơ sinh 4 ngày tuổi, thai kỳ 28

tuần, CNLS 1000g, bệnh màng

trong được bơm surfactant,

đang thở máy

53

96 104 120

Dịch hút dạ dày

Chỉ định thời gian làm trống dạ dày chậm

Có thể xanh hay vàng

Không chỉ định/tiên đoán VRHT

55

Cormack J Paed Child Health 2006;42:458-463

n = 34 babies

56

Dinh dưỡng tiêu hóa sớm

Ảnh hưởng pha loãng sữa lên nhu động ruột

Dinh dưỡng tiêu hóa chuyển tiếp

Tránh mất 30% năng lượng

60

Dấu hiệu không dung nạp tiêu hóa

Ọc sữa

Bụng chướng, nhu động ruột giảm

Dịch dư DD (> 2 ml/ < 750g, > 3 ml/> 750 g) hay > 50% Toàn thân: cơn ngưng thở, cơn tím, tim chậm, li bì

61

Hướng xử trí dịch hút dạ dày

Dịch hút dạ dày

- Hơn ≥ 50% thể tích nuôi ăn, hay

-“Mới” trớ dịch xanh, hay

-Dịch dạ dày đỏ nâu, hay

-Theo dõi

- < 30% thể tích nuôi ăn hay

- ≤ 3 ml nuôi ăn tối thiểu, lâm sàng ổn định

- Bơm trả dịch dạ dày

- Nếu dịch dạ dày > 3 ml: bơm sữa thêm = thể tích ăn – dịch dạ dày

- Theo dõi

63

Các biện pháp cải thiện dung nạp

Đặt tư thế đầu cao khi ăn

Tư thế nghiêng P hay sấp

Thể tích cho ăn < 160 - 180 ml/kg/ngày

Điều trị nhiễm trùng đi kèm

NG/OG đúng vị trí, đúng cỡ (non 5F, đủ tháng 8F)

W/O NaCl 0,9% khi không tiêu > 24 giờ

Không kiểm tra GR trong bơm sữa liên tục (có thể tới 30-50%) Tránh thuốc làm tăng pH

64

Chuyển từ ăn qua ống sang bú

Điều kiện: trẻ > 32 tuần, tri giác tốt, thở < 60 l/p, tim < 180 l/p,

SpO2 > 88% trong > 48 giờ ăn qua ống

Tập bú tăng dần số cử ăn và thời gian bú mỗi cử, phần còn lại cho qua ống

65

66

• Dinh dưỡng trị liệu: sinh non, bệnh lý.

• Nhận thức đúng + kiến thức đủ —> dinh dưỡng thích hợp.

• Protein là chìa khóa cho chiến lược dinh dưỡng thích hợp.

• Hiểu được mục đích cung cấp các dưỡng chất để cung cấp tối ưu.

• Theo dõi tăng trưởng để đảm bảo mục tiêu tăng trưởng.

• Dinh dưỡng tiêu hoá tối thiểu cho nhiều kết quả có lợi.

Kết luận dinh dưỡng sơ sinh

67

Kết luận dinh dưỡng sơ sinh

• Sữa mẹ là tốt nhất.

• Không pha loãng sữa hay dùng dung dịch khác ngoài sữa.

• Dịch dư dạ dày ≠ chống chỉ định dinh dưỡng tiêu hoá.

• Tăng các cử ăn tuỳ theo dung nạp: 20-30 ml/kg/ngày

• Chú ý các yếu tố giúp cải thiện dung nạp.

• Không ngưng DDTM sớm ở trẻ non tháng.

68

Cám ơn sự theo dõi của các bạn