ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH NHÂNKẸT VAN TIM NHÂN TẠO DO HUYẾT KHỐI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH NHÂN KẸT VAN TIM NHÂN TẠO DO HUYẾT KHỐIThs.Bs Phạm Hương GiangPGS.TS Phạm Thị Hồng Thi TS Phạm Minh Tuấn... ĐẶT VẤN ĐỀChúng tôi tiến hành

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH NHÂN KẸT VAN TIM NHÂN TẠO DO HUYẾT KHỐI

Ths.Bs Phạm Hương GiangPGS.TS Phạm Thị Hồng Thi

TS Phạm Minh Tuấn

ĐẶT VẤN ĐỀ

• PT thay van tim là một biện pháp điều trị bệnh van tim được áp dụng khá phổ biến.

• Sau PT, nguy cơ kẹt VNT do huyết khối (Herman 2013:0,1 – 0,8 %)

• Điều trị kẹt VNT: PT là chủ yếu (Krisnan 2016 tử vong: NYHA II 5%, NYHA IV 50%)

• Điều trị bằng TSH: chỉ định hạn chế hơn nhưng có hiệu quả nhất định ( Krisnan 60-90%)

• Việt Nam: NC còn hạn chế với số ca bệnh không nhiều

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim nhân tạo do huyết khối ” với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân kẹt van tim

nhân tạo do huyết khối.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tiêu sợi

huyết ở những bệnh nhân trên.

TỔNG QUAN

CHẨN ĐOÁN KẸT VAN TIM NHÂN TẠO

1 TS: thay van tim nhân tạo

2 Lâm sàng:

+ Cơ năng: Khó thở, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, + Thực thể: Nhịp tim nhanh, tiếng van tim mờ, rale ẩm,

3 Cận lâm sàng:

Khuyến cáo của hội siêu âm tim Mỹ ( 2014)

+ Van hai lá cơ học: Chênh áp tối đa > 20 mmHg

Chênh áp trung bình > 8 mmHgDiện tích lỗ van < 1,5 cm²

+ Van ĐMC cơ học : Chênh áp tối đa > 50 mmHg

Chênh áp trung bình > 20 mmHgDiện tích lỗ van < 0,9 cm²

Hoạt động cánh van, hình ảnh huyết khối,

Nguy cơ cao khi phẫu thuật

Cơ sở không có khả năng phẫu thuật tim Tình trạng bệnh nhân không thể di chuyển Tình trạng cấp cứu không thể chờ đợi.

• Huyết khối van nhân tạo buồng tim phải: Chỉ định TSH

TỔNG QUAN + Chống chỉ định tuyệt đối:

• XHN hoặc đột quỵ không rõ nguyên nhân bất kì thời điểm nào.

• Nhồi máu não trong vòng 6 tháng.

• Tổn thương não hoặc u tân sinh hệ thần kinh TW

• VT đầu, PT hoặc CT lớn trong 3 tuần trước đó.

• XH tiêu hóa trong 1 tháng trước đó.

• Bệnh lý cơ quan tạo máu.

• Phình tách động mạch chủ.

TỔNG QUAN

+ Chống chỉ định tương đối:

• TIA trong 6 tháng trước.

• Đang uống chống đông kháng vitamin K, PT < 10% và / hoặc INR > 5.

• Đang có thai hoặc sau đẻ < 1 tuần.

• Chọc dò ĐM ở những vị trí không đè ép được.

• CT do các động tác hoặc thủ thuật cấp cứu.

• Cấp cứu ngừng tuần hoàn > 15 phút.

• THA nặng chưa kiểm soát được.

• Suy gan.

• Streptokinase: đã dùng trong 1 tuần

TỔNG QUAN

LIỀU THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT ( ESC 2017)

1 Streptokinase : Truyền TM 250000 UI trong 30 phút.

Truyền TM 100000 UI trong 72 giờ.

2 Urokinase : Tiêm TM 4400 UI/kg trong 10 phút

Truyền TM 4400 UI/kg/1 giờ trong12 giờ.

3 rt – PA : BN > 65 kg: Tổng liều 100 mg

Tiêm TM 10 mg Truyền TM 90 mg trong 180 phút

BN < 65kg: liều 1,5 mg/kg

• Tạ Mạnh Cường và CS (2015): 2/3 BN kẹt VHL cơ học: thành công.

• Nguyễn Xuân Tuấn và CS ( 2010) trên 11 BN, TCHT 72,7 %, TCMP 27,3 %, thất bại 0%.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

32 BN chẩn đoán kẹt van tim nhân tạo cơ học do huyết khối và được điều trị tiêu sợi huyết tại Viện tim mạch quốc gia, BV Tim Hà Nội, BV Hữu Nghị Việt Đức.

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

BN chẩn đoán kẹt VNT cơ học do HK và được TSH tại các BV trên

BN có CĐ tiêu sợi huyết.

BN đồng ý tham gia NC.

+ Tiêu chuẩn loại trừ:

BN có CCĐ tiêu sợi huyết.

BN từ chối tham gia NC

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

− Thiết kế NC: mô tả cắt ngang ( hồi cứu, tiến cứu)

− Địa điểm: Viện tim mạch quốc gia, BV tim Hà Nội, BV Hữu Nghị

− Xử lý số liệu: SPSS 20.0

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

1 Đặc điểm chung: Tuổi, giới, ngày, lý do vào viện, TS thay van tim,

2 Lâm sàng: - Triệu chứng CN trước và sau TSH: khó thở, đau ngực,

- Triệu chứng thực thể: tiếng VNT, TS tim,…

3 Cận lâm sàng - SA tim qua thành ngực: Hoạt động VNT, chênh áp, diện tích lỗ van,…

- SA tim thực quản: Kích thước, vị trí HK

- Xét nghiệm máu: INR

- Điện tâm đồ.

4 Điều trị - Thuốc TSH: loại thuốc, liều thuốc, tốc độ truyền thuốc.

- Thời gian và thời điểm truyền thuốc TSH

- Tổng liều Heparin truyền trước truyền thuốc TSH

5 Sau điều trị : kết quả, biến chứng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thành công hoàn toàn:

• LS: hết các triệu chứng: khó thở, đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực,

• SA tim qua thành ngực: các cánh van hoạt động tốt, chênh áp qua van bị kẹt

thấp như lúc ra viện sau mổ, không còn HK.

Thành công một phần:

SA: chênh áp qua van bị kẹt có giảm nhưng không về

mức bình thường, lá van di động còn hạn chế.

Thất bại:

• LS: BN còn triệu chứng hoặc nặng lên.

• SA : Chênh áp qua van bị kẹt không giảm, còn HK.

R Roudaut, S Lafitte, M F Roudaut và các cộng sự (2009)

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

32 BN có van NT cơ học nghi kẹt van Được khám LS, XN máu, SA tim qua thành ngực, SA tim qua thực quản

Chẩn đoán kẹt van tim NT do HK

Có chỉ định Tiêu sợi huyết

Khám LS, XN máu, SA tim qua thành ngực: ngay sau TSH và 24 giờ sau TSH

Đánh giá kết quả và biến chứng

Kết luận 1

Kết luận 2

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM VỀ GIỚI

NAM NỮ

Ozkan ( 2015): 64,9 % và 35,1 %

Nguyễn Xuân Tuấn ( 2010):81,82 % và 18,18%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

INR LÚC NHẬP VIỆN

INR < 2,5 INR 2,5 – 3,5 INR > 3,5

1 E Deviri, P Sareli, T Wisenbaugh và các cộng sự (1991), "Obstruction of mechanical heart

valve prostheses: clinical aspects and surgical management", J Am Coll Cardiol, 17(3), tr 646-50.

2 G Huang, H V Schaff, T M Sundt và các cộng sự (2013), "Treatment of obstructive

thrombosed prosthetic heart valve", J Am Coll Cardiol, 62(19), tr 1731-6.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

HOẠT ĐỘNG CỦA VAN TIM NHÂN TẠO SAU ĐIỀU TRỊ

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

NGAY SAU TSH

SAU TSH 24 GIỜ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRÊN SIÊU ÂM TIM

25,15 ± 11,28 12,49 ± 6,39 0,000 11,33 ± 5,08 0,000

Chênh áp TB ( mmHg)

83,00 ± 16,35 58,00 ± 21,25 0,027 59,33 ± 25,70 0,043

Chênh áp TB ( mmHg)

50,17 ± 11,91 37,50 ± 16,66 0,043 25,70 ± 18,39 0,046

Diễn tích lỗ van kẹt ( cm ²) 1,26 ± 0,42 1,84 ± 0,56 0,000 2,01 ± 0,66 0,000

Áp lực ĐMP ( mmHg) 41,75 ± 11,27 33,94 ± 10,77 0,000 31,66 ± 5,36 0,000

Phân số tống máu ( %) 64,63 ± 5,86 63,34 ± 5,07 0,24 62,91 ± 3,92 0,091

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT QUẢ

62.5 12.5

25 THÀNH CÔNG HOÀN TOÀN

THÀNH CÔNG MỘT PHẦN THẤT BẠI

Roudaut ( 2009 ): 70,9 % , 17,3 % , 11,8 %

Huang ( 2013 ): 69,7 % , 10,6 % , 19,7 %

Keuleers ( 2011 ): 62 % , 31 % , 7%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

BIẾN CHỨNG

Không biến chứng Có biến chứng

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

MỨC ĐỘ SUY TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Mức độ suy tim

Kết quả

Tổng p Thành công hoàn toàn Thành công một phần Thất bại

Tối thiểu (cm²)

TB ± Độ lệch (cm²)

Thành công hoàn toàn

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN KẸT VAN TIM NHÂN TẠO VÀ

TRUNG BÌNH TỔNG LIỀU THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT

Chỉ số

P Tối đa

(mg)

Tối thiểu (mg)

Tối thiểu (mg)

(mg / giờ)

Tối thiểu (mg / giờ)

KẾT LUẬN

1 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT Ở BỆNH NHÂN

KẸT VAN TIM NHÂN TẠO DO HUYẾT KHỐI

KẾT LUẬN

+ Siêu âm tim: cũng có sự khác biệt ( p < 0,05)

• Chênh áp qua VHL (TĐ: 25,12 ± 11,28 và 11,33 ± 5,08 mmHg, TB: 15,10 ±7,78 và 5,55 ± 2,90 mmHg)

• Chênh áp qua van ĐMC (TĐ: 83,00 ± 16,35 và 59,33 ± 25,70, TB: 50,17 ±11,91 và 25,70 ± 18,39), ALĐMP (41,75 ± 11,27 và 33,94 ± 10,77)

• Diện tích TB lỗ van kẹt (1,26 ± 0,42 và 2,01 ± 0,66 cm² )

+ Kết quả: thành công (75 %), biến chứng (12,5 %), XH nặng: 3,125 %, TV: 0 %

KẾT LUẬN

2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TSH Ở BN

KẸT VAN TIM NT DO HUYẾT KHỐI

- KT huyết khối và liều nạp thuốc TSH rất liên quan đến KQ (p < 0.05)

• KT huyết khối TB nhóm TCHT: 0,33 ± 0,18 cm² nhỏ hơnnhóm thất bại: 0,50 ± 0,19 cm²

•Liều nạp TB nhóm TC: 10 mg nhỏ hơn nhóm kết quả thất bại11,56 ± 3,52 mg

- Một số yếu tố khác có khác biệt giữa các nhóm KQ ( p > 0.05)

KIẾN NGHỊ

BN sau PT thay van tim NT nếu có các biểu hiện: đau ngực, hồi hộp,đánh trống ngực, khó thở cần nhanh chóng tới khám bệnh tại các cơ sở y tế cóchuyên khoa tim mạch để phát hiện sớm kẹt van tim NT

Nên lựa chọn phương pháp tiêu sợi huyết đối với BN kẹt van tim NT cóchỉ định điều trị tiêu sợi huyết để mang lại hiệu quả điều trị cao và giảm tỉ lệbiến chứng

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!