Điều trị chẹn Beta trên Bệnh Nhân mạch vành và suy tim: từ lý thuyết tới thực hành lâm sàng

Các nghiên cứu chẹn beta giao cảm trong điều trịĐau thắt ngực ổn định Đau thắt ngực ổn định Hội chứng mạch vành cấp Sau nhồi máu Goteborg Metoprolol COMMIT Metoprolol CADILLAC Metoprolol

Thay hình tên chương trình

Điều trị chẹn Beta trên BN mạch vành và suy tim:

từ lý thuyết tới thực hành lâm sàng

10:45 – 10:50 Phát biểu khai mạc TS.BS Tôn Thất Minh - 10:50 – 11:05 Các nghiên cứu của chẹn beta trên BN bệnh mạch vành và suy tim

TS.BS Tôn Thất Minh - 11:05 – 11:20 Ứng dụng chẹn beta trên thực hành lâm sàng

ThS.BS Phan Tuấn Đạt - 11:20 – 11:40 Thảo luận

11:40 – 11:45 Tổng kết TS.BS Tôn Thất Minh

-Quý đại biểu vui lòng chuyển điện thoại sang chế độ rung

Thay slide của CME

hồ chí minh

TS.BS Tôn Thất Minh

Giám đốc Bệnh viện Tim Tâm Đức

PHÁT BIỂU KHAI MẠC

Các nghiên cứu của chẹn beta

Chủ tịch Hội Nhịp học TP.HCM

Adapted from Dzau, Braunwald Am Heart J 1991;121:1244–1263

CHUỖI TIẾN TRIỂN BỆNH LÝ TIM MẠCH DO XƠ VỮA

Tổn thương nội mạc

mạch máu

Tổn thương cơ quan đích

Hoạt hóa quá mức

Tổn thương nội mạc

mạch máu

Tổn thương cơ quan đích

CƠ TIM

Tổn thương nội mạc

mạch máu

Tổn thương cơ quan đích

CƠ TIM

12

Các nghiên cứu chẹn beta giao cảm trong điều trị

Đau thắt ngực ổn định

Đau thắt ngực

ổn định

Hội chứng mạch vành cấp

Sau nhồi máu

Goteborg (Metoprolol) COMMIT (Metoprolol) CADILLAC (Metoprolol)

…

CARPIORN (Carvedilol) BHAT (Propranolol)

APSI (Acebutolol) NNT (Timolol) LIT (Metoprolol)

…

…

ESC Expert consensus document Eur Heart J 2004;25:1341-1362

ASIST

(metoprolol)

TIBBS, arnim T J Am coll Cardiol 1995

TIBET, Fox KM, et al Eur Heart J 1996

ASIST, Eur Heart J 1996; 17: 76-31

Không còn cơn đau

Giảm hơn 50% cơn đau

Giảm dưới 50% cơn đau Không cải thiện

94% BN không còn triệu chứng hay giảm hẳn các cơn đau thắt ngực

Chaudron và cộng sự: The Effectiveness and the selective effect on the heart of Metoprolol

Hiệu quả kiểm soát cơn đau thắt ngực

của metoprolol

Tổn thương nội mạc

mạch máu

Tổn thương cơ quan đích

Chẹn beta TRONG VÀ SAU NMCT

Bệnh học nội khoa – ĐHYDTPHCM, 2009

NHỒI MÁU

CƠ TIM

SUY TIM Bệnh mạch

vành

Khuyến cáo 2014 của ACC/AHA trong điều trị

HCMVC không có ST chênh lên

(2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes)

Developed in Collaboration with the Society of Thoracic Surgeons and Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions

Endorsed by the American Association for Clinical Chemistry

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association

Chỉ định của chẹn beta giao cảm trong

HCMVC không có ST chênh lên

24 giờ đầu ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

1) Dấu suy tim,

2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,

3) Nguy cơ sốc tim *,

4) Chống chỉ định tương đối khác của chẹn beta giao cảm (PR

> 0.24 s, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh hô

hấp tiến triển).

* Yếu tố nguy cơ sốc tim: Tuổi > 70 , HA tâm thu < 120 mmHg, Nhịp nhanh xoang > 110

hoặc < 60, thời gian kéo dài từ khi khởi bệnh UA/NSTEMI

Khuyến cáo 2013 của ACC/AHA trong điều trị

NMCT cấp có ST chênh lên (2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-

Elevation Myocardial Infarction)

Developed in Collaboration with American College of Emergency Physicians and Society for Cardiovascular Angiography and Interventions

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

Chẹn beta giao cảm đường uống nên được chỉ định trong

24 giờ đầu ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

1) Dấu suy tim, 2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp, 3) Nguy cơ sốc tim,

4) Chống chỉ định tương đối khác của chẹn beta giao cảm (PR > 0.24 s, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh

hô hấp tiến triển).

Chẹn beta giao cảm nên được chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có chống chỉ định với chẹn bêta

I IIa IIb III

I IIa IIb III

NMCT cấp có ST chênh lên

Chẹn beta giao cảm trong điều trị

Nhồi máu cơ tim

Đau thắt ngực

ổn định

Hội chứng mạch vành cấp

Sau nhồi máu

…

CARPIORN (Carvedilol) BHAT (Propranolol)

APSI (Acebutolol) NNT (Timolol) LIT (Metoprolol)

…

…

ESC Expert consensus document Eur Heart J 2004;25:1341-1362

Hiệu quả giảm BIẾN CỐ TM CHÍNH

ở BN NMCT cấp

Lancet 2005; 366: 1622–32

ß-blocker Control Odds ratio & 95% CI

ß-blocker betterControl better

European Heart Journal (1985) 6,199-226

Chẹn beta giao cảm trong giảm tỷ lệ tử vong sau NMCT

Metoprolol (n=2753)

Placebo (n=2721)

p=0.002 120

20 40 60 80 100

Nữ (n=1121)

1

5 10 15

3 2

3 2

1

Nam (n=4353)

20 30 40 50 60 70 80 90

Phân tích gộp từ 5 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi so sánh Metoprolol và giả dược

(Amsterdam, Belfast, Gothenburg, Stockholm and LIT (n=5474))

Olsson G et al, Eur Heart J 1992;13:28-32

Chẹn beta giao cảm trong ngăn ngừa đột tử sau NMCT

Tổn thương nội mạc

mạch máu

Tổn thương cơ quan đích

Chẹn beta trong điều trị SUY TIM

Bệnh học nội khoa – ĐHYDTPHCM, 2009

SUY TIM

Chẹn beta giao cảm trong điều trị

Nhồi máu cơ tim

Đau thắt ngực

ổn định

Hội chứng mạch vành cấp

Sau nhồi máu

…

CARPIORN (Carvedilol) BHAT (Propranolol)

APSI (Acebutolol) NNT (Timolol) LIT (Metoprolol)

…

…

ESC Expert consensus document Eur Heart J 2004;25:1341-1362

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment

of acute and chronic HF 2016

Điều trị với UCMC và ỨC CHẾ BETA (tăng dần đến liều tối đa dựa trên bằng chứng có thể dung nạp)

†Hydral-Nitrates green box: The combination of ISDN/HYD with ARNI has not been robustly tested BP response should be carefully monitored

‡See 2013 HF guideline

§Participation in investigational studies is also appropriate for stage C, NYHA class II and III HF

ACEI indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor-blocker; ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; BP, blood pressure; bpm, beats per minute; C/I, contraindication; COR, Class of Recommendation; CrCl, creatinineclearance; CRT-D, cardiac resynchronization therapy–device; Dx, diagnosis; GDMT, guideline-directed management and therapy; HF, heart failure; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; ISDN/HYD, isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+, potassium; LBBB, left bundle-branch block; LVAD, left ventricular assist device; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; NSR, normal sinus rhythm; and NYHA, New York Heart Association

Cập nhật ACCF/AHA 2017

Recommendations for the treatment of hypertension

in patients with HFrEF

www.escardio.org/guidelines Ponikowski P et al 2016 ESC HF Guidelines

Eur Heart J 2016 & Eur J Heart Fail 2016

Pharmacological Treatment for Stage C HF With Reduced

renin-ARNI (Level of Evidence: B-R) in conjunction with evidence-based beta blockers , and aldosterone

patients with chronic HFrEF to reduce morbidity and

mortality.

NEW : New clinical trial data prompted clarification and important updates

European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200 doi:10.1093/eurheartj/ehw128

Study Aim of

study

Background treatment

Sample size Inclusion criteria 1stoutcome Annualized

Mortality %

1styear mortality

Statistic results

CIBIS-II

(Bisoprolol)

↓ all-cause mortality

Diuretics + ACEs

p < 0.0001

COPERNICUS

(Carvedilol)

Benefit of Carvedilol

Diuretics + ACEs

admission to hospital

NA 11 vs 7.0

HR 0.66, 0.53-0.81,

p = 0.00009

SENIORS

Effects of Nevebilol in pts ≥ 70 regardless

of HF

Diuretics + ACEs

2128 (69%

prior CAD)

CHF with 1 of the following:

Hospitalization with CHF in a year

EF < 35% within 6m

Composite of cause mortality or

all-CV hospital admission

HR 0.86, 0.74-0.99,

p = 0.039

Circulation 2017;136:e137 –e161 DOI: 10.1161/CIR.0000000000000509

Hiệu quả của chẹn Beta trên suy tim:

J Intern Med 2014;275:134-143

J Intern Med 2014;275:134-143

Nhập viện do nguyên nhân tim mạch

NNT = 11 NNT = 8 NNT = 37 NNT = 10

J Intern Med 2014;275:134-143

NNT = 11 NNT = 9 NNT = 111 NNT = 11

Tại sao là metoprolol succinat?

- OH

- OH

Metoprolol succinate

Metoprolol tartrate

Sự khác biệt Metoprolol succinate và Metoprolol tartrate

For Internal Use Only

Thời gian (giờ)

Nồng độ huyết tương (nmol)

200

100

Metoprolol succinate ZOK 50 mg

Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32

Hình 3: Nồng độ của Metoprolol succinate ZOK và Bisoprolol

(n= 12 người khỏe mạnh)

International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol 34 No.2 -1996 (61-70)

Metoprolol CR/XL so với Bisoprolol

For Internal Use Only

Metoprolol succinate 100mg

Efficacy in heart rate control of two dosage forms

Metoprolol succinate ZOK 50 mg

Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32

Interact with β2 receptors

Loss of β1 inhibitory effect

Approximate concentration of beta blockers desired

ZOK form

ZOK sustains drug concentration

in the therapeutic window

Kết luận

ESC Expert consensus document Eur Heart J 2004;25:1341-1362

1 Vai trò quan trong của Chẹn beta trong chuỗi bệnh lý

tim mạch do xơ vữa được khẳng định từ khuyến cáo tới nghiên cứu lâm sàng.

1 Mặc dù không có nghiên cứu đối đầu, nhưng với thiết

kế nghiên cứu chặt chẽ và dạng bào chế ZOK,

giảm biến cố tim mạch, giảm tỷ lệ tử vong trên BMV cấp, BMV mạn và suy tim.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

ỨNG DỤNG CHẸN BETA TRÊN THỰC HÀNH LÂM SÀNG:

10 câu hỏi thường gặp

ThS BS Phan Tuấn Đạt

Phó trưởng phòng Q3A – Viện Tim mạch Việt Nam Giảng viên Bộ môn Tim mạch – Trường ĐHYHN

Mặc dù chẹn beta là thuốc điều trị nền tảng trong tim mạch nhưng thực tế tỷ lệ BN được chỉ định sử dụng vẫn thấp

CHẸN BETA GIAO CẢM TRONG ĐỜI SỐNG THỰC ?

Maggioni AP ,et al Eur J Heart Fail

2013;15(10):1173–1184.

Có 7,3% BN không được kê đơn

Maggioni AP ,et al Eur J Heart Fail

2013;15(10):1173–1184.

Maggioni AP ,et al Eur J Heart Fail

2013;15(10):1173–1184.

Có 82,5% BN không đạt được liều đích

Mặc dù chẹn beta là thuốc điều trị nền tảng nhưng tỷ lệ BN được chỉ định sử dụng vẫn thấp

Vẫn còn nhiều hoài nghi về tác dụng phụ của thuốc?

10 CÂU HỎI THƯỜNG GẶP TRÊN LÂM SÀNG

Chẹn beta giao cảm đường uống nên được chỉ định trong

24 giờ đầu ở BN không có 1 hoặc nhiều dấu hiệu sau:

1) Dấu suy tim, 2) Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp, 3) Nguy cơ sốc tim,

4) Chống chỉ định tương đối khác của chẹn beta giao cảm (PR > 0.24 s, Bloc nhĩ-thất độ 2, 3, hen phế quản tiến triển, bệnh

hô hấp tiến triển).

Chẹn beta giao cảm nên được chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà không có chống chỉ định với chẹn bêta

I IIa IIb III

I IIa IIb III

NMCT cấp có ST chênh lên

Liều dùng chẹn beta trong thực tế !

Gislason GH, et al Eur Heart J 2006;27:1153-1158.

Liều dùng trong các Thử nghiệm (mg)

55 315 BN sau NMCT; 58.3% BN được sử dụng chẹn Beta giao cảm

Nghiên cứu OBTAIN

• Mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan giữa liều chẹn beta được dùng trong thực tế

so với liều mục tiêu theo khuyến cáo trên thời gian sống sau NMCT cấp.

• Đây là nghiên cứu đa trung tâm trên 7057 BN sau NMCT.

• BN sau khi ra viện được dùng thuốc chẹn beta được chia thành các nhóm theo các khoảng liều so với liều mục tiêu khuyến cáo: từ >0% đến 12,5%; > 12,5

đến 25%; > 25% đến 50% và >50% của liều mục tiêu.

• Thời gian theo dõi trung bình 3 năm

Goldberger, J.J et al J Am Coll Cardiol 2015; 66(13):1431–41

Tiên lượng sống còn cao nhất ở nhóm BN dùng liều từ >12.5-25% so

với liều mục tiêu Đường cong chữ J, phụ thuộc vào liều dùng

Goldberger, J.J et al J Am Coll Cardiol 2015; 66(13):1431–41

Nếu dùng liều chẹn beta thấp hơn so với liều mục tiêu được khuyến cáo thì liệu có đạt được hiệu quả điều trị ?

 Câu trả lời là CÓ

Tuy nhiên trong nghiên cứu OBTAIN vẫn còn nhiều hạn chế

Trên thực hành lâm sàng, vẫn nên cố gắng đạt được liều

mục tiêu nếu BN dung nạp được

Câu hỏi số 2:

Nên duy trì nhịp tim và huyết áp là bao nhiêu khi sử dụng chẹn beta giao cảm?

Nên duy trì nhịp tim và huyết áp là bao nhiêu khi sử dụng chẹn beta giao cảm?

• Nhịp tim < 70 ck/ph nhưng không dưới 50 ck/ph

• Huyết áp tâm thu không thấp hơn 90 mmHg

Cần giáo dục cho BN mục tiêu nhịp tim và huyết áp cần đạt

Cách tự đo nhịp tim và huyết áp tại nhà

Giáo dục bệnh nhân các dấu hiệu, triệu chứng bất thường

Cần giáo dục cho BN mục tiêu nhịp tim và huyết áp cần đạt

• Vì đôi khi BN có thể đi khám BS không phải chuyên khoa tim mạch hoặc tư vấn bởi dược sĩ bán thuốc Những nhân viên y tế này thường lo lắng khi nhịp tim BN chậm hơn người bình thường và có thể khuyên bệnh nhân giảm liều thuốc

Giáo dục BN cách tự đo nhịp tim và huyết áp tại nhà

• BN có thể tự đo huyết áp tại nhà bằng máy đo huyết áp tự động, nên đo bắp tay.

• Lưu ý là máy đo huyết áp tự động có thể cho kết quả nhịp tim không chính xác nếu bệnh nhân di chuyển trong lúc đo hoặc khi bệnh nhân có các rối loạn nhịp tim (VD Rung nhĩ, NTT)

Cách tự đo nhịp tim bằng đếm mạch quay hoặc mạch cảnh

trong vòng 1 phút

BN cần khám lại BS ngay nếu thấy nặng, phù chân, câng nặng tăng

bất thường hơn 1 kg kéo dài hơn 2 ngày

Đồng hồ thông minh Apple watch có thể ghi được điện tim

Câu hỏi số 3:

Thuốc bảo hiểm y tế bị hết, tôi có thể đổi thuốc cho bệnh nhân sang nhóm chẹn beta khác được không và liều dùng

như thế nào?

Câu trả lời là CÓ

• Có thể chuyển sang thuốc chẹn beta giao cảm khác với liều tương đương khi

chia tỷ lệ so với liều mục tiêu tối đa cần đạt.

• VD: Một BN suy tim mạn đang được kê đơn Carvedilol là 25 mg/ngày Liều

mục tiêu tối đa của Carvedilol là 50 mg nên nếu BN muốn đổi sang dùng

Metoprolol succinate thì phải dùng với liều là 100 mg/ngày vì liều mục tiêu

của thuốc này là 200 mg

• Thời điểm bắt đầu chuyển sang thuốc mới phải đợi cho tới liều tiếp theo của

thuốc cũ

• VD: Thời điểm dùng thuốc mới là sau 12h lần cuối cùng dùng carvedilol hoặc metoprolol tartrate hoặc sau 24h sau liều cuối cùng của metoprolol succinate

• Cần theo dõi BN sát sao sau khi đổi thuốc

Use of beta blockers in heart failure - Uptodate

Câu hỏi số 4:

Các khuyến cáo hiện nay đều chỉ định dùng chẹn beta trong vòng 3 năm đầu

sau NMCT cấp Vậy sau 3 năm, BN có nên tiếp tục sử

dụng chẹn beta lâu dài?

Should we use Beta-Blockers in all patients after STEMI?

Có nên sử dụng chẹn beta cho tất cả BN sau NMCT có ST chênh

J Ferreira, F Freitas, C Ferreira, J Milner, P Alves, V Marinho, C Domingues, M Santos, S Monteiro, P Monteiro, M Pêgo

Cardiology unit, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu

• To determine the association between BBs usage and mortality after discharge in STEMI patients with

preserved, mid-range and reduced ejection fraction.

Admission year 2006-2017

n=7926

STEMI n=2091

Other final diagnoses, missing mortality data, previous STEMI, contra-indications to beta-blockers and known heart failure

Matched cohort

n=362

Propensity score matching with

adjustment for age, sex,hypertension, smoking, diabetes, dyslipidemia, CKD,

aspirin, statin and ACEiuse

Survival with BB use

LVEF<40% 2.192 0.048 1.2-12.2

LVEF41-49% 1.503 0.555 0.4-5.8 LVEF>50% 4.336 0.091 0.8-23.8

Adjusted HR – 2.192 p=0.048

Adjusted HR – 3.724 P=0.022

• Mặc dù được chỉ định sử dụng ở mức độ IIa trong khuyến cáo của ESC

nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thấy lợi ích thực sự của chẹn beta ở nhóm BN sau NMCT có EF giảm < 40%

• Ở nhóm BN không sử dụng chẹn beta, tỷ lệ tử vong sau NMCT cao

hơn hẳn, đặc biệt là trong tháng đầu.

Kết luận