ĐỒNG THUẬN 2019 CỦA EHRA VỀ RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNGVÀ NHANH THẤT.ThS. BS. Trần Lê Uyên Phương Khoa Điều trị Rối loạn nhịp Bệnh viện Chợ Rẫy

RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG• Hội chứng kích thích sớm không triệu chứng • Rung nhĩ / cuồng nhĩ không triệu chứng • Nhịp chậm không triệu chứng • Ngoại tâm thu thất, nhanh thất ngắn v

Trang 1

ĐỒNG THUẬN 2019 CỦA EHRA

VỀ RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG

ThS BS Trần Lê Uyên Phương

Khoa Điều trị Rối loạn nhịp

Bệnh viện Chợ Rẫy

Trang 2

2019 EHRA consensus

Trang 3

Quy ước khuyến cáo

Kí hiệu

Các định nghĩa liên quan đến điều trị Đồng thuận

hướng dẫn

Kí hiệu

Bằng chứng khoa học chứng minh điều trị/quy trình có lợi

và hiệu quả Được ủng hộ bởi ít nhất một nghiên cứu RCT

hoặc nghiên cứu quan sát mạnh và được các tác giả đồng

thuận.

Nên tiến hành

Đồng thuận và/hoặc bằng chứng khoa học cho thấy điều

trị/quy trình có nhiều hiệu quả/có ích Có thể được ủng hộ

bằng nghiên cứu RCT trên ít bệnh nhân hoặc nghiên cứu

RCT không được ứng dung rộng rãi

Có thể tiến hành

Bằng chứng khoa học hoặc đồng thuận không sử dụng

hoặc không khuyến cáo điều trị

Không nên tiến

hành

Trang 4

RỐI LOẠN NHỊP KHÔNG TRIỆU CHỨNG

 Bệnh nhân hoàn toàn không khó

chịu gì khi rối loạn nhịp

 Không có triệu chứng khi xảy ra

Trang 5

• Hội chứng kích thích sớm không triệu chứng

• Rung nhĩ / cuồng nhĩ không triệu chứng

• Nhịp chậm không triệu chứng

• Ngoại tâm thu thất, nhanh thất ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng

Trang 7

Hội chứng kích thích sớm: triệu chứng

Orthodromic AVRT Antidromic AVRT

Pre excited atrial fibrillation

• Nguy cơ đột tử nếu RR min < 250ms

Trang 8

NHỊP NHANH DO VÒNG VÀO LẠI QUA

ĐƯỜNG PHỤ

Orthodromic AVRT Antidromic AVRT

Trang 9

Hội chứng kích thích sớm không triệu chứng

• Hội chứng WPW không triệu chứng: nguy cơ đột tử là 0 - 0.6%

• HC WPW có triệu chứng: nguy cơ đột tử 3 - 4%

• Đặc điểm nguy cơ cao ở BN hội chứng Wolff-Parkinson-White:

 Tuổi trẻ

 Thời gian trơ hiệu quả của đường dẫn truyền phụ ≤ 250 ms (nhịp nhanh tần số ≥ 250 nhịp/phút)

 Khởi phát được nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất khi thăm dò điện sinh lý

 Nhiều đường dẫn truyền phụ

• Tiên lượng của HC WPW phụ thuộc vào đặc tính sinh lý nội tại của đường phụ

hơn là triệu chứng

Trang 10

Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW)

không triệu chứng: đồng thuận EHRA 2019

EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

Theo dõi lâm sàng mà không cắt đốt có thể hợp lý trên BN có đường

delta xuất hiện từng lúc và thăm dò điện sinh lý không cho thấy các

đặc điểm nguy cơ cao.

Thăm dò điện sinh lý nhằm phân tầng nguy cơ có thể cân nhắc ở BN

có đường dẫn truyền phụ không triệu chứng Có thể đốt đường phụ

nguy cơ cao không triệu chứng (thời gian trơ hiệu quả của đường dẫn

truyền phụ < 240ms, khởi phát nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất, khởi

phụ).

Trang 11

Hội chứng Wolff–Parkinson–White (WPW)

không triệu chứng: đồng thuận EHRA 2019

vận động viên chuyên nghiệp, người có nghề nghiệp vận hành máy

móc nặng hoặc phi công.

chấp nhận nguy cơ, để quyết định có cắt đốt hay không điều trị một

trường hợp WPW không triệu chứng.

Trang 12

Hội chứng kích thích sớm: ca lâm sàng

• BN nam 76 tuổi

• Không tiền căn bệnh lý

• Trước đây hoàn toàn khỏe mạnh

• Bệnh 3 ngày, mệt, trống ngực, không nằm được lâu,

khó thở khi nằm

• Sốc điện nhiều lần không thành công

Trang 13

Trang 15

Đốt

Trang 16

Trang 17

Rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng

tuổi, nam giới.

Trang 18

Rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng

Trang 19

• Giống như điều trị rung nhĩ có triệu chứng

 A void stroke with A nticoagulation: dựa trên điểm CHA2DS2-VASc

 B etter symptom management: kiểm soát nhịp / kiểm soát tần số dựa vào triệu chứng của BN

 C ardiovascular and C omorbidity risk factor management: điều trị

THA, suy tim, ĐTĐ, ngưng thở khi ngủ, kiểm soát cân nặng.

Điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng

Trang 20

Atrial fibrillation Better Care (ABC)

Rung nhĩ không triệu chứng Pháthiện và điều trị rung nhĩ

Rối loạn chức năng thận (mắc phải/xấu hơn)

Suy giảm nhận thức/sa sút trí tuệ

Nhập viện

Tử vong Giảm chất lượng cuộc sống

Chọn kháng đông uống (VKA kiểm soát tốt thời gian trong cửa sổ điều trị (TTR) hoặc NOAC

Quản lý tăng huyết áp, suy tim, ĐTĐ, thiếu máu cơ tim, ngưng thở khi ngủ Thay đổi lối sống (kiểm soát cân nặng…) Cân nhắc giá trị và sở thích của bệnh nhân

Xác định liệu rung nhĩ này có thật sự không triệu chứng

có phải do rung nhĩ kéo kéo dài chưa

được chẩn đoán trước đó?

Cải thiện kết cục

Trang 21

Đồng thuận Mức khuyến cáo

BN rung nhĩ không triệu chứng nên được dùng kháng đông, dựa

vào nguy cơ đột quỵ tương tự như BN rung nhĩ có triệu chứng.

Cân nhắc tầm soát cho những BN nguy cơ có nguy cơ cao, BN

Trang 22

phân biệt liệu BN thật sự rung nhĩ không triệu chứng hay là BN đã

thích nghi với các triệu chứng của rung nhĩ .

Có thể dùng thuốc kiểm soát tần số thất cho BN rung nhĩ không

triệu chứng với đáp ứng thất nhanh nhằm giảm nguy cơ bệnh cơ

Có thể đề xuất cắt đốt điện sinh lý cho một số BN rung nhĩ không triệu

chứng dựa trên nguyện vọng của BN sau khi được giải thích cụ thể.

Điều trị rung nhĩ và cuồng nhĩ không triệu chứng

Trang 23

Trang 24

NHỊP CHẬM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

• Bao gồm suy nút xoang và rối loạn dẫn truyền không triệu chứng

• Quan trọng nhất là phân biệt BN thật sự không triệu chứng với BN đã quen dần

và thích nghi với nhịp chậm do tốc độ tiến triển rất chậm của bệnh.

• Holter ECG 24-48h mang lại thông tin hữu ích

• Nghiệm pháp gắng sức đánh giá khả năng tăng nhịp tim khi gắng sức cũng như bộc lộ

Trang 26

NHỊP CHẬM KHÔNG TRIỆU CHỨNG:

Bloc tại nút nhĩ thất Bloc dưới nút nhĩ thất

(infra-nodal / infra Hisian block)

Loại bloc nhĩ thất Khoảng PR kéo dài dần trước

khi sóng P bị bloc.

Khoảng PR không thay đổi trước khi sóng P bị bloc

Bloc nhĩ thất độ II Mobitz II Bloc nhĩ thất độ III

Thay đổi nhịp tim khi

sóng P bị bloc

Nhịp chậm khi sóng P bị bloc (cường phó giao cảm)

Nhịp nhanh khi sóng P bị bloc

Thăm dò điện sinh lý HV bình thường HV kéo dài

Trang 27

NGOẠI TÂM THU THẤT NHANH THẤT NGẮN & NHANH THẤT DUY TRÌ

KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Trang 28

NGOẠI TÂM THU THẤT

• Ngoại tâm thu thất đơn độc và rải rác có thể gặp trên BN khỏe mạnh trên Holter ECG

• Các NTTT này có thể xuất phát từ cả thất phải và thất trái

• Cơ chế: ổ tăng tự động tính và vi vòng vào lại

• NTTT thường xuyên có thể là biểu hiện của bất thường cơ tim: thiếu máu, thay đổi điện học, thay đổi cấu trúc.

• NTTT không triệu chứng xuất hiện trên bệnh tim cấu trúc là dấu hiệu tiên lượng nặng.

Trang 29

• PVC burden / Holter 24h: gánh nặng ngoại tâm thu thất trên Holter

năng tâm thu thất trái  gây bệnh cơ tim do rối loạn nhịp

giảm chức năng tâm thu thất trái  gây bệnh cơ tim do rối loạn nhịp Nguy cơ BCTDRLN tăng theo gánh nặng PVC.

Trang 30

• Các yếu tố thuận lợi góp phần làm giảm chức năng thất trái khi có ngoại tâm thu thất:

Trang 31

PVC burden with LV dysfunction

Trang 32

NGOẠI TÂM THU THẤT:

Yếu tố chỉ điểm tiên lượng xấu

 Có bệnh nền về cấu trúc, mạch vành hoặc hoạt động điện tim

 Có n hiều hơn 2000 ngoại tâm thu thất / 24h

Ngoại tâm thu thất phức tạp (nhịp đôi, nhịp ba và nhanh thất ngắn)

 Nhiều dạng phức bộ ngoại tâm thu thất

 Ngoại tâm thu thất tăng số lượng khi gắng sức

 Khoảng cách giữa các ngoại tâm thu ngắn (”R-trên-T”)

 Ngoại tâm thu thất không phải từ buồng tống thất

 Ngoại tâm thu thất với QRS rộng (thường liên quan đến bệnh cơ tim)

 Cần loại trừ: bệnh tim cấu trúc, bệnh tim thiếu máu cục bộ

Trang 33

nên được đưa đến chuyên gia nhằm đánh giá loại trừ bất kì bệnh lý tim nền về

cấu trúc, mạch vành hoặc điện học.

Ngoại tâm thu thất rất thường xuyên (>20%) là dấu hiệu chỉ điểm tử vong tim

Ngoại tâm thu thất nên được điều trị ở BN nghi ngờ bệnh cơ tim do ngoại

tâm thu thất.

Điều trị BN ngoại tâm thu thất không triệu chứng nên tập trung vào bệnh lý

ĐỒNG THUẬN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TÂM THU THẤT

KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Trang 34

Đánh giá BN có >500 ngoại tâm thu thất/24h

Loại trừ nguyên nhân điện tim, mạch vành hoặc bệnh tim cấu trúc

Hình ảnh học:

Siêu âm tim MRI tim khác

Điện tim học:

ECG gắng sức ECG trung bình tín hiệu Đánh giá hình dạng ngoại tâm thu (đơn ổ, đa ổ; nới phát ra) Thăm dò điện sinh lý tim xâm lấn

Di truyền học:

Cân nhắc dựa trên tiền sử gia đình, kết quả hình ảnh học hoặc điện học

Bằng chứng của nguyên nhân nền?

Điều trị để cải thiện tiên lượng Ngoại tâm thu thất có triệu chứng?

Điều trị để cải thiện triệu chứng Số ngoại tâm thu thất > 10%

Đánh giá chức năng thất trái hàng

năm

Đánh giá bệnh lý tim mạch về lâu

dài EHRA position paper: management of asymptomatic arrhythmias 2019

Trang 35

NGOẠI TÂM THU THẤT BUỒNG TỐNG THẤT TRÁI

• BN nữ 32 tuổi, 2 con

• Kiểm tra sứ khỏe, không hồi hộp

• PVC burden 50%, không có nhanh

thất ngắn

• Hỏi kỹ lại bệnh sử: mệt từ sau khi

sinh con thứ hai, nghĩ vậy là bình

thường vì mẹ nói phụ nữ sinh con thì

mất sức.

Trang 36

Trang 37

Trang 38

SAU ĐỐT:

• Không còn ngoại tâm thu thất nào trên Holter ECG

• Bệnh nhân tái khám: sao bây giờ em thấy khỏe hơn lúc trước quá BS ơi!!

 Ngoại tâm thu thất có triệu chứng

Trang 39

• Ngoại tâm thu thất, nhanh thất ngắn và nhanh thất kéo dài không triệu chứng

Trang 40

NHANH THẤT – ĐỊNH NGHĨACác định nghĩa

Nhanh thất ngắn Ba hoặc nhiều hơn nhịp thất liên tục, tự kết thúc trong vòng 30 giây với chu kì

<600ms (>100 lần/phút) Nhanh thất ngắn đơn dạng Nhanh thất tự kết thúc trong vòng 30 giây với QRS đơn dạng

Nhanh thất ngắn đa dạng Nhanh thất tự kết thúc trong vòng 30 giây với QRS đa dạng và mỗi chu kì từ

180ms đến 600ms Nhanh thất đơn dạng kéo dài Nhanh thất kéo dài hơn 30s hoặc kết thúc do can thiệp từ bên ngoài với QRS

đơn dạng Nhanh thất hai hướng Nhanh thất với hình dạng từng nhịp khác nhau trên các chuyển đạo chi, thường

liên quan đến ngộ độc digoxin, các bệnh kênh ion như CPVT hoặc hội chứng Andersen-Tawil

Xoắn đỉnh Nhanh thất đa dạng đặc trưng bởi các đỉnh phức bộ QRS xoắn quanh đường

đẳng điện, thường liên quan đến QT dài

• Điển hình: khởi đầu sau các khoảng RR theo thứ tự dài/ngắn/dài

• Không điển hình: khoảng RR ngắn, xoắn đỉnh khi sóng R trên sóng T

Nhịp tự thất gia tốc Nhịp thất chậm hơn 100 lần/phút

Trang 41

Đánh giá BN nhanh thất ngắn hoặc kéo dài không triệu chứng

Đánh giá đầu tay

Bệnh sử Bệnh tim mạch trước đó, THA, ngất hoặc tiền ngất, liên hệ giữa VT với gắng sức

Tiền căn gia đình Đột tử do tim, hội chứng loạn nhịp di truyền, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim

Thuốc đang dùng Thuốc gây QT dài, thuốc chẹn kênh Na, tương tác thuốc

Vận động thể thao Dấu hiệu của bệnh tim cấu trúc hoặc suy tim

ECG 12 chuyển đạo Sóng Q, thay đổi thiếu máu, QRS kéo dài hoặc phân đoạn, QT dài hoặc ngắn, điểm J

và ST chênh lên hình vòm V1-3, tái cực sớm, sóng epsilon, hoặc T đảo ngược ở thành trước, bên cao

Holter ECG Thời điểm xuất hiện: ngày/đêm/tác động Tần suất và độ dài mỗi cơn

Siêu âm tim Dấu hiệu của bệnh tim cấu trúc

Xét nghiệm Điện giải đồ, chức năng thận, chức năng tuyến giáp và BNP

Nghiệm pháp gắng sức Nghi ngờ bệnh mạch vành, các triệu chứng liên quan gắng sức, khoảng QT giáp

biên, ngoại tâm thu thất khởi phát do gắng sức

Trang 42

Đánh giá BN nhanh thất ngắn hoặc kéo dài không triệu chứng

Đánh giá tiếp theo

Trang 43

BN nhanh thất ngắn không triệu chứng nên được đánh giá cẩn thận các

bệnh lý tim nền về cấu trúc, mạch vành và điện học.

Sau khi loại trừ hẹp động mạch vành cấp, chỉ định ICD trên BN nhanh thất

duy trì không do nguyên nhân đảo nghịch được có EF ≤ 35%.

Nhanh thất ngắn không triệu chứng trên BN có LVEF ≥ 40% không cần điều

trị chống loạn nhịp đặc hiệu, nhưng cần tối ưu hóa điều trị bệnh tim nền.

Trang 44

Rối loạn nhịp không triệu chứng Điều trị

duy trì

Nếu đánh giá bệnh tim cấu trúc bằng siêu

điều trị Cần theo dõi chức năng thất trái

• Đốt ngoại tâm thu thất thủ phạm

• Thảo luận việc cấy ICD và/hoặc dùng quinidine

Nhanh thất không triệu chứng

Trang 45

Đồng thuận về điều trị nhanh thất bằng

đốt điện với catheter

Trang 46

Nhanh thất: Khuyến cáo đo 12 chuyển đạo

nhanh QRS rộng mỗi khi có thể

đánh giá bệnh tim nền

Trang 47

nhanh thất hoặc nghi ngờ nhanh thất.

IIa B-NR 2 Nếu nghi ngờ bệnh tim cấu trúc trên BN nhanh thất, sau siêu âm

tim có thể tiến hành hình ảnh học chuyên sâu để chẩn đoán bệnh tim cấu trúc.

IIa C-EO 3 Nếu nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ trên BN nhanh thất, cần

để tránh thiếu máu cơ tim khi khởi phát nhanh thất.

III: không có

lợi

BN nhanh thất đơn dạng

Trang 48

Các đồng thuận về đốt nhanh thất

1. Nhanh thất từ buồng tống thất (phải / trái)

2. Nhanh thất không từ buồng tống thất

3. Nhanh thất trên bệnh tim thiếu máu cục bộ

4. Nhanh thất trên bệnh tim không do thiếu máu cục bộ

5. Nhanh thất phân nhánh và nhanh thất vào lại nhánh

6. Nhanh thất trên bệnh tim bẩm sinh

7. Ngoại tâm thu thất có kèm hay không rối loạn chức năng thất trái

Trang 49

Trang 50

Nhanh thất từ buồng tống thất

• 2/3 nhanh thất vô căn xuất phát từ buồng tống thất,

trong đó ¾ xuất phát từ buồng tống thất phải.

• Xuất phát từ ổ tăng tự động tính ở buồng tống thất

phải / trái

• Đặc điểm ECG:

 Bloc nhánh trái

 Trục hướng xuống dưới

 Vùng chuyển tiếp R/S > V3: từ buồng tống thất phải

 Vùng chuyển tiếp R/S < V3: từ buồng tống thất trái

Trang 51

Nhanh thất từ buồng tống thất

Nhanh thất từ buồng tống thất phải Nhanh thất từ buồng tống thất trái

Trang 53

3D Mapping

Trang 54

Các dạng nhanh thất từ buồng tống thất

và nơi xuất phát

Trang 55

Nhanh thất vô căn từ buồng tống thất:

khuyến cáo đốt bằng catheter

Mức

khuyến

cáo

Mức chứng cứ

Khuyến cáo

NTTT thường xuyên có triệu chứng xuất phát từ buồng tống thất phải.

thường nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn.

chọn.

thượng tâm mạc buồng tống thất hoặc đỉnh thất trái nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn.

Trang 56

Trang 57

Nhanh thất không từ buồng tống thất

• 10 – 15% nhanh thất đến từ cơ nhú, dải cơ thành thất, vòng van

ba lá, tĩnh mạch lớn của xoang vành, vách liên thất gần His, mỏm sau trên thất trái

• 3D mapping phối hợp siêu âm trong buồng tim để tìm vị trí khởi phát nhanh thất

• Tỉ lệ thành công 70 - 80%

Trang 58

Nhanh thất

buồng tống thất

Trang 59

Nhanh thất không từ buồng tống thất

Cơ nhú trước bên

Cơ nhú sau giữa

Trang 60

Nhanh thất từ cơ nhú

Trang 61

Nhanh thất không từ buồng tống thất:

Mức

khuyến

cáo

Mức chứng cứ

Khuyến cáo

I B-R 1 Đốt điện bằng catheter có lợi cho nhanh thất có triệu chứng từ các vùng khác của thất phải (vòng van ba lá,

moderator band, parietal band, cơ nhú) trên tim có cấu trúc bình thường mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn.

I B-NR 2 Đốt điện bằng catheter có lợi cho nhanh thất có triệu chứng từ các vùng khác của thất trái (vòng van hai lá,

cơ nhú, vùng nối van động mạch chủ-van hai lá) trên tim có cấu trúc bình thường mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn.

Ila B-NR 3 Đốt điện bằng catheter có lợi cho nhanh thất có triệu chứng từ xoang vành trên tim có cấu trúc bình thường

mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn.

IIa B-NR 4 Đốt điện bằng catheter có lợi cho nhanh thất có triệu chứng từ vùng cạnh His trên tim có cấu trúc bình

thường mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn.

IIa C-LD 5 Đốt điện bằng catheter từ nội mạc thất trái, nhĩ phải, trong xoang vành có lợi cho nhanh thất có triệu chứng

từ vùng mỏm sau trên thất trái trên tim có cấu trúc bình thường mà điều trị nội khoa không hiệu quả, không dung nạp, hoặc do BN lựa chọn.

Định dạng
Số trang	84
Dung lượng	6,85 MB