Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y họcGIỚI THIỆU MỘT BỘ TRANG THIẾT BỊ CẢI TIẾN VÀ TỰ CHẾ SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Phạm Kiên Hữu* TÓM TẮT Côn
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
GIỚI THIỆU MỘT BỘ TRANG THIẾT BỊ CẢI TIẾN VÀ TỰ CHẾ SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
Phạm Kiên Hữu*
TÓM TẮT
Công trình nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sau phẫu thuật của 2 nhóm bệnh nhân: nhóm được phẩu thuật với bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang hoàn chỉnh, nhóm còn lại được phẫu thuật với bộ phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu Mục đích khảo sát: đề xuất một bộ dụng cụ phẫu thật tối thiểu có thể trang bị ở các cơ sở tai mũi họng trong nước
SUMMARY
A PROPOSITION OF A SET OF INSTRUMENT FOR ACTUAL ENDOSCOPIC SINSUS SURGERY
Pham Kien Huu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 1 * 2004: 6 - 9
Two hundred twelve patients were evaluated after endoscopic sinus surgery which were divided into two groups: one group were operated under so called ideal instrumental condition and the other under essential surgical instrument The goal was to recommend an essential set of endoscopic sinus surgical instruments which can be equipped in every hospital in Vietnam
MỞ ĐẦU
Từ cuối thập niên 70 của thế kỷ XX, kỹ thuật mổ
nội soi mũi xoang ra đời và nhanh chóng được công
nhận, trở nên một kỹ thuật được chọn lựa đầu tiên để
điều trị mổ cho các bệnh lỳ mũi xoang ở các nước
tiên tiến Ở nước ta, kỹ thuật được du nhập vào nước
ta từ đầu thập kỷ 90’ và bắt đầu phát triển rộng ra
khắp tỉnh Tuy nhiên, việc ứng dụng kỹ thuật nội soi
mũi xoang hiện nay chỉ giới hạn ở các trung tâm y tế,
hoặc các bệnh viện lớn do giá thành bộ trang bị khá
đắt, điều kiện nhập nội còn khó khăn đã khiến việc
triển khai bộ dụng cụ cần thiết để tiến hành mổ nội
soi gặp nhiều khó khăn Trong hoàn cảnh khó khăn
lúc đầu với điều kiện trang thiết bị còn hạn chế,
chúng tôi đã xây dựng một bộ dụng cụ phẫu thuật
mũi xoang tối thiểu và dùng chúng để thực hiện các
phẫu thuật nội soi Ngày nay, chúng tôi đã được trang
bị một bộ phẫu thuật mũi xoang hoàn chỉnh và vẫn
đang tiếp tục tiến hành các phẫu thuật điều trị các
bệnh lý mũi xoang Qua so sánh kết quả giữa 2 lô
bệnh nhân: lô được phẫu thuật bằng bộ trng bị phẫu
thuật nội soi tối thiểu và lô còn lại được phẫu thuật
bằng bộ dụng cụ nội soi hoàn chỉnh, qua các kinh
nghiệm đúc kết trong quá trình thực hiện phẫu thuật nội soi bằng bộ trang bị cải tiến và tự chế chúng tôi đề xuất bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang tối thiểu để qua đây, các cơ sở tai mũi họng đã được trang bị các kiến thức cơ bản về phẫu thuật nội soi nhưng điều kiện tài chính còn hạn chế có thể triển khai được kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân được khám và chỉ định phẫu thuật được chọn vào lô nghiên cứu khi thỏa các tiêu chuẩn sau:
- Có các triệu chứng cơ năng điển hình của tình trạng viêm xoang trong đó chúng tôi đặc biệt lưu ý 3 triệu chứng chính là nhức đầu, nghẹt mũi, cảm giác vướng họng
- Diễn tiến kéo dài hơn 3 tháng hoặc có ít nhất
4 lần tái phát mỗi năm
- Nội soi mũi xoang cho thấy có hình ảnh phù nề, thoái hóa niêm mạc, dịch tiết nhày đặc, nhày mủ hay toàn mủ
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
- Trên phim CT có hình ảnh thoái hóa dày
hoặc mời đặc toàn bộ niêm mạc của mê đạo sàng
Những bệnh nhân đều được thực hiện các
phẫu thuật nội soi theo một kỹ thuật thống nhất
bởi cùng một phẫu thuật viên và cùng được đánh
giá sau mổ theo một tiêu chuẩn thống nhất bởi các
bác sĩ của phòng khám tai mũi họng bệnh viện
Nhân dân Gia Định
Các kết quả thu thập được tổng hợp và xử lý bằng
phần mềm Epi info 6.0 sử dụng phép kiểm T test
KẾT QUẢ
Bộ nội soi tối thiểu và tự chế
Trang thiết bị cần thiết cho một cuộc mổ
nội soi bao gồm 2 nhóm chính:
Trang thiết bị cho hình ảnh:
Để có thể tiến hành phẫu thuật trong điều kiện
trang thiết bị còn hạn chế, từ một số trang bị sẵn
có, chúng tôi đã cải tiến thành một số nguồn sáng
để có thể thực hiện các phẫu thuật nội soi như sau:
Dùng bóng neon Halogan hiệu SONCA 2,2 volt
áp vào mặt kính ống nội soi
Dùng ống nội soi răng (dentoscope) có sẵn, cải
tạo đầu day dẫn sáng để có thể dùng với ống nội soi
Thiết kế nguồn sáng cải tiến CP và sử dụng
chúng cho đến ngày nay
Giới thiệu bộ dụng cụ dùng trong phẫu
thuật tối thiểu
Bộ dụng cụ cần thiết cho phẫu thuật nội soi
mũi xoang tối thiểu phải có các dụng cụ sau:
1 spatule
1 banh mũi ngắn
1 kẹp khủyu
dao liềm
kìm blakesley
thìa nạo xoang hàm
1 ống hút thẳng
1 ống hút cong (không có thì dùng que ống
thông vòi nhĩ cỡ lớn để thay thế)
Áp dụng trog phẫu thuật nội soi và đánh giá kết quả
Các bệnh nhân trong lô nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:
Nhóm 1: gồm 105 bệnh nhân được phẫu thuật bằng dụng cụ tối thiểu trong đó có 24 ca viêm xoang mạn tính có polyp, 36 ca viêm xoang mạn tính không có polyp, 45 ca viêm xoang hồi viêm,
14 ca viêm xoang tái phát phải mổ lại
Nhóm 2: gồm 107 bệnh nhân được phẫu thuật với bộ dụng cụ phẫu thuật hoàn chỉnh trong đó có
45 ca viêm xoang mạn tính có polyp, 36 ca viêm xoang mạn tính không có polyp, 26 ca viêm xoang hồi viêm, 20 ca viêm xoang tái phát phả mổ lại
Các phẫu thuật đã thực hiện Bảng 1: Các phẫu thuật đã được thực hiện
Loại phẫu thuật Lô 1(N=105) Lô 2 (N=107)
Chỉnh hình cuốn mũi giữa
8 12
Chỉnh hình cuốn dưới
5 5
Tổng số 171 230 Để đánh giá kết quả phẫu thuật, chúng tôi tập trung đánh giá mức độ hết hoặc giảm các triệu chứng cơ năng cơ bản là nhức đầu, nghẹt mũi và cảm giác vướng họng sau mổ 4 tháng theo phương pháp đánh giá của giáo sư Wigand Qua đó chúng tôi ghi nhận đươc các kết quả như sau:
Sự thuyên giảm triệu chứng cơ năng sau mổ 4 tháng
Bảng 2: sự thuyên giãm triệu chứng nhức đầu
Triệu chứng Lô 1(N=105) Lô 2(N=107) P
Hết 82 (79%) 81 (76%) 0,56 (NS) Giảm đáng kể 12 (11%) 16(15%) 0,45 (NS) Giảm không đáng
kể
11(10%) 10 (10%) 0,85 (NS)
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
Triệu chứng nội soi mũi sau mổ 4 tháng:
Bảng 3: triệu chứng nội soi mũi sau mổ 4 tháng
Tình trạng niêm mạc Lô 1(N=105) Lô 2(N=107) P
Phục hồi tốt 48(46%) 55(54%) 0,21 (NS)
Dính nhiều, tắc khe giữa 7 (7%) 3(2%) 0,15 (NS)
Còn phù nề, sơ hóa 50(47%) 47(44%) 0,68 (NS)
So sánh tỉ lệ biến chứng giữa 2 lô
Bảng 4: so sánh tỉ lệ biến chứng giữa 2 lô
Biến chứng Lô 1(N=105) Lô 2(N=107) P
Chảy dịch não
tủy
0 0 Chảy máu trong
mổ
3 (2%) 4(2%) 0,62 (NS) Chảy máu sau
rút bấc
(NS: không có ý nghĩa thống kê)
Như vậy sự khác biệt giữa kết quả của 2 lô
nghiên cứu không có ý nghĩa thống kế
BÀN LUẬN
Về dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi
xoang
Qua so sánh các dụng cụ đã được sử dụng,
chúng tôi thấy tuy những dụng cụ cải tiến và tự
chế kém hẵn về sự thuận tiện trong sử dụng,
nhưng các phẫu thuật chỉ sử dụng các dụng cụ
trong bộ dụng cụ tối thiểu vẫn tiến hành một cách
suôn dẻ với kết quả sau mổ của 2 lô không khác
biệt các về tỉ lệ thành công và biến chứng
Các dụng cụ thật sự cần thiết để có thể tiến
hành phẫu thuật nội soi thường không nhiều,
phần lớ có thể tận dụng từ bộ phẫu thuật mũi
xoang kinh điển như kìm Pituitaire thay thế cho
kìm Blakeskey, thìa nạo xoang hàm trong bộ phẫu
thuật xoang kinh điển thay cho thìa nạo của bộ
nội soi mũi xoang, spatula và các ống hút trong
bộ phẫu thuật mũi kinh điển có thể thay thế các
dụng cụ có tính năng tương tự trong bộ phẫu
thuật nội soi hiện đại, riêng dao liềm có thể được
thay thế bằng dao rạch mành nhĩ hay đơn giản
hơn bằng một spatula được mài sắc một đầu
Về những trang thiết bị cho hình ảnh
Một bộ nội soi hoàn chỉnh bao gồm: nguồn sáng, day dẫn và ống nội soi; torng đó ống nội soi là thành phần có cấu tạo tinh tế phức tạp không thể thay thế được, phải mua Giá thành của một bộ nguồn sáng và dây dẫn hiện đại khoảng 50-60 triệu đồng việt Nam trong khi đó giá thành của một bộ nguồn sáng cải tiến của chúng tôi chỉ có giá thành khoảng 3.500.000 đồng Việt Nam nhưng vẫn bảo đảm chiếu sáng phẫu trường, bảo đảm cho cuộc mổ, phù hợp với tình hình trang thiết bị nói chung còn hạn chế ở nước ta Dưới nay là bảng so cánh sơ bộ giá thành giữa 2 bộ trang thiết bị: tối thiểu và đầy đủ hiện đại
Tên trang
bị
DC tối thiểu, tự chế
Giá tiền DC hoàn
chỉnh, nhập ngoại
Giá tiến
Oáng nội soi Phải mua 30 triệu
(1 ống)
Phải mua 30 triệu (1
ống) Đèn SONCA 300 ngàn
Nguồn sáng Dây dẫn Nguồn sáng
CP 3,5 triệu Mua 30 triệu Dụng cụ
PTNS
Tối thiểu 3triệu Mua 60 triệu
triệu
Về hiệu quả sử dụng của bộ PTNSMX tối thiểu và tự chế
Nguồn sáng tự chế của chúng tôi đảm bảo độ chiếu sáng phẫu trường đủ để tiến hành các phẫu thuậtnội soi mũi xoang không quá phức tạp như mở khe giữa, nạo sàng trước, chỉnh hình vách ngăn, chỉnh hình các cuốn
Tuy vậy, do nguồn sáng của chúng tôi vẫn không thể nào sáng bằng nguồn sáng hiện đại, đặc biệt là nguồn sáng Xenon nên gặp nhiều hạn chế khi phẫu thuật trong những phẫu trường sâu như phẫu thuật nạo sàng bướm, mở phễu trán; chỉ nên thực hiện khi phẫu thuật viên đã có rất nhiều kinh nghiệm trong PTNSMX Mặt khác bộ dụng cụ còn hạn chế ở khả năng lưu lại các hình ảnh làm tư liệu giảng dạy và nghiên cứu khoa học về sau
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 KẾT LUẬN
Để có thể triển khai PTNSMX trong điều kiện
kinh phí còn hạn chế, chúng tôi đề xuất giải
pháp sau:
Ống nội soi cứng: không thể tự chế được,
phải mua
Nguồn sáng: có thể chế tạo với giá thành chỉ
bằng 1/10 giá thành nguồn sáng nguyên thủy của
bộ nội soi
Bộ PTNSMX tối thiểu có thể được tập hợp trên
cơ sở tận dụng một số dụng cụ trong bộ nội soi
mũi xoang kinh điển
Trong điều kiện còn khó khăn về kinh phí và
đièu kiện trang bị, việc trang bị bộ dụng cụ nội soi
mũi xoang tối thiểu và tự chế như trên vẫn có thể
triển khai phẫu thuật nội soi mũi xoang với điều
kiện các phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản
về kỹ thuật mổ nội soi mũi xoang và nắ vững các mốc giải phẫu dưới nội soi Sau cùng chúng tôi muốn đề nghị các phẫu thuật viên mũi xoang nên bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi bằng các phẫu thuật đơn giản như mở khe giữa, chỉnh hình vách ngăn Khi đảy có nhiều kinh nghiệm hãy tiến hành những phẫu thuật mở rộng hơn như nạo xoang sàng, mở xoang bướm, mở phễu trán
TÀI LIỆU THAM KHẢO
with the 100 patients Am J Rhinol 4: 129, 1990
experience with 1,077procedures Laryngoscope 101:
367, 1986
concepts in treatment of recurring rhinosinusitis; Part
II Surgical technique, Otolaryngol head Neck Surg 94:
147, 1986
endoscopic control, Rhinology 19:7, 1981
