Các tên khác nếu có.... Quan hệ với người đề nghị cấp hộ chiếu .... Quan hệ với người đề nghị cấp hộ chiếu .... Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên.. Số điện
Trang 1BỘ CÔNG AN
CỤC QUẢN LÝ X.N.C
-
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do - Hạnh phúc -
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP HỘ CHIẾU PHỔ THÔNG (1) Ảnh 4x6 cm mới chụp mặt nhìn thẳng đầu để trần (2) 1- Họ và tên (viết chữ in hoa) 2-Nam, nữ
Các tên khác (nếu có)
3- Sinh ngày tháng năm tại
4- Tôn giáo 5- Trình độ văn hoá
6- Nơi đăng ký nhân khẩu thường trú: số nhà (xóm, thôn) đường phố
phường(xã, thị trấn) quận(huyện) tỉnh(thành phố)
7-Nơi đăng ký tạm trú dài hạn (nếu có thì ghi cụ thể như mục 6 trên)
8-Nghề nghiệp
9- Giấy CMND số Ngày cấp / / Nơi cấp
10- Đã được cấp hộ chiếu phổ thông số Ngày cấp / /
Nơi cấp có giá trị đến ngày / /
11-Tên và địa chỉ cơ quan làm việc (3)
12- Chức vụ (nếu có)(3)
13- Văn bản của cơ quan chủ quản v/v cử (cho phép) đi nước ngoài số ngày / / (kèm theo)(3) 14- Tóm tắt quá trình hoạt động từ trước đến nay: Từ năm đến năm Làm gì ở đâu
15- Thân nhân ở trong nước và nước ngoài (cha, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột): Quan hệ Họ tên Năm sinh Nghề nghiệp Địa chỉ cư trú
Trang 2
16-Trẻ em dưới 16 tuổi đi cùng:
1-Họ và tên Nam, nữ
Sinh ngày tháng năm tại
Quan hệ với người đề nghị cấp hộ chiếu
ảnh trẻ em 3x4 cm mới chụp mặt nhìn thẳng, đầu để trần (2)
2-Họ và tên Nam, nữ
Sinh ngày tháng năm tại
Quan hệ với người đề nghị cấp hộ chiếu
17- Những điều muốn ghi thêm (nếu có)
ảnh trẻ em 3x4 cm mới chụp mặt nhìn thẳng, đầu để trần (2)
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời khai trên Số điện thoại và số FAX liên hệ khi cần
Xác nhận *Thủ trưởng cơ quan chủ quản xác nhận lời khai trên là đúng(3) *Trưởng Công an phường, xã
xác nhận các mục 1, 3, 6, 7 và 9 khai trên là đúng Ngày tháng năm
(Người xác nhận ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu) Làm tại ngày / /
Người đề nghị (Ký, ghi rõ họ tên) Xét duyệt nhân sự của Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (đối với những người không thuộc diện quy định tại điểm a, b khoản 1 Điều 9 – Nghị định số 05/2000/ NĐ-CP ngày 3-3-2000 của Chính Phủ) 1- Đồng ý cấp hộ chiếu/ không đồng ý cấp hộ chiếu, lý do:
2-Ý kiến khác
Ngày tháng năm
(Giám đốc Công an tỉnh, thành phố hoặc người được Giám đốc uỷ quyền ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
Ghi chú (1) Tờ khai này dùng cho công dân Việt Nam
(2) Dán 01 tấm ảnh vào khung, kèm thêm 03 tấm ảnh để cấp hộ chiếu
(3)Các mục 11, 12, 13 và phần “xác nhận” của Thủ trưởng cơ quan chủ quản chỉ dành cho những người thuộc
biên chế của cơ quan, doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức chính trị-xã hội, đơn vị Quân đội nhân dân và Công
an nhân dân(kể cả người làm công theo chế độ hợp đồng từ 1 năm trở lên và những người được cơ quan,
doanh nghiệp Nhà nước cử sang làm việc tại các tổ chức xã hội, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh, doanh
nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài và tổ chức nước ngoài tại Việt Nam)