Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não vỡ trên máy chụp cắt lớp vi tính

ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch DDĐTMN là một bệnh lý của hệ thống mạch máu não, có hình thái là một búi các mạch máu bất thường.. Khối DDĐTMN thường bao gồm 3 thành phần: 1 Ổ dị dạng

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành đề tài khóa luận và kết thúc khóa học, với tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi có môi trường học tập tốt trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn TS BS Trần Anh Tuấn, Phó giám đốc Trung tâm Điện Quang - Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ môn Kỹ thuật Y học, Khoa

Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp đỡ, hướng dẫn tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn TS BS Doãn Văn Ngọc, Phó chủ nhiệm bộ môn

Kỹ thuật Y học, Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà nội, bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện E đã giúp tôi ngay từ khi định hướng nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Vũ Đăng Lưu, Giám đốc Trung tâm Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai cùng toàn thể các thầy cô, anh chị làm việc tại Trung tâm Điện Quang - bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi thu thập số liệu hoàn thành khóa luận này

Tôi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phòng quản lý đào tạo, phòng công tác sinh viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên cạnh động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2020

Sinh viên

Hồ Thị Hồng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Sinh viên

Hồ Thị Hồng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1 1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu 3

1 1 1 Trên thế giới 3

1 1 2 Trong nước 3

1 2 Nhắc lại giải phẫu - chức năng chính của hệ thống mạch máu não 4

1 2 1 Hệ động mạch 4

1 2 2 Hệ tĩnh mạch 5

1 3 Phân loại dị dạng mạch máu não 6

1 4 Đại cương bệnh học dị dạng động - tĩnh mạch não 7

1 4 1 Định nghĩa 7

1 4 2 Giải phẫu bệnh 7

1 4 3 Bệnh sinh, di truyền học và diễn biến tự nhiên của DDĐTMN 8

1 5 Đặc điểm dịch tễ của dị dạng động - tĩnh mạch não 10

1 6 Vị trí, kích thước, mức độ chảy máu của DDĐTMN vỡ 10

1 6 1 Vị trí 10

1 6 2 Kích thước 11

1 6 3 Số lượng tổn thương của DDĐTMN 12

1 7 Triệu chứng lâm sàng 12

1 8 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 13

1 8 1 Cắt lớp vi tính 13

1 9 Phân độ tổn thương 15

1 10 Điều trị và quản lý dị dạng động tĩnh mạch não 16

Chương 2 18

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2 1 Đối tượng nghiên cứu 18

2 1 1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2 2 Phương pháp nghiên cứu 18

2 2 1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2 2 2 Thiết kế nghiên cứu 18

2 2 3 Mẫu nghiên cứu 18

2 2 4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 18

2 2 5 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin 20

2 2 6 Quản lý và phân tích số liệu 22

2 2 7 Đạo đức trong nghiên cứu 22

2 2 8 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 22

Chương 3 24

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

3 1 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

3 1 2 Phân bố bệnh nhân theo giới 25

3 1 3 Triệu chứng lâm sàng: 25

3 2 Đặc điểm của DDĐTMN vỡ trên cắt lớp vi tính đa dãy 27

3 2 1 Vị trí ổ DDĐTMN vỡ theo giải phẫu 27

3 2 2 Vị trí ổ dị dạng vỡ theo vùng chức năng trên phim chụp CLVT 28

3 2 3 Kích thước ổ DDĐTMN vỡ trên phim CLVT 29

3 2 4 Đặc điểm động mạch nuôi của ổ DDĐTMN vỡ trên CLVT 30

3 2 5 Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lưu của DDĐTMN vỡ trên CLVT 31

3 2 6 Phình mạch đi kèm với DDĐTMN vỡ trên CLVT phân loại theo vị trí phình 32

3 2 7 Đặc điểm chảy máu do DDĐTMN vỡ trên CLVT đa dãy 32

3 2 8 Phân loại dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler-Martin trên

phim chụp CLVT 36

Chương 4 37

BÀN LUẬN 37

4 1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

4 1 1 Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi 37

4 1 2 Đặc điểm phân bố theo giới 37

4 1 3 Triệu chứng lâm sàng 38

4 2 Đặc điểm của dị dạng động - tĩnh mạch não vỡ trên phim chụp cắt lớp vi tính 39

4 2 1 Đặc điểm ổ DDĐTMN trên phim CLVT trước tiêm 39

4 2 2 Vị trí ổ dị dạng 39

4 2 3 Kích thước của ổ dị dạng 40

4 2 4 Đặc điểm động mạch nuôi 41

4 2 5 Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu ổ dị dạng 42

4 2 6 Mức độ chảy máu do vỡ ổ DDĐTMN trên CLVT đa dãy 44

4 2 7 Phân loại DDĐTMN trên CLVT theo Spetzler-Martin 46

KẾT LUẬN 47

1 Đặc điểm lâm sàng của DDĐTMN vỡ: 47

2 Đặc điểm hình ảnh của DDĐTMN vỡ trên chụp CLVT: 47

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

TIẾNG VIỆT 1

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH

BẢNG

Bảng 1 1 Tỷ lệ máu tụ trong não do vỡ khối DDĐTMN theo vị trí [31] 10

Bảng 1 2 Mối tương quan giữa kích thước khối dị dạng và kích thước khối máu tụ [31] 11

Bảng 1 3 Phân độ tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler R F và Martin N A [30] 16

Bảng 3 1 Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện 25 Bảng 3 2 Tình trạng lúc nhập viện 26

Bảng 3 3 Các hội chứng lâm sàng 26

Bảng 3 4 Tiền sử xuất hiện bệnh 26

Bảng 3 5 Vị trí ổ dị dạng vỡ theo giải phẫu 27

Bảng 3 6 Vị trí ổ dị dạng vỡ theo vùng chức năng 28

Bảng 3 7 Kích thước ổ dị dạng 30

Bảng 3 8 Đặc điểm phân bố động mạch nuôi 30

Bảng 3 9 Số lượng cuống mạch nuôi 31

Bảng 3 10 Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lưu của ổ dị dạng 31

Bảng 3 11 Phình mạch đi kèm với DDĐTMN vỡ 32

Bảng 3 12 Vị trí chảy máu 32

Bảng 3 13 Kích thước khối máu tụ 34

Bảng 3 14 Mối liên quan giữa kích thước ổ dị dạng và kích thước khối máu tụ 34

Bảng 3 15 Hậu quả của chảy máu do vỡ DDĐTMN 35

Bảng 3 16 Phân loại dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler-Martin 36

62 tuổi ( Mã bệnh án: 190318597)… 28 Hình 3 2 Hình ảnh ổ DDĐTMN vỡ ở hố sau của bệnh nhân D N A 15 tuổi (Mã bệnh án: 190903956) 28 Hình 3 3 Hình ảnh ổ DDĐTMN vỡ nằm ở vùng sâu: đồi thị Trái (vùng nhiều chức năng) ở bệnh nhân Đ H G 23 tuổi (Mã lưu trữ: 33941460) 29 Hình 3 4 Hình ảnh ổ dị dạng thùy đỉnh Phải vỡ nằm ở vùng ít chức năng trên bệnh nhân P T B 43 tuổi (Mã lưu trữ: 1248) 29 Hình 3 5 Hình ảnh ổ DDĐTMN thùy Thái Dương – Đỉnh P vỡ gây chảy máu nhu mô đơn thuần ở bệnh nhân Đ T X 18 tuổi (Mã bệnh án: 190907265) 33

Hình 3 6 Hình ảnh ổ DDĐTMN thùy chẩm P vỡ gây chảy máu nhu mô và não thất trên bệnh nhân N T D 46 tuổi (Mã bệnh án: 190304635) 33 Hình 3 7 Hình ảnh chảy máu não do vỡ ổ DDĐTMN thùy Thái Dương T gây đè đẩy đường giữa và chèn ép não thất bên về bên đối diện ở bệnh nhân Đ T K 29 tuổi ( Mã lưu trữ: 196196707) 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng động tĩnh mạch (DDĐTMN) là một bệnh lý của hệ thống mạch máu não, có hình thái là một búi các mạch máu bất thường Khối DDĐTMN thường bao gồm 3 thành phần: (1) Ổ dị dạng (nidus) là nơi máu động mạch đổ trực tiếp vào tĩnh mạch dẫn lưu, không thông qua hệ thống mao mạch, (2) các động mạch nuôi (feeding arteries), (3) các tĩnh mạch dẫn lưu (draining veins)

Dị dạng động tĩnh mạch não thống kê trong y văn là khoảng từ 0,02 đến 1%, trong đó tỷ lệ vỡ DDĐTMN thống kê trên 50% trong tất cả các trường hợp phát hiện DDĐTMN Các tổn thương trên lều tiểu não chiếm đến 90% số DDĐTMN của não, phần còn lại nằm ở hố sau [32] DDĐTMN não gặp ở khoảng 1-2% tổng số đột qụy, 3% của tổng số đột qụy ở người trẻ, và 9% số chảy máu dưới nhện [34], [37]

Phần lớn bệnh nhân DDĐTMN vỡ thì biểu hiện lâm sàng đầu tiên là biểu hiện của xuất huyết nội sọ [1], một số ít biểu hiện đau đầu, động kinh hoặc biểu hiện thần kinh khu trú Đa phần xuất huyết trong nhu mô não, tuy nhiên chảy máu dưới nhện nguyên phát cũng hay gặp ở DDĐTMN nằm nông Những khối DDĐTMN ở các vị trí hạch nền, thể chai, đám rối mạch mạc, thân não và tiểu não

có tỷ lệ chảy máu cao hơn các vị trí khác Khối DDĐTMN có thể chảy máu nhiều lần, nguy cơ chảy máu hằng năm của khối DDĐTMN không được điều trị là 2 -4% Những khối DDĐTMN đã chảy máu một lần nguy cơ chảy máu tái phát hằng năm cao hơn nhiều, khoảng 18% Tuy nhiên, nguy cơ này giảm đi dần trong các năm sau: năm đầu 33%, các năm sau khoảng 11% Tỷ lệ chảy máu tái phát ở nam giới cao hơn nữ giới: 34,2% năm đầu và 31,0% các năm tiếp theo ở nam giới, 31,1% năm đầu và 5,5% các năm tiếp theo ở nữ giới Trong tiền sử, bệnh nhân có thể có các dấu hiệu gợi ý là biểu hiện các giai đoạn đau đầu cấp tính, hoặc tiền sử

đã từng phát hiện DDĐTMN trước đó và có thể chưa điều trị

Chẩn đoán DDĐTMN vỡ chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng và phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch não (DSA) Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trên đóng vai trò quan trọng trong phân tích và đánh giá các đặc điểm hình thái của tổn thương DDĐTMN

vỡ một cách khách quan, có giá trị cao trong chẩn đoán cũng như ý nghĩa trong tiên lượng và điều trị DDĐTMN vỡ

Có nhiều phương pháp điều trị DDĐTMN: điều trị nội khoa, gây tắc mạch, vi phẫu, phẫu thuật tia xạ định vị Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng nhưng cần có chỉ định phù hợp dựa trên lâm sàng và đặc biệt là dựa trên hình ảnh chụp động mạch não số hóa xóa nền, đây là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh

lý DDĐTMN [51], [72]

Ngày nay với sự phát triển không ngừng về kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy phối hợp với thuốc cản quang với các lát cắt mỏng, tái tạo các lát cắt theo nhiều mặt phẳng và dựng hình mạch máu theo không gian 3 chiều không những đánh giá tốt các đặc điểm của tổn thương ổ dị dạng cũng như tổn thương nhu mô não liên quan, mà còn đánh giá được hình ảnh toàn bộ mạch máu não, cho nhiều thông tin gần bằng hình ảnh chụp mạch não số hóa xóa nền, giúp đánh giá tổng thể tổn thương để có quyết định điều trị thích hợp Với mong muốn sử dụng kỹ thuật này như một công cụ để thay thế cho chụp mạch số hoá xoá nền trong chẩn đoán và định hướng trước cho việc điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài

“ Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não (AVM)

vỡ trên máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019-2020” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng dị dạng động - tĩnh mạch não đã vỡ

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh dị dạng động - tĩnh mạch não đã vỡ trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

Về vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá tổn thương dị dạng động tĩnh mạch não, nhiều công trình nghiên cứu của tác giả như LeBlanc, R và cs năm 1979, Harbaugh, Vlaikidis, N D và cs năm 1984, R E và cs năm 1992 [55], Taschner, C

A và cs năm 2012 [54] đã cho thấy vai trò quan trọng của CLVT và CHT trong chẩn đoán và đánh giá các đặc điểm của DDĐTMN

1 1 2 Trong nước

Ở Việt Nam, từ năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự thông báo mổ lấy khối máu tụ do vỡ DDĐTMN ở hai trường hợp đầu tiên, lưu ý về thể chảy máu não ở người trẻ và có khả năng điều trị bằng phẫu thuật

Năm 1992, Phạm Thị Hiền nhận thấy một trong các nguyên nhân hay gặp trong chảy máu dưới nhện là do các dị dạng mạch máu não [1]

Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận xét trên phim chụp cắt lớp vi tính là DDĐTMN có thể phát hiện được nhưng không cho biết rõ về hình thái cũng như các mạch nuôi Chẩn đoán xác định DDĐTMN phải dựa vào chụp mạch não [11]

Võ Văn Nho và cộng sự báo cáo phẫu thuật 8 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não [2] Lê Hồng Nhân và cộng sự đã phẫu thuật 36 trường hợp DDĐTMN tầng trên lều tiểu não đã đưa ra nhận xét: trong điều kiện Việt Nam phẫu thuật DDĐTMN là phương pháp điều trị duy nhất [15]

Phạm Hồng Đức và cs năm 2008 [18] đã nghiên cứu “Giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong đánh giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não” trên 104 bệnh nhân, cho thấy CLVT 64 dãy chẩn đoán xác định chính xác 100% bệnh nhân có DDĐTMN, phù hợp các đặc điểm về vị trí, kích thước, tĩnh mạch dẫn lưu nhưng

số lượng cuống động mạch nuôi trên DSA thường nhiều hơn trên CLVT và các phình mạch nhỏ phối hợp dễ bị bỏ sót trên CLVT

Cùng với sự phát triển của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán và điều trị can thiệp ở nước ta đã có những bước tiến rõ rệt Năm 2002, Hoàng Đức Kiệt và Nguyễn Quốc Dũng [12] đã đưa ra những nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh của DDĐTMN trên cắt lớp vi tính và CHT Phạm Hồng Đức năm 2012 [9] với nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh chụp mạch và kết quả điều trị nút mạch với histoacryl” Nguyễn Thanh Bình năm 2014 [4] với nghiên cứu “Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu gamma knife” Nguyễn Hữu An, Phạm Minh Thông năm 2017 với nghiên cứu “Kết quả ban đầu điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phẫu thuật phối hợp với nút mạch tại BV Bạch Mai” [17] đã cho thấy sự tiến bộ rõ rệt trong chẩn đoán và điều trị DDĐTMN ở nước ta

1 2 Nhắc lại giải phẫu - chức năng chính của hệ thống mạch máu não

Não được cấp máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống Những mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp (vòng động mạch, vòng Willis) ở nền não Máu tĩnh mạch từ não được dẫn về các xoang tĩnh mạch trong màng não cứng

Động mạch não giữa

Động mạch não giữa được chia thành bốn đoạn theo thứ tự là M1 hay đoạn bướm, M2 hay đoạn đảo, M3 hay đoạn nắp, M4 hay đoạn vỏ Các đoạn M2 và M3 còn được gọi chung là đoạn Sylvius vì đều đi trong rãnh bên

Động mạch não sau

Động mạch não sau thành ba đoạn: Đoạn P1 - từ chỗ chẽ đôi động mạch nền đến chỗ nối với động mạch thông sau, đoạn P2 - từ chỗ nối với động mạch thông sau đến phần nằm trong bể quanh trung não, đoạn P3 - phần nằm trong rãnh cựa

1 2 1 3 Vòng động mạch não

Vòng động mạch não (vòng Willis) là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết các hệ thống cảnh trong và sống - nền Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể gian cuống, và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian cuống Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được nối với nhau bởi động mạch thông trước, ở phía sau, mỗi động mạch não sau nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau

Hội lưu Hérophile: là ngã tư mà các nhánh đến và đi là các xoang dọc trên, xoang thẳng, các xoang bên và xoang chẩm sau Vị trí của nó nằm ở ụ chẩm trong

Các xoang tĩnh mạch hang: là ngã tư tĩnh mạch của nền sọ, nằm ở bên hố yên, theo chiều trước - sau từ khe bướm đến đỉnh xương đá

1 2 2 2 Các tĩnh mạch sâu tầng trên lều

Các tĩnh mạch thuộc nhóm tĩnh mạch sâu đảm bảo sự dẫn lưu máu về xoang thẳng và chủ yếu được tạo bởi các tĩnh mạch não trong và các nhánh bên chính của chúng, tĩnh mạch nền của Rosenthal và tĩnh mạch Galen (hay còn gọi là bóng tĩnh mạch Galen)

1 2 2 3 Các tĩnh mạch nông trên lều

Các tĩnh mạch này đi qua khoang dưới nhện vào khoang trong màng cứng

từ màng nhện đến bờ trong của màng cứng để đổ vào các xoang màng cứng

1 3 Phân loại dị dạng mạch máu não

Năm 1966, McCornick W F tập hợp và phân loại dị dạng mạch máu não thành bốn loại chính và cho đến nay đó là cách phân loại được nhiều tác giả trên thế giới chấp thuận [40]

- Bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch

- Giãn mao mạch

- Dị dạng thể hang

- Dị dạng động - tĩnh mạch não (arterio-venous malformation): thuật ngữ này chỉ các tổn thương thông thương trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch trong não kèm theo có mất mạng lưới mao mạch trung gian, vùng trung tâm khối gọi là

ổ dị dạng (nidus)

Đây là loại dị dạng hay gặp chủ yếu trong chụp hệ động mạch não và chúng tôi muốn đi sâu nghiên cứu nhóm dị dạng này

Hình 1 1 Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh vẽ minh họa [44]

1 4 Đại cương bệnh học dị dạng động - tĩnh mạch não

1 4 2 Giải phẫu bệnh

Về đại thể: DDĐTMN là một phức hợp mạch máu bất thường, bao gồm

một hoặc nhiều động mạch nuôi, một ổ dị dạng trung tâm và các tĩnh mạch dẫn lưu giãn Vị trí điển hình của DDĐTMN là vùng vỏ - dưới vỏ, chúng thường có hình nón, đỉnh hướng về não thất [43]

- Động mạch nuôi: Có thể một hay nhiều mạch, các mạch này thường xuất

phát từ các nhánh mạch nông hoặc sâu trong não đôi khi từ màng não Chúng có thể chỉ đi đến búi mạch hoặc có nhánh tận hoặc bên đi nuôi nhu mô não lành kế bên Có thể có các tổn thương kết hợp như loạn sản động mạch, phình mạch

- Ổ dị dạng: là một mạng lưới các mạch máu bất thường xen kẽ giữa các động mạch đến và các tĩnh mạch đi Các mạch này có hình thái phức tạp, kích thước khác nhau Hiện nay người ta cho là búi mạch được cấu tạo từ nhiều phần nhỏ được gọi là các ngăn, mỗi ngăn là một phần của búi mạch và được nuôi bởi một động mạch và được dẫn lưu bởi một tĩnh mạch cùng tên

- Các tĩnh mạch đi: có thể có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, gồm hai hệ thống nông và sâu Các tĩnh mạch dẫn lưu nông (tĩnh mạch vỏ não) thường đổ về các

xoang nông (xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang…), các tĩnh mạch dẫn lưu sâu thường đổ về các tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch nền, tĩnh mạch não trong,…)

Về vi thể: Không có mạng lưới mao mạch đệm giữa động mạch và tĩnh

mạch, vì vậy máu chảy trực tiếp từ động mạch nuôi sang tĩnh mạch [36]

Những lá đàn hồi của lớp nội mạc mạch máu hầu hết đều nguyên vẹn, nhưng

có thể thấy có một vài sự giảm hay thiếu hụt Cả động mạch và tĩnh mạch có thể

có tăng sản của những tế bào cơ vòng trong lớp giữa

Hình 1 2 Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh trong mổ Lưu ý ổ dị dạng có

ranh giới rõ, có nhiều cuống mạch ngoằn ngoèo [44]

Động mạch có đầy đủ lớp cơ và màng, tĩnh mạch có thành rất mỏng và liên quan đến sự thiếu hụt của lớp cơ trơn và giảm độ dày của sợi chun đàn hồi [38] Như vậy chảy máu từ khu vực động mạch có thành dày sang tĩnh mạch có thành mỏng với áp suất lớn do đó hay xảy ra chảy máu ở tĩnh mạch

Nếu đã có chảy máu, sẽ thấy có sự tăng sản thần kinh đệm giữa các mạch máu và nhu mô não xung quanh tổn thương và những vệt biến màu của

hemosiderin

1 4 3 Bệnh sinh, di truyền học và diễn biến tự nhiên của DDĐTMN

1 4 3 1 Nguyên nhân của DDĐTMN

Nguyên nhân dị dạng động tĩnh mạch nói chung hiện nay chưa rõ, tuy nhiên nó có thể là sự kết hợp của đa yếu tố Rõ ràng cả đột biến gen và kích thích mạch máu (quá trình sinh lý hình thành các mạch máu mới từ các mạch trước đó) đóng vai trò trong sự phát triển DDĐTMN Một số người tin rằng DDĐTMN phát triển từ thời kỳ bào thai Trong khi những người khác ủng hộ một sự biến đổi mạch máu, sau một sự kiện thiếu máu não hoặc xuất huyết não (một loại của đột quỵ) là một yếu tố chính trong sự phát triển của DDĐTM [47], [57], [59], [63]

Martin N A và Vinters H (1990) cho là có sự thiếu hụt của những sợi cơ trơn và các sợi chun đàn hồi của thành mạch làm suy yếu thành mạch Sự giãn tĩnh mạch có thể được thấy rõ qua kích thước của chúng và sự vắng mặt của các sợi đàn hồi

1 4 3 2 Di truyền học

Phần lớn DDĐTMN được coi là một bất thường bẩm sinh do rối loạn phát triển, nhưng DDĐTMN có tính chất gia đình là cực hiếm và rất ít được thông báo trong y văn Vì vậy, dù là những bất thường của phát triển nhưng có thể đó là phối hợp của một yếu tố bẩm sinh với các yếu tố bên ngoài dẫn đến sự phát triển của một DDĐTMN Hầu hết các trường hợp là đơn lẻ, không có tính chất gia đình đặc biệt, không thấy một chuyển đổi đặc biệt nào về gen được thông báo trong y văn,

và như vậy DDĐTMN gặp ở hai thành viên trong cùng một gia đình có thể hoàn toàn là ngẫu nhiên

1 4 3 3 Diễn biến tự nhiên

Về mặt giải phẫu, diễn tiến tự nhiên của DDĐTMN thường bao gồm: tăng, giảm hoặc thoái triển [61] DDĐTMN tăng kích thước được thấy trên những bệnh nhân trẻ (dưới 30 tuổi), đặc biệt là trẻ em Theo Chen (1991) cũng như trong nghiên cứu của Cognard, tắc tự nhiên là hiếm gặp, các yếu tố dự báo một DDĐTMN thoái triển do huyết khối là những yếu tố làm cản trở huyết động gồm: Khối máu tụ chèn ép ổ dị dạng vỡ, phẫu thuật loại bỏ tổn thương và đặc điểm giải phẫu của DDĐTMN

Xuất huyết não gây ra huyết khối ổ dị dạng là thường gặp hơn cả Trong trường hợp này, hiệu ứng khối của máu tụ có thể gây biến đổi động học làm giảm tốc độ dòng máu hoặc có thể chèn ép tĩnh mạch dẫn lưu dẫn đến huyết khối

Ngoại khoa cấp cứu giải phóng khối máu tụ, dịch chuyển một luồng thông

dị dạng, phù nề chèn ép các tĩnh mạch dẫn lưu cũng có thể làm DDĐTMN thoái triển

Các yếu tố giải phẫu cũng có thể làm DDĐTMN thoái triển tự nhiên Nghiên cứu của Kraps và cs đã chỉ ra trong các trường hợp DDĐTMN tắc tự nhiên: một tĩnh mạch dẫn lưu chiếm 84%, một động mạch nuôi chiếm 30%, và ổ dị dạng kích thước dưới 30mm chiếm trong 50% [61]

1 5 Đặc điểm dịch tễ của dị dạng động - tĩnh mạch não

Tỷ lệ DDĐTMN vỡ gặp vào khoảng 2 - 4% dân số [40], [52] Cụ thể, theo Mast và cộng sự (1997), chảy máu não là biến chứng thường gặp nhất của AVM trên lâm sàng với tỷ lệ dao động từ 30-82% [26] Nguyễn Thanh Bình và cộng sự năm 2014, thì tỷ lệ xuất huyết não và não thất do DDĐTMN vỡ là 68,8% [4] Theo Nguyễn Minh Đức, Phạm Đình Đài năm 2016 nghiên cứu trên 127 bệnh nhân AVM có 62,2% là có chảy máu não [8]

Tuổi: khoảng 80% trường hợp có biểu hiện lâm sàng trong độ tuổi từ 10 đến 40 tuổi [50], mặc dù có thể thấy ở cả trẻ em và người cao tuổi Có khoảng 15% không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện ngẫu nhiên [34]

Giới: nhiều tác giả đưa ra những kết quả khác nhau nhưng hầu hết các tác giả đều khẳng định bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ Một số nghiên cứu lại cho rằng tỷ lệ nam và nữ ngang nhau hoặc nữ nhiều hơn nam [21]

1 6 Vị trí, kích thước, mức độ chảy máu của DDĐTMN vỡ

ở vùng chất trắng, thường ở cạnh các não thất, nhân xám trung ương, thể chai [42]

Dị dạng động - tĩnh mạch não thường thấy nhiều nhất ở gần bề mặt vỏ não [42] Tuy nhiên có thể xảy ra ở bất kỳ nơi nào của não

Theo Spetzler, tỷ lệ máu tụ trong nhu mô não nói chung khoảng 65,2%

Tỷ lệ chảy máu trên từng vị trí khối DDĐTMN được tác giả tóm tắt trong bảng

1 1 Tác giả đưa ra nhận xét vị trí hay chảy máu nhất là vùng trán, đường giữa đỉnh, chẩm và thái dương Khối DDĐTMN vùng thể chai, quanh cầu não, vùng thân não và tiểu não vỡ thường gây chảy máu dưới nhện đơn thuần Những khối máu tụ trong nhu mô não lớn (d>4cm) thường gặp ở thái dương, trán và thùy chẩm [31]

Bảng 1 1 Tỷ lệ máu tụ trong não do vỡ khối DDĐTMN theo vị trí [31]

mã

Thùy Đảo

Thùy chẩm

Thể chai

Quanh đồi thị

Thể chai

Tiểu não

% 71,2 57,1 47,2 52,9 34,8 66,7 44,1 60 50 41,3

1 6 2 Kích thước

Dị dạng động - tĩnh mạch não có kích thước từ vài milimet đến mức to chiếm gần toàn bộ bán cầu đại não Có nhiều tác giả đã đưa ra kích thước để phân biệt độ lớn của DDĐTMN Spetzler R F., Martin N A [30] dựa theo kích thước của ổ dị dạng chia 3 loại:

- Loại nhỏ: có đường kính dưới 3 cm

- Loại trung bình: có đường kính từ 3 đến 6 cm

- Loại lớn: có đường kính trên 6 cm

Theo Spetzler, kích thước khối DDĐTMN liên quan đến kích thước máu tụ (bảng 1 2.) Các khối DDĐTMN nhỏ có biểu hiện lâm sàng chảy máu chiếm đa

số (96%), so với 61,8% chảy máu ở những khối DDĐTMN lớn Khối DDĐTMN lớn (4-6cm) có tỷ lệ chảy máu là 39,4%, DDĐTMN kích thước trung bình (2-3cm)

có tỷ lệ chảy máu 57,5%, DDĐTMN có kích thước nhỏ (1-2cm) 72,1% Khối vi

1 6 3 Số lượng tổn thương của DDĐTMN

Dị dạng động - tĩnh mạch não rất hay gặp một ổ chiếm 98%; nhiều ổ chỉ chiếm 2%, thường phối hợp với loạn sản mạch hay giãn mạch chảy máu di truyền (hereditary hemorrhagic telangiectasia) [56]

Giãn mạch chảy máu di truyền, còn gọi là hội chứng Osler-Weber-Rendu

di truyền trội Đặc điểm điển hình của ổ dị dạng là tổn thương nhỏ ở vùng vỏ có những mạch nuôi đơn lẻ hoặc tĩnh mạch dẫn lưu đơn lẻ

1 7 Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết các DDĐTMN đều không biểu hiện triệu chứng, các thông số phẫu tích tử thi cho thấy chỉ 12% DDĐTMN có biểu hiện triệu chứng trong đời Bệnh thường biểu hiện ở độ tuổi 10 - 40 tuổi [50] Chảy máu là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của khối DDĐTMN, đặc biệt là khối DDĐTMN vỡ Hình thái chảy máu có thể là chảy máu dưới nhện, máu tụ trong nhu mô não hoặc là chảy máu não thất Chính vì vậy, khám lâm sàng thường phát hiện các triệu chứng chung: đau đầu, gáy cứng, giảm tri giác, triệu chứng thần kinh khu trú, tùy thuộc vào vị trí của khối DDĐTMN

Khi chảy máu gây khối máu tụ trong não lớn, triệu chứng lâm sàng thay đổi dựa vào vị trí khối máu tụ, kích thước và có hay không có chảy máu não thất Khả năng chảy máu ở trẻ em cao hơn người lớn [53] Đa phần chảy máu trong nhu mô não, tuy nhiên chảy máu dưới nhện nguyên phát cũng hay gặp ở DDĐTMN nằm nông Bởi máu phải chảy vào khối dị dạng mạch, nên máu phải tích tụ một lượng

đủ lớn mới gây đè đẩy cấu trúc bình thường Điều này lý giải tại sao trong xuất huyết do DDĐTMN tỷ lệ tàn tật thấp hơn so với xuất huyết do các nguyên nhân khác [41]

Khác với triệu chứng lâm sàng rầm rộ của chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não, chảy máu do vỡ DDĐTMN có triệu chứng lâm sàng tiến triển từ

từ, bao gồm các dấu hiệu thần kinh khu trú và biểu hiện tăng áp lực nội sọ như đau đầu, buồn nôn, nôn Khối máu tụ thái dương có thể gây động kinh ở khoảng 1/3

số bệnh nhân Các khối máu tụ nông ở vỏ não có thể gây nên các triệu chứng thần kinh khu trú như: thất ngôn, yếu chân/tay, thu hẹp thị trường Máu tụ ở vị trí sâu (ví dụ: đồi thị) có thể gây mất hoàn toàn cảm giác và liệt nửa người Máu tụ ở tiểu não gây triệu chứng mất điều hòa và rung giật nhãn cầu Máu tụ chèn ép các cấu trúc thân não gây nên tình trạng tâm thần kiểu trầm cảm lúc đầu và tình trạng tri giác sẽ giảm đi nhanh chóng Khối máu tụ chèn ép vào hệ thống não thất sẽ gây nên giãn não thất cấp tính

Mặc dù mức độ chảy máu vào khoang dưới nhện khi khối DDĐTMN vỡ không nặng nề như trong trường hợp vỡ phình động mạch não, tỷ lệ chảy máu dưới nhện trong vỡ DDĐTMN cũng tương đối cao (95% những trường hợp chảy máu) Vị trí, loại và mức độ chảy máu do vỡ khối DDĐTMN được chẩn đoán trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc phim cộng hưởng từ [33]

- Đánh giá trước điều trị, góp phần đưa ra quyết định điều trị và tiên lượng

- Điều trị DDĐTMN đơn độc hoặc phối hợp với các phương pháp khác

- Đánh giá kết quả sau điều trị

Trong đề tài nghiên cứu này tập trung vào phương pháp chụp cắt lớp vi tính

đa dãy mà hiện tại ở Trung tâm Điện Quang của bệnh viện Bạch Mai sử dụng là chụp MSCT độ dày lớp cắt 0,6 mm tái tạo MPR, VRT, MIP

MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độ cao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau Kỹ thuật sử dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu

VRT (volume rendering technigue): là kỹ thuật cho phép hiển thị tốt thể tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấy được, không

bị chồng mất nhau trên hình

1 8 1 2 Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch não

Nguyên lý chung: bóng phát tia X quay và liên tục phát tia X, trong khi cột thuốc cản quang được bơm qua đường tĩnh mạch để làm tăng tỷ trọng tối đa trong lòng động mạch Sau đó sử dụng các thuật toán tái tạo mạch não với cường độ tối

đa (MIP), tái tạo trên nhiều mặt phẳng (MPR) và tái tạo đa thể tích (VRT) [23] Chụp CLVT đa dãy xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang loại nồng độ Iod từ 300 -

400 mg/ml, liều 1 2 ml/kg, tiêm tĩnh mạch lớn tốc độ 3 5 l/s, tổng liều từ 60

-100 ml Sau thời gian tiêm kiểu bolus, quan sát được động mạch cảnh trong (lúc này nồng độ thuốc trong lòng ĐM cảnh trong đạt 80 đơn vị Hounsfield (HU)), bắt đầu quét tự động từ đốt sống C1 lên đến hết đỉnh đầu, độ dày các lát cắt từ 0,5- 1,25mm và tái tạo 0,6mm Hình ảnh thu được tái tạo MPR, MI, VRT 3D cho phép phân tích đánh giá động mạch não Tuy nhiên nếu thực hiện các lát cắt muộn thì các tĩnh mạch não sẽ hiện hình và như vậy sẽ rất khó để đánh giá hệ thống ĐM

quang có thể gây dị ứng hoặc ảnh hưởng đến chức năng thận

1 8 1 3 Đặc điểm hình ảnh DDĐTMN vỡ trên CLVT đa dãy

- Trước tiêm: giúp phát hiện rất sớm chảy máu trong nhu mô, chảy máu dưới

nhện hoặc trong não thất Vị trí khối máu tụ thường gợi ý khu vực có DDĐTMN vì

nó thường gắn liền với vị trí ổ dị dạng Hầu hết các trường hợp vỡ DDĐTMN gây khối máu tụ trong não Một số trường hợp kèm theo chảy máu dưới nhện và chảy máu trong não thất Chảy máu trong não thất đơn thuần thường do vỡ khối dị dạng ở thể chai Máu tụ ở thể chai thì cần phân biệt với vỡ phình động mạch thông trước, đặc biệt khi có máu ở bể dịch não tủy vùng trên yên Xuất huyết và hiệu ứng khối do máu tụ có thể càng che mờ đi ổ dị dạng Tuy nhiên sự xuất hiện của nốt vôi hóa (gặp trong 20-30% trường hợp DDĐTMN) liên quan với khối máu tụ có thể gợi ý nguyên nhân do DDĐTMN [75] Ngoài ra CLVT trước tiêm còn có thể mô tả hậu quả của

nó đối với nhu mô, não thất: Biến đổi hệ thống não thất như giãn não thất khu trú thứ phát do teo nhu mô não kế cận, chèn ép não thất do hiệu ứng khối của DDĐTMN vỡ cạnh não thất, ứ nước não thất do xuất huyết từ trước hoặc do sự chèn ép của tĩnh

mạch dẫn lưu bị giãn lớn

- Sau tiêm: Mô tả ổ dị dạng, có thể phát hiện các động mạch nuôi và các tĩnh

mạch dẫn lưu sớm từ ổ dị dạng Ngoài ra CLVT còn có thể đánh giá sơ bộ được tình trạng thay đổi của nhu mô não, sự hiện diện của máu cũ lẫn máu chảy mới,

Hình 1 3 Hình ảnh khối DDĐTMN: (A,B) Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quảng (C,D) CLVT đa dãy có tiêm thuốc: Ổ dị dạng (mũi tên xanh) (E) CHT diffusion: Hình ảnh can xi hóa (mũi tên xanh) (F,G) Ổ dị dạng nhìn thấy trên T2 Flair (mũi tên xanh) và T2 thường (H,I) Tĩnh mạch dẫn lưu trên T1 có thuốc (mũi tên vàng) (J,K,L,M) Phình ĐMN trong khối (mũi tên

xanh), tĩnh mạch dẫn lưu (mũi tên vàng) [31]

vùng não hoại tử, can xi hóa, phù não, teo não khu trú hoặc lan tỏa, giãn não thất và các nguyên nhân gây nên hiệu ứng khối

1 9 Phân độ tổn thương

Hiện nay, được sử dụng phổ biến nhất vẫn là phân độ của Spetzler R F và Martin N A đưa ra năm 1986 [30], là cơ sở quan trọng cho chỉ định và tiên lượng điều trị phẫu thuật Phân loại này dựa trên ba tiểu chuẩn: kích thước của ổ

dị dạng, vị trí vùng có hoặc không có chức năng và tĩnh mạch dẫn lưu nông hoặc sâu

Phân độ tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não:

Bảng 1 3 Phân độ tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler R

Các vùng chức năng của não gồm [44]:

- Các vùng cảm giác, vận động, thị giác vỏ não

- Vùng phát âm của bán cầu ưu thế

- Các nhân xám trung ương, nhân bèo, đồi thị

- Gian não

- Nhân tiểu não

1 10 Điều trị và quản lý dị dạng động tĩnh mạch não

Việc chỉ định điều trị can thiệp hay theo dõi DDĐTMN được dựa vào nhiều yếu tố Hiện nay việc chỉ định và lựa chọn các phương pháp điều trị phù hợp chủ yếu vẫn được dựa vào bảng phân độ tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler R F và Martin N A [58], [60], [66], [70]

Điều trị dứt điểm DDĐTMN là loại bỏ hoàn toàn ổ dị dạng và luồng thông

động tĩnh mạch Loại bỏ một phần ổ dị dạng dường như không làm giảm nguy cơ

xuất huyết [64] Đã có những báo cáo cho thấy các bệnh nhân có triệu chứng thần

kinh liên quan đến yếu tố huyết động cải thiện triệu chứng sau khi loại bỏ một

phần ổ dị dạng, ít nhất là tạm thời [62] Có ba phương pháp giúp đạt được mục

tiêu này, thường là bổ trợ cho nhau: vi phẫu, xạ phẫu, phẫu thuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nơi cư trú đến khám và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai, được chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại Trung tâm Điện quang, bệnh viện Bạch Mai, được lựa chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn:

2 1 1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của xuất huyết não hoặc các triệu chứng khác như: động kinh, yếu liệt,

- Được chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não và được chẩn đoán có DDĐTMN vỡ trên phim

2 1 2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ điều kiện chụp cắt lớp vi tính đa dãy hoặc chụp mạch máu số hóa xóa nền

- Bệnh nhân DDĐTMN đã được điều trị (phẫu thuật loại bỏ dị dạng, điều trị bằng phương pháp gây tắc mạch làm thay đổi cấu trúc DDĐTMN, xạ trị)

- Bệnh nhân có dị dạng động - tĩnh mạch màng cứng, các trường hợp dị dạng động - tĩnh mạch phối hợp của hệ động mạch cảnh ngoài, dị dạng tĩnh mạch

2 2 Phương pháp nghiên cứu

2 2 1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2019 đến hết tháng 2/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Tại trung tâm Điện quang - Bệnh viện Bạch Mai

2 2 2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu kết hợp hồi cứu

2 2 3 Mẫu nghiên cứu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất, lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2 2 4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán DDĐTMN trên cắt lớp vi tính sẽ được nghiên cứu trên các dữ liệu sau:

2 2 4 1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng:

- Tần suất biểu hiện lâm sàng lần đầu: xuất huyết, động kinh, đau đầu mạn tính,

thiếu sót thần kinh khu trú và các triệu chứng khác (nhức đầu, ù tai, vv .) Tiền sử phát hiện DDĐTMN từ trước Khám lâm sàng tình trạng tri giác lúc vào viện và các

hội chứng như hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng tiểu não

- Tần suất của bệnh theo tuổi: được chia làm 3 nhóm ≤ 20 tuổi, 20 - 40 tuổi,

>40 tuổi

- Tần suất của bệnh theo giới : Chia làm 2 nhóm nam và nữ

2 2 4 2 Đặc điểm của DDĐTMN trên phim chụp cắt lớp vi tính:

+ Nhóm sâu: hạch nền, đồi thị, thể chai

+ Dưới lều gồm tiểu não và thân não

* Theo giải phẫu vùng chức năng: được chia làm hai nhóm

+ Vùng nhiều chức năng: là vùng được nhận dạng là có chức năng thần kinh

và nếu bị tổn thương sẽ gây ra những thiếu sót thần kinh không hồi phục Đó là những vùng: vỏ vận động – cảm giác, ngôn ngữ, thị giác; Vùng hạ đồi và đồi thị, bao trong; cuống tiểu não và các nhân tiểu não sâu [30]

+ Vùng ít chức năng: là những vùng ít ảnh hưởng đến chức năng thần kinh hoặc vùng mà nếu bị tổn thương thì sẽ không gây ra thiếu sót thần kinh vĩnh viễn

Đó là vỏ trước của thùy trán, thái dương và vỏ tiểu não được coi là vùng ít chức năng

- Đặc điểm động mạch nuôi:

+ Số lượng cuống động mạch nuôi được chia làm 4 nhóm : 1 cuống, 2 cuống,

3 cuống, >3 cuống

+ Phân bố động mạch nuôi theo nguồn cấp của các nhánh động mạch não theo tầng trên và dưới lều:

- Tầng trên lều: động mạch não trước, giữa, sau, phối hợp các nhánh

- Tầng dưới lều: Các nhánh của động mạch thân nền

+ Phình mạch: là các phình liên quan đến dòng chảy:

- Phình hoặc giả phình nằm trong ổ dị dạng (phình mạch trong ổ)

- Phình trên động mạch nuôi (phình cuống ĐM nuôi)

+ Dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu kèm theo: Giãn/ phình, hẹp Hẹp tĩnh mạch khi đường kính chỗ hẹp < 50% so với chỗ không hẹp

- Mức độ chảy máu trong ổ dị dạng:

+ Vị trí chảy máu: chảy máu trong nhu mô xung quanh ổ dị dạng, chảy máu não thất hay chảy máu khoang dưới nhện

+ Kích thước khối máu tụ: tương ứng với kích thước của ổ dị dạng không + Hậu quả do chảy máu từ khối dị dạng vỡ: có chèn ép não thất, đè đẩy đường giữa, giãn não thất

- Phân độ tổn thương theo Spetzler-Martin: được đánh giá theo thang

điểm Spetzler-Martin [30]

2 2 5 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2 2 5 1 Phương tiện nghiên cứu:

- Bệnh án nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

- Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy tại Trung tâm điện quang Bệnh viện Bạch Mai

- Phần mềm lưu trữ và xử lý hình ảnh Syngo Via của hãng Siemens và hệ thống lưu trữ và xử lý hình ảnh INFINITT PACs

2 2 5 2 Kỹ thuật chụp CLVT mạch máu não

* Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước khi chụp

- Khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh lý của bệnh nhân

- Giải thích nguy cơ dị ứng thuốc khi sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, giải thích để bệnh nhân tránh lo lắng và hợp tác trong quá trình chụp

* Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não:

- Tư thế bệnh nhân được đặt nằm ngửa

- Hướng của các lớp cắt được sử dụng là cắt ngang (Axial)

- Chụp phim trước tiêm theo mặt phẳng axial để đánh giá:

+ Cấu trúc giải phẫu não, vị trí tổn thương theo giải phẫu não và theo vùng chức năng

+ Biến chứng xuất huyết: có / không, vị trí xuất huyết theo giải phẫu não

- Dùng test thuốc cản quang để xác định thời điểm phát tia

- Phạm vi cắt: Toàn bộ hộp sọ xuống ngang mức đốt sống C5 theo đường

chuẩn nối giữa đuôi mắt và lỗ tai

* Phân tích và đánh giá kết quả:

+ Thì động mạch:

- Xác định số lượng cuống mạch nuôi, phân bố cuống động mạch nuôi

- Phình động mạch nuôi phân chia theo vị trí: cuống động mạch nuôi, trong nidus

+ Thì tĩnh mạch:

- Đánh giá vị trí ổ dị dạng theo giải phẫu sọ não và vùng chức năng

- Kích thước ổ dị dạng đo theo 3 mặt phẳng, lấy số đo theo mặt phẳng lớn nhất

- Tĩnh mạch dẫn lưu: Số lượng tĩnh mạch dẫn lưu, thành phần ( tĩnh mạch nông, sâu, phối hợp nông - sâu), tình trạng hẹp/giãn tĩnh mạch dẫn lưu

2 2 6 Quản lý và phân tích số liệu

Xử lý số liệu trên máy vi tính theo phương pháp thống kê toán học trong y học với phần mềm SPSS 20 0 lập bảng 2 x 2

Các chỉ tiêu định tính được tính thành tỷ lệ % Các chỉ tiêu định lượng được tính theo trung bình thực nghiệm (X), độ lệch chuẩn (SD)

Phân tích các dấu hiệu trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy

So sánh các tỷ lệ, các trung bình bằng kiểm định, có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2 2 7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ tiến hành trên cơ sở:

- Được hội đồng khoa học chấm đề cương khóa luận thông qua

- Những thông tin về bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật

- Toàn bộ số liệu chỉ phục vụ duy nhất cho mục tiêu nghiên cứu khoa học

2 2 8 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Hình 2 1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Biểu hiện lâm sàng

CLVT đa dãy có tiêm thuốc

Tai biến mạch máu não

( xuất huyết não)

Dấu hiệu thần kinh khác (Động kinh, đau đầu, yếu liệt)

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 2/2019 đến tháng 2/2020, tại Trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi chọn được 40 đối tượng có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ

3 1 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: Độ tuổi > 40 chiếm 40%, từ 20- 40 chiếm 37,5%, dưới 20 chiếm

22,5% Thấp nhất là 11 tuổi và cao nhất là 66 tuổi

Độ tuổi trung bình là 33,88 tuổi, với độ lệch chuẩn là 16,27

3 1 2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Nam chiếm 47,5% thấp hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ 52,5% Tỷ lệ

nữ/ nam ≈ 1,11/1

3 1 3 Triệu chứng lâm sàng:

Bảng 3 1 Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện

Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Triệu chứng đau đầu chiếm tỷ lệ cao nhất là 70%, yếu liệt một

nửa người chiếm 27,5% và 1 trường hợp có co giật chiếm 2,5%

47.5%

Nam 52.5%

Nữ