TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC
Đánh giá sử dụng thuốc (Drug usage evaluation - DUE) là hoạt động hệ thống, liên tục và thường xuyên nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc dựa trên các tiêu chí cụ thể Mục tiêu của DUE là đảm bảo thuốc được sử dụng phù hợp cho từng cá thể bệnh nhân Thuật ngữ này thường được coi là đồng nghĩa với xem xét sử dụng thuốc (drug use review - DUR).
DUE có thể áp dụng cho một loại thuốc, nhóm điều trị, bệnh cụ thể hoặc quy trình sử dụng thuốc, nhằm đánh giá thực tế trong kê đơn, cấp phát và sử dụng thuốc cho từng bệnh nhân Nếu phương pháp điều trị không phù hợp, cần can thiệp để tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân DUE cũng có thể được áp dụng trong nhiều hệ thống thực hành khác nhau, bao gồm bệnh viện, tổ chức y tế và cộng đồng.
DUE là thành phần quan trọng trong các đơn vị thực hành dược lâm sàng, giúp đảm bảo chất lượng và quản lý hiệu quả Mục tiêu của DUE là nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, cải thiện hiệu quả chi phí, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
1.1.2 Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc:
Mục tiêu chung của DUE là nâng cao chất lượng, chi phí-hiệu quả dùng thuốc, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị, chăm sóc bệnh nhân [30]
Các mục tiêu cụ thể gồm:
- Xây dựng hướng dẫn, bộ tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý
- Đánh giá hiệu quả của điều trị bằng thuốc
- Nâng cao tính trách nhiệm trong quá trình sử dụng thuốc
- Kiểm soát chi phí thuốc
Để ngăn chặn các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc, cần chú ý đến các phản ứng có hại, thất bại trong điều trị, tình trạng quá liều, thiếu liều hoặc sai cách dùng Việc quản lý và theo dõi chặt chẽ quá trình sử dụng thuốc sẽ giúp đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị bệnh.
- Phát hiện ra những vấn đề, tăng cường giáo dục và cung cấp các thông tin cho bệnh nhân, nhân viên y tế,…
1.1.3 Quy trình đánh giá sử dụng thuốc: Đánh giá sử dụng thuốc là một vòng tuần hoàn lặp lại, gồm hai giai đoạn [30]:
Giai đoạn 1 là giai đoạn điều tra và nghiên cứu, trong đó tập trung vào việc tính toán và xác định lượng thuốc sử dụng, nhận diện các vấn đề liên quan đến việc dùng thuốc, phát hiện những sai sót trong quá trình sử dụng thuốc, cũng như đánh giá các ảnh hưởng của các can thiệp y tế.
Giai đoạn 2 là giai đoạn cần thiết để giải quyết các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc Trong giai đoạn này, cần xây dựng các phương án và kế hoạch cụ thể nhằm cải thiện chất lượng sử dụng thuốc, đồng thời triển khai các hoạt động thiết thực để đạt được mục tiêu này.
Các bước cụ thể của quy trình đánh giá sử dụng thuốc:
Bước đầu tiên trong quy trình DUE là xác định rõ mục tiêu nghiên cứu, bao gồm thuốc cụ thể hoặc tình trạng bệnh lý cần đánh giá Đối tượng đánh giá có thể là một loại thuốc nhất định, một nhóm thuốc điều trị hoặc một thành phần trong quy trình lâm sàng.
Bước 2: Tạo dựng đội ngũ tham gia đánh giá sử dụng thuốc bao gồm nhiều thành phần quan trọng như điều phối viên thử nghiệm lâm sàng, trưởng khoa dược, dược sĩ lâm sàng và điều dưỡng.
Bước 3: Thiết kế nghiên cứu là yếu tố quan trọng, với đối tượng, mục tiêu và phương pháp nghiên cứu phụ thuộc vào tính chất của từng dự án Đánh giá có thể được thực hiện theo hai hình thức là định lượng hoặc định tính, hoặc kết hợp cả hai Ngoài ra, đánh giá có thể được thực hiện theo cách hồi cứu, tiến cứu hoặc cắt ngang.
Bước 4: Thông qua, chấp thuận nghiên cứu
Bước 5: Xây dựng các chỉ tiêu đánh giá và các phương pháp tính toán, phân tích
Bộ tiêu chí sử dụng nên dựa trên phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện, giả định rằng các phác đồ này được xây dựng đúng Trong trường hợp không có phác đồ điều trị chuẩn, các tiêu chí có thể tham khảo từ hướng dẫn quốc gia, sách y văn hoặc ý kiến chuyên gia Thông tin y học đáng tin cậy nhất là những dữ liệu dựa trên bằng chứng đã được công bố từ các nguồn tham khảo uy tín.
Bộ tiêu chí gồm các thành phần:
- Chỉ định hợp lý, không có chống chỉ định
- Lựa chọn: thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý
- Liều: liều dùng cụ thể, khoảng cách giữa các liều, thời gian dùng thuốc, điều chỉnh liều hợp lý
- Không có tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, không có tương kỵ
- Theo dõi/ghi nhận tác dụng không mong muốn
- Đánh giá hiệu quả điều trị
- Báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc
- Theo dõi nồng độ thuốc (nếu cần)
- Giáo dục người bệnh: hướng dẫn người bệnh về thuốc và bệnh
Bước 6 : Thu thập dữ liệu
Bước 7 : Đánh giá và phân tích kết quả
Bước 8: Báo cáo và phản hồi
Bước 9 : Thiết kế và triển khai các chiến lược can thiệp
Các can thiệp đa yếu tố là cần thiết vì quyết định kê đơn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau Những can thiệp này nên được thiết kế đơn giản và tập trung vào vấn đề cụ thể khi kê đơn Các phương pháp can thiệp có thể bao gồm việc thay đổi quy trình sử dụng thuốc, ban hành hướng dẫn điều trị và triển khai các hoạt động đào tạo, giáo dục Việc đào tạo và hướng dẫn cũng cần được thực hiện thông qua việc cung cấp các bản tin, kiến thức và giám sát quy trình kê đơn.
Thay đổi quy trình kê đơn, …
Các chiến lược kết hợp
Bước 10: Đánh giá lại và xem xét lại các vấn đề còn tồn tại
1.1.4 DDD trong đánh giá sử dụng thuốc: Đơn vị quốc tế trong nghiên cứu sử dụng thuốc là liều xác định trong ngày (defined daily dose – DDD) [30]
Theo Trung tâm Hợp tác WHO về Thống kê Thuốc, DDD (Đơn vị Dùng Thuốc Hằng Ngày) được định nghĩa là liều trung bình duy trì hàng ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn DDD đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển đổi và chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng khối lượng thuốc được sử dụng trong điều trị, chẳng hạn như liều dùng hàng ngày.
DDD là đơn vị đo lường ước lượng dựa trên thông tin liều dùng khuyến cáo từ nhà sản xuất, chuyên gia và thử nghiệm lâm sàng, cùng với thực tế sử dụng thuốc tại một số quốc gia Đơn vị này độc lập với giá thành và dạng trình bày thuốc, giúp định hướng lượng thuốc tiêu thụ và so sánh giữa các nhóm dân cư và hệ thống chăm sóc sức khỏe Để nghiên cứu sử dụng thuốc trong một khu vực, thường sử dụng DDD/1000 dân cư mỗi ngày, cung cấp cái nhìn ước tính về tỷ lệ dân số được điều trị hàng ngày DDD/100 ngày nằm viện dùng để đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân nội trú, với một ngày trên giường hiểu là người bệnh bị giới hạn hoạt động tại giường và ở lại qua đêm tại bệnh viện Chỉ số này cho phép so sánh sử dụng thuốc giữa các cơ sở y tế, là công cụ hữu ích trong giám sát sử dụng thuốc trong chương trình DUE.
1.1.5 Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc:
Dược sĩ lâm sàng với chuyên môn và sứ mệnh của mình, đóng vai trò quan trọng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc [15], [30], [61]
- Đưa ra mục tiêu đánh giá sử dụng thuốc, lập kế hoạch thực hiện để đạt được những mục tiêu đó
- Phát triển chương trình, giám sát và phối hợp các bước thực hiện
- Tổ chức các buổi tập huấn, giới thiệu chương trình đánh giá sử dụng thuốc cả mặt lý thuyết và thực hành cho nhân viên trong bệnh viện
Tham gia xây dựng và kiểm định tiêu chuẩn đánh giá, hướng dẫn sử dụng, thiết kế nghiên cứu, cùng với các tài liệu đào tạo khác tại bệnh viện là một nhiệm vụ quan trọng nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
- Tham gia vào việc phát triển các công cụ thu thập, phân tích, dữ liệu
- Ghi chép các kết quả đầu ra của chương trình đánh giá: hiệu quả đạt được, chi phí tiết kiệm được,…
Tham gia vào hội đồng thuốc và điều trị giúp đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc tại viện, đồng thời tập trung vào đối tượng trong chương trình đánh giá sử dụng thuốc.
Vai trò của kháng sinh nhóm carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện
Trong nhiễm khuẩn nặng, đề kháng kháng sinh của vi khuẩn là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại điều trị Nghiên cứu cho thấy, điều trị kháng sinh ban đầu không đủ mạnh làm tăng nguy cơ tử vong Các phác đồ không bao phủ được mầm bệnh liên quan đến gia tăng tử vong ở bệnh nhân hồi sức tích cực Hơn nữa, việc chuyển sang phác đồ thích hợp sau khi có kết quả vi sinh không giảm đáng kể nguy cơ tử vong Do đó, lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp với các vi khuẩn gây bệnh là yếu tố quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện và cộng đồng.
Carbapenem là loại kháng sinh phổ rộng, được ưu tiên trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng, vi khuẩn gram âm sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL), và các nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt trong trường hợp sốt giảm bạch cầu trung tính.
Nhiều nghiên cứu cho thấy việc điều trị bằng carbapenem cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn tiết ESBL giúp giảm tỷ lệ tử vong.
Imipenem, giống như các kháng sinh carbapenem khác, có phổ tác dụng rộng và rất quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn do nhiều vi khuẩn đồng nhiễm, bao gồm cả vi khuẩn kị khí và ưa khí Đây là một trong những lựa chọn điều trị kinh nghiệm ban đầu quan trọng, được khuyến cáo cho các nhiễm khuẩn nặng như viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP), nhiễm trùng ổ bụng, và sốt giảm bạch cầu trung tính Imipenem được chỉ định để điều trị nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, đường tiết niệu, phụ khoa, da và mô mềm, nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn và viêm nội tâm mạc Ngoài ra, trong các trường hợp nghi ngờ nhiễm nhiều chủng vi khuẩn hoặc vi khuẩn đa kháng, imipenem cũng là một liệu pháp điều trị kinh nghiệm thích hợp trong phác đồ phối hợp nhiều thuốc kháng sinh.
Carbapenem được xem là trung tâm trong các phác đồ phối hợp kháng sinh, thường kết hợp với aminoglycosides, cefepime, polymyxins và/hoặc rifampin để điều trị vi khuẩn gram âm đa kháng và vi khuẩn toàn kháng Sự kết hợp giữa carbapenem và colistin là cần thiết khi vi khuẩn đã phát triển kháng thuốc thông qua cơ chế giảm tính thấm qua màng Colistin có khả năng phá vỡ bề mặt màng tế bào vi khuẩn, giúp tăng cường tính thấm của carbapenem.
Theo khuyến cáo của Kỳ (IDSA/ATS) 2016, việc kết hợp imipenem hoặc meropenem trong phác đồ ba kháng sinh là cần thiết để điều trị viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan đến thở máy, đặc biệt khi có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng Carbapenem đóng vai trò quan trọng trong phác đồ này nhằm tăng cường hiệu quả điều trị.
Kháng sinh carbapenem là một loại kháng sinh dự trữ quan trọng, thuộc danh mục cần được phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện Điều này được quy định theo quyết định số 722/QĐ-BYT của Bộ Y tế, ban hành ngày 04 tháng 3 năm 2016, trong tài liệu hướng dẫn quản lý và sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.
Trước tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh carbapenem đang gia tăng, việc sử dụng hợp lý các loại kháng sinh này là rất quan trọng Để giảm thiểu nguy cơ kháng carbapenem, một số biện pháp đã được đề xuất.
- Sử dụng kháng sinh thận trọng dựa theo các hướng dẫn
- Điều trị kháng sinh ban đầu nên được đánh giá lại và xem xét điều chỉnh khi đã có kết quả vi sinh
- Tránh lạm dụng kháng sinh carbapenem trong trường hợp không cần thiết, xem xét các biện pháp điều trị xuống thang, rút ngắn thời gian điều trị
Tối ưu hóa liều dùng và cách sử dụng thuốc dựa trên dược động học và dược lực học là rất quan trọng, bao gồm việc áp dụng truyền tĩnh mạch kéo dài, xác định liều nạp phù hợp và giám sát điều trị thông qua việc theo dõi nồng độ thuốc trong máu.
- Sử dụng kháng sinh dựa trên xét nghiệm vi sinh và độ nhạy cảm của vi khuẩn
- Sử dụng kháng sinh dựa trên đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và hiệu quả tác động trên vi khuẩn
Sử dụng các kháng sinh carbapenem mới cho thấy hiệu quả vi sinh vượt trội so với các loại carbapenem truyền thống như doripenem, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ vi khuẩn đã kháng lại các kháng sinh carbapenem cổ điển.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Cơ sở dữ liệu tại Khoa Dược ghi nhận việc sử dụng kháng sinh carbapenem cùng với thông tin về công suất giường bệnh và số giường tại các Khoa lâm sàng trong toàn viện từ năm 2016 đến 2019.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa HSTC,
Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương có chỉ định dùng imipenem/cilastatin từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019
Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu này phân tích số liệu về liều DDD/100 ngày nằm viện của nhóm kháng sinh carbapenem tại các Khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn 2016-2019 Dữ liệu được thu thập theo từng năm để đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh trong thời gian này.
- Số liệu tiêu thụ của các kháng sinh nhóm carbapenem của toàn viện và của các Khoa lâm sàng trong giai đoạn 2016-2019
Trong giai đoạn 2016-2019, số liệu thống kê cho thấy công suất giường bệnh và số giường của các Khoa lâm sàng tại bệnh viện đã được khảo sát và đánh giá một cách chi tiết Các chỉ tiêu khảo sát và đánh giá này cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình sử dụng giường bệnh trong toàn viện, từ đó giúp cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.
Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trong giai đoạn 2016-2019:
- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của mỗi kháng sinh trong nhóm carbapenem trên toàn viện tính theo từng năm trong giai đoạn 2016 - 2019
- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của mỗi kháng sinh trong nhóm carbapenem tại các Khoa lâm sàng trên toàn viện năm 2019
- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của nhóm carbapenem trong toàn viện theo từng năm trong giai đoạn 2016 – 2019
- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của nhóm carbapenem tại mỗi Khoa lâm sàng trên toàn viện năm 2019
Giá trị DDD của kháng sinh được lấy từ cơ sở dữ liệu của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp thống kê dược thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Để tính toán DDD/100 ngày nằm viện, ta sử dụng công thức đã được xác định.
??? × @ABả23 DAờF 3F72 23AFê2 HứJ K Hô23 4JấD 3Fườ23 Oệ2A K 4ố 3Fườ23 Oệ2A
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hồ sơ bệnh án nội trú của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ỉ Thu th ậ p d ữ li ệ u:
Từ phần mềm quản lý bệnh viện, danh sách bệnh nhân tại Khoa HSTC được trích xuất với chỉ định imipenem/cilastatin trong thời gian nghiên cứu Mã bệnh án của mỗi bệnh nhân được sử dụng để xác định mã lưu trữ hồ sơ và tìm kiếm bệnh án tại phòng Kế hoạch tổng hợp Thông tin trong bệnh án được thu thập theo mẫu phiếu khảo sát đã định trước Những bệnh án không thể tiếp cận sẽ bị loại khỏi nghiên cứu Các tiêu chí khảo sát và đánh giá cũng được xác định rõ ràng.
- Tuổi, giới tính, cân nặng, thời gian nằm viện trung bình, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng imipenem, tình trạng khi ra viện
- Số bệnh mắc kèm, thủ thuật
Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá thông qua hệ số thanh thải creatinine (Clcr), được tính toán dựa trên nồng độ creatinine trong huyết thanh theo công thức Cockroft và Gault.
>,^=^ W _`a ( bcde f ) x 0,85 (với nữ) (ml/phút)
• Đặ c đ i ể m vi khu ẩ n phân l ậ p trong m ẫ u nghiên c ứ u:
- Tỷ lệ các loại bệnh phẩm được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu
- Độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh imipenem/cilastatin
Mức độ đa kháng kháng sinh của ba vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu được xác định dựa trên tiêu chuẩn của Magiorakos và cộng sự, chia thành ba mức độ khác nhau.
+ Đa kháng: không nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm kháng sinh (Multidrug resistant – MDR)
+ Vi khuẩn kháng mở rộng: Chỉ còn nhạy với một hoặc hai nhóm kháng sinh (Extensively drug resistant – XDR)
+ Vi khuẩn toàn kháng: Không nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh (Pandrug resistant – PDR)
• Đặ c đ i ể m s ử d ụ ng kháng sinh impenem/cilastatin:
- Lý do sử dụng kháng sinh (chỉ định):
+ Chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh: khi bệnh án có ghi rõ nhiễm khuẩn, viêm, hoại tử, áp xe,… trước khi sử dụng kháng sinh
Trước khi sử dụng kháng sinh, cần có dấu hiệu nhiễm khuẩn nếu số lượng bạch cầu vượt quá 10^10, bạch cầu hạt trung tính trên 85%, có sốt trên 38 độ C, hoặc CRP lớn hơn 5 mg/L.
+ Các bệnh án còn lại được xếp vào nhóm không có dấu hiệu nhiễm khuẩn
- Vị trí của thuốc trong phác đồ: phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế
+ Phác đồ đầu tiên: Imipenem/cilastatin (đơn độc hoặc phối hợp) là kháng sinh đầu tiên bệnh nhân được sử dụng khi vào viện
+ Phác đồ thay thế: Bệnh nhân sử dụng imipenem/cilastatin (đơn độc hoặc phối hợp) thay thế cho các phác đồ trước đó
Các phác đồ kháng sinh thường được áp dụng bao gồm đơn trị liệu hoặc phối hợp từ hai đến ba loại thuốc Đặc biệt, các kiểu phối hợp với imipenem thường được sử dụng trong phác đồ điều trị ban đầu cũng như trong phác đồ thay thế.
- Chế độ liều dùng, đường dùng, cách dùng (thời gian truyền)
• Đ ánh giá tính phù h ợ p trong s ử d ụ ng imipenem/cilastatin:
- Phù hợp về chỉ định: đánh giá theo thời điểm dùng thuốc so với thời điểm có kết quả vi sinh và kết quả KSĐ
Việc sử dụng imipenem trong các trường hợp kháng sinh đồ (KSĐ) chỉ được coi là hợp lý khi kết quả cho thấy vi khuẩn chỉ nhạy cảm với imipenem và không còn nhạy cảm với các kháng sinh phổ hẹp khác.
Trong những trường hợp không thực hiện kiểm tra sinh vật (KSĐ), chúng tôi phân loại thành hai nhóm: nhóm có tiến hành xét nghiệm vi sinh để xác định sự hiện diện của vi khuẩn và nhóm không thực hiện xét nghiệm vi sinh.
Không làm vi sinh: tiến hành đánh giá theo bộ tiêu chí về chỉ định ở phụ lục 2
+ Phù hợp: chỉ định nằm trong bộ tiêu chí chỉ định
+ Không phù hợp: Chỉ định không nằm trong bộ tiêu chí
Có làm vi sinh: tiến hành đánh giá gồm 2 mức độ sau:
+ Phù hợp: Kết quả vi sinh trả về vi khuẩn phân lập được nằm trong phổ tác dụng của imipenem
+ Không phù hợp: Kết quả vi sinh trả về vi khuẩn phân lập được không nằm trong phổ tác dụng của imipenem
- Phù hợp về liều dùng: tiến hành đánh giá dựa trên phụ lục:
- Đánh giá tính hiệu quả của việc sử dụng imipenem/cilastatin
+ Hiệu quả: không còn tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nhân có kết quả công thức bạch cầu vể bình thường, và/hoặc CRP, và/hoặc procalcitonin về bình thường
+ Không hiệu quả: tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân không thay đổi hoặc nặng hơn
+ Không rõ: các trường hợp gia đình bệnh nhân xin về hoặc chuyển viện nhưng chưa đánh giá được kết quả điều trị
Nghiên cứu tiến hành đánh giá tính phù hợp trong sử dụng imipenem/cilastatin tại khoa HSTC, bệnh viện Lão Khoa Trung Ương dựa trên các tài liệu sau: [5], [6],
+ Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018
+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Tienam của nhà sản xuất MSD đã được Cục quản lý dược phê duyệt
+ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 ban hành kèm theo quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế
+ The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2010
Phương pháp xử lí số liệu
Sử dụng Excel 2010 và SPSS trong quản lý và phân tích dữ liệu là rất hiệu quả Các biến liên tục với phân phối chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình cộng với độ lệch chuẩn, trong khi các biến không chuẩn được mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị Đối với các biến định tính, chúng được thể hiện qua số lượng và tỷ lệ phần trăm.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Khảo sát cơ cấu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem thông qua mức độ tiêu thụ tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, giai đoạn 2016 – 2019
3.1.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện giai đoạn
+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện trong giai đoạn 2016
– 2019 thông qua liều DDD/100 ngày nằm viện
Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019
Trong giai đoạn từ 2016 đến 2018, số liều DDD/100 ngày của kháng sinh nhóm carbapenem đã tăng dần Tuy nhiên, vào năm 2019, số liều này đã giảm nhẹ so với năm 2018.
Số li ều D DD /1 00 n gà y nằ m v iệ n
+ Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem của toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019
Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem của toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019
Trong 4 năm qua, số liều DDD/100 ngày nằm viện của imipenem/cilastatin liên tục tăng, trong khi meropenem cũng ghi nhận sự gia tăng từ năm 2016 đến năm 2018, nhưng đã giảm vào năm 2019 Đặc biệt, năm 2018 là thời điểm số liều DDD/100 ngày nằm viện của meropenem đạt mức cao.
Số li ều D DD /1 00 n gà y nằ m v iệ n
26 cao hơn của imipenem ( 5,77 so với 5,50) Số liều DDD/100 ngày nằm viện của ertapenem giảm dần từ năm 2016 đến năm 2018, sau đó có tăng vào năm 2019
3.1.2 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại các khoa lâm sàng năm 2019:
+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại từng khoa lâm sàng năm 2019
Hình 3.3: Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại từng khoa lâm sàng năm 2019
Nhận xét: Nhóm kháng sinh carbapenem được sử dụng nhiều nhất ở hai khoa
Hồi sức tích cực có số liều DDD/100 ngày nằm viện là 11,44, trong khi khoa Cấp cứu và đột quỵ là 10,83, cả hai khoa này đều tiêu thụ trên 10 DDD/100 ngày nằm viện Tiếp theo là khoa Nội chung, Ung bướu – điều trị giảm nhẹ và Tim mạch – can thiệp ngoại So với số liều DDD/100 ngày nằm viện của toàn bệnh viện năm 2019, khoa HSTC có mức tiêu thụ gấp khoảng 2,7 lần.
Hồi sức tích cực Cấp cứu và đột quỵ
Tim mạch can thiệp – ngoại
Tim mạch – hô hấp Nội chung Sức khỏe tâm thần
Ung bướu- Điều trị giảm nhẹ
Số l iề u DD D/1 00 n gà y nằ m v iệ n
+ Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem ở từng Khoa lâm sàng trong năm 2019
Hình 3.4: Mức độ tiêu thụ của các kháng sinh trong nhóm carbapenem của từng khoa lâm sàng trong năm 2019 tính theo liều DDD/100 ngày nằm viện
Khoa HSTC ghi nhận số liều DDD/100 ngày nằm viện cao nhất trong các khoa lâm sàng năm 2019, gấp 2,7 lần so với toàn viện Imipenem/cilastatin là kháng sinh có liều DDD/100 ngày cao nhất tại khoa này Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin tại khoa HSTC trong năm 2019.
Cấp cứ u và đột quỵ
Tim m ạch can thi ệp – ngoại
Sứ c k hỏ e t âm th ần
Nộ i ti ết - Cơ xư ơn g kh ớp
Un g bư ớu - Đi ều tr ị g iảm n hẹ
Thần kinh Alz he im er
Số li ều D DD /1 00 n gà y nằ m v iệ n
3.2 Đánh giá tính phù hợp sử dụng kháng sinh imipenem tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương:
Thống kê từ 160 bệnh án của bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương cho thấy những kết quả đáng chú ý.
3.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
+ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.1 : Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Giá trị
Tuổi, trung vị (khoảng tứ phân vị) 76 (66 – 85)
Cân nặng, trung vị (khoảng tứ phân vị) 55 (48 - 60)
Thời gian điều trị trong viện (ngày), trung vị (khoảng tứ phân vị) 19 (11 – 37,25)
Bệnh nhân thở máy và mở khí quản, đặt nội khí quản 130 (81,25) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, n(%) 38 (23,75)
Chọc dịch não tủy, dịch màng phổi, n (%) 9 (5,625)
Thời gian điều trị kháng sinh, ngày, trung vị (khoảng tứ phân vị) 16 (10 – 22)
Thời gian sử dụng imipenem/cilastatin, ngày, trung vị, khoảng tứ phân vị 11 (5 - 14)
Không có bệnh mắc kèm
Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân tại Khoa HSTC là 19 ngày, với 81,25% bệnh nhân phải thở máy và mở khí quản Ngoài ra, 23,75% bệnh nhân được thực hiện các thủ thuật khác như đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục hoặc khỏi bệnh chỉ đạt 33,62%, trong khi 51,25% bệnh nhân không cải thiện hoặc trở nặng Đáng chú ý, 48,76% bệnh nhân mắc từ 3 bệnh lý kèm theo trở lên, trong khi chỉ có 5,61% bệnh nhân không có bệnh lý kèm theo nào.
+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi mới nhập viện trong mẫu nghiên cứu:
Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi mới nhập viện Nhóm bệnh nhân Mức độ suy thận Clcr (mL/phút) Giá trị n, (%)
Nhóm I Chức năng thận bình thường 71 28 (25,45)
Nhóm II Chức năng thận bình thường 61-70 9 (8,19)
Nhóm III Suy thận độ II 21-40 28 (25,45)
Nhóm IV Suy thận độ IIIa 11-20 10 (9,09)
Nhóm V Suy thận độ IIIb 5 1 (0,92)
Chúng tôi đã đánh giá chức năng thận của 110 bệnh nhân nhập viện dựa trên giá trị creatinine và cân nặng Kết quả cho thấy 33,64% bệnh nhân có chức năng thận bình thường, trong khi 50,9% bệnh nhân bị suy thận độ I và II Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi độ thanh thải creatinine để điều chỉnh liều thuốc, đặc biệt là imipenem.
3.2.2 Đặc điềm vi khuẩn phân lập và tình hình đề kháng trong mẫu nghiên cứu:
Trong nghiên cứu, 127 bệnh nhân (chiếm 79,37%) được chỉ định nuôi cấy vi khuẩn Từ 393 bệnh phẩm được nuôi cấy, đã phân lập được 123 chủng vi khuẩn Kết quả phân lập từ các bệnh phẩm được trình bày trong bảng sau.
Bảng 3.3 Đặc điểm vi khuẩn phân lập của mẫu nghiên cứu
Có chỉ định nuôi cấy 127 (79,37)
Các loại bệnh phẩm, n (%) 393 Đờm 253 (64,38)
Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 160 (40,71)
Số chủng vi khuẩn được phân lập trong mẫu nghiên cứu 123
Trong nghiên cứu về bệnh phẩm vi sinh, đờm là loại mẫu được chỉ định nhiều nhất với tỷ lệ 64,38%, tiếp theo là máu với 19,34% Từ 393 bệnh phẩm được nuôi cấy, bao gồm đờm, máu, nước tiểu, dịch não tủy, dịch màng phổi và mủ sinh dục, đã phân lập được 123 chủng vi khuẩn.
Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế với tần suất 93,5% Trong đó, Acinetobacter baumannii là tác nhân gây nhiễm khuẩn phổ biến nhất (43,92%), tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae (đều chiếm 14,63%), cùng với Escherichia coli và Enterobacter aerogenes (mỗi loại chiếm 4,06%) Hầu hết các chủng vi khuẩn này nằm trong phổ tác dụng của imipenem.
Stenotrophomonas maltophilia (2,44), đây là những gram âm nằm ngoài phổ tác dụng của imipenem
+ Độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh imipenem/cilastatin:
Trong nghiên cứu với 123 chủng vi khuẩn được phân lập, đã thực hiện xét nghiệm kháng sinh đồ trên 94 chủng Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng imipenem là 67 chủng (71,28%), trong khi 20 chủng (21,28%) nhạy cảm với imipenem, và 7 chủng (7,45%) có kết quả không rõ ràng.
Chúng tôi đã tiến hành phân tích độ nhạy cảm của ba vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổ biến nhất, bao gồm Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa, đối với kháng sinh imipenem Kết quả phân tích cho thấy những thông tin quan trọng về khả năng kháng thuốc của các vi khuẩn này.
Bảng 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh imipenem/cilastatin của ba vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong nghiên cứu
Vi khuẩn Số vi khuẩn được làm KSĐ
Tỷ lệ kháng với imipenem (n,%)
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng imipenem của các chủng vi khuẩn cao, đạt 71,28% Acinetobacter baumannii là vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu, với tỷ lệ kháng imipenem lên tới 97,44% Các vi khuẩn Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa cũng ghi nhận tỷ lệ kháng imipenem cao, lần lượt là 62,50% và 64,29% Tình trạng này thực sự đáng lo ngại cho các bác sĩ lâm sàng, khi kháng sinh, vũ khí quan trọng để tiêu diệt vi khuẩn, đang bị kháng với tỷ lệ cao.
+ Phân loại mức độ đa kháng kháng sinh của ba vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu:
Trong 39 chủng vi khuẩn Acinetobacter baumannii được làm KSĐ, vi khuẩn
Acinetobacter baumannii đa kháng mở rộng chiếm 71,80 % (30/39), đa kháng chiếm
Trong 16 chủng vi khuẩn Klebsiella pneumoniae được làm KSĐ, vi khuẩn đa kháng chiếm 50% (8/16) và đa kháng mở rộng chiếm 50% (8/16)
Trong 14 chủng vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa được làm KSĐ, vi khuẩn đa kháng chiếm 21,42% (3/14), đa kháng mở rộng chiếm 42,85 % (6/14), toàn kháng chiếm 21,42% (3/14)
3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin:
+Lý do chỉ định kháng sinh imipenem:
Khảo sát các lý do chỉ định kháng sinh imipenem trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 3.5 Lý do chỉ định kháng sinh imipenem/cilastatin
Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn 2 (1,25)
Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn 0 (0)
Imipenem được chỉ định trong 98,75% trường hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn, trong khi chỉ 1,25% trường hợp sử dụng thuốc này khi không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn.
+ Chỉ định imipenem trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn:
Các loại chỉ định của imipenem trong mẫu nghiên cứu được nêu trong bảng dưới đây:
Bảng 3.6 Các loại chỉ định của imipenem trong mẫu nghiên cứu:
Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi mắc phải cộng đồng 8 (3,80)
Nhiễm khuẩn da và mô mềm do đái tháo đường
Trong số các bệnh được điều trị bằng imipenem, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,57% Đây là những nhiễm khuẩn ưu tiên khi chỉ định kháng sinh carbapenem Tiếp theo là sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ 20,48%, COPD bội nhiễm 7,14%, và nhiễm khuẩn tiết niệu 6,67% Tất cả các nhiễm khuẩn này đều là những bệnh nhiễm khuẩn nặng.
+ Vị trí của imipenem trong lựa chọn kháng sinh:
Vị trí của imipenem trong liệu trình điều trị bằng kháng sinh được mô tả trong bảng sau:
Bảng 3.7 Vị trí của imipenem
Vị trí của imipenem Giá trị, n (%)