Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu bệnh viện phụ sản

Cách đây khoảng 10 năm, trong một số khảo sát tại bệnh viện cho thấy số thuốc trung bình trong đơn ngoại trú là 1,9; tỷ lệ các đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm 60% [11] đã cho thấy vai t

ThS.BSCKII Nguyễn Thị Minh Thanh

HÀ NỘI – 2020

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới Ths Bùi Thị Xuân – Giảng viên bộ môn YDCD & YDP – Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, cô đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS.BSCKII Nguyễn Thị Minh Thanh, bác sĩ khoa khám bệnh chuyên sâu – Bệnh viện phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ em trong quá trình thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện

Em xin cảm ơn các thầy, cô giáo Bộ môn YDCD & YDP – Đại học Quốc Gia Hà Nội đã truyền đạt cho em những phương pháp nghiên cứu và kiến thức chuyên ngành quý báu Em cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô trong Ban Giám Hiệu và các thầy cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia

Hà Nội đã chỉ dạy, giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, các Thầy Cô và cán bộ tại bệnh viện phụ sản Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện tốt nhất để em thực hiện nghiên cứu khóa luận này

Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị cộng tác viên và toàn thể thầy cô đã tham gia hỗ trợ trong quá trình hoàn thiện đề tài này Do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên đề tài vẫn còn nhiều thiếu sót Em kính mong nhận được sự thông cảm và đóng góp của Thầy Cô để có thể hoàn thiện khóa luận tốt hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 11 tháng 6 năm 2020

Sinh viên

Đinh Thị Ngọc Anh

DANH MỤC VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại chưa

biết trước của thuốc

Adverse Drug Reaction

Lactogen

NSAIDs Thuốc giảm đau, hạ sốt,

chống viêm không Steroid

Non-steroidal Inflammatory Drugs

URTI Nhiễm trùng đường hô

hấp trên

Upper respiratory tract

infection UTI Nhiễm trùng đường tiết

niệu

Urinary Tract Infection

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng 7

Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 8

Bảng 1.3 Thay đổi sinh lý tác động đến việc sử dụng kháng sinh 9

Bảng 1.4 Thông tin nguy cơ sử dụng kháng sinh trên PNCT và cho con bú 10

Bảng 1.5 Các chỉ số sử dụng kháng sinh cơ bản [8] 12

Bảng 3.1 Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác được kê đơn 22

Bảng 3.2 Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 24

Bảng 3.3 Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh theo đường dùng 25

Bảng 3.4 Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại 26

Bảng 3.5 Thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh 27

Bảng 3.6 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.7 Chi phí của kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 29

Bảng 3.8 Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú 31

Bảng 3.9 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 33

Bảng 3.10 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm KSĐ và ghi nhận ADR 33

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Mô hình tổ chức của BV Phụ sản Hà Nội 16

Sơ đồ 1.2 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện 17 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với nhóm khác trong DMT 22 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh 23 theo nguồn gốc xuất xứ 23 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ về số lượng và chi phí của kháng sinh so với các thuốc khác được kê đơn 30 Biểu đồ 3.4 Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 32

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về phụ nữ có thai 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Những thay đổi trong thời kỳ mang thai 3

1.1.3 Bệnh lý thường gặp trong thai kỳ 6

1.2 Sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT 6

1.2.1 Định nghĩa và phân loại kháng sinh 6

1.2.2 Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh cho PNCT 8

1.2.3 Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai 9

1.3 Các phương pháp nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 11

1.3.1 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về sử dụng kháng sinh 12

1.3.2 Phương pháp phân tích ABC 13

1.4 Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trong những năm gần đây 14

1.4.1 Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam 14

1.4.1 Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới 14

1.5 Vài nét về Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 16

1.5.1 Mô hình tổ chức 16

1.5.2 Chức năng, nhiệm vụ 16

1.5.3 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 17

1.5.4 Thực trạng chỉ định và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Thời gian - Địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Cỡ mẫu 19

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu: 20

2.3.4 Nội dung nghiên cứu 20

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu 20

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 22

3.1.1 Tỷ lệ về số lượng và GTSD của kháng sinh so với các thuốc khác trong DMT 22

3.1.2 Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 23

3.1.3 Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 24

3.1.4 Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng 24

3.1.5 Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại 25

3.2 Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện phụ sản HN từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 27

3.2.1 Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn 27

3.2.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28

3.2.3 Chi phí sử dụng kháng sinh 29

3.2.4 Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú 30

3.2.5 Số ngày được chỉ định sử dụng KS trong đơn thuốc ngoại trú 32

3.2.6 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 33 3.2.7 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận ADR 33

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 34 4.1 Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 34

4.1.1 Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh so với các thuốc khác 34 4.1.2 Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 34 4.1.3 Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 35 4.1.4 Tỷ lệ về số lượng và giá trị sử dụng của kháng sinh theo đường dùng 35 4.1.5 Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại 36

4.2 Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 36

4.2.1 Về thực hiện thủ tục hành chính và HDSD kháng sinh trong đơn 36 4.2.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37 4.2.3 Phân tích chi phí kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 38 4.2.4 Số kháng sinh được chỉ định trong đơn thuốc ngoại trú 39 4.2.5 Số ngày được chỉ định sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú 40 4.2.6 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 40 4.2.6 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ và tỷ lệ BN ghi nhận ADR 40

4.3 Một số hạn chế của đề tài 41 KẾT LUẬN 42

1 Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 42

2 Việc kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú tại Khoa khám chuyên sâu – BV Phụ sản HN (10/2019 - 3/2020) 42 KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỞ ĐẦU

Kháng sinh được ra đời và đưa vào sử dụng từ những năm đầu thế kỷ

20 đã mở ra một kỷ nguyên mới cho ngành Y học, nó đóng góp những lợi ích

to lớn vào việc kê đơn và điều trị Vào năm 1945, sau khi nhận giải Nobel vì thành tựu khám phá ra Penicilin, giáo sư Fleming đã phát biểu: “Những kẻ lạm dụng thuốc Penicilin không suy nghĩ sẽ phải chịu trách nhiệm về mặt đạo đức cho cái chết của người đau đớn vì bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn kháng Penicilin” [21] Sử dụng kháng sinh đúng cách bao gồm việc sử dụng kháng sinh đúng chỉ định, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian Tuy nhiên thực trạng hiện nay, việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã gây nên tình trạng vi khuẩn thích nghi và trở nên kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên thế giới và Việt Nam cho thấy đã xuất hiện nhiều vi khuẩn kháng thuốc và tỷ lệ kháng thuốc đang tăng dần theo thời gian Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, kéo dài thời gian điều trị, chi phí điều trị tăng, ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh và cộng đồng, tạo nên gánh nặng cho kinh tế xã hội Bộ Y tế đã đưa ra khẩu hiệu vào năm 2018: “Kháng sinh: Sử dụng có trách nhiệm” [1] nhằm nâng cao ý thức sử dụng kháng sinh trong cộng đồng Từ đó thấy được việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cần thiết nhằm phát hiện các vấn đề chưa hợp lý và có các biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả

Việc sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng trên đối tượng bệnh nhân phụ nữ có thai là một vấn đề nhạy cảm, do thiếu các dữ liệu đáng tin cậy để làm căn cứ đưa ra quyết định cũng như những hạn chế trong việc ghi nhãn về việc sử dụng thuốc trong thai kỳ Trong thai kỳ, người mẹ và thai nhi có một mối liên hệ không thể tách rời, vì vậy thuốc có thể gây hại cho bào thai tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là bệnh viện hạng 1 và cũng là bệnh viện tuyến cuối chuyên ngành sản khoa, phụ khoa, kế hoạch hóa gia đình Thế mạnh của bệnh viện là các phương tiện chẩn đoán và điều trị, trong đó các kỹ

thuật mới đều được áp dụng để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh bao gồm các máy siêu âm thế hệ mới, nội soi, các phương pháp hỗ trợ sinh sản Bệnh nhân chủ yếu là phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ có thai, do đó việc sử dụng kháng sinh cần được chú ý Cách đây khoảng 10 năm, trong một số khảo sát tại bệnh viện cho thấy số thuốc trung bình trong đơn ngoại trú là 1,9; tỷ lệ các đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm 60% [11] đã cho thấy vai trò quan trọng của kháng sinh trong điều trị trên đối tượng phụ nữ có thai Cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, khoa học kỹ thuật, của thị trường thuốc, mô hình bệnh tật, công tác cung ứng thuốc tại các bệnh viện nói chung và bệnh viện Phụ sản Hà Nội nói riêng liên tục được cải tiến nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị tại bệnh viện Ngoài ra, bệnh viện cũng thường xuyên có khảo sát, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc song chưa đưa ra được giải pháp cụ thể mang tính đồng bộ nhằm nâng cao chất lượng điều trị

Để góp phần quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh

viện, em thực hiện đề tài “Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ

có thai tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/2019 – 3/2020)” với mục tiêu:

1 Mô tả cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng ngoại trú tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020

2 Phân tích đơn thuốc kháng sinh cho phụ nữ có thai được kê tại khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về phụ nữ có thai

1.1.1 Định nghĩa

Mang thai là trạng thái thụ tinh và phát triển cho một hoặc nhiều phôi thai trong tử cung của người phụ nữ [26] Tình trạng mang phôi đang phát triển hoặc thai nhi trong cơ thể phụ nữ có thể được chỉ định bằng kết quả dương tính trong xét nghiệm nước tiểu và được xác nhận thông qua xét nghiệm máu, siêu

âm , phát hiện nhịp tim thai hoặc chụp X-quang Mang thai kéo dài khoảng chín tháng, tính từ ngày có kinh nguyệt cuối cùng của người phụ nữ (LMP) và được chia thành ba giai đoạn, mỗi giai đoạn dài khoảng ba tháng [22]

1.1.2 Những thay đổi trong thời kỳ mang thai

1.1.1.1 Thay đổi về giải phẫu

PNCT phải trải qua nhiều thay đổi về thể chất khi mang thai do sự thay đổi của nội tiết tố và nhu cầu thích nghi với thai nhi đang phát triển, bao gồm

sự thay đổi tại cơ quan sinh dục và ngoài cơ quan sinh dục

a) Thay đổi tại cơ quan sinh dục [7]

Tại cơ quan sinh dục thì tử cung là cơ quan thay đổi nhiều nhất của cơ thể Vào tháng cuối của giai đoạn 2, tử cung mở rộng đã tạo ra một vết sưng có thể nhìn thấy Đến cuối thai kỳ, trọng lượng tử cung có thể tăng đến gấp 20 lần so với khi không có thai Khi thai lớn, tử cung sẽ có hình dạng ứng với tư thế của thai nhi nằm bên trong Cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt và phù nề toàn

bộ Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung Nút nhầy bong ra và được tống ra ngoài khi chuyển dạ

Tại âm đạo, âm hộ, dịch tiết có tính axit tăng lên nhằm hạn chế các mầm bệnh sinh sôi Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng Dưới da

có nhiều tĩnh mạch làm cho âm vật cũng có màu tím

b) Thay đổi ngoài cơ quan sinh dục

Ở da có thể xuất hiện các vết sắc tố, chủ yếu tập trung ở mặt và cổ, đường trắng giữa bụng Thành bụng bị giãn nở, cơ thành bụng giãn rộng, các vết rạn thường xuất hiện ở hai hố chậu, bụng, ngực và mặt trong đùi Trong

những tuần đầu tiên của thai kỳ, sản phụ thường có cảm giác căng và ngứa ở vùng vú Sau tháng thứ 2, tuyến sữa và ống dẫn sữa phát triển làm vú to và căng lên, quầng vú sẫm màu, các hạt Montgomery nổi lên, núm vú to và sẫm màu, hệ thống tuần hoàn tăng, các tĩnh mạch to và nổi lên, nhìn thấy ở dưới

da gọi là lưới tĩnh mạch Haller Sau những tháng đầu tiên có thể gặp hiện tượng tiết sữa non [7]

Hệ tuần hoàn có những thay đổi đáng kể về tim mạch, huyết học,

chuyển hóa Trong suốt thai kỳ, huyết tương và lượng máu tăng từ 40% đến 50% (do tăng aldosterone) để điều chỉnh các thay đổi, dẫn đến tăng nhịp tim nhiều hơn 15 nhịp/ phút so với bình thường Cung lượng tim tăng khoảng 50%, chủ yếu trong ba tháng đầu Lượng progesterone tăng cao trong giai đoạn mang thai dẫn đến giãn mạch và làm giảm sức cản mạch máu toàn thân Đây là nguyên nhân gây ra tình trạng tụt huyết áp ở PNCT PNCT có nguy cơ phát triển cục máu đông và tắc mạch do tăng sản xuất các yếu tố đông máu Các cục máu đông thường phát triển ở chân trái hoặc hệ thống tĩnh mạch chậu trái vì tĩnh mạch chậu trái bị cắt ngang bởi động mạch chậu phải Dòng chảy tăng lên trong động mạch chậu phải sau khi sinh làm chèn ép tĩnh mạch chậu trái dẫn đến tăng nguy cơ huyết khối (đông máu) trầm trọng Tình trạng phù (sưng) bàn chân là hiện tượng phổ biến trong khi mang thai, nguyên nhân một phần là do tử cung mở rộng sẽ chèn ép tĩnh mạch và dẫn lưu bạch huyết

từ chân [16]

Ngoài những thay đổi trên, trong quá trình mang thai, sản phụ còn gặp những thay đổi về chuyển hóa cơ bản, nhịp tim, hô hấp tăng để thích hợp với các đòi hỏi của thai Tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng 50%, tăng nhẹ kích thước của thận Trong ba tháng đầu sản phụ thường buồn nôn, nôn, tăng tiết nước bọt, thân nhiệt cao trên 370C do tác dụng của hoàng thể thai nghén Trọng lượng cơ thể có thể tăng đến 25% so với khi không mang thai, trung bình khoảng 12kg Hiện tượng tăng cân do sự tăng trưởng của khối thai, các tạng của sản phụ tăng dự trữ mỡ, protein và sự gia tăng thể tích máu, dịch kẽ [7]

1.1.1.2 Thay đổi về sinh lý

Trong giai đoạn thai kỳ, cơ thể sản phụ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hoá Những thay đổi này xảy ra rất sớm sau khi thụ tinh

và kéo dài trong suốt thời kỳ thai nghén Nguyên nhân của các sự thay đổi này

là do thay đổi về nội tiết - thần kinh gây ra Hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG và các Steroid [7]

hCG là hormon hướng sinh dục rau thai, được tạo thành từ hai tiểu đơn

vị a và b hCG được sản xuất bởi nhau thai ngay trong những tuần đầu và duy trì sản xuất progesterone bởi hoàng thể Có thể phát hiện hCG trong huyết tương hoặc nước tiểu của sản phụ vào ngày thứ 8 tới thứ 9 sau khi thụ tinh Nồng độ hCG trong huyết tương của sản phụ tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ và đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày thứ 60 đến 70 của thai kỳ Sau đó, nồng độ giảm dần tới điểm thấp nhất vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 của thai kỳ [7]

Các steroid bao gồm progesteron, estrogen, lactogen nhau thai (hPL) và

relaxin đều có sự thay đổi Progesteron do hoàng thể sản xuất ra trong vài

tuần lễ đầu khi mới có thai, sau đó từ bánh nhau Quá trình sinh tổng hợp của progesteron sử dụng LDL cholesterol của người sản phụ, lượng sản xuất tối

đa là 250 mg/ngày Trong 2 - 4 tuần đầu tiên của thai kỳ, lượng estrogen trong

cơ thể sản phụ chủ yếu do hoàng thể thai nghén sản xuất Vào tuần thứ 7 của thai kỳ, trên 50% estrogen được sản xuất từ bánh nhau và có liên quan đến sức khỏe của thai nhi Lượng estrogen sản xuất tối đa khoảng 30–40 mg/ngày Mức progesterone và estrogen tăng liên tục trong suốt thai kỳ để ức chế trục dưới đồi và sau đó là chu kỳ kinh nguyệt hPL được sản xuất bởi nhau thai, kích thích quá trình phân giải mỡ và chuyển hóa axit béo của sản phụ và bảo tồn đường huyết cho thai nhi sử dụng Nó cũng có thể làm giảm độ nhạy cảm

mô của sản phụ với insulin và là nguyên nhân dẫn đến bệnh tiểu đường thai

kỳ [7, 25]

Ngoài hai loại nội tiết tố thay đổi nhiều trong khi có thai là hCG và các Steroid, các tuyến nội tiết khác cũng có những thay đổi đáng kể Hormon tuyến cận giáp tăng, dẫn đến tăng hấp thu canxi ở ruột và tái hấp thu ở thận Trong thai kỳ thường có tình trạng hạ canxi máu do canxi được huy động cho thai Tuyến yên trọng lượng tăng hơn bình thường từ 0,6 - 0,86 g FSH, LH không được chế tiết trong suốt thai kỳ, hàm lượng prolactin tăng đều trong khi mang thai Hiện tượng tiết sữa chỉ xuất hiện khi hàm lượng prolactin vẫn cao và estrogen giảm Các hormon tuyến thượng thận như cortisol và aldosterone cũng tăng lên Trong khi mang thai, aldosteron tăng nhiều gây

tình trạng ứ đọng nước và muối trong cơ thể, là nguyên nhân dẫn đến tình trạng phù [7]

1.1.3 Bệnh lý thường gặp trong thai kỳ

Các bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất gặp phải trong thai kỳ bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) (như viêm bể thận…); nhiễm trùng lây qua đường tình dục (STI) (như lậu, giang mai…) và nhiễm trùng đường hô hấp trên (URTI) [15,17,23] Mặc dù sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ đều phải cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro, tuy nhiên các bệnh nhiễm trùng như UTI hoặc STI khi không được điều trị sẽ có liên quan đến nguy cơ cho thai nhi đáng kể, bao gồm sảy thai tự nhiên, sinh non và nhẹ cân [13,24] Thông tin về tính an toàn và hiệu quả thường không có sẵn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, vì những nghiên cứu này thường không khả thi ở PNCT

và có khả năng phi đạo đức Vì vậy, mang thai thường là một tiêu chí tiêu chuẩn để loại trừ khỏi các thử nghiệm lâm sàng Người ta ước tính rằng chỉ có 10% thuốc được bán trên thị trường kể từ năm 1980 có đủ dữ liệu liên quan đến nguy cơ trẻ sơ sinh trong thai kỳ [18]

Ngoài những bệnh nhiễm trùng phổ biến thường gặp ở trên thì nhiễm khuẩn hậu sản cũng là một trong năm tai biến sản khoa nguy hiểm thường gặp, đặc biệt ở các nơi có trình độ và cơ sở vật chất yếu kém Việc sử dụng kháng sinh trong trường hợp này là cần thiết để tránh tình trạng nhiễm khuẩn nặng và là nguyên nhân dễ dẫn đến tử vong mẹ nếu không chẩn đoán và điều

trị kịp thời [6,13]

1.2 Sử dụng thuốc kháng sinh trên PNCT

1.2.1 Định nghĩa và phân loại kháng sinh

1.2.1.1 Định nghĩa

Kháng sinh được định nghĩa: “Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác” [1]

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn

có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [1]

1.2.1.2 Phân loại

Có nhiều cách phân loại kháng sinh, tuy nhiên cách phân loại phổ biển nhất

là phân loại theo phổ tác dụng của kháng sinh và phân loại dựa trên cấu trúc hoá học [1,5]

a) Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng

Cách này chỉ phù hợp với một số kháng sinh nhất định và mang tính ước lệ vì được sử dụng dựa trên kinh nghiệm khi chưa có kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ Cách phân loại này được thể hiện trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng

4 Kháng sinh phổ hẹp chuyên biệt

Với các cầu khuẩn Gram

dương

Oxacillin, cephalosporin I, vancomycin

Kháng sinh chống lao Rifampicin, isoniazid, streptomycin Kháng sinh chống nấm Nystatin, griseofulvin, ketoconazol,

fluconazol

b) Phân loại kháng sinh dựa trên cấu trúc hóa học

Đây là các chia phổ biến và khoa học hơn vì nó cho phép lựa chọn kháng sinh cùng nhóm thay thế hoặc phối hợp kháng sinh hợp lý tránh tác dụng tương kỵ Cách phân loại kháng sinh dựa trên cấu trúc hóa học được thể hiện trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

1 Beta-lactam Penicilin

Cephalosporin Carbapenem Monolactam Chất ức chế beta-lactamase

Các Fluoroquinolon thế hệ 2,3,4

9 Các nhóm kháng sinh khác: Sulfonamid, oxazolidinon, nitroimidazol…

5-1.2.2 Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh cho PNCT

Nguyên tắc về sử dụng kháng sinh trên PNCT được đưa ra giúp kiểm soát tốt bệnh lý mạn tính và hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh cho trẻ [15,19]

 Chỉ sử dụng thuốc khi được chỉ định: Bao gồm điều trị nhiễm trùng đã

được xác nhận (nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm bể thận, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm màng đệm), ngăn ngừa nhiễm trùng tăng dần (nhiễm trùng tiểu không triệu chứng) và phòng ngừa nhiễm trùng huyết

sơ sinh khởi phát sớm

 Tránh bắt đầu điều trị trong ba tháng đầu: Đây là thời kỳ phát triển cấu

trúc của thai nhi và do đó có nguy cơ gây quái thai cao nhất

 Chọn một loại thuốc an toàn: Một số loại kháng sinh (streptomycin,

kanamycin, tetracycline) tốt nhất nên tránh hoàn toàn trong thai kỳ vì tính gây quái thai của chúng

 Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn thành phần, phổ hẹp: Ngoại trừ việc sử

dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm

 Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả

 Không khuyến khích sử dụng thuốc không kê đơn

1.2.3 Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai

Những thay đổi về sinh lý khi mang thai có thể dẫn đến thay đổi dược động học và sinh khả dụng khi sử dụng kháng sinh được thể hiện trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Thay đổi sinh lý tác động đến việc sử dụng kháng sinh

Tăng tổng lượng nước

trong cơ thể [26]

Tăng thể tích phân phối của các loại kháng sinh khác nhau

Thay đổi trong nhu động

của đường tiêu hóa [20]

Thay đổi về hấp thu, sinh khả dụng đường uống và khởi phát tác dụng của một số loại kháng sinh Giảm albumin và thay

đổi pH huyết tương

Tăng khả năng loại bỏ kháng sinh bài tiết qua thận

Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi sinh lý tác động đến thay đổi dược động học của kháng sinh trong cơ thể, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã thiết lập một hệ thống phân loại rủi ro mang thai với mục đích phân loại các loại thuốc theo nguy cơ mang thai A, B, C, D,

và X [14] Điều này cung cấp thông tin về sử dụng kháng sinh trong thai kỳ, bao gồm đánh giá rủi ro cụ thể của thuốc và tiện ích lâm sàng dựa trên bằng chứng được công bố [16]

Bảng 1.4 Thông tin nguy cơ sử dụng kháng sinh trên PNCT và cho con bú

Kháng sinh

Đánh giá hạng mục thai kỳ của FDA

Ghi chú

Aminoglycoside D Streptomycin liên quan đến mất thính

lực ở trẻ sơ sinh và nên tránh, trừ khi lợi ích cụ thể được thiết lập Việc sử dụng ngắn hạn của những người khác trong lớp có thể được chấp nhận khi theo dõi, nếu lợi ích vượt trội so với rủi ro

Beta lactam và mono ‐ bactams

1 Penicillin

Bao gồm amino ‐

penicillin; penicillin phổ

kéo dài; kết hợp thuốc ức

chế beta ‐ Lactam / beta ‐

4 Aztreonam B Chỉ sử dụng nếu dị ứng nặng với beta

Lactam

Macrolide

azithromycin

Clarithromycin,

erythromycin

clarithromycin một cách thận trọng và chỉ khi lợi ích vượt trội so với rủi ro

B An toàn và hiệu quả trong điều trị

nhiễm trùng về đường miệng và đường âm đạo

Isoniazid (INH) C Enzyme gan nên được theo dõi chặt

chẽ trong khi mang thai trong khi điều trị bệnh lao

Pyrazinamid C Pyridoxine (B6) nên được dùng cùng

với INH khi mang thai Trong đó, A là thuốc được đánh giá an toàn cho PNCT, các nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát ở người không cho thấy nguy cơ cho thai nhi B là thuốc được sử dụng cho PNCT nếu cần thiết, mặc dù các nghiên cứu ở người không thể loại trừ khả năng gây hại C là thuốc chỉ nên được trao cho phụ nữ mang thai nếu cần thiết D là thuốc khi sử dụng cho PNCT thì BN cần được thông báo về mối nguy hiểm tiềm ẩn cho thai nhi X là thuốc chống chỉ định ở PNCT do những rủi ro khi BN mang thai sử dụng thuốc nhóm X lớn hơn nhiều lần so với lợi ích mang lại [13,15,19]

1.3 Các phương pháp nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Để đánh giá, giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc trong bệnh viện, người ta thường tiến hành các điều tra ban đầu để nhận định vấn đề Có 2

phương pháp chính để tiến hành điều tra đó là phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp nghiên cứu chỉ số

1.3.1 Phương pháp nghiên cứu các chỉ số về sử dụng kháng sinh

Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ và tổ chức quản lý sức khoẻ trong

hệ thống dược phẩm của Mỹ đã đưa ra bộ chỉ số về kháng sinh được sử dụng trong bệnh viện, bộ chỉ số này được sửa đổi và bổ sung vào năm 2012 [12] Các nhà quản lý bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị, các nhà nghiên cứu hoạch định chiến lược có thể sử dụng những chỉ số này để đánh giá tình hình

sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

1.3 Tính sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của bệnh viện

1.4 Trung bình số ngày kháng sinh thiết yếu trong kho hết

1.5 Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc

2 Chỉ số liên quan đến kê đơn

2.1 Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê một hoặc nhiều hơn một thuốc kháng sinh

2.2 Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân nội trú

2.3 Tỷ lệ % thuốc kháng sinh được kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện 2.4 Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân điều trị nội trú

2.5 Số ngày trung bình điều trị bằng kháng sinh

2.6 Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn theo tên generic

3 Chỉ số bổ sung

3.1 Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trên tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ra quyết định số 772/QĐ-BYT cho phép ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện vào ngày 4 tháng 3 năm 2016 Trong quyết định này đã đưa ra các chỉ số về

sử dụng kháng sinh:

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Số ngày điều trị kháng sinh trung bình

- Liều dùng 1 ngày với từng kháng sinh cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyên kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống trong những trường hợp có thể

1.3.2 Phương pháp phân tích ABC [4]

Phương pháp phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định những thuốc nào chiếm tỷ trọng lớn trong ngân sách Phân tích ABC có thể:

 Cho thấy những thuốc đã được sử dụng thay thế với một lượng lớn mà

có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được sử dụng để lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn, tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế

 Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật Kết quả sau phân tích ABC phân ra:

 Nhóm A: thuốc có giá trị cao nhất (chiếm 70-80%/ tổng thuốc dự trữ)

 Nhóm B: thuốc có giá trị trung bình (chiếm 15%/ tổng thuốc dự trữ)

 Nhóm C: thuốc có giá trị thấp (chiếm 5%/ tổng thuốc dự trữ)

Các thuốc đặc biệt trong nhóm A cần được đánh giá lại và xem xét việc

sử dụng những thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị

có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn

1.4 Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trong những năm gần đây

1.4.1 Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam

Mặc dù sử dụng kháng sinh hợp lý là một chiến lược toàn cầu của WHO nhưng hiện nay thực trạng lạm dụng thuốc không hợp lý ngày càng trở nên phổ biến Đặc biệt nghiêm trọng là tình trạng lạm dụng kháng sinh như sử dụng kháng sinh không cần thiết, chưa đủ liều hay lựa chọn không đúng kháng sinh làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh của vi khuẩn và tăng giá trị tiêu thụ trong điều trị

Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương tại 7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh đại diện cho 6 vùng trên cả nước, 17 bệnh viện quận huyện được chọn tại mỗi tỉnh thành năm 2010 cho thấy: kháng sinh là nhóm thuốc đứng hàng đầu trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao nhất Trong đó, tỷ trọng kháng sinh tại bệnh viện tuyến trung ương là 25,7%, tại bệnh viện tỉnh là 32,0%, tại bệnh viện huyện là 43,1% [9]

Năm 2015, Bộ Y tế đã ra quyết định số 708/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu hướng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện nhằm thực hiện hướng dẫn liên quan đến việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh, trong

đó có bao gồm hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên đối tượng phụ nữ có thai Đây là những thông tin cập nhật nhất về sử dụng kháng sinh, đưa ra lời khuyên về biện pháp kháng sinh hợp lý, xây dựng tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, báo cáo về kháng kháng sinh Hiện nay hầu hết các bệnh viện tuyến trung ương đều đã có hội đồng giám sát kháng sinh trực thuộc hội đồng thuốc và điều trị, tuy nhiên ở một số bệnh viện tuyến cơ sở còn thiết và yếu Đối với một số bệnh viện tuyến quận/huyện, thành phần hội đồng thường thiếu dược sỹ hoặc chuyên gia vi sinh

1.4.1 Thực trạng chỉ định và sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới

Hiện nay, sử dụng thuốc hợp lý đang là vấn đề được thế giới quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh Tuy nhiên, hiệu quả của việc sử dụng

kháng sinh đang bị thách thức bởi sự lạm dụng Tình trạng kháng kháng sinh cũng khiến kho tàng thuốc kháng sinh ngày càng trở nên hạn hẹp và khan hiếm hơn nhiều

Một thực trạng chung của những nước phát triển và đang phát triển là tình trạng các bác sĩ, NVYT và BN đều chưa được sử dụng thuốc một cách hợp lý Vấn đề chính bao gồm cả việc không tuân thủ chỉ định điều trị, tự ý dùng thuốc phải kê đơn, lạm dụng thuốc

Đã có các chiến dịch tuyên truyền trong cộng đồng và giới y khoa về tác hại của việc lạm dụng thuốc kháng sinh nhưng tỷ lệ kê đơn để sử dụng loại thuốc này trong điều trị ngoại trú vẫn không có dấu hiệu giảm trong những năm gần đây Theo tính toán của các nhà nghiên cứu ở Mỹ, cứ 1.000 lượt bệnh nhân thì có tới 826 lượt người được kê sử dụng kháng sinh và mỗi năm nước Mỹ tiêu tốn khoảng chín tỷ USD để mua thuốc kháng sinh [10] Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa dịch bệnh Mỹ (CDC) ước tính, có tới 30%

số đơn kháng sinh kê cho bệnh nhân ngoại trú là không cần thiết Bên cạnh đó việc kê đơn thuốc của bác sĩ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ công ty dược phẩm Nghiên cứu từ nhiều quốc gia chỉ ra rằng 90% bác sĩ quan tâm đến việc chào hàng do các công ty dược phẩm giới thiệu và phần lớn coi đó là thông tin điều trị [10]

Một vài nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy, kháng sinh chiếm khoảng 80% số thuốc được kê đơn trong thai kỳ và khoảng 20-25% phụ nữ được kê kháng sinh trong suốt quá trình mang thai để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn [9] Các thông tin về độ an toàn và hiệu quả của kháng sinh trên phụ nữ có thai thường không có sẵn trong các thử nghiệm lâm sàng vì các nghiên cứu thường không thể thực hiện trên phụ nữ có thai Mặc dù việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào trong thai kỳ cũng cần phải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, tuy nhiên các bệnh nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn đường sinh dục, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên có thể dẫn đến nguy cơ gây hại nghiêm trọng cho thai nhi nên vẫn có một số kháng sinh được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn gây hại

1.5 Vài nét về Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội được thành lập theo quyết định số

4951/QĐTC vào ngày 21/11/1979 của UBND Thành phố Hà Nội Qua 30

BAN GIÁM ĐỐCKHOA DƯỢC KHỐI LÂM SÀNG

Khoa hậu sản thườngKhoa sản bệnh

năm phấn đấu không ngừng, bệnh viện Phụ sản Hà Nội được công nhận đạt

bệnh viện chuyên khoa hạng 1 của Thành phố Hà Nội, trở thành địa chỉ tin

cậy của đối tượng bệnh nhân nữ giới tại thủ đô và các vùng lân cận Chức

năng, nhiệm vụ của bệnh viện được khái quát qua sơ đồ 1.2

Sơ đồ 1.2 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện

1.5.3 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là bệnh viện đầu ngành sản phụ khoa của

Thành phố Hà Nội Bệnh viện gồm 10 khoa lâm sang với tổng số 280 giường

bệnh [4] Từ nhu cầu khám và điều trị thực tế tại các khoa lâm sàng, dựa trên

danh mục thuốc thiết yếu của Bộ Y tế, bệnh viện đã xây dựng danh mục thuốc

bệnh viện gồm các nhóm chính [4]:

- Hormon, nội tiết, tránh thai

- Vitamin và các chất vô cơ

- Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm NSAIDs

- Kháng sinh (chiếm khoảng 34,2-34.6%) [4,11]: dùng rộng rãi để dự

phòng phẫu thuật, chống nhiễm trùng cho phụ nữ sau đẻ, các trường

hợp nạo hút, điều trị viêm nhiễm phụ khoa…

- Các nhóm thuốc khác dùng trong nội trú

Bệnh viện

Nghiên cứu khoa học

Chỉ đạo tuyên truyền

Phòng bệnh

Hợp tác quốc tế

Quản lý kinh tế

Khám chữa bệnh Đào tạo cán bộ

1.5.4 Thực trạng chỉ định và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Như đã nói ở trên, kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện với mục đích

dự phòng phẫu thuật với tỷ lệ cao Tại bệnh viện hiện nay áp dụng 3 phác đồ

sử dụng kháng sinh dự phòng, điều này giúp cho ngày điều trị trung bình từ 2,1-2,2 ngày [10]

Đã có một số đề tài phân tích, đánh giá cung ứng thuốc như:

- Đánh giá tình hình cung ứng thuốc tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn 2000-2004 của Nguyễn Anh Phương

- Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2012 của Vũ Thị Đù

- Phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm

2014 của Nguyễn Triệu Quý

Tuy nghiên, những đề tài trước đã được thực hiện khá lâu tính đến hiện tại và chỉ đi sâu vào phân tích thực trạng cung ứng thuốc từ lựa chọn thuốc, cấp phát thuốc Đến nay, khi nguồn thuốc cung cấp phong phú đa dạng sẽ đi kèm với việc cần phải đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả