UÛY BAN NHAÂN DAÂN COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM QUAÄN/HUYEÄN: ……….... Toâi hoaøn toaøn chòu traùch nhieäm……….[r]
Trang 1ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM QUẬN/HUYỆN: ……… ĐỘC LẬP - TỰ DO - HẠNH PHÚC
PHƯỜNG /XÃ:………
………Ngày:………Tháng: ……… Năm…….
ĐƠN XIN TẠM TRÚ KÍNH GỞI:………
Tôi tên là:………
Sinh ngày:………… tháng:…………năm………Tại: ………
CMND số:………
Cấp tại:………Ngày: ………
Nghề nghiệp:………
Địa chỉ củ:………
Nay xin tạm trú:………
Trong thời gian từ ngày:………Đến ngày: ………
Lý do:………
Cùng tạm trú với tôi gồm có những người thân nhân sau đây: ………
1/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ………
Tại: ………
2/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ………
Tại: ………
3/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ………
Tại: ………
4/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ………
Tại: ………
5/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ………
Tại: ………
6/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ………
Tại: ………
Ký tên
Trang 21/xác nhận của: 2/ xác nhận của:………….……….
………
Tôi tên là:………
Là chủ hộ nhà số:………
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm………
Và hành động của đương sự……… CHỦ HỘ KÝ TÊN