MAU PHIEU KE KHAI THONG TIN HOAN CHINH

22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua:. 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất:.. 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất:.. đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở.. 47) [r]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ

( Mẫu 1: Bìa)

Họ và tên khai sinh: NGUYỄN THỊ TUYẾT

Họ và tên thường gọi:

Đơn vị công tác: Trường THCS Bồng Lĩnh

Chức vụ/chức danh: Giáo viên

Mã số hồ sơ : 40510506000369

Số hiệu công chức:

Bộ Giáo dục & Đào tạo ấn hành, áp dụng trong các Sở Giáo dục & Đào tạo (Mẫu

01/2012)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ

( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)

1) Họ và tên: NGUYỄN THỊ TUYẾT 2) Bí danh: Không

3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 05/12/1978

4b) Nơi sinh:Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn

10) TP xuất thân: Nông dân 11) Diện ưu tiên của gia đình: Gia đình thương binh

12) Diện ưu tiên của bản thân : Con thương binh

13) Năng khiếu, sở trường:

14b) Khuyết tật: Không 14c) Bệnh mãn tính: Không 14d) Chiều cao: 157 15) Quê quán: Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh

16) Hộ khẩu thường trú: Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh

17a) Nơi ở hiện nay: Đức Lạng – Đức Thọ - Hà Tĩnh

17b) Điện thoại nhà riêng: 0979684675 17c) Điện thoại Cơ quan: 0396279008

18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Trêng THCS H¬ng Thä- Vò Quang- Hµ TØnh

18d) Công việc được giao: GVdạy THCS ,chủ nhiệm, tổ phó

19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 01/03/2001

20a) Ngày về cơ quan hiện nay: 05 / 09 /2000

20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Dạy học

22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: Tổ phó chuyên môn

22b) HS phụ cấp chức vụ : 0.15 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: 25/10/2010 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: Tổ phó chuyên môn

22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm:

22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua:

23a) Ngày vào Đảng CSVN: 07/06/2007 23b) Ngày chính thức: 07 / 06 / 2008 23c) Chức vụ Đảng hiện tại: Đảng Viên

24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có x ; Không ;

25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: Đảng viên

26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có x ; Không ;

27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT x THCS ; b) Học hết lớp: Hệ: … năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Đại học

28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư Phạm Địa

28c) Nơi đào tạo: Đại học sư phạm 1 Hà Nội

28d) Hình thức ĐT: Từ xa 28e) Năm tốt nghiệp: 2009

29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa:

30) Các Môn đang dạy: Địa lý

31) Các lớp đang dạy: 6A1,2,3,4,5 – 9A5,6

32a) Trình độ LLCT:

32b) Trình độ QLNN:

32c) Trình độ QLGD: Sơ cấp 33) TĐ Tin học: soạn thảo văn bản

34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác:

35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận:

36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: 15a201 37b) Loại công chức: Viªn chøc lo¹i A1

37c) Bậc lương: bậc 4 37d) Hệ số lương: 3.330 37e) Hưởng 85%: Kh«ng 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày: 01/02/2010 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 03 / 2013 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: 0.15 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0.2 38e) %PC thu hút: 70 38g) %PC ưu đãi: 70 38h) %PC đặc thù: 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 3002000384 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01 /09 / 2000 39c) Số tháng đã đóng: 135 tháng 40) Ghi chú:

41) Diễn biến lương và phụ cấp

Từ tháng/

năm

đến tháng /

năm

Mã

ngạch

công

chức

Lương được xếp Hệ số phụ cấp

Lý do Bậ

c

Hệ số

Ch ênh lệc h bảo lưu HS L

8 5

%

Vư ợt kh un g

Kiê m nhiệ m

Khu vực Đặc biệ t

Thu hút Lưu độn g

Độ c hại

Đặ c thù

Ưu đãi

Tr¸

ch nhi Öm

Chøc vụ

01/09/2000

đến

28/02/2001

0.71 2 01/3/2001

đến

28/2/2003

0.71 2 1/03/2003

đến

28/2/2004

0.71 2 01/3/2004

đến

30/09/2004

0.74 4 01/10/2004

Đến

30/06/2005

01/07/2005

đến

0.84

01/03/2007

đến

0.95 2 01/07/2007

đến

30/01/2010

2.1 21

2.12 1

CT 135

1/2/2010

2.3 31

2.33 1

0.49 95

Chuyể n ngạch

42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)

Nhập học Năm tốt

nghiệp

Số văn bằng, chứng chỉ

Ngày cấp bằng Chuyên ngành đào

tạo

Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức

ĐT

Ghi chú

1997 2000 B95673 14/07/2000 Sư phạm Địa, Sinh CĐ SP Huế Chính quy

2005 2009 053025 5/11/2009 Sư phạm Địa ĐH SP I Hà Nội Từ xa

43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng

nhận)

Thời gian

từ

đên…

Nơi bồi dưỡng (trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồidưỡng Chứng nhận,chứng chỉ

được cấp 25/8 đến

25/10/20

11

giáo dục THCS Tập trung Chứng chỉquản lý giáo

dục

44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng

Từ tháng, năm đến

tháng, năm

Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?

45) Quá trình công tác

Từ đến… Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? 01/9/2000 đến

01/10/2001

Giảng dạy tại THCS Hương Thọ - Vũ Quang - Hà Tĩnh 01/10/2001 đến

nay

Giảng dạy tại THCS Bồng Lĩnh - Vũ Quang - Hà Tĩnh

46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp

Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở

47) Khen thưởng

48) Kỷ luật

kỷ luật

Cơ quan ra quyết định kỷ

luật

Nguyên nhân bị kỷ

luật

Ngày được xóa

kỷ luật

49) Tham gia lực lượng vũ trang

LLVT

50) Nước ngoài đã đến

51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)

sinh

Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh

chị em )

sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị

em ruột của vợ/chồng)

sinh

Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

Bố chồng Nguyễn Anh Kiều 1951 Nông dân ở Đức H ương - Vũ Quang - Hà Tĩnh

52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị

em ruột)

Họ và tên Quan hệ Năm

sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư

53) Quá trình nghiên cứu khoa học

Tõ

đến

Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh

tham gia

Tên đề tài, dự án,SKKN

Ngày nghiệm.

thu

Xế p loại

Nơi quản lý kết quả

54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)

ĐĐ CM SK Chung

55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc

chứng chỉ)

Từ

đến

Trình độ

đào tạo/Bồi

dưỡng

Hình thức ĐT/BD

Ngành đào tạo/Nội dung bồi

dưỡng

Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, nước)

56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)

Năm

2010 8A 1,2,3,4; 7A 4,5 12% tốt, 38% khá, 40 % TB, 10% Yếu

57) Quỏ trỡnh kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giỏo viờn

thanh tra

Kết quả kiểm tra, thanh tra

Xếp loại sau khi kiểm tra, thanh tra

Kiến nghị, đề nghị

2009- 2010 Kiểm tra chuyên đề

địa lý 6

2010- 2011 Kiểm tra chuyên đề sử

58) Lời cam đoan: Tụi cam đoan những thụng tin kờ khai trong phiếu này là đỳng sự

thật, nếu sai trỏi tụi xin chịu trỏch nhiệm trước phỏp luật

Đức Lĩnh, ngày thỏng năm 2012

NGƯỜI KHAI

(ký và ghi rừ họ tờn)

NGUYỄN THỊ TUYẾT

XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYấN MễN

XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG

Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

_ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ

Ngành Giáo dục & Đào tạo

( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm 2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm )

Họ và tên : Đơn vị công tác: .

Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :

14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng:

16a) Ngày về cơ quan hiện nay: 16b) Thuộc loại cán bộ:

16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD:

18a) Chức vụ hiện tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ:

18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao nhất đã qua:

20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức:

21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại:

23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT:

26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT

26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT:

26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị:

28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD:

30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất:

32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất:

33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu được phong CN:

35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương:

35c) Hệ số lương:

35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau:

cấp:

42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)

Nhập

học

Năm

tốt

nghiệp

cấp bằng

Chuyên ngành đào tạo

Nơi đào tạo (trường, nước)

Hình thức ĐT

Nhập học

43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)

Thời gian

từ

đên…

Nơi bồi dưỡng (trường, nước)

Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi

dưỡng

chứng chỉ được cấp

45) Quá trình công tác

Từ

đến…

Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?

47) Khen thưởng

48) Kỷ luật

Năm bị

KL Hình thứckỷ luật Cơ quan ra quyết định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày đượcxóa kỷ luật

51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về

+ Bản thân vợ hoặc chồng và các con

+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột

+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng

sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)

52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị

em ruột)

Họ và tên Quan hệ Năm

sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch NămĐ cư

49) Tham gia lực lượng vũ trang

T

54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)

giao

Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ

ĐĐ CM SK Chung

Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi

xin chịu trách nhiệm trước pháp luật

, ngày tháng năm 200

NGƯỜI KHAI

(ký và ghi rõ họ tên)

Lưu ý: Nếu cán bộ, công chức có biến động thông tin những nội dung mẫu 3 yêu cầu bổ sung

phiếu này, nếu mục nào không có thay đổi khì cắt bỏ mục đó Nếu không có thay đổi thì

không phải kê khai phiếu bổ sung và cá nhân phải chịu trách nhiệm./