Đánh giá vai trò của thang điểm mới trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở người lớn

DANH MỤC CÁC BẢNG ảng 3.3: Khoảng cách tâm diện bám dây chằng chè đùi trong với các mốc xương ảng 4.3: Chiều rộng trung bình tại lồi cầu trong xương đùi của dây chằng chè đùi ảng 4.4:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-

HOÀNG QUỐC ANH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA DÂY CHẰNG CHÈ ĐÙI TRONG Ở KHỚP GỐI

CỦA NGƯỜI VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-

HOÀNG QUỐC ANH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG CỦA DÂY CHẰNG CHÈ ĐÙI TRONG Ở KHỚP GỐI

CỦA NGƯỜI VIỆT NAM

Ngành: Ngoại khoa (Chấn Thương Chỉnh Hình)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

HOÀNG QUỐC ANH

1.1.2 Lớp nông dây chằng bên trong (dây chằng bên chày) 4 1.1.3 Lớp sâu dây chằng bên trong ( dây chằng bao khớp giữa trong) 5 1.1.4 Dây chằng chếch sau (Posterior Oblique Ligament) 6

1.3.2 Cơ sinh học của dây chằng chè đùi trong 18

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 CHƯƠNG 2:

3.2.SỰ HIỆN DIỆN CỦA DÂY CHẰNG CHÈ ĐÙI TRONG 39 3.3.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA DÂY CHẰNG CHÈ ĐÙI TRONG 39

4.2.SỰ HIỆN DIỆN CỦA DÂY CHẰNG CHÈ ĐÙI TRONG 53 4.3.ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA DÂY CHẰNG CHÈ ĐÙI TRONG 54

ITB

Iliotibial Band Dải chậu chày

LM

Lateral Meniscus Sụn chêm ngoài

VMO

Vastus Medialis Oblique

Cơ chéo rộng trong

DANH MỤC CÁC BẢNG

ảng 3.3: Khoảng cách tâm diện bám dây chằng chè đùi trong với các mốc xương

ảng 4.3: Chiều rộng trung bình tại lồi cầu trong xương đùi của dây chằng chè đùi

ảng 4.4: Chiều rộng trung bình tại vị trí 1/3 giữa của dây chằng chè đùi trong theo

ảng 4.5: Chiều rộng trung bình tại xương bánh chè của dây chằng chè đùi trong

ảng 4.6: So sánh vị trí tâm diện bám của dây chằng chè đùi trong tại xương đùi so

ảng 4.7: So sánh vị trí trên, sau của tâm diện bám dây chằng chè đùi trong so với

ảng 4.8: So sánh vị trí tâm diện bám dây chằng chè đùi trong tại xương đùi so với

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Lực làm xương bánh chè di lệch ra ngoài 10 mm ở khớp gối nguyên

Biểu đồ 3.2: Vị trí của tâm diện bám dây chằng chè đùi trong tại xương đùi so với

Biểu đồ 3.4: Vị trí của tâm diện bám dây chằng chè đùi trong tại xương đùi so với

Biểu đồ 3.5: Sự liên quan của dây chằng chè đùi trong với lớp nông dây chằng bên

Biểu đồ 4.1: Sự di lệch ra ngoài của xương bánh chè ở các mức độ gấp gối theo các

Biểu đồ 4.2: So sánh chiều dài của dây chằng chè đùi trong với các tác giả khác 58

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.3: Mặt trong khớp gối trái sau khi bóc tách lớp thứ nhất (theo phân loại của

Hình 2.4: Mặt trong khớp gối trái sau khi bóc tách lớp thứ ba (theo phân loại của

Hình 2.5: Khoảng cách ngang, khoảng cách dọc từ tâm diện bám đến mỏm trên lồi

Hình 4.1: Dây chằng chè đùi trong ở khớp gối phải được phủ một phần mặt trong bởi VMO; P: xương bánh chè; MPFL: dây chằng chè đùi trong; AMT: gân cơ

Hình 4.3: Phác hoạ tương quan tâm diện bám tại xương đùi của dây chằng chè đùi

Hình 4.4: Dây chằng chè đùi trong liên kết với lớp nông dây chằng bên trong khớp

Hình 4.6: Diện bám tại xương bánh chè của dây chằng chè đùi trong khớp gối trái 71Hình 4.7: Cách bám vào xương bánh chè của dây chằng chè đùi trong theo nghiên

MỞ ĐẦU

Trật khớp chè đùi sau chấn thương là một tổn thương cơ xương thường gặp trong cấp cứu ở lứa tuổi vị thành niên và thanh niên Theo Fithian, tỉ lệ trật khớp chè đùi lần đầu tiên và tỉ lệ có tiền sử trật khớp chè đùi ở nhóm dưới 17 tuổi đều lớn hơn so với nhóm tuổi 18-29 và nhóm trên 29 tuổi [24] Trong các tổn thương khớp gối, bệnh lý này chiếm tỉ lệ 2% - 3% và là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây nên tình trạng tụ máu ở khớp gối, trong đó 61% liên quan đến chấn thương thể thao [24],[28],[67]

Trật khớp chè đùi ra ngoài cấp tính liên quan đến tổn thương dây chằng chè đùi trong (Medial PatelloFemoral Ligament, viết tắt: MPFL) chiếm tỉ lệ 94% - 100% [45] MPFL nằm ở lớp thứ hai của mặt trong gối (theo phân loại của Warren và Marshall [66]) và là cấu trúc cố định tĩnh bên trong có vai trò quan trọng nhất để cố định xương bánh chè, đặc biệt trong tầm gấp gối 0o

– 30o [35],[37],[41],[61]

Hiện nay, có rất nhiều quan điểm và phương pháp điều trị cho tình trạng trật khớp chè đùi sau chấn thương, bao gồm: điều trị bảo tồn, phẫu thuật sửa chữa và phẫu thuật tái tạo dây chằng chè đùi trong Các nghiên cứu trước đây cho thấy điều trị bảo tồn hay phẫu thuật sửa chữa MPFL sau chấn thương chưa chứng minh được hiệu quả điều trị Với phương pháp điều trị bảo tồn, 33% trường hợp bệnh nhân than phiền triệu chứng đau khớp chè đùi tái diễn, 44% trường hợp tái trật khớp chè đùi và 52% bệnh nhân không thể quay lại hoạt động thể thao mạnh với thời gian theo dõi trung bình là 11,8 năm [16],[30],[51] Đến năm 1992, Gomes đã công bố

ca phẫu thuật tái tạo MPFL và báo cáo sau 5 năm điều trị cho kết quả tốt [22] Camanho GL năm 2009 cũng chứng minh phẫu thuật tái tạo MPFL trên những đối tượng bệnh nhân trật khớp chè đùi có tổn thương MPFL khu trú cho kết quả vượt trội so với nhóm bệnh nhân được điều trị bảo tồn [13] Vì vậy, hiện nay phẫu thuật tái tạo MPFL bằng phương pháp mổ hở hay nội soi được áp dụng rộng rãi ở rất nhiều quốc gia trên thế giới

Phẫu thuật tái tạo MPFL không chính xác về mặt giải phẫu có thể dẫn đến giảm tầm vận động gối, đau gối, thất bại mảnh ghép, rộng đường hầm, trật khớp chè đùi tái diễn, tăng áp lực mặt khớp chè đùi trong dẫn đến thoái hoá sớm khớp chè đùi trong [12],[20],[21],[61] Hiểu rõ đặc điểm giải phẫu MPFL sẽ giảm được nguy cơ thất bại điều trị

Tỉ lệ hiện diện của MPFL là 35% - 100% trong các nghiên cứu nước ngoài [1],[17],[38],[43],[50] Hai anh em Weber lần đầu tiên miêu tả giải phẫu của khớp gối vào năm 1836, nhưng cho đến nay đặc điểm giải phẫu của MPFL vẫn chưa có

sự đồng thuận Trong đó, diện bám tại xương đùi [1],[2],[9],[11],[38],[43],[47],[49]

và đặc điểm cơ sinh học [26],[35],[37],[41],[61],[69] khác nhau giữa các nghiên cứu gây không ít bàn cãi và khó khăn cho các phẫu thuật viên trong việc lựa chọn điểm đặt mảnh ghép tái tạo cũng như lựa chọn tư thế gối khi cố định mảnh ghép

Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở người Việt Nam có tồn tại dây chằng chè đùi trong hay không? Đặc điểm giải phẫu của dây chằng chè đùi trong ở người Việt Nam có khác biệt so với các nghiên cứu nước ngoài hay không? Dây chằng này có đẳng trường ở các tầm hoạt động gối hay không? Hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu mô tả về giải phẫu của MPFL Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng của dây chằng chè đùi trong ở khớp gối của người Việt Nam”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định đặc điểm giải phẫu dây chằng chè đùi trong ở khớp gối người Việt Nam

TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 1:

1.1 GIẢI PHẪU MẶT TRONG KHỚP GỐI

1.1.1 Mốc xương mặt trong đùi

Giải phẫu mốc xương mặt trong khớp gối được mô tả bởi tác giả LaPrade năm

2007 [38]

1.1.1.1 Mỏm trên lồi cầu trong

Là mốc xương nằm vị trí dưới và trước nhất của mặt trong lồi cầu xương đùi

1.1.1.2 Củ cơ khép

Củ cơ khép nằm ở rìa dưới một dải xương mỏng, gọi là đường trên lồi cầu trong, dọc theo mặt trong của đầu dưới xương đùi, vị trí trung bình cách 12,6 mm ( 9,0-15,2 mm) phía trên và 8,3 mm (5,9-11,6 mm) phía sau mỏm trên lồi cầu trong[38]

1.1.1.3 Lồi củ cơ bụng chân

Vị trí nằm ở phía dưới và phía sau củ cơ khép và gần một chỗ lõm nhỏ là nơi bám của cơ bụng chân trong Cấu trúc này ở vị trí trung bình 9,4 mm phía dưới và 8,7 mm phía sau củ cơ khép, 6,0 mm (4,4 – 8,9 mm) phía trên và 13,7 mm ( 10,8- 15,8 mm ) phía sau so với mỏm trên lồi cầu trong

Hình 1: Giải phẫu các mốc xương ở lồi cầu trong xương đùi AT: củ cơ khép; GT:Lồi củ cơ bụng chân; ME: mỏm trên lồi cầu trong

(Nguồn: LaPrade, 2007[37])

1.1.2 Lớp nông dây chằng bên trong (dây chằng bên chày)

Lớp nông dây chằng bên trong (Superficial medial colateral ligament, viết tắt: sMCL) là cấu trúc lớn nhất phủ mặt trong gối, có một diện bám trên xương đùi và hai diện bám trên xương chày

Diện bám xương đùi của lớp nông dây chằng bên trong có hình tròn hoặc hình bầu dục, nằm trong một hõm xương cách mỏm trên lồi cầu trong trung bình 3,2 mm (1,6 - 5,2 mm) phía trên và 4,8 mm ( 2,5 – 6,3 mm) phía sau [38]

Không có diện bám cố định giữa lớp nông và sâu của dây chằng bên trong gối và không có cấu trúc túi hoạt dịch rõ ràng giữa hai lớp

Ở đầu xa dây chằng có 2 diện bám riêng biệt trên xương chày: diện bám gần và diện bám xa Giữa 2 diện bám này, lớp nông dây chằng bên trong được tách biệt với xương chày bởi cân mạc và mô mỡ, động mạch và tĩnh mạch gối dưới trong, kèm với thần kinh đi cùng là nhánh của thần kinh chày

Diện bám gần xương chày phần lớn là bám vào mô mềm hơn là trực tiếp vào xương Đa số phần mềm nằm bên dưới diện bám gần trẽ trước của gân cơ bán màng

Diện bám xa trải rộng và nằm ngay phía trước mào chày sau trong Đa số diện bám xa nằm phía trong túi hoạt dịch gân chân ngỗng và cấu thành phần lớn nền phía sau của túi hoạt dịch này Bờ sau phần chày của sMCL hoà với phần mở rộng phía chày của gân cơ bán màng

1.1.3 Lớp sâu dây chằng bên trong ( dây chằng bao khớp giữa trong)

Lớp sâu dây chằng bên trong là phần dày lên của bao khớp gối bên trong, nhận thấy rõ ràng nhất là ở phần dọc theo bờ trước, song song với bờ trước của lớp nông dây chằng bên trong [38]

Lớp sâu được xác định dễ nhất dọc theo phía trước đường đi ở đoạn xương đùi, nơi bao khớp hướng về bờ trong của bánh chè mỏng hơn và có một định hướng thớ sợi khác

Bờ sau của lớp sâu dây chằng bên trong hoà lẫn khó tách biệt với trẽ trung tâm của dây chằng chếch sau, ngay phía sau của bờ sau lớp nông dây chằng bên trong Lớp sâu dây chằng bên trong bao gồm hai thành phần riêng biệt là dây chằng sụn chêm- đùi và dây chằng sụn chêm- chày

Dây chằng sụn chêm- đùi hằng định dài hơn theo chiều trên- dưới so với dây chằng sụn chêm- chày

Dây chằng sụn chêm- chày là một cấu trúc hằng định dày hơn, ngắn hơn và bám vào ngay dưới rìa của sụn khớp mâm chày trong

1.1.4 Dây chằng chếch sau (Posterior Oblique Ligament)

Dây chằng bao gồm ba chỗ bám cân tách ra từ đoạn xa của gân cơ bán màng ở khớp gối và được phân thành: trẽ nông, trẽ trung tâm (chày) và trẽ bao khớp [38] Diện bám trên xương đùi:

Trung bình nằm 7,7 mm (6,1-9,8 mm) phía dưới và 6,4 mm (4,5-10,6 mm) phía sau củ cơ khép

Trung bình nằm 1,4 mm (0,8 – 2,1 mm) phía dưới và 2,9 mm ( 2,1-4,1 mm) phía trước lồi củ cơ bụng chân

Trẽ nông bao gồm 1 dải cân mỏng

Đường đi: ở đầu gần, nó nằm ở bên trong so với trẽ trước của gân cơ bán màng

và ở đoạn xa nó đi dọc theo bờ sau của lớp nông dây chằng bên trong

Đầu gần của trẽ nông hoà với trẽ trung tâm, đầu xa lại song song với bờ sau của lớp nông dây chằng bên trong đến khi nó hoà với diện bám và phần mở rộng ở xương chày của gân cơ bán màng

Trẽ trung tâm là phần lớn và dày nhất của dây chằng chếch sau Nó xuất phát từ đoạn xa gân cơ bán màng, bám chắc vào sụn chêm trong và là một phần cân dày hỗ trợ cho cả phần sụn chêm- đùi và sụn chêm- chày của bao khớp sau trong

Phân biệt với lớp nông dây chằng bên trong bằng các thớ sợi ở đầu gần sắp xếp theo hình nan quạt, nằm ở phía sau hơn so với lớp nông dây chằng bên trong Diện bám xa hầu hết vào phần sau trong của sụn chêm trong, phần sụn chêm- chày của bao khớp sau trong và phần sau trong của xương chày

Trẽ bao khớp của dây chằng chếch sau bao gồm một dải cân mỏng tách ra từ phần trước của đoạn xa gân cơ bán màng Nó nằm ở phía sau và phía ngoài diện bám bao khớp sụn chêm – đùi của trẽ trung tâm và không có thớ sợi hướng về xương chày Trẽ bao khớp thường hoà với phần sụn chêm- chày của bao khớp sau trong và phần bên trong của dây chằng khoeo chéo và nó cũng bám vào mô mềm

phủ gân cơ bụng chân trong, gân cơ khép lớn, cơ bụng chân trong và diện bám chày của gân cơ khép lớn Một cách định tính, trẽ bao khớp không bám chắc so với trẽ trung tâm và không có diện bám trên xương

1.1.5 Dây chằng chè đùi trong

(Xem tiểu mục 1.3.1, trang 10)

1.1.6 Gân cơ khép lớn

Bám vào một hõm xương, vị trí trung bình cách 3,0 mm (1,8-4,6 mm) phía sau

và 2,7 mm(1,6-4,3 mm) phía trên lồi củ cơ khép, không bám trực tiếp vào lồi củ cơ khép [38]

Phần dưới trong của gân cơ khép lớn có một dải cân dày, trải rộng hình rẻ quạt ra hướng sau trong và bám vào đầu trong gân cơ bụng chân, trẽ bao khớp của gân cơ chếch sau và bao khớp sau trong

Chỗ bám vào đầu trong gân cơ bụng chân trải rộng trung bình 15,7 mm ( 11,2 – 21,3 mm) [38]

Phần dưới ngoài của gân cơ này có một bao gân rất dày bám vào đường trên lồi cầu trong Cơ chéo rộng trong có diện bám mặt trong dọc theo bao gân này và dọc theo mặt ngoài của gân cơ khép lớn

1.1.7 Gân cơ bụng chân trong

Hình thành ở bờ trong cơ bụng chân trong

Vị trí bám trung bình 2,6 mm (1,4 -4,4 mm) ở trên và 3,1 mm ( 2,6 – 3,6 mm) phía sau trong một hõm xương kế bên lồi củ cơ bụng chân xương đùi và bám 5,3

mm (4,0-7,2 mm) phía dưới và 8,1 mm ( 6,1 – 10,3 mm) phía sau củ cơ khép [38] Đầu trong cơ bụng chân có một chỗ bám cân dày dọc theo bờ ngoài vào gân cơ khép lớn và một chỗ bám cân mỏng dọc theo mặt trong và sau đến trẽ bao khớp của dây chằng chếch sau

1.1.8 Diện bám gân cơ chân ngỗng

Diện bám chày bao gồm gân cơ may, gân cơ thon và gân cơ bán gân ở mặt trước trong của đầu trên xương chày (Hình 1.2)

Cân gân cơ may bám vào lớp nông, trong khi đó cơ thon và cơ bán gân lại bám vào lớp sâu của mặt trong gối

Khi nhóm cơ chân ngỗng được lật ra ngoài thì diện bám của từng gân được xác định dễ dàng theo thứ tự từ trên xuống, chiều thẳng đứng, mặt ngoài túi hoạt dịch gân chân ngỗng: gân cơ may, gân cơ thon, gân cơ bán gân

Chiều rộng gân cơ may trung bình 8,0 mm ( 5,7 -9,3 mm) [38]

Chiều rộng gân cơ thon trung bình 8,4 mm (6,2 – 11,4 mm) [38]

Chiều rộng gân cơ bán gân trung bình 11,3 mm (7,5 – 15,8 mm) [38]

Hình 2: Chỗ bám nhóm gân cơ chân ngỗng

(Nguồn: LaPrade, 2007[38])

1.1.9 Diện bám gân cơ bán màng

Nằm ở mặt trong và sau trong của xương chày bao gồm trẽ trước và trẽ chính [38]

Trẽ trước bám sâu vào diện bám đầu trên xương chày của lớp nông dây chằng bên trong và diện bám có hình bầu dục

Trẽ chính bám vào phần gân của mặt sau trong của xương chày trong một hố nhỏ ngay phía trên lồi củ Diện bám nằm phía sau vành mâm chày trong và ở dưới bờ sau trong khớp gối

Túi hoạt dịch gân cơ bán màng có bờ dưới dọc theo bờ trên của trẽ chính, liên tục bên trong với trẽ trước cho đến khi trẽ trước bám vào xương chày

1.2 CÁC PHƯƠNG TIỆN CỐ ĐỊNH TĨNH BÊN TRONG BÁNH CHÈ

Phương tiện cố định tĩnh bên trong của xương bánh chè có thể được phân chia thành dây chằng chè đùi trong, dây chằng chè sụn chêm trong và dây chằng chè chày trong (Hình 1.3) Cả 3 dây chằng hợp lại thành cấu trúc mạc giúp nâng đỡ hình tam giác bên trong khớp gối với sự sắp xếp các thớ sợi nằm ngang của MPFL, nằm nghiêng của dây chằng chè sụn chêm trong và thẳng đứng của dây chằng chè chày trong

Với cấu trúc thớ sợi sắp xếp theo hướng thẳng đứng, dây chằng chè chày trong nằm ở vị trí đặc biệt để chống lại dịch chuyển ra ngoài và trước ngoài của bánh chè Dây chằng chè chày trong có thể được xem là một cấu trúc quan trọng hàng thứ hai chống lại sự dịch chuyển ra ngoài của bánh chè

Phía dưới cùng lớp với MPFL có cấu trúc mô mềm dày lên là các thớ sợi định

theo chiều dọc, xuất phát từ bánh chè, ngay dưới diện bám bánh chè của MPFL gọi là dây chằng chè sụn chêm trong Diện bám trên xương của nó ngay bên dưới dây chằng vòng, trong khi đa số diện bám xa của nó bám trực tiếp vào sụn chêm trong

Chính sự sắp xếp của các cấu trúc này giúp hạn chế sự dịch chuyển ra ngoài và lên trên ngoài của xương bánh chè

Hình 3: Các cấu trúc giữ vững bên trong xương bánh chè

ACL: dây chằng chéo trước, PCL: dây chằng chéo sau, ITB: dải chậu chày, LM: sụn chêm ngoài, MM: sụn chêm trong, MPFL: dây chằng chè đùi trong, MPML: dây chằng chè sụn chêm trong, MPTL: dây chằng chè chày trong,

Patellar Tendon: gân bánh chè

(Nguồn: LaPrade, 2018[37])

1.3 DÂY CHẰNG CHÈ ĐÙI TRONG VÀ PHẪU THUÂT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÈ ĐÙI TRONG ĐIỀU TRỊ MẤT VỮNG KHỚP CHÈ ĐÙI

1.3.1 Dây chằng chè đùi trong

Dây chằng chè đùi trong là dây chằng được tìm thấy cùng lớp với dây chằng bên trong khớp gối và có chức năng như một cấu trúc giúp kiềm hãm bằng gân nằm giữa bờ trên trong xương bánh chè và xương đùi Nó là cấu trúc mô mềm chính chống lại sự di lệch ra ngoài của xương bánh chè [17],[18],[29]

Dây chằng chè đùi trong được báo cáo hiện diện với tỉ lệ 35%-100% trong các nghiên cứu [1],[17],[38],[43],[49],[50]

Chiều dài trung bình của MPFL là 65,2 mm (56,8 – 77,8 mm) [38]

Ở phần gần, bờ dưới của cơ chéo rộng trong bám dọc theo phần lớn bờ trên của MPFL

Diện bám xương đùi [38]:

+ Trung bình 10,6 mm (8,0 – 13,4 mm) phía trên và 8,8 mm (6,7 – 10,3 mm) phía sau mỏm trên lồi cầu trong

+ Trung bình 1,9 mm (1,3 – 3,2 mm) phía trước và 3,8 mm (2,1 – 6,3 mm) phía dưới củ cơ khép

Dây chằng chè đùi trong có diện bám trên bánh chè trải rộng ở bờ trên trong của xương bánh chè [38] Xét về tỉ lệ với chiều dài theo phương dọc của xương bánh

trên xương bánh chè, trong khi LaPrade [38] lại báo cáo 41,4% Chi tiết về diện bám tại xương đùi và xương bánh chè của MPFL đã được báo cáo ở Bảng 1.1 và Bảng 1.2

ảng 1.1: Diện bám trên xương đùi của MPFL đã được báo cáo

Mỏm trên lồi cầu

trong xương đùi

đùi và củ cơ khép

đùi

ảng 1.2: Diện bám xương bánh chè của MPFL đã được báo cáo

trong khớp gối

Phủ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi,

dưới củ cơ khép và

một phần bao khớp

Yoo và cộng sự [69] 10

1/3 giữa bờ trong xương bánh chè

Trải rộng dọc bờ trong xương bánh chè và mô mềm xung quanh

1.3.2 Cơ sinh học của dây chằng chè đùi trong

Một số nghiên cứu thực nghiệm đã nhận thấy MPFL là cấu trúc giữ vững tĩnh chính chống lại sự di lệch ra ngoài của xương bánh chè LaPrade nhận thấy việc giữ vững tĩnh chống lại sự di lệch ra ngoài của xương bánh chè không chỉ có vai trò của MPFL mà còn có vai trò của dây chằng chè sụn chêm trong và dây chằng chè chày trong [37] Theo nghiên cứu của LaPrade, mặc dù các tính chất vật lí cơ học của dây chằng chè chày trong gần tương tự với MPFL, nhưng MPFL là cấu trúc tĩnh quan trọng nhất giữ vững xương bánh chè

Nomura đã nghiên cứu thực nghiệm cho thấy có sự gia tăng độ lỏng lẻo ở các mức gấp gối sau khi cắt bỏ MPFL [41] Khi cơ tứ đầu đùi được căng ở 10N và xương bánh chè được đặt một lực lệch ngoài 10N, họ nhận thấy xương bánh chè di lệch ra ngoài khoảng 6 mm ở khớp gối còn nguyên vẹn và 13 mm ở khớp gối đã bị cắt bỏ MPFL Hautamaa cũng cho kết quả nghiên cứu tương tự ở tư thế gối gấp 300, lực lệch ngoài 22N với độ di lệch trung bình ở khớp gối còn nguyên vẹn là 9 mm và khớp gối bị cắt bỏ MPFL là 14 mm [29]

Conlan đã chứng minh MPFL chống lại 53% lực cần thiết để xương bánh chè di lệch ra ngoài 12,7 mm [17] Desio và cộng sự cũng đã xác định MPFL chiếm 60% lực kềm hãm sự di lệch ra ngoài của xương bánh chè ở tư thế gối gấp 200 [18]

Biểu đồ 1.1: Lực làm xương bánh chè di lệch ra ngoài 10 mm ở khớp gối nguyên

vẹn và khớp gối đã bị cắt bỏ dây chằng chè đùi trong

(Nguồn: Amis, 2003[2])

Một số nghiên cứu về sự thay đổi chiều dài của MPFL cho thấy dây chằng trở nên căng ở tư thế gối duỗi, chùn ở tư thế gối gấp [36],[61] Tuy nhiên, Nomura lại cho thấy MPFL chùn ở mức độ gấp gối từ 150 đến 300 và căng ở các mức độ gấp duỗi gối khác [41] Điều này cho thấy MPFL ở các mức độ gấp duỗi khác nhau không đẳng trường và sự thay đổi chiều dài của MPFL ở các mẫu nghiên cứu khác nhau là khác nhau

1.3.3 Phẫu thuật tái tạo dây chằng chè đùi trong

Cho đến nay, nhiều kỹ thuật trong phẫu thuật tái tạo MPFL đã được miêu

tả Dù các kỹ thuật khác nhau về loại mảnh ghép và phương tiện cố định

mảnh ghép trên xương đùi và xương bánh chè, chúng đều có điểm chung là phục hồi dây chằng và sự tác động của nó lên sự di chuyển của xương bánh chè trong động tác gập duỗi gối

Phẫu thuật tái tạo MPFL được sử dụng để điều trị trật khớp chè đùi ra ngoài tái hồi do lỏng lẻo quá mức mạc giữ bánh chè trong, với vai trò quan trọng nhất là MPFL

1992, Ellera Gomes lần đầu tiên báo cáo một ca lâm sàng tái tạo MPFL [22]

2004, Ellera Gomes báo cáo kết quả theo dõi điều trị 5 năm sau phẫu thuật tái tạo MPFL bằng mảnh ghép gân cơ bán gân để điều trị mất vững bánh chè mạn tính Kết quả cho thấy phẫu thuật đã làm mất sự e sợ, đau khớp chè đùi

và dịch chuyển bất thường của bánh chè [22]

2009, Camanho và cộng sự chứng minh phẫu thuật tái tạo MPFL trên những đối tượng bệnh nhân trật khớp chè đùi có tổn thương khu trú MPFL cho kết quả vượt trội so với nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn [13]

Những điểm mấu chốt của phẫu thuật tái tạo MPFL:

– Điểm đặt tại xương bánh chè và xương đùi của mảnh ghép MPFL – Loại mảnh ghép

– Phương tiện cố định mảnh ghép

– Tư thế gối cố định mảnh ghép

Một số nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả rõ rệt sau phẫu thuật tái tạo MPFL [13],[22],[52], nhưng biến chứng sau phẫu thuật là mất vững tái hồi và đau trường diễn vẫn còn tỉ lệ cao [6],[46],[54] Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến biến chứng là sai sót về kỹ thuật, trong đó điểm đặt mảnh ghép sai vị trí tại xương đùi là nguyên nhân thường gặp nhất Điểm đặt xương đùi

ra trước có thể làm căng mảnh ghép khi gấp gối và làm tăng áp lực lên mặt khớp trong của xương bánh chè Điểm đặt xương đùi quá xuống dưới có thể làm căng mảnh ghép ở tư thế gối duỗi, dẫn đến sự di động bánh chè không sinh lý [61]

Xác định được đặc điểm giải phẫu và chức năng của MPFL là điều cần thiết trong phẫu thuật tái tạo dây chằng này Giải phẫu của MPFL đã được miêu tả ở nhiều nghiên cứu, trong đó đặc điểm diện bám tại xương đùi của nó rất đa dạng và chưa được thống nhất (Bảng 1.1)

Điểm đặt không đúng về mặt giải phẫu của mảnh ghép tái tạo có thể dẫn đến giảm tầm vận động gối, đau gối, thất bại mảnh ghép, rộng đường hầm, trật khớp chè đùi tái diễn, tăng áp lực mặt khớp chè đùi trong dẫn đến thoái hoá sớm khớp chè đùi trong [12],[20],[21],[61] Các nghiên cứu của Kernkamp, Stephen, Yoo đã chứng minh thay đổi điểm đặt trên xương đùi làm ảnh hưởng đến chiều dài mảnh ghép ở các tầm vận động gối nhiều hơn thay đổi điểm đặt trên xương bánh chè [35],[61],[69]

Một yếu tố “chìa khoá” giúp mang đến hiệu quả phẫu thuật tái tạo MPFL là

tư thế gối để cố định mảnh ghép Mỗi cặp điểm đặt của mảnh ghép ở xương bánh chè và xương đùi khác nhau sẽ có sự thay đổi chiều dài mảnh ghép khác nhau ở các mức vận động khớp gối [26],[35],[41],[61],[69] Dây chằng nên được căng và cố định ở tư thế gối tương ứng với chiều dài của nó là lớn nhất.

Nhận xét:

Để thực hiện thành công phẫu thuật tái tạo MPFL, hiểu rõ về đặc điểm giải phẫu của MPFL có ý nghĩa quan trọng Bên cạnh đó, vị trí điểm đặt của mảnh ghép tái tạo dây chằng này trên xương bánh chè và xương đùi theo giải phẫu ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Tác động liên quan đến sự thay đổi chiều dài mảnh ghép của điểm đặt tại xương đùi lớn hơn nhiều so với điểm đặt tại xương bánh chè, tương tự như trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối [3]

Tại Việt Nam, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu MPFL được thực hiện

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP CHƯƠNG 2:

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Gối xác tươi người Việt Nam tuổi trên 17 tại phòng xác bộ môn Giải phẫu học - Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Gối xác ướp người Việt Nam tuổi trên 17 tại phòng xác bộ môn Giải phẫu học -

Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Khớp gối có dị tật bẩm sinh, có bằng chứng chấn thương vùng gối khi phẫu tích như: gãy vùng đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày, tổn thương mặt trong khớp gối…

Khớp gối có bằng chứng can thiệp phẫu thuật

Khớp gối có bướu làm thay đổi cấu trúc bình thường của khớp gối

Hư khớp gối trên đại thể

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca

Cỡ mẫu: 30 mẫu khớp gối được lưu trữ tại bộ môn Giải phẫu học– Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Thời gian thực hiện: 01/2020 – 8/2020

2.2.2 Dụng cụ thực hiện

Dụng cụ phẫu tích:

– Cán dao, lưỡi dao 11, 15 và 20 – Nhíp có mấu và không mấu – Kéo Metzenbaum phẫu tích lớn và nhỏ – Kelly thẳng và Kelly cong

Dụng cụ đo đạc:

– Thước kẹp Caliper điện tử – Thước thẳng

– Thước đo góc Dụng cụ hỗ trợ:

– Kim đánh dấu – Máy chụp hình

2.2.3 Cách thực hiện

Bước 1: Thu thập thông tin mẫu gối phẫu tích

Chúng tôi ghi nhận mã số xác, xác tươi/xác ướp, tuổi, giới, gối trái/phải

Bước 2: Phẫu tích

Gối được đặt ở tư thế duỗi, ngữa

Rạch da theo đường giữa gối từ 10cm trên xương bánh chè đến dưới lồi củ chày 5cm

Ở cực trên đường rạch giữa, rạch da mặt trong với chiều dài tương ứng 1/3 chu vi đùi vuông góc với đường rạch giữa

Ở cực dưới đường rạch giữa, rạch da mặt trong với chiều dài tương ứng 1/3 chu

vi cẳng chân vuông góc với đường rạch giữa, lật vạt da vào trong, ra sau, bóc tách lớp mỡ, mô dưới da, đến lớp cân cơ để bộc lộ cấu trúc mặt trong vùng gối (Hình 2.1)

Hình 4: Đường rạch da ở khớp gối trái (Nguồn: Tư liệu nghiên cứu, mẫu gối 792)

Bóc tách cẩn thận lớp thứ nhất của mặt trong khớp gối ( liên tục với cân mạc đùi)

để bộc lộ lớp thứ hai của mặt trong khớp gối (bao gồm lớp nông dây chằng bên trong và MPFL) Bờ trên của MPFL được bộc lộ bằng cách xác định và lật bờ dưới của cơ chéo rộng trong (Vastus Medialis Oblique muscle, viết tắt: VMO) ra trước, bóc tách cơ khỏi thân xương đùi Sau đó, cơ chéo rộng trong tiếp tục được vén lên, làm căng Quan sát và ghi nhận sự liên quan của MPFL với VMO Chỗ bám vào bánh chè và gân cơ tứ đầu đùi của VMO được giải phóng để bộc lộ chỗ bám trên bánh chè của MPFL ( Hình 2.2; Hình 2.3; Hình 2.4)

Nơi bám tại xương đùi của MPFL được xác định bằng cách đặt Kelly phía sau dây chằng, bóc tách theo đường đi các thớ sợi của MPFL về phía xương đùi cho đến khi chạm xương Mỏm trên lồi cầu trong (liên quan lớp nông MCL) và củ cơ khép

nhận lại vị trí củ cơ khép theo phương pháp của tác giả Chen [14] Chúng tôi áp dụng phương pháp tương tự để xác định mỏm trên lồi cầu trong Chúng tôi đánh dấu điểm cao nhất của mỏm trên lồi cầu trong, củ cơ khép bằng kim Quan sát, xác định đặc điểm giải phẫu của diện bám tại xương đùi của MPFL, mối tương quan với mỏm trên lồi cầu trong và củ cơ khép, với lớp nông dây chằng bên trong và gân cơ khép lớn, với cơ chéo rộng trong và gân cơ tứ đầu đùi

Tâm diện bám được xác định theo hình dạng diện bám lúc phẫu tích Tâm diện bám của MPFL tại bờ trên trong của xương bánh chè được đánh dấu bằng 1 kim, kí hiệu A Tâm diện bám của dây chằng tại lồi cầu trong xương đùi được đánh dấu bằng 1 kim khác, kí hiệu là B

Hình 5: Mặt trong khớp gối trái sau khi bóc tách lớp da và dưới da

(Nguồn: Tư liệu nghiên cứu, mẫu gối 792)

Hình 6: Mặt trong khớp gối trái sau khi bóc tách lớp thứ nhất (theo phân loại của

Warren và Marshall) (Nguồn: Tư liệu nghiên cứu, mẫu gối 792)

Hình 7: Mặt trong khớp gối trái sau khi bóc tách lớp thứ ba (theo phân loại của

Warren và Marshall)

Diện bám lồi cầu đùi của MPFL so với mỏm trên lồi cầu trong: Đo khoảng cách

từ tâm diện bám đến mỏm trên lồi cầu trong Định vị tâm diện bám này bằng hệ trục toạ độ với trục hoành song song với mặt khớp và đi qua điểm cao nhất của mỏm trên lồi cầu trong, trục tung vuông góc với trục hoành và đi qua điểm cao nhất mỏm trên lồi cầu trong Từ đó xác định tương quan trên/dưới, trước/sau giữa tâm diện bám MPFL và mỏm trên lồi cầu trong và đo khoảng cách ngang, khoảng cách dọc (Hình 2.5)

Khoảng cách ngang là khoảng cách từ tâm diện bám đến đường thẳng vuông góc với mặt khớp và đi qua mỏm trên lồi cầu trong Diện bám MPFL được xem là trước

so với mỏm trên lồi cầu trong khi tâm diện bám nằm trước đường thẳng này; được xem là sau khi tâm diện bám nằm sau đường thẳng này

Khoảng cách dọc là khoảng cách từ tâm diện bám đến đường thẳng song song với mặt khớp và đi qua mỏm trên lồi cầu trong Diện bám MPFL được xem là trên

so với mỏm trên lồi cầu trong khi tâm diện bám nằm trên đường thẳng này; được

Hình 8: Khoảng cách ngang, khoảng cách dọc từ tâm diện bám

xem là dưới khi tâm diện bám nằm dưới đường thẳng này

Diện bám lồi cầu đùi của MPFL so với củ cơ khép: Đo khoảng cách từ tâm diện bám đến củ cơ khép Định vị tâm diện bám này bằng hệ trục toạ độ với trục hoành song song với mặt khớp và đi qua điểm cao nhất củ cơ khép, trục tung vuông góc với trục hoành và đi qua điểm cao nhất củ cơ khép Từ đó xác định tương quan trên/dưới, trước/sau giữa tâm diện bám MPFL và củ cơ khép và đo khoảng cách ngang, khoảng cách dọc

Khoảng cách ngang là khoảng cách từ tâm diện bám đến đường thẳng vuông góc với mặt khớp và đi qua củ cơ khép Diện bám MPFL được xem là trước so với củ

cơ khép khi tâm diện bám nằm trước đường thẳng này; được xem là sau khi tâm diện bám nằm sau đường thẳng này

Khoảng cách dọc là khoảng cách từ tâm diện bám đến đường thẳng song song với mặt khớp và đi qua củ cơ khép Diện bám MPFL được xem là trên so với củ cơ khép khi tâm diện bám nằm trên đường thẳng này; được xem là dưới khi tâm diện bám nằm dưới đường thẳng này

Chiều dài của MPFL là khoảng cách giữa 2 điểm A , đo bằng thước kẹp Caliper,