ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh VTC do tăng triglyceride đã được nhập viện tại khoa Nội Tiêu hóa của Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 5 năm 2019.
2.1.1 Dân s ố m ụ c tiêu: BN VTC do tăng TG
2.1.2 Dân s ố ch ọ n m ẫ u: BN VTC do tăng TG ở khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện
PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU
Chọn mẫu phi xác suất, lấy mẫu thuận tiện
- BN đủ 18 tuổi trở lên
- Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của VTC
Bệnh nhân được chẩn đoán tăng triglyceride máu với nồng độ triglyceride vượt quá 1000 mg/dL, đồng thời đã loại trừ các nguyên nhân khác gây ra viêm tụy cấp Xét nghiệm triglyceride máu được thực hiện trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện.
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu (đối với nghiên cứu tiến cứu)
- BN có bệnh lý mạn tính nặng chưa kiểm soát được: xơ gan, bệnh lý ác tính, bệnh tự miễn,…
- Không đủ thông tin cần thiết.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu và tiến cứu
2.3.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Đối với hồi cứu từ tháng 1 năm 2016 đến tháng tháng 12 năm 2018
- Đối với tiến cứu từ tháng 12 năm 2018 đến tháng tháng 5 năm 2019 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho việc ước tính tỷ lệ trong quần thể
𝛼 = 0,05 (xác xuất sai lầm loại I)
𝑍 2,45 = 1,96 (trị số phân phối chuẩn)
Để tính cỡ mẫu cho VTC do tăng TG, với tỷ lệ p = 0,105 (tương ứng với tỷ lệ VTC do tăng TG (>1000mg/dl) là 10,5% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan Vy), ta áp dụng công thức và tính được n = 144,41 Sau khi làm tròn, ta có cỡ mẫu n = 145.
Tính cỡ mẫu cho bệnh nhân VTC mức độ nặng (suy tạng kéo dài) trong nhóm VTC có mức tăng TG (>1000 mg/dL) cho thấy p = 0,071, với tỷ lệ VTC nặng do tăng TG là 7,1%, theo nghiên cứu của Võ Thị Lương Trân [7].
Theo công thức tính toán, giá trị n được xác định là 101,4 và làm tròn lên thành 102 Do đó, cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 145 Trong thực tế, chúng tôi đã chọn 157 bệnh nhân, bao gồm 48 bệnh nhân theo dõi tiến cứu và 109 bệnh nhân hồi cứu.
PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.4.1.1 Phương pháp thu thập số liệu:
Tất cả bệnh nhân (BN) VTC nhập viện tại Khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán VTC do tăng triglyceride (TG) theo tiêu chuẩn chọn bệnh Dựa vào hồ sơ bệnh án và các thông tin cần thiết, chúng tôi đã ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân.
- Chỉ số nhân trắc học: Tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao và tính BMI
- Tiền căn: ĐTĐ, tăng huyết áp, uống rượu, rối loạn lipid máu, VTC trước đó, sử dụng estrogen và tiền căn khác
Ghi nhận lý do nhập viện cùng với các dấu hiệu sinh tồn và tri giác theo thang điểm Glasgow, đồng thời theo dõi độ bão hòa oxy trong máu tại thời điểm nhập viện và các triệu chứng lâm sàng hiện có.
Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân sẽ được thực hiện tất cả các xét nghiệm cần thiết như công thức máu, PT, APTT, AST, ALT, BUN, creatinine, glucose, TG, bilirubin, ion đồ, CRP, amylase máu, lipase máu Ngoài ra, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm bụng tổng quát, chụp cắt lớp vi tính vùng bụng và X-quang ngực thẳng cũng được thực hiện để theo dõi tình trạng sức khỏe trong suốt thời gian nằm viện.
- Xét nghiệm dựa vào tình trạng lâm sàng: khí máu động mạch, ceton máu
Đánh giá độ nặng của VTC theo phân độ Atlanta năm 2012 được thực hiện dựa trên hệ thống đánh giá suy tạng Marshall và các biến chứng tại chỗ hoặc biến chứng hệ thống.
Nghiên cứu đã ghi nhận các phương pháp điều trị và kết cục lâm sàng, bao gồm các điều trị cơ bản như nhịn ăn, truyền dịch, giảm đau, kháng tiết, cùng với việc sử dụng kháng sinh và các phương pháp can thiệp hạ triglyceride máu Thời gian nằm viện, tỷ lệ bệnh nặng, tử vong hoặc xin về cũng được xem xét Đồng thời, nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của VTC thông qua phép kiểm hồi quy logistic đa biến với biến phụ thuộc là VTC nặng và các biến độc lập được trình bày trong bảng 2.1.
2.4.1.2 Công cụ thu thập số liệu:
- Sử dụng phiếu thu thập số liệu theo mẫu soạn sẵn và thống nhất
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các xét nghiệm như công thức máu, sinh hóa, khí máu động mạch và hình ảnh được thực hiện bằng hệ thống thiết bị hiện đại và các phương pháp đo chính xác.
2.4.1.3 Các bước thu thập số liệu
- Bước 1 Chọn BN VTC thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán thông qua hồ sơ bệnh án, hỏi và khám bệnh, các cận lâm sàng cần thiết
- Bước 2 Ghi nhận thông tin cần thiết ban đầu vào phiếu thu thập số liệu
- Bước 3 Tiến hành ghi nhận diễn tiến, điều trị và các kết cục lâm sàng của đối tượng trong thời gian nằm viện
Bước 4 Đánh giá mức độ nặng của VTC theo Atlanta hiệu chỉnh 2012
- Bước 5 Ghi nhận toàn bộ số liệu theo mẫu phiếu thu thập soạn sẵn
- Bước 6 Tiến hành nhập liệu, xử lý và phân tích số liệu
2.4.2 Lưu đồ thu thập số liệu
Thu thập thông tin về nhân trắc học, tiền căn, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị của bệnh nhân trong thời gian nằm viện Đánh giá độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chí Atlanta được hiệu chỉnh năm 2012 Ghi nhận toàn bộ dữ liệu vào mẫu phiếu thu thập số liệu.
Tiến hành xử lý và phân tích số liệu
Chọn ra các BN thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, VTC do tăng TG (> 1000mg/dL)
BN VTC nhập vào khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy
Hồi cứu Đánh giá tiên đoán độ nặng của VTC theo HAPS, SIRS, BISAP, CTSI
Sơ đồ 2.1 Lưu đồ thu thập số liệu
CÁC BIẾN SỐ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ
2.5.1 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số dùng trong nghiên cứu
STT Biến số Đơn vị Bản chất Giá trị biến
1 Tuổi Năm Định lượng Liên tục
2 Giới tính Định tính Nhị giá: nam; nữ
Trong xã hội hiện đại, có nhiều nghề nghiệp định tính mang lại giá trị cho cuộc sống, bao gồm nông dân, buôn bán, công nhân xí nghiệp, nội trợ, tài xế, nhân viên văn phòng, thợ hồ, và những người hưu trí Mỗi nghề nghiệp đều đóng góp một phần quan trọng vào nền kinh tế và đời sống xã hội Ngoài ra, còn nhiều nghề nghiệp khác cũng cần được ghi nhận và đánh giá đúng mức.
4 Chiều cao Mét Định lượng Liên tục
5 Cân nặng Kilogram Định lượng Liên tục
6 BMI Kg/m 2 Định tính Có 4 giá trị: thiếu cân; bình thường; thừa cân; béo phì Đặ c đ i ể m lâm sàng
7 Mạch lần 1, lần 2 Lần/phút Định lượng Liên tục (Lúc nhập viện - 48 giờ sau)
8 Nhiệt độ ở nách lần 1, lần 2 Độ C Định lượng Liên tục (Lúc nhập viện - 48 giờ sau)
9 Huyết áp lần 1, lần 2 mmHg Định lượng Liên tục (Lúc nhập viện - 48 giờ sau)
10 Nhịp thở lần 1, lần 2 Lần/phút Định lượng Liên tục (Lúc nhập viện - 48 giờ sau)
11 SpO2 % Định lượng Liên tục
12 Tuyến trước Định tính Nhị giá: Có, không
13 Lý do vào viện Định tính Nhị giá: Đau bụng ngày thứ …; khác (ghi rõ:…)
14 Đau bụng kiểu tụy Định tính Nhị giá: Có, không
15 Buồn nôn/nôn ói Định tính Nhị giá: Có, không
16 Sốt Định tính Nhị giá: Có, không
17 Chướng bụng Định tính Nhị giá: Có, không
18 Trung tiện Định tính Nhị giá: Có, không
19 Tri giác Định tính Nhị giá: Tỉnh; rối loạn
20 Bụng mềm Định tính Nhị giá: Có, không
21 Ấn đau thượng vị Định tính Nhị giá: Có, không
22 Đề kháng thành bụng Định tính Nhị giá: Có, không
23 Cảm ứng thành bụng Định tính Nhị giá: Có, không
24 Mayo Robson Định tính Nhị giá: Có, không
25 Cullen/Grey Turner Định tính Nhị giá: Có, không
26 Thuốc vận mạch Định tính Có 3 giá trị: Có, thoáng qua dưới 48 giờ; có, kéo dài trên
27 Đái tháo đường Định tính Nhị giá: Có, không
28 Tăng huyết áp Định tính Nhị giá: Có, không
29 Rối loạn lipid máu Định tính Nhị giá: Có, không
30 Viêm tụy cấp Định tính Nhị giá: Có, không
31 Uống rượu/bia Định tính Nhị giá: Có, không
32 Sử dụng estrogen Định tính Nhị giá: Có, không
33 Tiền căn khác Định tính Nhị giá: Có (ghi rõ:…), không Đặ c đ i ể m c ậ n lâm sàng
34 Hồng cầu T/L Định lượng Liên tục
35 Hb g/dL Định lượng Liên tục
36 Hct lần 1, lần 2 % Định lượng Liên tục (Lúc nhập viện – sau bù dịch)
37 Bạch cầu lần 1, lần 2 G/L Định lượng Liên tục (Lúc nhập viện - 48 giờ sau)
38 Neutrophil % Định lượng Liên tục
39 Lymphocyte % Định lượng Liên tục
40 Tiểu cầu G/L Định lượng Liên tục
41 PT Giây Định lượng Liên tục
42 APTT Giây Định lượng Liên tục
43 BUN lần 1, lần 2 mg/dL Định lượng Liên tục (Lúc nhập viện – sau bù dịch)
44 Creatinine lần 1, lần 2 mg/dL Định lượng Liên tục (Lúc nhập viện - 48 giờ sau)
45 CRP mg/L Định lượng Liên tục (giờ 48 sau nhập viện)
46 Glucose mg/dL Định lượng Liên tục
47 Na + mEq/L Định lượng Liên tục
48 K + mEq/L Định lượng Liên tục
49 Amylase máu U/L Định lượng Liên tục
50 Lipase máu IU/L Định lượng Liên tục
51 TG máu mg/dL Định lượng Liên tục
52 Ceton máu (nếu có) mg/dL Định lượng Liên tục
53 pH máu (nếu có) Định lượng Liên tục
54 PaO2 máu (nếu có) mmHg Định lượng Liên tục
55 PaO2/FiO2 (nếu có) mmHg Định lượng Liên tục
56 Siêu âm bụng lần 1,2 Định tính Nhị giá: Có, không
57 CT bụng lần 1, lần 2 Định tính Nhị giá: Có, không
58 Xquang ngực thẳng lần 1, lần 2 Định tính Nhị giá: Có, không
H ệ th ố ng các thang đ i ể m tiên đ oán độ n ặ ng
59 SISR Định tính Có 3 giá trị: Có, thoáng qua dưới 48 giờ; có, kéo dài trên
60 BISAP Định tính Nhị giá: Có, không
61 HAPS Định tính Nhị giá: Có, không
62 CTSI Định tính Có 3 giá trị: Nhẹ; trung bình; nặng
63 Biến chứng tại chỗ Định tính Nhị giá: Có, không
64 Tụ dịch cấp tính quanh tụy Định tính Nhị giá: Có, không
65 Hoại tử tụy Định tính Nhị giá: Có, không
66 Hoại tử quanh tụy Định tính Nhị giá: Có, không
67 Hoại tử tạo vách Định tính Nhị giá: Có, không
68 Nang giả tụy Định tính Nhị giá: Có, không
69 Huyết khối động - tĩnh mạch lách/cửa/ mạc treo tràng trên Định tính Nhị giá: Có, không
70 Biến chứng hệ thống Định tính Nhị giá: Có (ghi rõ:….), không
Tăng áp lực thẩm thấu máu do ĐTĐ Định tính Có 3 giá: Toan ceton; tăng áp lực thẩm máu; không
72 Suy hô hấp cấp Định tính Có 3 giá trị: Có, thoáng qua dưới 48 giờ; có, kéo dài trên
73 Suy thận cấp Định tính Có 3 giá trị: Có, thoáng qua dưới 48 giờ; có, kéo dài trên
74 Suy tim mạch Định tính Có 3 giá trị: Có, thoáng qua dưới 48 giờ; có, kéo dài trên
75 Suy tạng Định tính Có 3 giá trị: Có, thoáng qua dưới 48 giờ; có, kéo dài trên
2012 Định tính Có 3 giá trị: Nhẹ; trung bình nặng; nặng
77 Thở oxy Định tính Nhị giá: Có, không
78 Đặt nội khí quản Định tính Nhị giá: Có, không
79 Sonde dạ dày Định tính Nhị giá: Có, không
80 Nhịn ăn Định tính Nhị giá: Có, không
81 Truyền dịch Định tính Nhị giá: Có, không
82 Giảm đau Định tính Nhị giá: Có, không
83 Giảm tiết dịch Định tính Nhị giá: Có, không
84 Kháng sinh Định tính Nhị giá: Có, không
85 Điều trị đặc hiệu can thiệp hạ TG Định tính Có các giá trị:
Lọc máu; insulin và glucose; fibrate; lọc máu và insulin – glucose; không
86 Thời gian nằm viện Ngày Định lượng Liên tục
87 Nhiễm trùng bệnh viện Định tính Nhị giá: Có (ghi rõ:….), không
88 Nhập ICU Định tính Nhị giá: Có, không
89 Tử vong/xin về Định tính Nhị giá: Có, không
Lưu ý: Khoảng giá trị bình thường của xét nghiệm theo trị số ghi trên tờ xét nghiệm tại Bệnh viện Chợ Rẫy
2.5.2 Định nghĩa các biến số
- BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể, được tính theo công thức
“cân nặng chia bình phương chiều cao” Đơn vị: kg/m 2 Đánh giá phân độ BMI theo Châu Á – Thái Bình Dương [51], [83]:
- Tuổi: năm hiện tại – năm sinh
Tri giác của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm Glasgow hôn mê, với điểm số dưới 15 cho thấy có sự thay đổi về tri giác Đánh giá này dựa trên tổng điểm của ba thành phần: đáp ứng của mắt, lời nói và vận động Mỗi thành phần được chấm từ mức không đáp ứng (1 điểm) đến mức đáp ứng bình thường cao nhất.
4 điểm (đối với mắt), 5 điểm (đối với lời nói) và 6 điểm (đối với vận động) [37], [38]
+ ĐTĐ theo tiêu chí chẩn đoán của Hiệp hội ĐTĐ của Mỹ 2019 khi đạt bất kỳ tiêu chuẩn sau về giá trị glucose máu [11], [44]:
• Glucose máu lúc đói (không dung nạp calo ít nhất 8 giờ) ≥ 126 mg/dL;
• Nghiệm pháp dung nạp glucose (sau 2 giờ sử dụng 75g glucose) ≥
• Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL kèm biểu hiện tăng đường huyết kinh điển
Tiền căn ĐTĐ khi BN được chẩn đoán là ĐTĐ và/hoặc đang dùng thuốc điều trị ĐTĐ hằng ngày trước khi nhập viện
Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương đạt từ 140/90 mmHg trở lên trong môi trường khám bệnh Tiền sử tăng huyết áp được ghi nhận khi bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang sử dụng thuốc điều trị huyết áp hàng ngày trước khi nhập viện.
Rối loạn lipid máu xảy ra khi có sự bất thường về lipoprotein trong máu, thể hiện qua việc tăng cholesterol toàn phần, LDL-C, và triglycerid (TG), trong khi HDL-C giảm.
Phân loại mức độ tăng TG huyết thanh theo Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Nội tiết 2010 (The Endocrine Society Clinical Practice Guidelines 2010) [12], [16], [18]:
• Bình thường: < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L)
• Tăng TG nhẹ: 150 –199 mg/dL (1,7–2,2 mmol/L)
• Tăng TG trung bình: 200 –999 mg/dL (2,3–11,2 mmol/L)
• Tăng TG nặng: 1000 –1999 mg/dL (11,3–22,5 mmol/L)
Tăng triglycerid (TG) máu nặng được định nghĩa là mức TG ≥ 2000 mg/dL (≥ 22,6 mmol/L), điều này làm tăng nguy cơ viêm tụy cấp (VTC) Để đánh giá tình trạng này, xét nghiệm TG máu nên được thực hiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện Đơn vị chuyển đổi giữa mg/dL và mmol/L là mg/dL = mmol/L x 88,5.
+ Uống rượu/bia: Theo Viện quốc gia về lạm dụng rượu và nghiện rượu của
Mỹ (National institute on Alcohol Abuse and Alcoholism) [3] phân loại uống rượu:
• Uống rượu vừa: Nam ≤ 24g rượu/ngày; nữ và người trên 65 tuổi ≤ 12g rượu/ ngày
• Uống rượu có nguy cơ cho sức khỏe:
Nam > 48g rượu/lần uống; Nữ > 36g rượu/lần uống
Nam > 168g rượu/tuần; Nữ > 84g rượu/tuần
Một đơn vị rượu tương đương với 10g cồn, và việc tiêu thụ rượu có nguy cơ nếu vượt quá 5 đơn vị hoặc 50g cồn mỗi ngày Để đánh giá thói quen sử dụng rượu, có thể hồi cứu thông qua hồ sơ bệnh án hoặc tiến cứu bằng cách hỏi bệnh nhân về số lần uống rượu trong tuần và lượng uống mỗi lần, từ đó tính toán lượng rượu trung bình mà bệnh nhân tiêu thụ hàng tuần và quy đổi ra số đơn vị rượu.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn [22], [82]: + Đau bụng cấp kiểu tụy:
• Đau bụng đột ngột, liên tục và tăng dần
• Vị trí đau: vùng trên rốn hoặc thượng vị và thường lan ra sau lưng
• Cường độ đau dữ dội, giảm nhẹ với tư thế cò súng
+ Amylase và hoặc lipase máu tăng gấp 3 lần giới hạn trên bình thường; + Xét nghiệm hình ảnh học phù hợp (siêu âm bụng, CT bụng và hoặc MRI bụng)
- VTC do tăng TG [7], [8], [12]: BN VTC có tăng TG máu > 1000 mg/dL và loại trừ nguyên nhân khác
Tiêu chuẩn đánh giá độ nặng của VTC theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 dựa vào tình trạng suy tạng và biến chứng tại chỗ hoặc hệ thống Để xác định suy tạng, cần có ít nhất 2 điểm theo hệ thống Marshall, tức là có suy ít nhất một trong ba cơ quan: thận, hô hấp và tim mạch Phân loại độ nặng của VTC gồm ba mức: VTC nhẹ khi bệnh nhân không có suy tạng và không có biến chứng; VTC trung bình nặng khi bệnh nhân có suy tạng thoáng qua và/hoặc có biến chứng; và VTC nặng khi bệnh nhân có suy tạng kéo dài trên 48 giờ, có thể là suy một hoặc đa cơ quan.
Bảng 2.2 Đánh giá suy tạng theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh [15]
Tim mạch: Huyết áp tâm thu và không dùng vận mạch
< 90, Không đáp ứng với dịch
Hô hấp: PaO2/FiO2 (mmHg)
PaO2/FiO2 > 400 301 – 400 201 – 300 101 – 200 < 101 Đối với BN không có thông khí xâm lấn, ước đoán FiO2 như sau:
(FiO2 – Fraction of inspired oxygen: Phân lượng Ôxy hít vào hay khí thở)
Biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp bao gồm tụ dịch quanh tụy, hoại tử tụy, viêm tụy hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy, suy giảm chức năng dạ dày, huyết khối tĩnh mạch cửa và hoại tử ruột Theo phân loại Atlanta hiệu chỉnh, các biến chứng này được mô tả dựa trên hình ảnh học.
VTC phù nề mô kẽ: viêm cấp tính mô tụy và quanh tụy, không có mô hoại tử
Hoại tử tụy: viêm tụy liên quan hoại tử mô tụy và hoặc xung quanh
Tụ dịch quanh tụy cấp tính xuất hiện trong 4 tuần đầu tiên và thường liên quan đến viêm tụy phù nề mô kẽ, không kèm theo hoại tử quanh tụy hay nang giả tụy.
Nang giả tụy là một ổ tụ dịch có hình dạng tròn hoặc bầu dục, thường không có hoặc chỉ có hoại tử tối thiểu bên trong Tình trạng này thường xảy ra sau khoảng 4 tuần từ khi xuất hiện viêm tụy cấp tính.
Hoại tử thành hóa là tình trạng xuất hiện ổ hoại tử có thành bao quanh bên trong hoặc xung quanh tụy, thường xảy ra sau khoảng 4 tuần từ thời điểm viêm tụy hoại tử.
+ Biến chứng hệ thống: Đợt kịch phát các bệnh lý nội khoa mạn tính liên quan đến VTC (bệnh động mạch vành, bệnh phổi mạn tính,…)[13], [82]
• Nhiễm toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu máu trên BN ĐTĐ dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán của Mỹ [23], [30]:
Bảng 2.3 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán DKA và HHS của Mỹ
Tiêu chí DKA Tiêu chí HHS Đường huyết (mg/dL) >250 Đường huyết >600 Ceton máu/nước tiểu Dương tính Ceton máu Thấp pH 7,3
Bicarbonate (mmol/L) 20 Anion grap >10 ALTTM (*) mOsm/kg >320
Thay đổi tri giác Có
(*) ALTTM (Áp lực thẩm thấu máu) = [2 x Na (meq/L) + Đường huyết (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2,8]
• Bệnh thận mạn và tổn thương thận cấp [36], [58] :
Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn và tổn thương thận cấp theo
Bệnh thận mạn Tổn thương thận cấp
Tổn thương cấu trúc thận trên 3 tháng; Độ lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73 m 2 da trên 3 tháng
Tăng creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dL trong 48 giờ hoặc > 1,5 lần so với mức creatinine cơ bản, cùng với thiểu niệu (20 mg/dL lúc nhập viện 37 23,6
>20mg/dL và không giảm sau bù dịch 19 12,1
Hct lúc nhập viện và sau bù dịch
>44% và không giảm sau bù dịch 11 7,0
Amylase (có thực hiện) ³3 lần trên giới hạn bình thường
20mg/dL ở thời đểm nhập viện chiếm 23,6% và không giảm sau bù dịch chiếm 12,1% Hct
> 44% lúc nhập viện chiếm 47,1% và không giảm sau bù dịch chiếm 7,0%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 91,1% (143/157) trường hợp đã được xét nghiệm amylase máu, trong đó 31,2% có giá trị amylase cao gấp 3 lần giới hạn bình thường Bên cạnh đó, 59,2% (93/157) bệnh nhân được thực hiện xét nghiệm lipase máu, với 42,7% có giá trị lipase cũng cao gấp 3 lần giới hạn bình thường.
- Giá trị glucose máu lúc nhập viện (chưa truyền glucose) ³ 200mg/dL chiếm 57,3%; với trung vị và khoảng tứ vị (25; 75) là 214 ; (155; 291,5)
- Hồng cầu trung bình là 4,99 ± 0,77; hemoglobin là 15,40 ± 2,33; tiểu cầu là 230,63 ± 86,47 và bạch cầu là 11,8 ± 4,4
- Giá trị natri máu < 135 mg/dL chiếm là 58,0% và natri máu có trung vị và khoảng tứ vị là 134 ; (130; 136) Kali máu với trung vị và khoảng tứ vị (25;
75) là 3,8; (3,5; 4,3) TG với trung vị và khoảng tứ vị (25; 75) là 1689,0; (1209,5; 2807,0)
- PT và APTT có trung vị và khoảng tứ vị (25; 75) lần lượt là 13,5; (12,6; 14,4) và 30,7; (28,9; 33,4) Tỉ số N/L với trung vị và khoảng tứ vị là 7,5; (5,3; 10,5)
Bảng 3.6 Phân bố đặc điểm về hình ảnh học trong dân số nghiên cứu
Cận lâm sàng Tần suất (n) Tỷ lệ (%)
Tụ dịch quanh tụy Không thực hiện
Tụ dịch quanh tụy Nang giả tụy Không thực hiện
Tràn dịch màng phổi Xẹp đáy phổi
Thâm nhiễm phổi Không thực hiện
Tràn dịch màng phổi Xẹp đáy phổi
Thâm nhiễm phổi Không thực hiện
CT scan bụng cản quang
Lúc nhập viện (VTC ngày 2,71; (2; 3)) **
Sau nhập viện 48 giờ (VTC ngày 9,87 ± 4,87) *
Hình ả nh trên CT ghi nh ậ n sau cùng
Tụ dịch cấp tính quanh tụy
Huyết khối động – tĩnh mạch lách/cửa/mạc treo tràng trên
Tại thời điểm nhập viện, chỉ có 4 trong số 157 trường hợp được thực hiện siêu âm bụng, trong khi 155 trường hợp đã chụp X-quang ngực thẳng và 155 trường hợp được chụp CT bụng có cản quang Đặc biệt, 2 trong 157 trường hợp không chụp CT ngay khi nhập viện đã được siêu âm bụng và sau đó thực hiện chụp CT sau 48 giờ.
Trong quá trình siêu âm bụng tại thời điểm nhập viện và sau 48 giờ, tỷ lệ ghi nhận hình ảnh viêm tụy cấp (VTC) lần lượt là 1,9% và 19,7% Tụ dịch quanh tụy được phát hiện với tỷ lệ 0,6% và 8,3% Đáng chú ý, không có trường hợp nào được ghi nhận có sỏi hệ mật hoặc u tụy.
- Trên Xquang ngực thẳng lúc nhập viện ghi nhận các hình ảnh như sau: tràn dịch màng phổi, xẹp đáy phổi và thâm nhiễm phổi cùng chiếm tỷ lệ 8,3%
CT bụng khi nhập viện cho thấy trung vị khoang tứ vị là 2,71, với khoảng (25; 75) là (2; 3) Sau 48 giờ nhập viện, 15 trong số 157 bệnh nhân đã được chụp CT bụng, trung bình vào ngày 10,0 ± 4,9, với thời gian sớm nhất là ngày thứ 3 và muộn nhất là ngày thứ 18.
Trong nghiên cứu, các hình ảnh ghi nhận trên CT cho thấy 100% trường hợp có hình ảnh VTC, 94,3% có tụ dịch cấp tính quanh tụy, và 31,8% có hoại tử tụy Huyết khối động – tĩnh mạch lách/cửa/mạc treo tràng trên chiếm 3,8%, trong khi hoại tử quanh tụy và nang giả tụy đều chiếm 0,6% Đáng chú ý, không có trường hợp nào ghi nhận áp xe tụy hay hoại tử tạo vách.
3.2.3 Các thang điểm tiên lượng
Bảng 3.7 Các thang điểm tiên lượng dùng trong nghiên cứu
Hệ thống tiên lượng Tần suất (n = 157) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu, SIRS được ghi nhận ở 47,1% trường hợp viêm tụy cấp (VTC) do tăng TG, với 26,1% trường hợp có SIRS tồn tại dưới 48 giờ và 21,0% trường hợp trên 48 giờ Tỷ lệ bệnh nhân có điểm CTSI nặng là 9,6%, trong khi điểm BISAP chiếm 7,0% và điểm HAPS không nặng chiếm 30,6% trong tổng số các trường hợp.
Bảng 3.8 Tần suất và tỷ lệ các biến chứng trong nghiên cứu
Biến chứng Tần suất (n = 157) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu dân số, tỷ lệ biến chứng tại chỗ chiếm 96,8%, trong khi biến chứng hệ thống là 21,0% Ngoài ra, 27,4% trường hợp gặp suy hô hấp cấp, 15,3% bị suy thận cấp, 8,3% gặp suy tim mạch cấp và 31,8% trường hợp bị hoại tử tụy.
BÀN LUẬN
Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Nghiên cứu Tuổi Nhóm tuổi nhiều nhất
Hoàng Đức Chuyên [2] 40,43 ± 9,89 31 – 50 Do TG
Võ Thị Lương Trân [7] 42,93 ± 1,88 Do TG
Nguyễn Thị Lan Vy [8] 45,9 ± 15,9 31 – 50 VTC
Sheng-Huei Wang [88] 41,14 ± 0,78 Do TG
Xiao-Li Zhang [98] 43,89 ± 10,17 Do TG
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 41,5 ± 9,7, với nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 30 – 39 và 40 – 49 tuổi Độ tuổi này tương đồng với các nghiên cứu trước đó [2], [7], [88], [97], cho thấy rằng độ tuổi thường mắc VTC và VTC do tăng TG chủ yếu nằm trong khoảng 30 – 50 tuổi Sự tương đồng về tuổi trung bình và nhóm tuổi giữa nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác có thể được giải thích một phần bởi việc chọn cùng một dân số VTC do tăng.
Tăng triglyceride (TG) có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ thứ phát như việc sử dụng rượu và bia, đặc biệt phổ biến ở nhóm người trong độ tuổi lao động Ngoài ra, không loại trừ khả năng có sự bất thường về gen trước đó, điều này cần được chứng minh qua các xét nghiệm di truyền.
So sánh với các nghiên cứu dân số về VTC do sỏi và rượu, VTC do tăng triglyceride (TG) có độ tuổi trung bình thấp hơn Cụ thể, nghiên cứu của Xiao-Li Zhang cho thấy tuổi trung bình ở nhóm VTC do sỏi là 66,82 ± 15,68, trong khi nhóm VTC do rượu là 46,59 ± 9,97 Tương tự, Dae Bum Kim ghi nhận tuổi trung bình là 51,40 ± 14,60 ở nhóm do rượu và 59,51 ± 15,57 ở nhóm do sỏi, trong khi Long Cheng báo cáo tuổi trung bình là 54,89 ± 7,84 ở nhóm VTC không tăng TG.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN nam chiếm ưu thế hơn BN nữ (77,7% so với 22,3%) và tỉ số giới tính của nam và nữ là 3,5/1
Bảng 4.2 Đặc điểm giới tính so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Nghiên cứu Tỉ số nam/nữ Dân số nghiên cứu
Hoàng Đức Chuyên [2] 2,95/1 Do TG
Nguyễn Thị Lan Vy [8] 4,1/1 Dân số VTC chung
Dae Bum Kim [45] 4/1 Do rượu
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy tỉ số BN nam nhiều hơn BN nữ và tỷ lệ này thay đổi rất khác nhau ở các nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, trong nhóm VTC do rượu và TG, tỷ lệ nam giới cao hơn so với nữ giới, trong khi ở nhóm VTC do sỏi, tỷ lệ nam giới lại thấp hơn Điều này cho thấy sự khác biệt về đặc tính của dân số nghiên cứu cũng như đối tượng được nghiên cứu.
VTC thường xảy ra ở độ tuổi lao động, đặc biệt liên quan đến việc tiêu thụ rượu và bia, chủ yếu ở nam giới Thói quen sinh hoạt cũng là một yếu tố quan trọng góp phần vào sự phát triển của VTC, cùng với các nguyên nhân khác và thời gian lấy mẫu.
4.1.3 Chỉ số khối cơ thể
Bảng 4.3 Đặc điểm về BMI so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Nghiên cứu BMI (trung bình ± độ lệch chuẩn) Ghi chú
Hoàng Đức Chuyên [2] 22,60 ± 2,659 Do TG
Võ Thị Lương Trân [7] 17,93 ± 2,24 Do TG
Dae Bum Kim [45] 22,01 ± 5,29 Do rượu
Sheng-Huei Wang [88] 26,4 ± 0,6 (TG < 2648 mg/dL);
26,9 ± 0,6 (TG > 2648 mg/dL) Do TG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số BMI trung bình là 24,0 ± 2,9, với BMI cao nhất đạt 32,5 và thấp nhất là 15,8 Nhóm bệnh nhân có BMI béo phì chiếm tỷ lệ cao nhất (39,5%), tiếp theo là nhóm BMI bình thường (36,3%), BMI thừa cân (21,7%) và nhóm thiếu cân chiếm tỷ lệ thấp nhất (2,5%) So với các nghiên cứu trước, trung bình BMI trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu [1], [2], [3], [7], [45] nhưng thấp hơn các nghiên cứu khác [20], [88] như thể hiện trong bảng 4.3 Sự khác biệt về trung bình BMI giữa các nghiên cứu có thể được giải thích bởi sự khác nhau về dân số, thói quen sinh hoạt, đặc điểm dân số và nơi cư trú.
Theo nghiên cứu của Dalma Dobszai, chỉ số BMI có ảnh hưởng đến kết cục của bệnh VTC, bao gồm độ nặng và tỷ lệ tử vong Nghiên cứu của Keun Young Shin chỉ ra rằng thừa cân và béo phì làm tăng nguy cơ mắc VTC nặng Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, không phát hiện mối liên hệ thống kê có ý nghĩa giữa tỷ lệ thừa cân – béo phì và mức BMI trung bình với độ nặng của VTC (p > 0,05).
Bảng 4.4 Đặc điểm về tiền căn so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Tiền căn Chúng tôi Nghiên cứu khác Ghi chú Đái tháo đường 32,5%
Hoàng Đức Chuyên [2] 18,7% Do TG Huỳnh Tấn Đạt [3] 10,7% VTC Nguyễn Thanh Liêm [6] 14,8% VTC
Võ Thị Lương Trân [7] 32,1% Do TG
Ajay K Khanna [43] 4,2% VTC Supot Pongprasobchai [61] 26% VTC Sheng-Huei Wang [88] 57,64% Do TG
Hoàng Đức Chuyên [2] 17,3% Do TG
Nguyễn Thanh Liêm [6] 22,5% VTC Xiao-Li Zhang [98] 15,18% Do TG
Hoàng Đức Chuyên [2] 65,3% Do TG Huỳnh Tấn Đạt [3] 46,1% VTC
Võ Thị Lương Trân [7] 10,7% Do TG Ajay K Khanna [43] 1,4% VTC Supot Pongprasobchai [61] 47% VTC
Sheng-Huei Wang [88] 30,6% Do TG
Hoàng Đức Chuyên [2] 25,3% Do TG
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tiền căn bệnh lý ĐTĐ cao hơn so với các nghiên cứu khác, điều này có thể do sự khác biệt trong dân số nghiên cứu.
[2], [3], [6], [7], [43], [61], [97] và thấp hơn [26], [88] như bảng 4.4
Theo nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt (2006) tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ đái tháo đường (ĐTĐ) trong dân số VTC là 30,7%, với 10,7% tiền căn ĐTĐ và 20% ĐTĐ mới phát hiện Nguyễn Thanh Liêm (2010) cũng ghi nhận tỷ lệ ĐTĐ chung là 14,8% tại cùng bệnh viện Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thêm 28,0% ĐTĐ mới, nâng tổng tỷ lệ ĐTĐ lên 60,5% Điều này cho thấy tần suất ĐTĐ có xu hướng gia tăng trong cả dân số chung và dân số VTC, đặc biệt là nhóm VTC có mức đường huyết cao.
Tỷ lệ ĐTĐ ở các nghiên cứu có sự khác biệt do đặc điểm dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng là người có tăng triglyceride (TG), với ĐTĐ được xem là yếu tố nguy cơ thứ phát phổ biến nhất, chiếm 60,5% Ngoài ra, yếu tố nguy cơ liên quan đến rượu/bia cũng chiếm tỷ lệ cao, đạt 23,6% Điều này được xác nhận qua các nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên, Võ Thị Lương Trân, Sheng-Huei Wang và Ruwen Zhang.
Tỷ lệ đái tháo đường (ĐTĐ) trong nhóm vận động viên thể thao (VTC) đã được ghi nhận là cao do thời gian tập luyện (TG) tăng lên Trong khi đó, nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt và Ajay K Khanna, dựa trên dân số VTC chung, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ thấp hơn do không có sự gia tăng tương tự về TG.
Theo nghiên cứu của Shen HN, ĐTĐ có thể làm tăng nguy cơ VTC nặng và thường gặp ở bệnh nhân VTC, ảnh hưởng đến tiến trình bệnh Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ ĐTĐ và mức độ nặng của VTC (p = 0,929).
Tỷ lệ tái phát VTC trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 35,7%, cao hơn so với các nghiên cứu trước đó và gần tương tự với nghiên cứu khác Tỷ lệ này có thể liên quan đến các yếu tố tăng TG thứ phát trong dân số nghiên cứu, như tỷ lệ ĐTĐ cao (32,5%) và tỷ lệ ĐTĐ mới phát hiện (28,0%), dẫn đến kiểm soát đường huyết kém Thêm vào đó, tình trạng sử dụng rượu/bia (23,6%) và thiếu ý thức trong điều trị cũng góp phần vào tỷ lệ tái phát Ngoài ra, việc không phát hiện và điều trị tăng TG máu gia đình cũng là nguyên nhân dẫn đến tái phát VTC, tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không kiểm chứng được yếu tố này.
Tỷ lệ sử dụng rượu trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,6%, tương tự như kết quả của Fortson (23%) nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu của Hoàng Đức Chuyên và Huỳnh Tấn Đạt Việc uống rượu chủ yếu được ghi nhận ở nam giới (23,6%), đặc biệt phổ biến trong các nhóm nghề nghiệp như nông dân, buôn bán, tài xế và công nhân xí nghiệp.
Tỷ lệ tiêu thụ rượu khác nhau giữa các nghiên cứu có thể được giải thích bởi sự khác biệt về đặc điểm dân số, thói quen sống, văn hóa, quốc gia và thời điểm tiến hành nghiên cứu.
