KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN SÔNG MÃ SƠN lA (đề tài đạt loại khá SYT tỉnh Sơn La)

Hiện nay chưa có thuốc nào điều trị khỏi hoàn toànbệnh ĐTĐ mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu, việc điều trị cũng đặt ranhiều thách thức do rào cản tâm lý của bệnh nhân và những nhậ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh thường gặp và đã trởthành mối quan tâm hàng đầu của nền y học thế giới với tần suất mắc bệnhngày càng gia tăng Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2017

số người mắc ĐTĐ trên thế giới là hơn 425 triệu người, 4 triệu người chết dobệnh ĐTĐ Số người mắc bệnh ĐTĐ dự đoán sẽ tăng lên 522 triệu người vàonăm 2030, cứ 2 người mắc bệnh thì 1 người không biết mình bị bệnh (nghĩa là

212 triệu người không đi kiểm tra bệnh ĐTĐ) Tại Việt Nam các chuyên giacảnh báo, Việt Nam đang nằm trong top 10 quốc gia có tỉ lệ người mắc ĐTĐcao nhất thế giới với tỉ lệ tăng 5,5% mỗi năm Thống kê cho thấy, cả nướchiện có 3,5 triệu người (độ tuổi từ 20-79) mắc bệnh này nhưng có tới 69,9%không biết mình bị bệnh Hiện nay chưa có thuốc nào điều trị khỏi hoàn toànbệnh ĐTĐ mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu, việc điều trị cũng đặt ranhiều thách thức do rào cản tâm lý của bệnh nhân và những nhận định chưađúng về bệnh (hơn 70% bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị) đặc biệt đốivới các bệnh viện tuyến cơ sở trong đó Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã.Nhằm giảm tỷ lệ chuyển tuyến và quá tải cho bệnh viện tuyến trên, tạo điềukiện thuận lợi cho bệnh nhân được tiếp cận và cấp thuốc, chăm sóc tại cơ sở.Giảm gánh nặng về thời gian và kinh tế cho bệnh nhân Phòng khám mãn tínhthuộc khoa khám bệnh của Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã được triển khai

từ 2016 hiện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lượnglớn bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủyếu là ĐTĐ típ 2 Tuy nhiên, việc triển khai điều trị đòi hỏi về nhiều yếu tốnhư con người, cung ứng thuốc, sự đáp ứng thuốc, đặc điểm sinh hoạt, phongtục tập quán của mỗi bệnh nhân Trong điều kiện bệnh viện còn nhiều hạnchế, thì chắc chắn bên cạnh những kết quả thu được sẽ không tránh khỏinhững thiếu sót, cần được từng bước củng cố và đúc rút kinh nghiệm Mặc dù

đã có nhiều nghiên cứu về bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nhưng khi áp dụng

thực tiễn vào điều trị vẫn cần có sự điều chỉnh linh hoạt để phù hợp với sựđáp ứng thuốc của từng người bệnh Vì vậy nhóm nghiên cứu tiến hànhnghiên cứu với mục tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnhnhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú

2 Phân tích đặc điểm biến cố hạ đường huyết của bệnh nhân Đái tháođường típ 2 điều trị ngoại trú

3 Phân tích mức độ tuân thủ thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnhnhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú

Kết quả đề tài sẽ giúp đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng caohiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2

Từ mục tiêu trên chúng tôi thống nhất đặt tên đề tài nghiên cứu:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã”.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về bệnh ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa về bệnh ĐTĐ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sựtăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn Insulin hoặc là do có liênquan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của Insulin

Theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA): ĐTĐ là nhóm bệnh rối loạnchuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụtInsulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của Insulin hoặc cả hai Tăngglucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng củanhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của

Bộ Y tế ban hành năm 2017, bệnh ĐTĐ được định nghĩa “ Là bệnh rối loạnchuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếmkhuyết về tiết Insulin, về tác động của Insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạntính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate,protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim vàmạch máu, thận, mắt, thần kinh

1.1.2 Phân loại bệnh ĐTĐ

Theo ADA năm 2018, ĐTĐ được chia thành 4 loại như sau:

- ĐTĐ típ 1: Do tế bào β của tiểu đảo tụy bị phá hủy không thể sản xuấtInsulin dẫn đến thiếu hụt Insulin tuyệt đối, gồm có:

+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch

+ ĐTĐ không rõ nguyên nhân

- ĐTĐ típ 2: Do sự giảm tiết Insulin tương đối của tiểu đảo tụy trên nềntảng đề kháng Insulin

- ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose khởi phát và

được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai, không loại trừ bệnh nhân đã

có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy

ra đồng thời với quá trình mang thai

- ĐTĐ típ đặc biệt do những nguyên nhân khác như: Khiếm khuyếtgen, bệnh lý tuyến tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết, thuốc hoặc hóa chất

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2

Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 có hai yếu tố đặc trưng là rốiloạn tiết Insulin và đề kháng Insulin kết hợp với nhau

- Tình trạng kháng Insulin xảy ra khi khả năng bài tiết Insulin của các

tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose Hình thứckháng Insulin bao gồm: Giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảmkhả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ởcác cơ quan

- Rối loạn tiết Insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sảnxuất Insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóaglucose bình thường Thiếu hụt Insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng Insulinmáu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng Insulin Rối loạn tiết Insulin bao gồm:Rối loạn về nhịp tiết, động học Insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiếtInsulin

- Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng Insulin Ngoài

ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gâynên tình trạng kháng Insulin

1.1.4 Lâm sàng ĐTĐ

1.1.4.1 Biểu hiện lâm sàng

Các bệnh nhân đái tháo đường típ 2 thường được phát hiện tình cờ khi

đi khám bệnh hoặc khi phải nhập viện vì các biến chứng cấp hoặc mạn tínhcủa đái tháo đường

- Mệt mỏi, gầy sút có thể kéo dài trong nhiều tháng

- Đái nhiều (do nguyên nhân thẩm thấu), gây khát và uống nhiều Cóthể có dấu hiệu mất nước.

- Có cảm giác đói nhiều, ăn nhiều (giai đoạn tăng Insulin máu ở bệnhnhân ĐTĐ típ 2)

- Da hay bị ngứa và dễ bị nhiễm trùng, lâu liền vết thương

- Giảm thị lực

- Chuột rút vào ban đêm, tê bì chân tay

- Ở người già có tình trạng lú lẫn, chóng mặt, ngã (do mất nước)

1.4.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng

- Đường huyết: Có giá trị nhất vì cho phép chẩn đoán xác định bệnh

- Đường niệu không có giá trị chẩn đoán bệnh

- Lipid máu: Cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL-C và LDL-C.Bệnh nhân ĐTĐ thường có tăng triglycerid và giảm HDL-C

- HbA1c: Đánh giá tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần đây

- Peptid- C: Cho phép đánh giá chức năng tế bào beta tụy

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO và IDF năm 2012 đã được

áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017

là khi có 1 trong các tiêu chuẩn trong bảng dưới đây

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và

điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2017

Chẩn đoán Thời điểm lấy máu Glucose huyết tương HbA1c

Đái tháo đường

Lúc đói ( 8 giờ sau ăn) (≥ 126mg/dl)≥ 7 mmol/L

≥ 6,5%Bất kỳ - hoặc 2 giờ

sau nghiệm pháp dungnạp glucose

≥ 11,1 mmol/L (≥

200mg/dl)Tiền

Chẩn đoán Thời điểm lấy máu Glucose huyết tương HbA1c

2 giờ sau nghiệm phápdung nạp glucose

>7,8 mmol/L(<140 mg/dl)

1.1.6 Các biến chứng của ĐTĐ

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính

- Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và

thiếu hụt Insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp ceton

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất

nước và tăng áp lực thẩm thấu, thường xuyên xảy ra ở bệnh nhân đái tháođường típ 2

- Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng

thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹnbeta, thuốc giãn mạch vành…)

- Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhânĐTĐ típ 2, đặc biệt là ở người cao tuổi Nhóm biguanid thường gây nhiễmtoan lactic do làm giảm oxy ở mô

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

- Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành,THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoạibiên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ típ 2

- Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lývõng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma), bệnh thận (tổn thương mao mạchcầu thận, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi

1.1.6.3 Các biến chứng khác

- Biến chứng ở da đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước

- Mục đích của việc thực hiện chế độ ăn:

+ Không để tạo ra sự dư thừa năng lượng

+ Duy trì được lượng glucose máu phù hợp, không gây thừa, gây nhiễmđộc hoặc gây hạ đường huyết

- Nguyên tắc thiết lập chế độ ăn:

+ Chế độ ăn cho người bệnh ĐTĐ phải là một biện pháp trị liệu

+ Phải đủ năng lượng cho hoạt động sống bình thường, chế độ này phảiphù hợp với hoạt động khác như luyện tập thể lực, thay đổi lối sống

+ Tỷ lệ thành phần các chất đạm, mỡ, đường cân đối

+ Phải đảm bảo đủ các vitamin và khoáng vi chất lượng

+ Chia nhỏ bữa ăn cho phù hợp, không làm lượng glucose máu tăng độtngột

+ Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có)

- Tỷ lệ các chất dinh dưỡng:

+ Protein: Lý tưởng nhất là lượng protein 0,8/kg/ngày

+ Lipid: Thường chiếm tỷ lệ 15-20%, tùy theo tập quán ăn uống vàđiều kiện địa lý Nhưng acid béo bão hòa luôn < 10%

+ Glucid: Tỷ lệ chung có thể từ 60-50% Sử dụng tối đa đường đa, hạnchế đường đơn

1.1.7.3 Chế độ tập luyện

- Nguyên tắc:

+ Phải coi luyện tập là một phương pháp điều trị

+ Phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn

+ Phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở thích cá nhân.+ Nên tập những môn rèn luyện sự dẻo dai bền bỉ hơn là những môncần sử dụng nhiều thể lực

- Mục đích: Điều chỉnh glucose máu thông qua việc làm giảm tìnhtrạng kháng Insulin nhờ:

+ Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều

trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2017

Glucose máu

- Lúc đói - Sau ăn mmol/L

4,4-6,14,4-7,8

- Phương pháp điều trị: Theo hướng dẫn của ADA 2018 Dưới đây là

sơ đồ hướng dẫn của ADA 2018

1.1.7.5 Các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2

* Các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 đường uống

Bảng 1.3 Danh sách các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 đường uống

Biguanid Metfomin

Cải thiện độ nhạycảm của receptorvới Insulin

- Giảm sự tạoInsulin tại gan

-Rối loạn tiêu hóa

Sulfonylure

Tác dụng trungbình: Glipizid

- Tác dụng dài:

Glimepirid,glibenclamid,gliclazid

- Kích thích tế bào beta đảo tụy tiết Insulin

Chủ yếu là hạđường huyết trầmtrọng và kéo dài

- Tăng cân

Meglitinid Repaglinid.Nat

eglinid

- Hạ đường huyếtsau ăn

- Hạ đường huyếtquá mức

Thiazolidindion -Pioglitazon

- Tăng hoạt tínhcủa Insulin tại cơquan đích

- Rối loạn tiêu hóa

- Tăng men gan

* Các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 đường tiêm: Insulin

- Tác dụng chính của Insulin lên sự ổn định nồng độ glucose máu xảy

ra sau khi Insulin đã gắn với các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào của các

mô nhạy cảm với Insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ Insulin ức chế tạo

glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó làm giảm nồng độglucose trong máu Nó còn ức chế sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thànhcác thể ceton Ngoài ra, Insulin còn có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lênchuyển hóa glucid, lipid và protid Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ vàthận.

- Một số phác đồ điều trị Insulin:

Sự thích hợp của bất kỳ phác đồ điều trị nào phải được xét đoán chotừng đối tượng riêng biệt và phải được đánh giá lại liên tục Thông thườngphác đồ đơn giản nhất đạt được mục tiêu điều trị sẽ được áp dụng Hầu hếtbệnh đái tháo đường típ 1 cần ít nhất 2 lần tiêm Insulin một ngày và nhiều cần

3 đến 4 lần tiêm một ngày Trường hợp cần được điều trị với 1 hoặc 2 mũitiêm hằng ngày, thường kết hợp với các thuốc hạ glucose máu bằng đườnguống Nói chung 2/3 tổng liều insulin hàng ngày được dùng vào buổi sáng và1/3 được dùng vào buổi tối Trong phác đồ điều trị nền - thêm vào (basal -bolus therapy), điển hình dùng 40% của tổng liều Insulin hàng ngày là Insulintác dụng trung bình trước khi ngủ (thành phần nền), với phần còn lại làInsulin tác dụng ngắn được chia thành những phần thêm vào trước bữa ăn.Những tỉ số này có thể thay đổi bất kể khi nào

Trong những ví dụ sau (nhanh/bán chậm/chậm)

S = Insulin tác dụng ngắn (Actrapid/Humilin R)

I = In sulin tác dụng trung bình (Protaphane/Humulin N)

L = Insulin tác dụng kéo dài (Ultralente/Lantus)

M = Mixtard

K = Không dùng Insulin

Chuỗi các mũi tiêm liên quan đến bữa điểm tâm - trưa - tối - trước khingủ Những phác đồ điều trị Insulin khác nhau được tóm tắt trong bảng dướiđây:

Bảng 1.4 Những phác đồ điều trị Insulin

Phác đồ Điểm tâm Trưa Tối Khi ngủ

+ Phác đồ 1: S/I hoặc L - K - K - K

Phác đồ này không giống với dạng tiết chế Insulin sinh lý bình thường

vì vậy không được khuyến cáo

+ Phác đồ 2: K - K - K - I hoặc L

Phác đồ này điều chỉnh tăng glucose máu vào ban đêm và tăng glucosemáu lúc đói vào buổi sáng nó có thể tác động vào mức glucose máu ban ngày.Thuốc uống có thể tiếp tục vào ban ngày

+ Phác đồ 3: I hoặc L - K - I hoặc L - K

Phác đồ này có thể khởi đầu ở nhiều người bệnh và dễ sử dụng Insulintác dụng trung bình hoặc kéo dài được cho trước bữa điểm tâm và trước bữatối

+ Phác đồ 4: M - K - M - k

Đây là phác đồ điều trị Insulin khởi đầu phổ biến với mũi tiêm Insulintrộn trước vào trước bữa điểm tâm và sau bữa tối Ở những người bệnh đáitháo đường típ 2, phác đồ này thường được sử dụng khi phối hợp vớimetformin

+ Phác đồ 5: S/I hoặc L - K - S/I hoặc L - K

Những mũi tiêm Insulin tác dụng ngắn và trung bình hoặc tác dụng kéodài được tiêm trước bữa điểm tâm và bữa tối hàng ngày Đây cũng là phác đồ

điều trị Insulin thông dụng

+ Phác đồ 6: S/I hoặc L - K - S - I hoặc L

Tiêm 3 mũi Insulin mỗi ngày Hỗn hợp Insulin tác dụng ngắn hoặcInsulin tác dụng trung bình hoặc tác dụng kéo dài được tiêm trước bữa ănsáng, Insulin tác dụng ngắn được tiêm trước bữa ăn tối và Insulin tác dụngtrung bình hoặc tác dụng kéo dài được tiêm ngay trước giờ đi ngủ (ít nhất 2giờ sau bữa tối) Phác đồ này có lợi nếu có glucose máu dai dẳng vào buổisáng hoặc hạ glucose máu vào ban đêm

+ Phác đồ 7: S - S - S/I hoặc L - K

Insulin tác dụng ngắn được tiêm trước bữa ăn sáng và bữa trưa, trongkhi hỗn hợp Insulin tác dụng ngắn và hoặc tác dụng trung bình hoặc kéo dàiđược tiêm trước bữa tối

+ Phác đồ 8: S - S - S - I hoặc L

Bốn mũi tiêm Insulin được dùng hàng ngày Phác đồ này được coi làphác đồ nền, được sử dụng ngày càng nhiều cho người mắc bệnh đái tháođường típ 1 Insulin tác dụng ngắn được tiêm trước mỗi bữa ăn chính, trongkhi Insulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài được tiêm ít nhất là sau bữa ăntối 2 giờ để duy trì kiểm soát glucose máu trong đêm

Ngoài giáo dục ban đầu và giáo dục liên tục, những người chăm sóc,phục vụ người bệnh, đặc biệt chính người bệnh nên biết những nguyên tắc sửdụng và thực hành điều chỉnh liều Insulin Trong những điều kiện bìnhthường, điều chỉnh liều Insulin cần dựa vào mức glucose máu trong một sốngày, với việc điều chỉnh từng bậc cho đến khi đạt được mức glucose máu màmục tiêu điều trị đã đề ra Thường liều Insulin được điều chỉnh từ 2 - 4 đơn vịmột lần Khi có hạ glucose máu cần đánh giá lại ngay chế độ điều trị Tăngglucose máu hoặc hạ glucose máu xảy ra trong các đợt mắc bệnh cấp tính đòihỏi những kiến thức chăm sóc điều trị đái tháo đường trong những điều kiệnđặc biệt Luyện tập thể dục nặng luôn yêu cầu cần phải điều chỉnh hợp lý việc

quản lý nồng độ glucose máu, hoặc đặc biệt giảm liều Insulin, hoặc tăng thunhập carbohydrat hoặc cả hai Sự thay đổi là khác nhau giữa các cá thể vàđược điều chỉnh tuỳ theo mức glucose máu trước trong và sau khi luyện tập.Giảm 20% - 50% liều Insulin trong khi luyện tập và trong 12 - 24 giờ sau đó.Mức độ giảm phụ thuộc vào mức độ luyện tập.

- Tác dụng không mong muốn:

+ Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ vàthậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian dùng Insulin người

+ Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ(thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí)

1.2 Biến cố hạ đường huyết

1.2.1 Định nghĩa

Hạ đường huyết là tình trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp

và tiêu thụ glucose trong máu Tiêu chuẩn có thể chẩn đoán sớm và thườngdùng trong thực hành lâm sàng là tam chứng Whipple: bệnh nhân có triệuchứng của hạ đường huyết, nồng độ đường huyết thấp và triệu chứng giảm đikhi điều trị đường huyết trở về bình thường

Hiện nay các hướng dẫn điều trị đều định nghĩa hạ đường huyết là khinồng độ glucose máu giảm dưới 70 mg/dL (3,9 mmol/L) ở hầu hết bệnh nhân,dựa theo tiêu chuẩn của ADA 2005 Cũng cần lưu ý rằng khuyến cáo mới củaADA năm 2017 đưa ra thêm mức đường huyết giảm dưới 54 mg/dL (3,0mmol/L) được coi là hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng, dựa theo khuyếncáo của nhóm nghiên cứu quốc tế về hạ đường huyết nhằm thống nhất báocáo hạ đường huyết giữa các nghiên cứu

1.2.2 Nguyên nhân hạ đường huyết

Hạ đường huyết là hậu quả của sự dư thừa insulin tương đối hay tuyệtđối, nguyên nhân do liều cao hoặc tiêm nhầm insulin, bỏ bữa ăn chính hoặcphụ, hoạt động thể lực quá sức và uống rượu Cũng cần lưu ý rằng hạ đường

huyết có thể do đa nguyên nhân hoặc do kết hợp với các bệnh lý liên quannhư bệnh gan, thận, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, tiêu chảy, bệnh ác tínhhoặc tác dụng không mong muốn của một số thuốc có khả năng làm giảmnồng độ glucose máu

- Hạ đường huyết do thuốc: Insulin và sulfonylurea là một trong nhữngnguyên nhân phổ biến nhất gây ra hạ đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ Cácsulfonylurea tác dụng kéo dài như glibenclamid và chloropropamid có nguy

cơ hạ đường huyết nặng cao hơn các sulfonylurea tác dụng ngắn (nhưgliclazid, glipizid)

- Chế độ ăn: Không đủ lượng carbohydrat so với liều thuốc hạ đườnghoặc thời gian giữa các bữa ăn không phù hợp có thể là một nguyên nhân gây

hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị

- Chế độ hoạt động thể lực: Nguyên nhân do bệnh nhân không có kếhoạch, hoặc mức độ và thời gian luyện tập không phù hợp

- Rượu: Rượu được biết đến không chỉ ảnh hưởng đến chức năng gantrong thời gian dài hạn mà còn ngắn hạn Uống rượu với lượng vượt quá mứcquy định có thể làm giảm khả năng phân giải glycogen tại gan, gây ra hạđường huyết

1.2.3 Phướng pháp khảo sát về hạ đường huyết

- Khảo sát tỷ lệ gặp, thực hành xử trí và dự phòng hạ đường huyết trênbệnh nhân ĐTĐ sử dụng công cụ là bộ câu hỏi về tình hình hạ đường huyếttrên bệnh nhân trong 4 tuần vừa qua (Phụ lục 2) Bộ câu hỏi gồm 8 câu, baogồm các câu hỏi về phương pháp kiểm tra, triệu chứng hạ đường huyết đã gặp

và tần suất gặp, thời điểm gặp, cách xử trí và biện pháp dự phòng Bộ câu hỏiđược xây dựng dựa vàocác tài liệu chung về hạ đường huyết và bộ câu hỏicủa cuộc khảo sát tiến hành bởi Viện dinh dưỡng và Tổ chức hỗ trợ hạ đườnghuyết, tuy nhiên có điều chỉnh để phù hợp với thời gian phỏng vấn và mụcđích nghiên cứu

1.3 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

1.3.1 Định nghĩa tuân thủ điều trị

Theo định nghĩa của WHO: “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành

vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng hoặcthay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế”

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị

Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng trựctiếp đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là:

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến điều trị

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội

1.3.3 Các biện pháp để tăng cường mức độ tuân thủ điều trị

- Biện pháp thứ nhất là đơn giản hóa phác đồ điều trị đến mức có thểgiảm số lần dùng thuốc trong ngày, giảm thời gian dùng thuốc, giảm số lượngthuốc uống trong một lần, điều chỉnh chế độ dùng thuốc phù hợp với chế độsinh hoạt của bệnh nhân, nếu các thuốc không có tương tác cần tránh thì nêncho bệnh nhân dùng cùng một thời điểm, hạn chế thuốc có yêu cầu đặc biệt vềthời gian dùng thuốc

- Biện pháp thứ hai là truyền đạt kiến thức cho bệnh nhân về bệnh, về

phương pháp điều trị, về thuốc mà bệnh nhân được chỉ định cũng như lợi ích

của việc tuân thủ đều trị Phương thức truyền đạt thông tin có thể qua lời nói,bằng văn bản hoặc các phương tiện thông tin đại chúng khác

- Biện pháp thứ ba là thay đổi hành vi và niềm tin của bệnh nhân Nhânviên y tế cần tạo dựng lòng tin với bệnh nhân, đối thoại cởi mở với bệnh nhân

để tìm hiểu nhu cầu, mong muốn của bệnh nhân cũng như giúp họ hiểu đượchậu quả của không tuân thủ thuốc và lợi ích của khi dùng thuốc

Đánh giá mức độ tuân thủ để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp vớibệnh nhân cũng là một biện pháp hiệu quả để tăng cường mức độ tuân thủ thủđiều trị ở bệnh nhân Dựa vào kết quả đánh giá, nhân viên y tế có thể đưa rachiến lược phù hợp nhằm giúp bệnh nhân đạt được hiệu quả cao hơn.

1.3.4 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

Không có tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc củabệnh nhân

Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia làm hai nhómchính là các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giágián tiếp

- Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trựctiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Tuynhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể

sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng

- Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điềutrị; tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc ngườinhà bệnh nhân cung cấp

- Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnhnhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương phápnày phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này,bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thểhoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn

về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trongviệc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hiện nay để đánh giámức độ tuân thủ điều trị người ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thangđánh giá mức độ tuân thủ

- Không có thang đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩnvàng Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh

nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủđiều trị (MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánhgiá tuân thủ điều trị (MARS), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốchợp lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill - Bone.

- Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thangtuân thủ điều trị Morisky -4 (MMAS - 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky

- 8 (MMAS - 8) MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân dohay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ làcâu hỏi đơn giản, dễ chấm 19 điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gianchăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnhnhân vào thuốc điều trị Ban đầu MAQ được thiết kế cho bệnh nhân tănghuyết áp và sau đó được dùng để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhânĐTĐ, Parkinson…

- Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne làcông cụ để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị BMQ

có ưu điểm là đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị và khókhăn trong việc ghi nhớ thuốc Nhược điểm của BMQ là câu hỏi phức tạp,không đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân BMQ được áp dụngcho các bệnh mạn tính như ĐTĐ, trầm cảm, tâm thần phân liệt

- Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) là

bộ công cụ đánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của bệnh nhânvào thuốc điều trị Ưu điểm của SEAMS là câu hỏi đơn giản và rất hữu íchtrong quản lý phòng khám SEAMS có hạn chế là khó chấm điểm Thangđánh giá này áp dụng cho các bệnh mạn tính như bệnh mạch vành, tăng huyết

áp, ĐTĐ, tăng cholesterol máu

- Thang đánh giá tuân thủ Hill - Bone là phương pháp giúp các chuyêngia chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân Thang đánhgiá này không chỉ xác định được mức độ không tuân thủ do hay quên và ảnh

hưởng tác dụng phụ của thuốc mà còn xác định được niềm tin của bệnh nhânvào thuốc điều trị nhưng các câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm Tuy nhiênthang Hill – Bone chỉ áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp

- Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụngcho bệnh nhân tâm thần MARS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhânhay quên, giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng phụ MARS không đánh giáđược niềm tin củabệnh nhân vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏi phứctạp nhưng dễ ghi điểm

- Trong các thang đánh giá tuân thủ điều trị, chúng tôi thấy rằng thangtuân thủ điều trị Morisky - 8 (MMAS - 8) là thang đánh giá phù hợp để đánhgiá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 Thang MMAS - 8 cũng đánhgiá mức độ tuân thủ của bệnh nhân dựa trên sự quên thuốc của bệnh nhân vàảnh hưởng của tác dụng phụ giống như MMAS - 4 nhưng đã được bổ sungthêm các câu hỏi đánh giá về thái độ, hành vi của tuân thủ điều trị Ngoài rathang MMAS - 8 có ưu điểm là câu hỏi dễ hiểu và được thiết kế để hạn chếsai số do thói quen trả lời “có” của bệnh nhân, dễ chấm điểm, độ tin cậy) caohơn so với MMAS - 4 Do đó, chúng tôi lựa chọn thang MMAS - 8 để đánhgiá mức độ tuân thủ của bệnh nhân trong nghiên cứu này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là tất cả bệnh nhân đang điều trị ngoại trú tại phòng khám ĐTĐ có đủ

12 tháng theo dõi tại bệnh viện

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BN bị các bệnh khác như: Cường giáp, hội chứng Cushing, to đầu chi

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang hồi cứu thông qua thu nhập thông tin hồ sơ bệnh án vàphỏng vấn bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Sông Mã

2.4 Chọn mẫu

* Tiêu chuẩn chọn mẫu:

+ Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ típ 2đang điều trị ngoại trú tại phòng khám

* Phương pháp tiến hành:

- Thu thập số liệu từ bệnh án: Sàng lọc danh sách bệnh án của bệnhnhân có đủ 12 tháng điều trị tại phòng khám ngoại trú, chọn ngẫu nhiên bệnh

án một cách thuận tiện tại phòng khám ngoại trú ĐTĐ Kiểm tra lấy các bệnh

án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Từ đó thu thập các số liệu cần nghiên cứuvào mẫu bệnh án nghiên cứu

- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân: Hàng ngày rà soát danh sách bệnhnhân tái khám vào đầu buổi sáng, chọn bệnh nhân có bệnh án trong danh sáchbệnh nhân đã lấy thông tin Trong thời gian bệnh nhân chờ kết quả xét

nghiệm sẽ được phỏng vấn trực tiếp bằng bộ công cụ nghiên cứu bao gồm: bộcâu hỏi đánh giá tuân thủ dùng thuốc

Công cụ và phương pháp thu thập số liệu: bộ câu hỏi và phiếu thu thậpthông tin bệnh nhân:

+ Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ĐTĐtíp 2 sử dụng công cụ là: Phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1)

+ Phân tích tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sử dụng bộ công

cụ là bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị (Phụ lục 2)

2.5 Nội dung nghiên cứu

2.5.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu

- Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu (tuổi, giớitính, chiều cao, cân nặng, bệnh mắc kèm)

- Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết

- Đặc điểm dùng thuốc khác

2.5.2 Phân tích đặc điểm biến cố hạ đường huyết

- Tỷ lệ hạ đường huyết

- Mức độ hạ đường huyết

2.5.3 Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân

- Khảo sát sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân, tỷ lệ trả lời các câu hỏi

- Phân tích tỷ lệ tuân thủ thuốc: Tốt/trung bình/kém

2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

2.6.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu này, chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong hướngdẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2017 và hướng dẫn điềutrị của ADA 2018 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Mức độ kiểm soát Tốt Chấp nhận

Glucose máu

4,4 – 6,14,4 – 7,8

6,2 – 7,0

>7,8 - ≤ 9,0

> 7,0

> 9,0Huyết áp

130/80 –40/90 > 140/90

- Từ việc đánh giá đó tính tổng các tháng đạt mục tiêu điều trị tốt vàchấp nhận được chia cho 12 ra được tỉ lệ các tháng kiểm soát tốt và chấp nhậnđược trong 12 tháng

* Công thức tính độ thanh thải creatinin được dùng phổ biến nhất chongười trưởng thành từ 18 tuổi trở lên là phương pháp được đề xuất bởiCockcroft và Gault:

SCr: nồng độ creatinin trong máu (mg/dL)

Với nữ, công thức trên cần nhân với 0,85 bởi vì phụ nữ có khối lượng

cơ nhỏ hơn nam giới và vì vậy sản xuất ít creatinin mỗi ngày ít hơn

2.6.2 Đánh giá bệnh nhân có triệu chứng HĐH và phân loại HĐH

Bệnh nhân có triệu chứng của hạ đường huyết được quy ước là bệnhnhân có xuất hiện các triệu chứng tự chủ hoặc triệu chứng thần kinh trungương của hạ đường huyết và các triệu chứng này mất đi khi được bổ sungcarbohyrat Đối với các trường hợp có triệu chứng hạ đường huyết trong 1tháng trước, chúng tôi đánh giá các mức độ hạ đường huyết theo triệu chứnglâm sàng và khả năng tự điều trị theo Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Canada

và Hướng dẫn của Bệnh viện Bạch Mai như sau :

Bảng 2.2 Phân loại mức độ hạ đường huyết

Nhẹ Bệnh nhân tỉnh, có triệu chứng thần kinh tự

chủ (run tay, đói cồn cào, nhịp tim nhanh…)

Có khả năng tựđiều trịTrung

Nặng Bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn

thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê

Không có khảnăng tự điều trị

2.6.3 Đánh giá thực hành dự phòng hạ đường huyết

Bệnh nhân được đánh giá thực hành tốt về dự phòng hạ đường huyết làkhi bệnh nhân thực hiện ít nhất 4/7 biện pháp dự phòng hạ đường huyết (4 câutrả lời “có” ở câu hỏi 2.8), trong đó thường xuyên tập thể dục là khi bệnhnhân tập luyện ít nhất 30 phút mỗi ngày, theo hướng dẫn về chế độ tập luyệncho bệnh nhân ĐTĐ

2.6.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ

Thang điểm của bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ dựa vào câu trảlời “Có/ Không” của bệnh nhân ở 7 câu hỏi đầu và chọn một trong năm đáp

án ở câu hỏi cuối cùng Mức độ tuân thủ của bệnh nhân được đánh giá dựa

trên tổng điểm của bệnh nhân

Bảng 2.3 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân

- Số liệu thu thập được xử lý theo phần mềm Excel

- Sử dụng các thuật toán: Tỷ lệ phần trăm, số trung bình cộng

- Dùng thống kê mô tả để biểu diễn số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ

3.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Tổng cộng có 150 bệnh án được chọn trong mẫu nghiên cứu Đặc điểmchung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng sau

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bệnh mắc kèm trong nhóm có 68,6% bệnh nhân bị ĐTĐ típ 2 mắc kèmbệnh THA, nhưng có 3,3% bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn lipid máu.Trong nhóm nghiên cứu mức lọc cầu thận của bệnh nhân là <30 ml/phút:

1,3%, 30ml/phút – 45ml/ phút: 18,6%, 45 ml/phút – 60ml/ phút: 49,3%,

>60ml/ phút: 34,6%

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết

3.1.2.1 Lựa chọn thuốc và phác đồ kiểm soát

- Danh mục các thuốc kiểm soát đường huyết được sử dụng tại Bệnhviện đa khoa huyện Sông Mã được thể hiện qua bảng sau:

Bảng 3.2 Danh mục các thuốc kiểm soát đường huyết tại bệnh viện

S

1 Gliclazid viên giải phóng

Insulin trộn, hỗnhợp(Mixtard-acting, Dual-

acting)

Wosulin 30/70 Tỷ lệ 30/70,40UI/mlPolhumin Mix 2 100UI/ml (20/80)Insulatard Flexpen 100UI/ml

Nhận xét:

Danh mục thuốc của Bệnh viện đa khoa huyện Sông Mã chưa đa dạng,chỉ bao gồm 2 nhóm thuốc đường uống là Biguanid (Metfomin) vàsulfunylurea (gliclazide/ glibenclamide) và chế phẩm insulin ( Insulin trộn,hỗn hợp)

- Các kiểu phối hợp thuốc trong kiểm soát đường huyết được thể hiệnqua bảng 3.3 sau:

Bảng 3.3 Các phác đồ phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ típ 2

S

Số bệnh nhân (n =150) Tỷ lệ (%)

FDC + Gliclazide/ clamide (viên thông thường) Insulin

3.1.2.2 Hiệu quả kiểm soát đường huyết

Mức độ kiểm soát đường huyết tốt và chấp nhận được từng tháng trong

12 tháng của bệnh nhân được thể hiện trong bảng và biểu đồ sau:

Bảng 3.4 Tỷ lệ kiểm soát đường huyết

Tỷ lệ các tháng kiểm soát tốt và

chấp nhận được trong 12 tháng

Số bệnh nhân (n=150)

Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Liều dùng các thuốc dạng uống được sử dụng trong nhóm nghiên cứuđược thể hiện qua bảng 3.5 dưới đây, Trong bảng này, liều dùng của gliclaziddạng bào chế thông thường được qui đổi về dạng MR theo hướng dẫn chuyểnđổi liều từ viên thường sạng dạng MR trên tờ thông tin của sản phẩm: 1 viêngliclazid 80mg tương đương viên MR 30mg

Bảng 3.5 Tỷ lệ các liều dùng của thuốc dạng uống được sử dụng trong