Kết luận: Áp MMC nồng độ 0,4 mg/ml trên nắp củng mạc trong phẫu thuật cắt bè là một biện phốp điều trị đơn giản, dễ thực hiện, có hiệu quả và an toàn trên những bệnh nhân GLCBS thứ phá[r]
Trang 1bên hàm nhưng có sự khác biệí có ý nghĩa giữa hai
giới nam - nữ (p < 0,05) Răng cửa giữa có biểu hiện
đặc điểm răng cửa hỉnh xẻng nhiều hơn có ý nghĩa so
với răng cửa bên (p < 0,001)
về đặc điểm Carabellỉ của răng cổi lớn th ứ nhấỉ
hàm trên
Không có biểu hiện Carabeilỉ: 19,3%; Carabelii
dạng hố và rãnh: 55,8%; Carabelii dạng núm: 24,9%
Không có sự khác biệt có ý nghĩa về mức độ biểu hiện
đặc điểm Carabelli giữa hai bên hàm và giữa hai giới
nam-nữ
về đặc điểm mẫu rãnh của răng cối lớn thứ
nhấỉ hàm dưới
Dạng Y: 82,3%; dạng X: 8,1%; dạng +: 9,5%
Không có sự khác biệí cỏ ý nghĩa về biểu hiện đặc
điểm mẫu rãnh giữa hai giới nam - nữ
Về đặc điểm nhân học răng: về đặc điểm răng cửa
hlnh xẻng: người Ragiai gần với người Êđê; đặc điểm
Carabeili: người Ragĩai gan với người Êđê; đặc điểm
mẫu rãnh: người Ragiai gần với người Việt
Như vậy, người dân tộc Raglai có xu hướng tương
đồng nhất về mặt nhân học rang với người dân tộc
Êđêĩ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phan Anh Chi, Hoàng Tử Hùng (2011), "Đặc điểm răng cửa hình xẻng và núm Carabellj ở người Katu", Tạp chí Y học Tp.HCM, tập 15 (2), tr.47- 55
2 Hoàng Tử Hùng (1993), Đặc điểm hình thái nhân học bộ răng người Viẹt, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược
3 Nguyễn Quang Quyền (1978), Các chùng tộc loài người, NXB Khoa học và Kỹ thuật
4 Hrdlicka A., “Shovel-shaped teeth”, Am J Phys Anthrop, 3 (4), pp.429-465
5 Jorgensen K.D (1955), “The Dryopithecus Pattern in Recenỉ Danes and Dutchmen", J Dent Res, 34 (2), pp.195-208
6 King N.M., Tsai Wong H.M (2010),
"Morphological and Numerical Characteristics of the Southern Chinese Dentitions Part i!: Traits in the Permanent Dentition", The Open Anthropology Journal, 3, pp.71-84
_ 7 Scott G.R., Potter R.H., Noss J.F., Dahlberg A.A., Dahlberg T (1983), "The dental morphology of Pima lndians"7Am J Phys Anthropol, 61 (1), pp.13-31
8 Snyder R.G., Dahlberg A.A., Snow C.C., Dahiberg
T (1874), "Trait Analysis of the Dentition of the Tarahumara Indians and Mestizos of the Sierra Madre Occidental, Mexico", Am J Phys Anthrop., 31, pp.65-76
ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ CAT BÈ CỦNG GIÁC MẠC PHỐI HỢP ÁP
MITOMYCIN c ĐIÈll TRỊ GLÔCÔM BẦM SINH
Phạm Thị Kim Thanh**, Nguyễn Thị Thu Trang*,
Bùi T hị Q uỳnh Anh , Phạm Duy Dũng*
(** Trường Đ ại h ọ c Y Hà Nội, * Trừờng Đ ại họ c Y D ược Thái Bình)
TÓM TẮT
Mục tiêu:
phát
- Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Đổi tượng và phương phốp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thừ nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng của
24 mắt của 17 bệnh nhân chần đoản glôcôm bẩm sinh thứphât và tái phát được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phối hợp áp Mitomycin c tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/2015 đến tháng 09/2015 Kết quả: Tuồi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48 tháng tuổi (1-132) Thị lực trước phẫu thuật ở mức thấp, chù yếu là < ĐNT 3m Nhăn áp trung bình trước mổ của nhóm nghiên cứu là 31,2 ± 10,5 (21- 61), 6/17 măt có tồn thương gai thị trầm trọng (chiếm 35,3%) Dấu hiệu cơ năng giảm dần sau phẫu thuật từ 75% trước phẫu thuật giảm còn 20% sau phẫu fhuật 3 thảng Có 01 mắt sau khi đíèu trị nhãn áp vẩn cao, sẹo bọng dẹt, mặc dù đã điều trị tích cực nhưng vẫn thất bại Cổ 02 trường họp xuất huyết tiền phòng, 01 trường hợp nhăn ốp thấp dưới 8 mmHg và 01 truưng hợp rò vạt kết mạc sớm sau phẫu thuật, số lấn phẫu thuật thất bại càng nhiều ảnh hưởng đến sự điều chỉnh nhãn áp Kết quà tạo sẹo giữa càc thời gian tài phát có mối liên quan với nhau, thời gian tài phât càng ơài thì khả năng tạo sẹo có chức năng càng cao s ố lần thất bại càng nhiều thì khả năng tạo sẹo tỏa lan càng kém.
Kết luận: Áp MMC nồng độ 0,4 mg/ml trên nắp củng mạc trong phẫu thuật cắt bè là một biện phốp điều trị đơn giản, dễ thực hiện, có hiệu quả và an toàn trên những bệnh nhân GLCBS thứ phát hoặc tài phát có nguy cơ thất bại cao sau phẫu thuật.
Từ khóa: c ắ t bè ốp mitomycin c , glôcồm bẩm sinh.
SUMMARY
- To evaluate the adjunctive use o f mitomycin-C (MMC) during trabeculectomy for eyes with primary and
- To comment some relative factors to treatment result.
PATIENTS AND METHODS: A non-controlled prospective, clinical trial experiment without was performed in
24 eyes o f 17 patients with diagnosis o f primary and secondary congenital glaucoma who were treated with a
Trang 2single, 3-minute intraoperative exposure to 0.4mg/ml o f Mitomycin c (MMC) on trabeculectomy in Pediatric Department in Vietnam National Institute o f Ophthalmology from Jan, 2015 to Sep 2015
RESULTS: The mean patient age was 48 months (range: 1-132 months) Preoperative visual acuity is low mainly under CF-3 The preoperative intraocular pressures (lOPs) in the group is 31 2 ± 10 5 (from 21 to 61 mmHg), 6/17 eyes with severe defects o f optic disc (35.3%) Symptoms decreased from 75% preopemtively to 20% postoperatively after 3 months, One eye still has high postoperative IOP, thin-walled bieb eventhough treated actively 2 cases with hyphema 01 case with low IOP o f 8 mmHg and 01 case with early bleb leak postoperatively The more the failure in treatment is the more non-effectiveness the lOPs a r* Bc**r rtoyo/nnmonf during recurrent time has linked together, the longer the recurrent time is, the more likely the scar development with good function The more the failure is, the worst the flat bleb is
CONCLUSIONS: Intraoperative MMC applied at a concentration o f 0.4 mg/ml on scleral bleb in trabeculectomy is a simple treatment method, easy to perform with effectiveness and safety in patients with primary and secondary congenital glaucoma who are at high risk o f postoperative failure.
Keyw ords: Mitomycin, Congenital Glaucoma.
ĐẶT VÁN ĐỀ
Glôcôm bẩm sinh (GLCBS) lả một bệnh tương đối
hiếm gặp, tỷ iệ mắc bệnh là 1/10.000 -1/20.000 Khác
với giôởôm ở người lớn, ở trẻ em tăng áp ỉực nội nhãn
sẽ ảnh hường đến toàn bộ vỏ bọc nhãn cẩu Glôcôm
bẩm sinh khong chì ià nguyên nhân dẫn đến giảm
hoặc mát thị íực mà còn ảnh hưởng đến chức năng
thẩm mỹ của bệnh nhân [1],
Gíôcôm bẩm sinh điều trị bằng íhuốc hoàn íoàn
không có tác dụng, điều trị bằng phẫu thuật được đặt
iên hàng đầu Phẫu íhuật cắt bè củng giác mạc từ lâu
íà một từng được lựa chọn trong điều trị bệnh GLCBS
trên thế giới đặc biệt ờ các nước châu Á như Việt
Nam Quá trình lành vết thương lắ yếu tố quyết (inh
nhãn áp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong
điều trị GLCBS, tuy nhiên sự hình thành sẹo xơ dính !à
nguyên nhân thường gặp gây mất chức năng bọng kết
mạc Gần đây với trăng thlet bị hiện đại phẫu thuật mở
góc, mở bè được áp dụng nhưng kểt quả đạt chưa
được cao
Từ năm 1980, việc sử dụng thuốc chống chuyển
hóa trong và sau phẫu thuật cắt bè ngày càng phổ
biến do hiệu quả ức chế hoạt tính nguyên bào xơ
Mitomycin c (MMC) là chất có khả năng diệt các
nguyên bào xơ một cách triệt để hơn trên thực nghiệm
nen được nhiều tác giả iựa chọn hơn 5-Fluorouracil (5-
FU) trên lâm sàng đốí với những trường hợp glôcôm
có nguy cơ thất bại cao Mitomycin c có ihể sử dụng
ngay trong phẫu thuật cắt bè bằng cách áp lên trên
hoặc dưới nắp củng mạc, hoặc tiêm dưới kết mạc sau
phẫu thuật Phẫu thuật cắt bè phối hợp MMC có ý
nghĩa trong việc điều trị GLCBS khi phẫu thuật mờ bè,
mở góc hoặc cả hai đã thất bại [2],
Năm 1997, Mandal đã nghiên cứu xác đình sự an
toàn và hiệu quả của MMC phối hợp cắt bè điều trị
tăng nhãn áp ở trẻ em thu được tỷ lệ thành công rất
cao [3], Năm 2010, Elsayed và cộng sự đã tiến hành
tièm MMC dưới kết mạc cho 30 mắt bị glôcôm bẩm
sinh (đã phẫu íhuậí cắí bè sẹo bọng thất bại), theo dõi
6-20 ỉháng thấy nhãn áp hạ rõ rệt [4]
Tuy nhiên chưa có báo cáo về phối hợp MMC và
cắt bè, củng giác mạc điều trị bệnh nhân GLCBS tại
Việt Nam Đe nghiên cứu ván đề này đầy đủ hơn
chúng tôi chọn đề tài đánh giá kết quả cắt bè cùng
giác mạc phối hợp áp Mitomycin c điều trị glôcôm bẩm
sinh
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
Đối tượng Các bệnh nhân chẩn đoán giôcôm bẩm sinh thứ phát và tái phát được phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phổi hợp áp Mitomycin c tại khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 01/2015 đến tháng 09/2015
Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng Ghi nhận các thông số: Tuổi, giới, đặc điểm bệnh GLCBS theo lâm sàngT hình thái, sổ lan tái phát, giai đoạn bệnh, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thề, nhãn áp, thị lực, tình trạng lõm gai, đặc điềm sẹo bọng, tai biến trong và sau mổ, khám lại sau mổ
Kỹ th u ậ t mổ
- Sát írung mắt bằna Povidine 5%
-Tiêm cạnh nhãn cầu
- Tiến hành phẫu thuật:
Cố định cơ trực bằng chỉ Silk 4.0 Mở kết mạc 160
độ từ 10 giờ đến 2 giờ sát rìa giác cùng mạc Đốt cầm máu Tạo vạt cùng mạc hình thang 4x6 mm (1/2 chỉeu dày cưng mạc) bằng dao 15mm Dùng miếng geỉasponge thẩm MMC kích thước 3x4 mm nồng ổộ 0,4 mg/ml áp trên nắp củng mạc Sau 3 phút lấy miếng geiasponge ra và rửa sạch MMC bằng nước muổi 0,9% Cắt bè củng giác mạc kích thước 1,5x2mm, cắt mống mắt chu biên Khâu vạt củng mạc bằng hai mũi chỉ vĩcryl 10.0 Khâu vạt kết mạc bằng một mũi chỉ vicryl 10.0 Tái tạo tiền phòng Tiêm Gentamycỉne và Dexamethason cạnh nhãn câu Tra thuốc và băng mắt KÉT QUẢ
Từ tháng 01/2015 đến tháng 09/2015, có 24 mắt trên 17 bệnh nhân phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phối hợp áp MMC được thực hiện tại Khoa Mắt trè em Bệnh viện Mắt Trung ương
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48 tháng tuổi (1-132) Cỏ 09 bệnh nhàn nam (chiếm 52,9%) và
08 bệnh nhân nữ (chiếm 47,1%) Có 3 bệnh nhân trong gia đình có tiến sử mắc bệnh glôcôm Có 5/24 mắt khuyết mống mắt (chiếm 20,83%), dính diện đồng
tử 3/24 mắt (chiem 12,5%) và 1 mắt đá phẫu thuật đục thể thủy tinh đặt IOL (chiếm 4,2%)
Có 11 mắt có tiền sử phẫu thuậỉ GLCBS (chiếm 45,83%) và 13 mắt GLCBS thứ phát có mắc bệnh tại mắt hoặc toàn thân phổi hợp (chiếm 54,17%) Trong
11 mắt bị GLCBS tái phát, thời gian tái phát chủ yếu iừ
Trang 312 tháng trở iên 5/11 mắt (chiếm 45,46%), những lần
mổ trước đều là cắt bè đờn thuần (phẫu thuật 1 lần
gồm 7 mắt chiếm 63,64%) sổ mắt phau íhuật 2 iần có
3 mắt chiếm 27,27% và > 2 lần có 1 mắt chiếm 9,09%
Trong 24 mắt nghiên cứu có 14 mắt thử được thị
lực (10 mắt không thử được thị lực do bệnh nhân qua
nhỏ tuồi) Đa số thị lực trước phằu thuật ở mức thap,
chủ vếu là < ĐNT 3m ('chiếm 37.5%v cỏ 4 mắt thi liPC
trên lâm sàng
chủ yếu là
còn BBT
Nhãn áp trung bỉnh trước mổ của nhóm nghiên
cứu là 31,2 ± 10,5 (21- 61) Đa số bệnh nhân có nhãn
áp từ 21-26 mmHg (chiếm 62,5%), nhãn áp > 26
mmHg có 9 mắt (chiem 37,5%)
Với 17/24 mat soi được đay mắt: Có 6/17 mắt có
tổn thượng gai thị trầm trọng (chiếm 35,3%), trong đó
có 4 mắt lõm đĩa lõm gai toan bộ và 2 mắt lom gai từ
7/10-9/10
Đường kính giác mạc từ 13 đến 14 mm (chiếm
50%) Đường kính trung bình giác mạc là 12,4mm
Không có mắt nào đường kính giác mạc <11mm
Trong 24 mắt nghiên cứu có: 5 mắt ở giai đoạn I
(chiếm 20,83%), 15 mắt giai đoạn II (chiếm 62,5%), 4
mắt ở giai đoạn Hí (chiếm 16,67%)
Dấu hiệu cơ năng giảm dần sau phẫu thuậi từ 75%
trước phẫu thuật giảm còn 8,3% sau phẫu thuật 1
tuần, 18,2% sau phẫu thuật 1 tháng và 20% sau phẫu
ỉhuật 3 tháng
Thị lực sau mổ đa số giữ ở mức ổn định, có 1 mắt
giảm thị lực sau mổ 3 tháng do nhãn áp tăng, giác mạc
phù
Bảng 1 Tinh trạng nhãn áp trước và sau điều trị
' \ T h ờ i gian
Nhãn
Trước
mổ
Sau 1 íuần (n=24)
Sau 1 tháng (n=22)
Sau 3 tháng (11=20)
< 21 mmHg 0(0,0) 23 (95,8) 20 (90,9) 15(75,0)
21-26 mmHg 15
(62,5) 1 (4,2) 2(9,1) 4 (20,0)
>26 mmHg 9 (37,5) 0(0,0) 0(0,0) 1 (5,0)
(100) 24(100) 22(100) 20(100}
NA trung bình
- độ lệch
Chilian
3 1 ,2 ± 10,5 15,9 ±7,8 16,8 ±5,8 17,8 ±3,7
■ \T h ờ i điếm Đặccttểtn sẹo b o n g ' \
Sau 1 tuần
<n=24}
Sau 1 tháng (n=22)
Sau 3 tháng (n—20) Tốt 0 (0,0) 10(45,45) 6 (30,0) Trunq bình 21 (87,5) 11 (50,0) 10(50,0)
Xa u 3(12,5) 1 (4,55) 4 (20,0) Tống 24(100) 22 (100) 20(100)
W I W I I U Ụ I ly U U M ! I lụi VI I U U I V I I I U I W W
dõi Cỏ Sự khác biệt, có ý nphĩa thống kê với p< 0,05
Có 02 trường hợp xuat huyếỉ tiền phòng do chảy máu từ vết cắt mống mắt chu biên, 01 ìrường hợp nhãn áp thấp dưới 8 mmHg và 01 trườnci hợp rò vạt kếỉ mạc sớm sau phẫu thuật, khám thay dau hiệu seidell dương tính và ỉịền phòng nông độ 1
"■ JTio’i gian Kết
Sau 1 tuần (n=24)
Sau 1 tháng (n=22)
Sau 3 tháng (n=20)
Tỷ iệ % 62,5 54,55 50,0 Trung
binh
Tỷ lệ % 37,5 45,45 45,0
bọng dẹt, mặc dù đã điều trị tích cực nhưng vẫn thất bại (trường hợp này phải chuyển sang phẫu thuật khác)
Trị số nhãn áp trung bình trước mổ và tất cả các thời điểm theo dõi đều không có sự iiên quan với nhau
ờ 2 hình thái GLCBS tái phát và GLCBS thứ phát với p
> 0,05
Bảng 4 Liên quan nhãn áp ỉrung binh và số lần Dhâu thuât
số iần tái phái 1 lần 2 lân >2 iần
NA TB ± độ lệch chuán 14,2 ±8,76 20,3 ±0,52 21,0
p , —:— E ) = 0,034•“ T T X
-hưởng nhiều đến sự đều chỉnh nhãn áp
Bảng 5 Liên quan giữa sẹo bọng và thời gian tái Sạu mố 1 tuần, nhẫn áp hầu hết !à điều chỉnh; co
01 mắt nhãn áp 25mmHg, trường hợp này đã mổ cắt
bè 2 lần Tháng thứ 1 và tháng thứ 3, nhãn áp đã điều
chỉnh hoàn toàn, có 03 mắt nhãn áp điều chỉnh thêm
với thuốc tra Nhãn áp trung bỉnh tại các thời điểm
ỉheo dõi hạ rõ rệt so vởi trước mổ, song có xu hướng
tăng theo thời gian Mức hạ nhãn áp trung binh ở các
thời điểm sau mổ so với trước mổ từ 13,4mmHg đến
15,3mmHg
Tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng, có 4 mắt
(chiếm 20%) giác mạc trong hơn so với trước phẫu
thuật Các mắí còn lại tinh trạng giác mạc sau phẫu
thuạt gần như không thay đổi Có 1 mắt giác mạc trờ
nên phù nhiều, mờ đục nhiều
Sau điều trị, tinh trạng đĩa thị, lõm đĩa, mạch máu
võng mạc hầu như không có thay đổi Một số bệnh
nhân gai íhị hồng lên nhưng tỷ lệ C/D không thay đổi
phát gian Sẹo b ọ fì9 \ 3 tháng 3-6 tháng 6-12 tháng >12 tháng Tốt 0 (0%) 0 (0,0%) 2 (33,3%) 4 (66,7%) Trunq binh 0 (0%) 1 (10,0%) 3 (30,0%) 6 (60,0%) Xầu 0 (0%) 1 (25,0%) 1 (25,0%) 2 (50,0%) p = 0,034 , ,, , T. liên quan với nhau, thời gian tái phát càng dài thì khả năng tạo sẹo có chức năng càng cao
Số iần thất bại càng nhiều thì khả năng tạo sẹo tỏa lan càng kém
BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các bệnh nhân chủ yếu thuộc nhỏm 13-60 tháng tuổi chiếm 47,1%, tuổi írung binh của nhóm nghiên cứu là 48 ± 38,7 tháng (4 tuồi) Bệnh nhân lớn nhất là 132 tháng tuồi, thấp nhất ỉà 1 tháng tuồi Có 09 bệnh nhân nam
Trang 4(chiếm 52,9%) và 08 bệnh nhân nữ (chiếm 47,1%) Tỷ
lệ nam và nữ gần tương đương Độ tuồi nghiên cứu
của một số tác già như: Ehriich R độ tuổi írung bình
nghiên cứu ià 57,36 tháng (4,78 tuổi) [1]; Mandal và
cộng sự tuồi trung binh trong nghiên cứu !à 7,6 ± 5,5
tuổi [3]; Sidoti báo cáo với tuoỉ trung binh trong nghien
cứu íà 6,4 tuồi [2]; J Giampani độ tuồi trung binh trona
nghiên cứu lả 57,36 ± 51,14 tháng tuổi [5]; Beck tuS
trung bình là 91,2 tháng (7,6 ỉuổi) [6]
Về lý do đen khám bệnh cho thấy bệnh glôcôm
bẩm sinh có những triệu chứng chủ quan và khách
quan rất điển hình” khiến người nhà và các bác sĩ
nhãn khoa quan tâm Trong nghiên cứu của chúng tôi
bệnh nhân được đưa đến khám vì iý do: Chói, sợ ánh
sáng, chảy nước mắt; đỏ mắt; mắt lồi to bất thường;
phù giác mạc Trong nhóm nghiên cứu cùa chúng tôi
có 6/24 mắt khuỵểt mống mắt (chiếm 25%), dính diẹn
đồng íử 3/24 mắt (chiếm 12,5%) và 1 mai đã phếu
thuật đục thể thủy tinh đặt thề thủy tinh nhân tạo
(chiếm 4,2%)
Với những mắt glôcôm bẩm sinh ở giai đoạn muộn
khi đến khám đặc điểm đặc trưng là mắt lối to bất
thường, giác mạc phù mờ đục, nhận xét này của
chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Vũ Thí Bích
Thủy (1988) [7] Chứng tôi có 4/24 mắt (chiếm 16,67%)
trường hợp đữợc phát hiện do tái khám, vỉ hoàn cảnh
gia đinh khó khăn nên việc đưa trẻ đi khám lại thường
xuyên không đươc thực hiện đúng và đủ
Trong 24 mắt nghiên cứu, có 11 mắt có tiền sử
phẫu íhuậí glôcôm bẩm sinh (chiếm 45,83%) và 13
mắt glôcôm bầm sinh íhứ phát có mắc bệnh tại mắt
hoặc toàn thân phối hợp (chiếm 54,17%) bao gồm:
Khuyết mống mat có 6 mắt, rubella có 2 mat, sturge
Weber có 3 mắt, Peter có 2 m ắ t Chúng tôi lựa chọn
nhóm bệnh nhân glôcôm bẩm sinh tái phát và thứ phát
nhằm đánh giá tác dụng của MMC, mục đích cố gắng
giữ cho nhãn áp và thị ỉực của trẻ được ổn định
Thời gian giữa 2 lấn phẫu íhuậi và số lần phẫu
thuật được chúng tôi quan tâm Các nghiên cứu
trước đây cho rằng tái phát thường xậy ra trong 6
tháng đầu sau phau ĩhuật Những mat nào sau 3
tháng NA ổn định thì thường có xu hướng ồn định lâu
dài hơn Maridal A.K (1990) nghiên cứu 38 mắt
GLCBS sau phẫu thuậí 18 tháng có 13 mắt tái phát
25/38 mắt được theo dõi tiếp tới 30 tháng và cho NA
điều chỉnh [8]
Theo nhóm FFSS cho rằng khoảna íhời gian từ lần
cuối cùng phẫu thuật bất kỳ ơ mắt đen thời điểm tiến
hành phẫu thuật cắt bè càng ngắn thi khả năng điều
chỉnh nhãn áp càng khó, Trong nghiên cứu của chủng
tôi có 11 mắt glôcôm bẩm sinh tái phát, những mắt này
đã phẫu thuật trước đó cách iần phẫu thuật lại trong
nghiên cứu từ 3 đến 12 tháng có 6/11 mắt (chiếm
54,54%) Thời gian tái phát đã có ảnh hưởng nhiều
đến khả năng điều chình nhãn áp và khả năng hình
thành sẹo bọng Mặc dù số lượng bệnh nhân Ít7 song
về thời gian tối phát của những bệnh nhân này chúng
tôi nhận thấy cỏna phù hợp với nhận xéí của tác gia
Mandal A.K [8] Ket quả này cũng phù hợp với nghiên
cứu của Jorg stum er và David c Broadway (1993) [9],
trong nghiên cứu của các tác giả, bệnh cũng hay tái
phát trong những tháng đầu sau phẫu thuật
Theo FFSS số lần phẫu thuật tại mắt trước đó !à yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật lần sau [10], phẫu thuật càng nhiều lần thì khả năng thành công càng thẩp Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa
số mắt đã được phẫu thuật 1 iần có 7 mắt (chiếm 63,64%), số mắt phẫu thuật 2 lần có 3 mắt chiếm
27,27% và phẫu thuật > 2 !ấn raS 1 mắt chiếrp Q
Những mắt có sổ lần thấí bại nhiều đa anh hương đến kết quả điềù trị trong nghiên cứu của chúng tôi Những bệnhjìhân thất bại 2 lẫn và 3 lần chúng tôi íhấy nhãn
áp điều chỉnh kém, sẹo bọng có chức nang kém Trong 24 mắt nghiên cứu: 5 mắt ờ giai đoạn I (chiếm 20,83%), 15 mắt giai đoạn II (chiếm 62,5%), 4 mắt ở giai đoạn III (chiếm 16,67%) Ve lý do đến khám
như ở trên chúng tôi đã trình bày, việc phát hiện
glôcôm bẩm sinh tương đối dễ đặc biệt là những trường hợp tái phát, gia đình bệnh nhân đà hiểu rat rỗ
về bệnh trạng bệnh cũng như thời gian đi khám iại chõ trẻ, đặc biệt sự phát hiện rõ hơn các triệu chứng chủ quan và khách quan sau khi bệnh nhân đã được phẫu thuật Đối vớỉ glôcôm bẩm sinh thứ phát tre thường được phát hiện do đi khám các bệnh liên quan tại mắt hoặc toàn thân và đươc bác sĩ phát hiện tư vấn đỉ khám chuyên khoa mắt írẻ em Song bệnh nhân lại đến điều trị thường ử Qiai đoạn nặng Có các lý do: Thứ nhất, do bản chat trầm trọng, phưc tạp của gíôcôm bầm sinh, bệnh thường diên biến nhanh dễ dẫn đến giai đoạn nặng; thứ hai do ý thức và hoàn cảnh kinh tế cùa người bệnh và gia đinh bệnh nhân nên việc trl hoãn đi khám và điều ĩrị muộn khiến bệnh chuyển sang giai đoạn nặng
Dấu hiệu cơ năng giảm dần sau phẫu thuật từ 75% trước phẫu thuật giảm còn 8,3% sau phẫu thuật 1 tuần, 18,2% sau phẫu thuật 1 tháng và 20% sau phẫu thuật 3 tháng Như vậy dấu hiệu cơ năng chói, sợ ánh sáng, chảy nước mắt ià biểu hiện sớm nhất của tăng nhãn ốp ở trẻ em Nhãn áp tăng khiến các tế bao biểu
mô giác mạc bị kích thích, khi nhãn áp ổn định các dấu hiệu cơ năng này sẽ giảm hoặc hết
Quá trình điều trị có ảnh hưởng đến thị lực, tuy thị lực không tăng nhiếu nhưng c ũ n g là kết quả tốt cho điều trị, chủ yeu ià thị lực ổn định Thị lực tăng so với trước mổ không đáng kể do nhóm bẹnh nhân nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn II là chủ yếu c ỏ 1 mắt giảm thị lực sau mổ 3 tháng do nhãn áp tỗrĩg, giác mạc phù
Tình trạng nhãn áp cao gây mờ đục các môi trường trong suốt như giác mạc, dịch kính Đong thời
ở trẻ em với tính chất đàn hồi của củng mạc nên khi nhãn áp tăng cao gây giãn, lồi nhãn cầu, cũng như lõm đĩa thị giác, dẫn đến tinh trạng giảm thị lực Hiệu quả củạ phẫu ỉhuậí đã hạ nhãn áp, làm giểm phù ne các môi trường trong suổt, giác mạc trong hơn, khi đỏ thị lực được phục hoi
^ Trong nghiên cứu của chúng íôi QÓ 1 bệnh nhân bị giảm thị lực sau phẫu thuật, trường hợp nay đẫ phẫu thuật cắt bè 1 lần, phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo Thị lực trước phẫu thùật !à ĐNT 0,5m sau phẫu thuật 3 thống thị lực còn BBT 0,2m và nhãn áp 21 mmHg
Khi nhận xét về mức độ biến đổi thị lực trước và sau phẫu thuật, chúng tôi nhận thẩy rằng với tre em
Trang 5việc xác định thị lực ià rất khó khăn, không chinh xác
Vì thế chúng tôi không so sánh với các íác giả khác,
điều này cũng phù hợp với Mandai A.K (1999) [8],
Giampani J (2008) [5], cũng như nhiều tác giả khác,
đã đề nghị không đưa chức năng thị gỉác vào iàm tiêu
chuẩn đánh giá kết quà phẫu thuật điều trị gíôcôm ở
ỉrẻ em
Mục đích của phẫu thuật đ ề u trị GLCBS là đưa
nhãn áp về giới hạn bình thường, không còn có thể
gây tổn hại cho các bộ phận của mắt như củng mạc,
giác mạc, thị thần kinh vậ chức năng thị giác Nhãn áp
cho là về giới hạn bình thường là < 21 mmHg (đo bằng
nhãn áp lcare) Chính vi vậy đánh giá kết quả nhãn áp
sau phẫu thuạì là hết sức quan trọng Mưc giới hạn
NA ơ trẻ em được, Vũ Thị Bích Thuy (1988), Tôn Thị
Kim Thanh (1993) đề cập đến là khi NA < 20mmHg đo
bằng nhãn ap kế Maclakov (đối tượng bệnh nhân < 14
tuổi) [7]
sàu mổ 1 tuần, nhãn áp hầu hết là điều chỉnh; có
01 mắt nhãn áp = 21mmHg; trường hợp này đã mồ cắt
bè 3 lần, bệnh nhân đã đưực chỉ đính dùng thuốc hạ
nhãn áp va đáp ứng thuốc rầt tốt nhãn ap sau đó
xuống < 21mmHg Tháng thứ 1 và tháng thứ 3, nhãn
áp đã điều chỉnh hoàn toàn mặc dù nhãn áp đã điều
chỉnh nhưng có 03 mắt nhãn ap điều chỉnh thêm với
thuốc tra, ở thời điểm 1 tháng có 22 mắt được nghiên
cứu, chỉ có 20 mắt theo dõi đủ 3 tháng Nhãn áp trung
binh tại các thời điểm theo dõi hạ rỗ rệt so với trước
mồ, song có xu hướng íăng theo thời gian
Trong tuần đầu tien sau điều trị đa có 1 mắt nhãn
áp không điều chỉnh Bệnh nhân đã được điều trị tra
nhỏ Betoptic-S 0,25% ngày 2 lần, sau 1 tuần khám lại
bệnh nhan nhãn áp điều chỉnh với thuốc tra hạ nhãn
áp, trường hợp mẩt này do đã được phẫu thuật thất
bại 3 lần ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, có 02
mắt nhãn áp không điều chình và khi bỗ sung thuốc tra
hạ nhãn áp (Betoptic-s) Sau phẫu thuật 3 tháng đa số
nhãn áp điều chỉnh hoàn toàn, có 4 mắt nhãn ap điều
chỉnh với thuốc íra, 1 mắt ờ giai đoạn 3, khuyết mống
mắt, giác mạc phù mờ đục nhãn ốp 28mmHg điều trị
thất bại phải chuyển sang phương pháp điều tri khác
Kết quả này cho thấy những khó khăn trong điều trị
GLCBS, nguy cơ thất bại tất yếu của phẫu thuật iỗ rò
theo thời gian
Giampani J [5] nghiên cứu thấy nhãn áp trước
phẫu thuật trung bình cao hơn ở nhóm không điều trị
(30,89 ± 7,21 mm Hg) so với nhóm điều trị thành công
(27,42 ± 5,91 mm Hg) với p = 0,0085 Những dữ liệu
này cho thấy áp lực nội nhãn trước phẫu thuật cao dẫn
đến một nguy cơ iớn hơn cho sự that bại phẫu thuật
Sự xuaỉ hiện sẹo bọng có chức năng cao ờ tất cả
các thời điểm đã cho thấy kết quả chống tăng sinh xơ
của MMC rất tốt Chúng tôi quan sát sẹo bọng trong
nghiên cứu trên iâm sàng dựa theo hệ thống đánh giá
bọng kết mạc Moortields Một bọng kết mạc chức năna
(hay còn gọi !à bọng thành cồna) khi thủy dịch có thê
thoát qua thành bọng vào hệ thong mạch máu thượng
củng mạc ở một mức độ vừa đủ sao cho nhãn áp đạí
mức cần thiết và quá trình này phải đuy trì !âu dài với (t
biến chứng xảy ra
Trong y văn MMC là chống chuyển hóa, ức chế quá trình tăng sinh xơ, sau phẫu thuật cắt bè tác dụng này của MMC rất mạnh Với tác dụng đó, khi sử dụng MMC cũng rất nhiều biến chứng có thể xảy ra nhữ rò sẹo bọng, tổn thương giác mạc, nhãn áp thấp, bong hắc mạc Vì vậy, chúng tôi rất thận trọng khi sử dụng MMC trong nghiên cứu Trước khi tiến hành phẫu thuật cắt bè phối hợp áp MMC, chúng tôi kiểm tra bệnh nhân cẩn thận về toàn trạng cũng như tại mắt: Đánh giá tình trạng củng mạc, giác mạc, íiền phòng Chung tôi co gặp 2 trường hợp chảy máu từ vết
mồ cắt mong mắt chu biên vào tiến phòng, chảy máu nhẹ sau mồ, chúng tôi cho bệnh nhân nằm tại giường hạn chế vận động~ uống nhiều nước, tra thuốc, băng
cổ định theo dõi 1 đến 2 ngày sau phẫu íhuậí, máu tiền phòng tiêu hết, không để lại biến chứng gì Không có trường hợp nào phải phẫu thuật rửa mau tiền phong Sau khi áp thuổc chúng tôi đã sư dụng nước muối sinh
lí 60-80ml rửa vùng áp thuốc và toàn bộ mắt trong thời gian 2-3 phút Vỉ vậy, nếu có một lượng rất íỉ thuốc thoát ra qua vị trí áp sê được rửa trôi
Mặc dù trong quá trình phẫu thuật chún^Ị tôi cố gắng rửa sạch thuốc MMC, khâu vạt kết mạc can thận, song chúng tôi vẫn gặp 01 (chiếm 4,2%) trường hợp
rò vạt kết mạc sớm sau phẫu thuật, khám thấy đấu hiệu seiden dương tính và tiền phòng nông độ 1 Chúng tôi điều trị tra iỉệt điều tiết, thuốc chống viêm, uống nhiều nước và băng ép sau 2 đến 3 ngày khám lại vet rò liền, tiền phòng tái tạo, không trường hợp nào phải khâu lại vết thương Các biến chứng khác như sẹo bọng quá phát, nhiễm írùng sẹo bọng, đục thủy tinh thể trong nghiên cửu của chung tôi không gặp trường hợp nào
So sánh với một số tác giả khác: Tỷ lệ biến chứng của Ehrlich và cộng sự nghiên cứu là 6/29 mắt (chiếm 20,7%) [1] Beck và cộng sự báo bong hắc mạc ở 22%
số bệnh nhân, viêm nội nhãn 8% và xuất huyết hắc mạc, bong võng mạc, xuất huyết và thủy tinh thề 3% [6] Sidoti theo dõi 29 mắt trong 28 íhảng cũng báo cáo
3 mắt dò sẹo bọng, 5 nhiễm trùng sẹo bọng và 2 mắt viêm nội nhãn [2]
Qua nghiên cứu, chúng tôi gặp 01 mắt sau khi điều trị nhãn áp vẫn cao, sẹo bọng xấu, aiác mạc phù đục không quàn sát được các thanh phan phía sau, mặc
dù đã điều trị tích cực nhưng vẫn thất bại (trường hợp này, chúng tôi phải chuyển sang phẫu thuật khác) Ở thời điểm 1 tuần, 1 tháng kết qua điều trị tốt, trung binh
là chủ yếu, không có trường hợp nào kết quả kém Kết quả cuối cùng xét 20 mắt tỷ lệ thành công tốt !à 50%, trung bình là 45%, thất bại !à 5%
Trong nghiên cứu của Beck [6] tỉ lệ thành công đạt được ià 58% sau 24 tháng theo dõi, mặc dù có một số iượng !ớn các bệnh nhân không cỏ thể thủy tinh và tuổi írung bình là 91,2 tháng (7,6 tuổi) Sidoti [2] nghiên cứu 29 mắt, theo dõi thời gian 25,1 ± 16 tháng đạt tỷ lệ thành công 59% Mandal [3] nghiên cứu 19 mắt thu được tỷ lệ thành công rất cào là 95%
Kết quả trên nói lên nhãn áp đã được điều chỉnh tốt, tỷ lệ sẹo bọng có chức năng chiếm tỷ lệ cao, biến chứng trong điều trị thấp và không nghiem trọng Từ
Trang 6kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt bè phối
hợp áp MMC ià một trong những lựa chọn điều trị
không chỉ an toàn mậ còn có hiệu quả đối với những
mắt đã phẫu thuật cắt bè và những mắt có các bệnh
phối hợp tại mắt hoặc toàn thân như: Khuyết mổng
mắt, đã phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục đặt thể thủy
tinh nhân tạo Áp MMC có thể ngăn chặn sự tăng
nhãn áp sau phẫu ỉhuậỉ điều trị glôcôm bảm sinh, cho
phép một kết quả phắu thuật tot hơn ở những bệnh
nhân có nguy cỡ cao
Khi xét mối liên quan giữa khả năng tạo sẹo bọng
và điều chình nhãn áp với độ tuổi, chúng tôi khổng
thấy sự khác nhau với p>0,05 Trong những nghiên
cứu trước đây nhận xét rằng bệnh nhân càng trẻ thí
ảnh hường nhiều đến kết qua điếu trị
Trị số nhãn áp trung bỉnh trước mổ và tất cả các
thời điểm theo dõi ổều không có sự liên quan với nhau
ở 2 hình thái gíôcôm bẩm sinh tái phát va glôcôm bẩm
sinh thứ phát với p>0,05
Glôcôm bẩm sinh tái phát với cơ chể gây tăng
nhãn áp là do sự tăng sinh xơ ở vị trí nắp củng mạc
hoặc giữa cùng mạc và kết mạc íàm cho sẹo bọng
xấu, phẫu thuật lỗ dò bị thất bại [4],[53 Như vậy, sừ
dụng thuốc chống chuyến hóa (hay chính là MMC) để
điều trị cho những bệnh nhân glôcôm bẩm sinh ỉái
phát là rất tốt, vl tác động đúng cơ chế Tuy nhiên
trong nghiên cứu của chúng tôi, hình thái giôcôm
không ảnh hưởng đến kết quà nhãn ốp và kha năng
tạo sẹo Có thể do tỷ lệ mắt giữa 2 hình thái gỉôcôm,
sự chênh lệch khồng đáng kể nên ảnh hưởng đến kết
quả so sánh Vì vậy, để có một kết quả chính xác,
chúng íôỉ cần nghiên cứu vấn ổề nàỵ trong thời giarl
dài hơn và số lượng bệnh nhân nhieu hơn Sự hình
thành sẹo bọng ơ tẫt cả các thời điểm theo doi giữa
nam vồ nữ gần như tương đương nhau, không có sự
khác biệt giữa nam và nư về kha năng tạo sẹo bọng
với p > 0,05 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
Kết quả này cho thấy khôna có sự khác biệt giữa
hình thái sẹo bọng với sự điều chỉnh nhãn áp với
p>0,05
Có sự khác biệt (jiữa kểt quả tạo sẹo bọng và kết
quả nhãn áp với mất có thời gian xuất hiện tái phái
khác nhau Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
< 0,05, thời gian íái phát càng ngắn thl khả năng điều
chỉnh nhãn áp và kếí quả tạo sẹo bọng càng khó khăn
Trong nghiên cứu của chung tồi số mắt thời gian tái
phát dưới 1 năm chiếm 40% Theo nghiên cứu cùa
Sharon Freedman và cộng sự năm 2003, sau phẫu
thuật lỗ dỏ íần trước vùng rỉa và thùy dịch bị biến đổi
Tuy nhiên, các biến đổi này không phải là hằng định và
chủng luôn cỏ xu hướng trở về binh thường Viêm kết
mạc sẽ hết và tình trạng hoạt hóa các nguyên bào xơ
của kết mạc sẽ biến mất sau 3 tháng Nồng độ protein
trong thủy dịch sẽ trở về bình thường sau 2 tháng
Nhưng hoạt tính gây hóa ứng động các nguyên bào
xơ của thủy dịch lại tồn tại dai dẳng đến thời điểm sau
phâu thuật 10 tháng Do vậy, khoảng thời gian từ lần
cuối cùng phẫu thuật cắt bè ở mắt đên thời điểm phẫu
thuậí cắt bè tiếp theo càng ngắn thi khả năng điều
chình nhãn áp vồ tạo sẹo bọng càng khó khan Trong
nghiên cứu cùa chúng tôi thấy những mẳt có thời gian tái phát ngắn nhãn áp và khả năng tạo sẹo bọng đa bi ảnh hưởng
Số lần thất bại có ảnh hưởng lên kết quả tạo sẹo
và tiên lượng của lần mổ sau cảng kém Đề 'khẳng định nhận xét này hơn, chúng tôi xét mối liên quan nhãn áp trung bình ờ các nhóm bệnh nhân có số lần thất bại khác nhau tại các íhời điểm theo doi và chúng tôi cũng thu được kết quả tương tự với p < 0,05 Như vậy, càng phẫu thuật nhiều ỉần tỷ lệ thành công càng thấp Trong nghiên cứu của Kitazawa (1996), tác giả nhận xét rang: Phẫu thuật tỗ dò lần 2 tiên lượng kem hơn lần 1 và iần 3 không dùng thuốc chống chuyền hóa thỉ khả năng thất bại cao Kết quả của chúng tôi giống với kết quả của Kitazawa
KẾT LUẬN
Để nâng cao hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng
giác mạc ở những bệnh nhân GLCBS thứ phát hoặc
tái phát có nguy cơ thất bại cao sau phẫu thuật, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu áp MMC ỉrên nắp củng mạc trong phẫu thuật cắt bè để ngăn chặn sự tăng sinh xơ gây bít tắc lỗ rò
Áp MMC nồng độ 0,4 mg/m! trên nắp củng mạc trong phẫu thuật cắt bè là một biện pháp điều trị đơn giàn, dễ thực hiện, có hiệu quả và an toàn trên những bệnh nhân GLCBS íhứ phát hoặc tái phát có nguy cơ íhất bại cao sau phẫu thuật
TAI LIỆU THAM KHẢÒ
1 R Ehriich, M Snir, M Lusky và các cộng sự (2005), "Augmented trabeculectomy in paediatric glaucoma", BrJ Ophthalmol, 89(2), tr 165-8
2 P A Sidoti, S J Belmonte, J M Liebmann và các cộng sự (2000), "Trabeculectomy with mitomycin-C in the treatment of pediatric glaucomas", Ophthalmology, 107(3), tr 422-9 _
3 A K Mandal, D s Walton, T John và các cộng
sự, (1997), "Mitomycin C-augmeníed trabeculectomy in refractory congenita! glaucoma", Ophthalmology, 104(6)
tr 996-1001; discussion 1002-3
4 T H Elsayed và T M Ei-Raggai (2010), "Mitomycin-
c needle bieb revision in congenital glaucoma", Middle East Afr J Ophthalmol, 17(4), tr 369-73
5 J Giampani, Jr., A s Borges-Giampani, J c Carani và các cộng sự (2008), "Efficacy and safety of trabeculectomy with mitomycin c for childhood glaucoma:
a study of results with long-term follow-up", Clinics (Sao Paulo), 63(4) Jr 421-6
6 A D Beck, w R Wilson, M G Lynch và các cộng
sự (1998), "Trabeculectomy with adjunctive mitomycin c
in pediatric glaucoma", Am J Ophthalmol, 126(5), tr
648-Ằ 7 VO Thị Bích Thủy (1988), Phẫu thuật cắt rạch bè để điều trị glôcôm bầm sinh, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội
8 A k; Mandai, K Prasad và T J Naduviiath (1999),
"Surgical results and complications of mitomycin C- augmented trabeculectomy in refractory developmental giaucoma", Ophthalmic Surg Lasers, 30(6), tr 473-80
9 D c Broadway, p A Bloom, c Bunce và các cộng sự (2004), "Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs with adjunctive 5-fluorouracil- survival analysis", Ophthalmology, 111(4), tr 665-73
10 "Five-year foilow-up of the Fluorouracii Filtering Surgery study The Fiuorouracil Filtering Surgery study Group" (1996), Am J Ophthalmol, 121(4), tr 349-66