Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ở trẻ Lupus ban đỏ tại khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai

Hội chứng thận hư là biểu hiện lâm sàng nặng của tổn thương thận SLE gặp ở tất cả các type phân loại mô bệnh học tổn thương thận từ type II đến type IV chiếm khoảng 45-65% số bệnh nhân[r]

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN VỀ SLE BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1.1.1 Độ lưu hành và đặc điểm chung bệnh nhân SLE ban đỏ hệ thống

Tỉ lệ SLE trong dân số khoảng 40 đến 150 trường hợp/100.000 dân [4,

Trong 40 năm qua, nhờ vào sự tiến bộ trong chẩn đoán và khả năng phát hiện bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) ở giai đoạn sớm, tỷ lệ bệnh nhân SLE đã tăng gấp ba lần.

Tỉ lệ ước tính ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu và châu Á dao động từ 24 (Newzeland) đến 254 (Bắc Ailen) trường hợp/100.000 dân/năm [7, 8]

Tại Hoa Kỳ, ở hai bang có đông dân cư đô thị và dân tộc thiểu số, tỷ lệ lưu hành bệnh là từ 104 đến 170 trên 100.000 phụ nữ, cho thấy mức độ hiện mắc đáng chú ý trong nhóm đối tượng này.

Phụ nữ gốc Phi Mỹ có nguy cơ mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) cao gấp 2,5 - 3 lần so với phụ nữ da trắng Ngoài ra, các loại SLE khác như SLE da bán cấp và SLE ở trẻ sơ sinh cũng đã được xác định có liên quan đến sự hiện diện của kháng thể kháng Ro và gen HLA-DR3.

Tỷ lệ bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) ở nữ giới cao hơn nam giới, chủ yếu do ảnh hưởng của hormone estrogen Sự khác biệt này được thể hiện rõ qua tỷ lệ mắc SLE ở các nhóm tuổi: ở trẻ em, tỷ lệ nữ:nam là 3:1, trong khi ở người lớn, tỷ lệ này dao động từ 7-15:1, và ở người già, tỷ lệ là khoảng 8:1 Nghiên cứu của tổ chức Health Nursing cũng chỉ ra rằng những phụ nữ có kinh nguyệt sớm, sử dụng thuốc tránh thai hoặc điều trị hormone thay thế sau mãn kinh có nguy cơ mắc SLE tăng từ 1,5 đến 2,1 lần.

* Tuổi khởi phát: 65% bệnh nhân SLE có khởi phát bệnh trong độ tuổi từ

Bệnh xuất hiện chủ yếu ở độ tuổi từ 16 đến 55, với 20% trường hợp khởi phát trước 16 tuổi và 15% sau 55 tuổi Tuổi trung bình mắc bệnh của phụ nữ da trắng là từ 37 đến 50 tuổi, trong khi đàn ông da trắng thường mắc bệnh ở độ tuổi 50-59 Đối với người da đen, phụ nữ mắc bệnh trong khoảng 15-44 tuổi và đàn ông từ 45-64 tuổi.

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của SLE ban đỏ hệ thống

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) xuất phát từ nhiều nguyên nhân, bao gồm yếu tố di truyền, hormone sinh dục và tác động của môi trường Biểu hiện tổn thương mô bệnh học, đặc biệt trên sinh thiết thận, là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa những yếu tố này.

1.1.2.1 Vai trò yếu tố gen

Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy yếu tố gen đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus ban đỏ hệ thống (SLE), với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa các chủng tộc Cụ thể, người vùng Địa Trung Hải có nguy cơ mắc SLE cao gấp 3-6 lần so với người da trắng Ngoài ra, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy tỷ lệ mắc SLE ở trẻ sinh đôi cùng trứng lên tới 34%, trong khi tỷ lệ này chỉ là 3% ở trẻ sinh đôi khác trứng, đồng thời tỷ lệ dương tính với kháng thể ANA ở trẻ sinh đôi cùng trứng đạt khoảng 90%.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có tỷ lệ cao gấp 20 lần ở những người có chị hoặc em ruột mắc bệnh so với cộng đồng bình thường Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra vai trò của gen trong cơ chế sinh bệnh của SLE, với khoảng 5% bệnh nhân liên quan đến thiếu hụt một số gen đơn lẻ Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp SLE là kết quả của sự tương tác giữa nhiều gen Các vị trí trên nhiễm sắc thể liên quan đến bệnh SLE đã được xác định, bao gồm 1q23-24, 1q41-42, 2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 và 17p13.

Vai trò của HLA (kháng nguyên bạch cầu người) trong cơ chế bệnh sinh của lupus ban đỏ hệ thống (SLE) đã được nghiên cứu từ hơn 30 năm trước Allele DR-B1 DR2 và DR3 có mối liên hệ chặt chẽ với SLE ở người da trắng, với nguy cơ mắc bệnh cao gấp 3 lần so với nhóm chứng Các gen DR2 và DR3 cũng liên quan đến sự hiện diện của một số tự kháng thể như anti-Sm, anti-Ro, anti-La và kháng thể chuỗi kép (ds DNA) Tuy nhiên, mối liên hệ này không thuyết phục ở bệnh nhân thuộc các chủng tộc khác, do sự mất cân bằng trong quá trình gắn kết giữa các vùng nhiễm sắc thể.

Một số giả thuyết cho rằng các gen MHC III như TNFa, gen TAP và HSP70 có thể ảnh hưởng đến sự rối loạn gắn kết với các gen khác của HLA hoặc có thể lấn át một số gen nhất định.

Hệ thống bổ thể đóng vai trò quan trọng trong việc lắng đọng các phức hợp miễn dịch và tế bào chết theo chương trình Thiếu hụt di truyền các thành phần bổ thể trong con đường cổ điển (C1q, C2, C4) có thể dẫn đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Các kháng thể tự miễn trong SLE bao gồm ANA, ds DNA, kháng thể RNP, kháng thể kháng phospholipid và kháng thể kháng Clq Ngoài ra, Fcγ gắn với cổng Fc của IgG có thể kích hoạt (FcgRI, IIa, IIIa, IIIb, và IV) hoặc ức chế (FcgRIIb), liên quan đến yếu tố di truyền.

1.1.2.2 Vai trò của yếu tố môi trường

Yếu tố gen và hormon có vai trò quan trọng trong việc tăng nhạy cảm và nguy cơ mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), nhưng các biểu hiện ban đầu của bệnh thường là kết quả của sự kích thích từ các yếu tố môi trường và ngoại sinh.

Bảng 1.1: Các yếu tố môi trường có liên quan đến bệnh sinh của

Các yếu tố hóa lý

Các amin thơm Thuốc: hydralazin, procainamid, chlorpromazin

Thuốc nhuộm tóc Tia cực tím

Chế độ ăn chất béo no (mỡ động vật) L-canavanin (mầm các củ)

Các yếu tố nhiễm khuẩn

DNA vi khuẩn Nội độc tố Virus

Nghiên cứu cho thấy việc chiếu liên tục tia cực tím B (UVB) lên da có thể gây tổn thương và làm gia tăng bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Tia UVB, đặc biệt là ở liều cao, tác động đến DNA tại chỗ và thay đổi các kháng nguyên khác thông qua quá trình chết theo chương trình (apoptosis), đồng thời giải phóng interferon-anpha (INFα) từ các tế bào tua gai (dendritic cells).

Một số loại thuốc như hydralazin và procainamid có thể gây ra bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) do tác dụng phụ Hút thuốc lá, trong đó có thành phần procainamid, cùng với một số thực phẩm chứa L-cavanin, có thể dẫn đến các triệu chứng tương tự như SLE (bệnh SLE-like).

Vai trò của virus trong việc gây bệnh vẫn chưa được làm rõ, nhưng các đợt cấp của bệnh thường liên quan đến tình trạng nhiễm virus trước đó Đặc biệt, bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có tỷ lệ nhiễm Epstein-Barr virus cao hơn so với nhóm chứng không mắc SLE.

TỔN THƯƠNG THẬN SLE

1.2.1 Dịch tễ tổn thương thận SLE và tiên lượng điều trị

Tỉ lệ viêm thận SLE phụ thuộc vào chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán SLE Tỉ lệ viêm thận SLE cộng dồn cao nhất ở chủng tộc chấu Á khoảng 55%

Tỷ lệ mắc viêm thận SLE có sự khác biệt rõ rệt giữa các chủng tộc, trong đó người da đen chiếm 70%, người vùng Địa Trung Hải 51%, và người châu Á 43%, trong khi người Caucasians chỉ có 14% Mức độ nghiêm trọng của bệnh cũng thay đổi theo chủng tộc, chủ yếu ảnh hưởng đến người da đen, người vùng Địa Trung Hải và người châu Á Ngoài ra, tình trạng viêm thận SLE nặng thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ và ít gặp ở người lớn tuổi.

Tổn thương thận loại III, IV và V hỗn hợp thường là tình trạng tiến triển nặng và có tiên lượng xấu trong viêm thận lupus ban đỏ hệ thống (SLE), đặc biệt là nguyên nhân chính gây hội chứng thận hư Tổn thương viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa (Type IV) có khả năng tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) trong vòng 5 năm Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân viêm thận SLE loại IV đã cải thiện đáng kể, từ 30% trong những năm 70 lên 50% giữa thập kỷ 70, và hiện nay đạt tới 80% trong 20 năm qua Sự tiến bộ này chủ yếu nhờ vào hiểu biết và ứng dụng hiệu quả thuốc ức chế miễn dịch, cùng với việc áp dụng kỹ thuật lọc máu chu kỳ và tiến bộ trong ghép thận, đã góp phần quan trọng vào việc nâng cao tỷ lệ sống cho bệnh nhân viêm thận SLE loại IV.

1.2.2 Tổn thương mô bệnh học viêm thận SLE và liên quan lâm sàng

Tổn thương thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường xuất hiện sớm, trong khoảng thời gian 6-36 tháng sau khi được chẩn đoán Mặc dù khoảng 30% bệnh nhân có thể tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, nhưng tình trạng suy giảm chức năng thận trong những năm đầu sau chẩn đoán thường không được ghi nhận nhiều.

1.2.2.1 Viêm thận SLE câm (Silent SLE nephritis)[27, 28]

Nghiên cứu cho thấy sinh thiết thận ở bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận SLE phát hiện tổn thương viêm cầu thận gian mạch và viêm cầu thận ổ, lan tỏa Những bệnh nhân này không có tình trạng lâm sàng kéo dài, điều này được coi là yếu tố tiên lượng tốt Trong một nghiên cứu về 213 trường hợp viêm thận câm, tỷ lệ sống sau 4 năm đạt 98% ở những bệnh nhân được điều trị bằng corticoid kết hợp với cyclophosphamide Bệnh tiến triển liên quan mật thiết đến tình trạng biểu hiện lâm sàng của viêm cầu thận.

Hầu hết bệnh nhân viêm thận lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có biểu hiện bệnh cầu thận liên quan đến phức hợp miễn dịch Trong hai thập kỷ qua, nhờ nỗ lực của nhiều hiệp hội khoa học và Tổ chức Y tế Thế giới, phân loại tổn thương cầu thận SLE đã được cải tiến Dựa trên mối tương quan giữa lâm sàng và mô bệnh học, một hệ thống phân loại mới đã được xây dựng và công bố vào năm 2004, nhờ sự đóng góp của các chuyên gia giải phẫu bệnh, thận học và khớp học Phân loại này kế thừa từ phân loại WHO 1995 đã được sửa đổi.

Viêm cầu thận SLE màng tổn thương tối thiểu (Minimal mesangial SLE nephritis - type I) là dạng tổn thương cầu thận nhẹ nhất, với sự lắng đọng phức hợp miễn dịch chỉ ở vùng gian mạch Tổn thương này có thể được phát hiện qua kích hiển vi huỳnh quang đơn thuần hoặc kích hiển vi điện tử, trong khi không có dấu hiệu tổn thương trên kích hiển vi quang học Đây là biểu hiện sớm nhất của viêm thận SLE.

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (Mesangial proliferative SLE nephritis - type II) được đặc trưng bởi tình trạng tăng sinh tế bào gian mạch ở nhiều mức độ và sự phát triển của mạng lưới gian mạch Trên kính hiển vi quang học, có thể quan sát thấy sự lắng đọng dưới nội mạch cùng với hình ảnh sẹo cầu thận thành dải hoặc ổ, nguyên nhân do tình trạng tăng sinh nội mao mạch trước đó hoặc tổn thương hình liềm, không tương xứng với chẩn đoán.

Tổn thương thận type II thường biểu hiện qua triệu chứng đái máu hoặc protein niệu vi thể, và hiếm khi kèm theo tăng huyết áp Hội chứng thận hư và suy thận gần như không xảy ra Bệnh nhân có tiên lượng rất tốt và không cần điều trị đặc hiệu trừ khi tình trạng bệnh thận trở nên nặng hơn.

Viêm cầu thận tăng sinh ổ (Focal SLE nephritis - type III) đặc trưng bởi tổn thương dưới 50% cầu thận trên kính hiển vi quang học, có thể là tổn thương hoạt động hoặc không hoạt động, cũng như tổn thương viêm cầu thận nội mao mạch hoặc ngoài mao mạch Tổn thương này thường thể hiện qua hình ảnh lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc, và tổn thương gian mạch cũng có thể được quan sát trong mô bệnh học Các dưới nhóm của viêm cầu thận tăng sinh ổ (Type III) có vai trò quan trọng trong việc hiểu rõ hơn về tình trạng bệnh lý này.

➢ Type III (A), Tổn thương ở dạng hoạt động Dưới nhóm này cũng được gọi là viêm thận SLE tăng sinh ổ

➢ Type III (A/C), Tổn thương cả ở dạng hoạt động và không hoạt động Dưới nhóm này được gọi là viêm cầu thận SLE xơ hoá và tăng sinh ổ

➢ Type III (C), Tổn thương là loại không hoạt động và xơ hoá Dưới nhóm này được gọi là viêm thận SLE xơ hoá ổ

Tổn thương mô bệnh học trong bệnh lý thận bao gồm tỷ lệ cầu thận bị hoại tử xơ và tổn thương hình liềm, có thể kèm theo tổn thương ống thận kẽ hoặc bất thường mạch máu Quan sát dưới kính hiển vi điện tử cho thấy sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch ở lớp dưới nội mô của mao mạch cầu thận và phần gian mạch Mặc dù dưới kính hiển vi quang học chỉ có dưới 50% cầu thận bị tổn thương, nhưng kính hiển vi huỳnh quang lại cho thấy hầu hết các cầu thận đều có sự lắng đọng đồng dạng của C3 và IgG Tiên lượng cho loại III bệnh lý này rất thay đổi do khó xác định chính xác tỷ lệ cầu thận bị tổn thương.

Type III bệnh xuất hiện ở 10-20 phần trăm trường hợp Đái máu và protein niệu được thấy trong hầu hết các bệnh nhân, một số người cũng có hội chứng thận hư, tăng huyết áp, và một nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao Rối loạn chức năng thận tiến triển trong viêm thận SLE tăng sinh ổ hiếm khi xuất hiện ( ít nhất trong năm năm đầu mắc bệnh) nếu 500mg/24 giờ hoặc 3+ (10 thông số nước tiểu) hoặc có trụ tế bào (hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp)

Tổn thương thần kinh có thể gây ra co giật hoặc các rối loạn tâm thần không liên quan đến thuốc, và có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như rối loạn điện giải, tăng urê máu, và nhiễm toan ceton.

Rối loạn về máu: (a) Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới, hoặc ( b) Giảm bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc (c) Giảm bạch cầu lympho <

1.500/mm3, hoặc (d) Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 không do thuốc

Rối loạn về miễn dịch:

+ Kháng thể kháng Ds-DNA (+), hoặc

+ Kháng thể kháng Sm (+), hoặc

Phospholipid antibodies are identified by an increase in IgM or IgG cardiolipin antibodies, a positive lupus anticoagulant test, and a confirmed false-positive treponemal test for syphilis lasting over six months, validated by the Treponema pallidum immobilization test.

Kháng thể kháng nhân có hiệu giá cao theo tiêu chuẩn phòng xét nghiệm và không phải do sử dụng các thuốc trong danh mục gây ra hội chứng giả SLE.

• Chẩn đoán xác định khi có từ 4 yếu tố trở lên

- Đối tượng không có đủ một trong số các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống (SLE) theo tiêu chuẩn ACR 1997 trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến 31/12/2017, đáp ứng đầy đủ các tiêu chí lựa chọn đã đề ra.

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân sẽ được thu thập thông tin qua một bệnh án nghiên cứu thống nhất riêng Các chỉ số nghiên cứu bao gồm:

Khám lâm sàng Điều trị theo phác đồ Cận lâm sàng

Thu thập mẫu qua bệnh án nghiên cứu

Phân tích và xử lý

Bệnh nhi SLE đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

Không đồng ý Đồng ý Đưa vào nghiên cứu Loại trừ

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng được đánh giá theo các tiêu chuẩn chẩn đoán, bao gồm tuổi, giới tính và tiền sử bệnh Các triệu chứng lâm sàng như sốt kéo dài trên 2 tuần, tổn thương da (ban cánh bướm, ban dạng đĩa, ban nhạy cảm ánh sáng), rụng tóc, đau khớp, đau đầu, mất ngủ, rối loạn tâm lý, co giật và hôn mê cần được xem xét Đánh giá các tổn thương ở các cơ quan như thận (tổn thương thận khi protein/creatinin niệu > 200mg/mmol), tăng huyết áp (huyết áp tâm thu và tâm trương trên 99 bách phân vị), suy thận (mức lọc cầu thận ≤ 90ml/phút/1,73 m2), tổn thương thần kinh (đau đầu, rối loạn tâm lý), tổn thương cơ quan tạo máu (thiếu máu khi huyết sắc tố < 11 g/l), và tổn thương gan (GOT, GPT tăng > 2 lần) Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học như công thức máu, D-Dimer, ure, creatinin, và các kháng thể cần được thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán Xét nghiệm sinh hóa, vi sinh nước tiểu cũng được thực hiện để xác định tổn thương thận và các vấn đề liên quan Tất cả các xét nghiệm này được thực hiện tại khoa Sinh hóa và Huyết học của bệnh viện Bạch Mai.

2.3.5 Các biến số nghiên cứu

Sốt kéo dài hơn 2 tuần, tổn thương da như ban cánh bướm và ban nhạy cảm ánh sáng, rụng tóc, đau khớp, đau đầu, mất ngủ, rối loạn tâm lý, co giật và hôn mê là những triệu chứng nghiêm trọng cần được chú ý Đánh giá lâm sàng các biểu hiện tổn thương của các cơ quan, đặc biệt là tổn thương thận, là rất quan trọng để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân.

Bệnh thận hư được xác định khi protein/creatinin niệu lớn hơn 200mg/mmol, trong khi tăng huyết áp xảy ra khi huyết áp tâm thu và tâm trương vượt quá 99 bách phân vị Suy thận được chẩn đoán khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 90ml/phút/1,73 m2 da Bệnh nhân có thể gặp tổn thương thần kinh với các triệu chứng như đau đầu, mất ngủ, rối loạn tâm lý, hành vi, co giật và hôn mê Tổn thương cơ quan tạo máu biểu hiện qua thiếu máu với huyết sắc tố giảm dưới 11 g/l, hồng cầu dưới 3,9 T/L, bạch cầu giảm dưới 4G/L và tiểu cầu dưới 150G/L Cuối cùng, tổn thương gan được xác định khi chỉ số GOT, GPT tăng hơn 2 lần so với giá trị bình thường.

-Thông số cận lâm sàng:

Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học bao gồm công thức máu, D-Dimer, Fibrinogen, ATTP, AT3, ure, creatinin, protid, albumin, cholesterol, triglycerid, LDL, HDL, GOT, GPT, cấy máu, C3, C4, kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng chuỗi kép Đối với xét nghiệm vi sinh nước tiểu, cần chú ý đến tổn thương thận khi protein niệu ≥ 0,3 gam/24 giờ và đái máu khi có ≥ 10 hồng cầu/vi trường trên cặn Addis nước tiểu tươi Creatinin niệu và cấy nước tiểu cũng là những chỉ số quan trọng Mức lọc cầu thận được tính theo công thức Schwartz cải tiến.

Mức lọc cầu thận = h(cm)*k

(ml/phút/1,73m 2 da) Cre mỏu(àmol/l)

Với hệ số k: Trẻ sơ sinh < 2,5 kg: k ),1 Trẻ sơ sinh ≥ 2,5 kg: k = 39,7 Trẻ < 2 tuổi: 40 Trẻ từ nữ 2-21 tuổi : k = 48,6 Trẻ nam 2-12 tuổi: k H,6 Trẻ nam 12-21 tuổi: k = 61,7

Chẩn đoán suy thận mạn được xác định khi mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút/1,73m² da và kéo dài ít nhất 3 tháng Giai đoạn suy thận mạn được phân chia dựa vào mức lọc cầu thận theo hướng dẫn KDIGO-2013.

Các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa và Huyết học bệnh viện Bạch Mai

- Đánh giá kết quả điều trị :

Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ thống nhất, theo hướng dẫn điều trị của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes: Nâng cao kết

Bài viết đề cập đến việc điều trị bệnh thận toàn cầu với sự tham gia của Hui-Kim Yap cho bệnh nhân SLE và viêm thận do SLE Bệnh nhân không có tổn thương thận được điều trị bằng prednison liều 1mg/kg/ngày, trong khi bệnh nhân có tổn thương thận mức thận hư sẽ được điều trị theo phác đồ truyền methylprednison liều 1000mg/1,732da/24 giờ.

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân sẽ nhận methyprednisonlon mỗi tháng 1 lần trong 3 ngày liên tiếp trong suốt 6 tháng Sau đó, bệnh nhân sẽ uống prednisonlon với liều 1mg/kg/ngày kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch mycophenolate mofetil (MMF) liều 1200mg/m2 da/24 giờ trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng, tùy thuộc vào mức độ đáp ứng của bệnh nhân Bệnh nhân sẽ được theo dõi sức khỏe sau 1 tháng và 3 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị.

Bệnh nhân được phân loại thành hai nhóm: đáp ứng và không đáp ứng với điều trị Đáp ứng với điều trị được xác định khi mức lọc cầu thận tăng ít nhất 25% (nếu mức lọc cầu thận < 75 ml/phút) hoặc khi chức năng thận trở lại bình thường (mức lọc cầu thận > 90 ml/phút) với chỉ số protein/creatinin < 200 mg/mmol và không có cặn nước tiểu (hồng cầu < 5 tế bào/vi trường, bạch cầu < 5 tế bào/vi trường, không có trụ tế bào) Ngược lại, bệnh nhân không đáp ứng với điều trị khi mức lọc cầu thận giảm trên 25%, tiến triển sang bệnh thận giai đoạn cuối, và có sự xuất hiện của cặn nước tiểu (hồng cầu > 5 tế bào/vi trường, bạch cầu > 5 tế bào/vi trường, có trụ tế bào).

2.3.6 Sai số và cách khống chế sai số

❖ Sai số: Sai số có thể gặp trong quá trình thu thập số liệu, nhập và xử lý số liệu

- Hướng dẫn cẩn thận và đầy đủ về cách điền phiếu khảo sát cho điều tra viên, nói cho đối tượng hiểu về mục đích sử dụng thông tin

Người giám sát thường xuyên có mặt tại các địa điểm nghiên cứu để hỗ trợ và giám sát nhóm nghiên cứu Sau khi hoàn thành phỏng vấn và thu thập phiếu điều tra, nhóm nghiên cứu sẽ kiểm tra ngay lập tức Những phiếu thông tin nào chưa đầy đủ hoặc không hợp lý sẽ được yêu cầu bổ sung ngay trước khi nộp lại cho người giám sát.

2.3.7 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu xử lý bằng phần mềm Statistical Package for Social Sciences (SPSS20.0).

Đạo đức trong nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này được sự thông qua của Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu chỉ tiến hành quan sát trên quy trình khám và điều trị bệnh nhi đã được chẩn đoán SLE từ 1/1/2016 tới 31/12/2017, được cha mẹ đồng ý điều trị

Bệnh nhân được theo dõi sát và làm các xét nghiệm cần thiết theo quy trình

Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vì mục đích sức khỏe của bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

Thông tin của bệnh nhân và cha mẹ được bảo mật

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 45 trẻ mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE), trong đó có 5 trẻ trai (11,1%) và 40 trẻ gái (88,9%) Tuổi mắc bệnh trung bình là 10,2 ± 1,5 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 22 tháng và lớn nhất là 15 tuổi Thời gian nằm viện trung bình là 18,8 ± 11,1 ngày, trong đó thời gian nằm viện dài nhất là 51 ngày và ngắn nhất là 5 ngày.

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhi phân bố theo giới

Nhận xét : trẻ gái chiếm tỷ lệ 88,9%, cao hơn trẻ trai (chiếm 11,1%), tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai: 8/1

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.1 Triệu chứng cơ năng, khi bệnh nhân khởi phát bệnh

Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nổi hạch 3 6,7 Đau khớp 4 8,9 Đau cơ 3 6,7

Triệu chứng phù là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất khi khởi phát bệnh, chiếm 77,8% trong số bệnh nhân Ban cánh bướm đứng thứ hai, xuất hiện ở 31,1% trong tổng số 45 bệnh nhi tham gia nghiên cứu Ngược lại, nhức xương là triệu chứng ít gặp nhất, chỉ có 4,4% bệnh nhân báo cáo triệu chứng này.

Bảng 3.2 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện

Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Kháng thể kháng nhân dương tính 40 88,9

Kháng thể kháng chuỗi kép dương tính 37 82,2

Protein niệu 36 80 Đái máu (đại thể +vi thể) 30 66,7

Giảm bạch cầu, tiểu cầu 15 33,3

Rối loạn tâm thần kinh 4 8,9

Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhi được đánh giá các triệu chứng thực thể và thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết Kết quả của các nghiên cứu đã được thu thập.

Trong nghiên cứu, 88,9% bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có kháng thể kháng nhân dương tính, đây là biểu hiện cận lâm sàng phổ biến nhất Tiếp theo, 82,2% bệnh nhân có kháng thể kháng chuỗi kép và 77,8% gặp bố thể giảm Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân SLE có tổn thương thận, bao gồm protein niệu và đái máu, lên tới 75,6%.

Bảng 3.3 Tổn thương các cơ quan đánh giá dựa vào chỉ số SLICC

Loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ %

Mạch ngoại biên 0 0 Đường tiêu hóa 1 2,2

Sinh dục 1 2,2 Đái tháo đường 4 8,9

Theo đánh giá tổn thương SLICC, 77,8% bệnh nhân được xác định có tổn thương thận, đây là cơ quan chịu tổn thương cao nhất Đứng thứ hai là tổn thương về thị giác, với 13,3% bệnh nhân mắc phải, chủ yếu là do đục thủy tinh thể.

Bảng 3.4 Thay đổi một số chỉ số sinh hóa, huyết học nước tiểu

0,5g/24h Hồng cầu Bạch cầu Trụ (cặn)

Tỷ lệ bệnh nhân có những thay đổi bất thường trong nước tiểu rất cao, với 82,2% bệnh nhân có protein > 0,5g/24h Hồng cầu niệu và bạch cầu niệu cũng xuất hiện đáng kể, lần lượt ở 66,7% bệnh nhân Cuối cùng, trụ tế bào niệu được phát hiện ở hơn 40% bệnh nhân.

Bảng 3.5 Thay đổi một số chỉ số sinh hóa máu

Nhận xét: Có 40 bệnh nhi có ure huyết tăng, chiếm 88,9% 86,7% bệnh nhi có protein máu 5 tế bào/vi trường, có trụ tế bào), bệnh nhân sẽ được coi là không đáp ứng với điều trị.

Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng và không đáp ứng điều trị

Sau một tháng điều trị, 44 bệnh nhân tiếp tục tham gia, trong đó 21 bệnh nhân đã có phản ứng tích cực với liệu pháp, đạt tỷ lệ 47,73% Các chỉ số cận lâm sàng thu thập được đã giúp xác định hiệu quả của quá trình điều trị.

3 tháng điều trị, có 41 bệnh nhân tiếp tục điều trị, trong đó có 29 bệnh nhân đáp ứng, chiếm 70,73%

Sau 1 tháng Sau 3 tháng Đáp ứng Không đáp ứng

3.2.3 Thay đổi các chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị

Bảng 3.8 Thay đổi protein niệu

Nhận xét: Trước điều trị 60% bệnh nhân có protein niệu tăng cao

Sau 3 tháng điều trị, số bệnh nhân có protein niệu >3g/24h giảm xuống còn 11 người, chiếm 26,8% Giá trị trung bình protein niệu 24 giờ giảm có ý nghĩa thống kê sau 1 tháng và 3 tháng điều trị với p

Tiêu đề	Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ở trẻ lupus ban đỏ tại khoa nhi - Bệnh viện Bạch Mai
Tác giả	Phạm Nguyễn Ngọc Oanh
Người hướng dẫn	THS. Nguyễn Thành Nam, THS. Phạm Văn Đếm
Trường học	Đại học Quốc gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y đa khoa
Thể loại	Khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2018
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	64
Dung lượng	1,08 MB