Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương và thuốc hướng thần ở bệnh nhân cao tuổi

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞBÁO CÁO TỔNG HỢPKẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC

PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC TÁC DỤNG TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: Khoa Dược - Đại học Y Dược TPHCM Chủ trì nhiệm vụ: TS Nguyễn Như Hồ

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢPKẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC KÊ ĐƠN THUỐC TÁC DỤNG TRÊN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG VÀ THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI(Đã chỉnh sửa theo kết luận của Hội đồng nghiệm thu ngày )

Cơ quan chủ quản

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt 4

Danh mục các bảng 5

ĐẶT VẤN ĐỀ 6

Chương 1 - TỔNG QUAN Y VĂN 6

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 8

2.1 Đối tượng nghiên cứu 8

2.2 Phương pháp nghiên cứu 8

2.3 Quản lý và phân tích số liệu 9

Chương 3 – KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 10

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 10

3.2 Đặc điểm về bệnh lý tâm thần được chẩn đoán 11

3.3 Đặc điểm về các thuốc được kê đơn 12

3.5 Sự phù hợp trong việc kê đơn thuốc theo bộ tiêu chuẩn STOPP/START 15

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 20

3.1 Kết luận 20

3.2 Kiến nghị 20

TÀI LIỆU THAM KHẢO 22

.

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

diseases

Phân loại quốc tế về bệnh tật

lý

START Screening tool to alert to the right

Danh mục các bảng

Bảng 3 1 Đặc điểm nền của bệnh nhân trong nghiên cứu (n=310) 10

Bảng 3 2 Đặc điểm bệnh lý tâm thần của bệnh nhân trong nghiên cứu 11

Bảng 3 3 Đặc điểm về thuốc hướng tâm thần được kê đơn trong nghiên cứu 13

Bảng 3 4 Đặc điểm phân bố số lượng thuốc sử dụng 14

Bảng 3 5 Đặc điểm của bác sĩ điều trị (n=62) 14

Bảng 3 6 Tỷ lệ số HSBA xảy ra ít nhất một PIM trên tổng số 411 HSBA 15

Bảng 3 7 Tỷ lệ PIP theo tiêu chuẩn STOPP 2014 trên tổng số 92 PIP đã xảy ra 16

Bảng 3 8 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ xảy ra PIP 18

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1 - TỔNG QUAN Y VĂN

Các thuốc hướng tâm thần như thuốc giải lo âu, thuốc ngủ, thuốc chống trầmcảm và thuốc chống loạn thần thường xuyên được kê toa cho đối tượng bệnhnhân cao tuổi để điều chỉnh những triệu chứng rối loạn tâm thần và hành vithường gặp ở nhóm bệnh nhân này như mất ngủ, lo âu, rối loạn hành vi do sasút trí tuệ [1], [2] Người cao tuổi gặp phải các vấn đề về sức khỏe tâm thầncao hơn hẳn so với các nhóm bệnh nhân khác [3] Theo nghiên cứu của T.Linjakumpu (2002) tại Phần Lan, cứ bốn người trên 64 tuổi thì có một người

sử dụng ít nhất một loại thuốc hướng tâm thần [4] Tương tự, theo kết quảmột cuộc sát toàn quốc tiến hành tại Hoa Kỳ 14,5% người cao tuổi tại nướcnày gặp phải một hoặc nhiều hơn các rối loạn tâm thần và hành vi [4]

Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng rõ ràng về tác dụng phụ nghiêm trọng củaviệc sử dụng thuốc hướng tâm thần, đặc biệt trên đố i tượng bệnh nhân caotuổi với tình trạng đa bệnh lý, phối hợp nhiều phương pháp trị liệu phức tạp

và có sự thay đổ i về dược độ ng, dược lực học của thuốc [5] Thuốc chốngloạn thần được chứng minh gây ra triệu chứng ngoại tháp, tăng nguy cơ téngã, đột quỵ và tử vong Thuốc an thần giải lo âu gây buồn ngủ, tăng nguy cơ

té ngã Bệnh nhân cao tuổi nhạy cảm và dễ bị tổn thương hơn khi gặp tácdụng phụ do thuốc, tiềm ẩn nguy cơ cao dẫn đến tử vong

Tần suất xảy ra tác dụng phụ do thuốc liên quan mật thiết với “Kê đơn có thểkhông hợp lý” (Potentially inappropriate prescribing – PIP) [6] Hơn nữa, canthiệp bằng thuốc là hướng trị liệu chính đối với các triệu chứng rối loạn tâmthần [7] Chính vì vậy việc kiểm soát, ngăn chặn PIP, đảm bảo tính hợp lý tối

ưu trong kê toa là yêu cầu cấp thiết nhằm đảm bảo tính an toàn và hiệu quảtrong trị liệu khi sử dụng các thuốc hướng tâm thần trên đối tượng bệnh nhâncao tuổi

Trong nỗ lực gia tăng tính an toàn và hợp lý khi kê toa, nhiều tiêu chuẩn đểsàng lọc, phát hiện PIP đã được phát triển trên thế giới thông qua một số tiêu

chuẩn Tiêu chuẩn STOPP và START là tiêu chuẩn cụ thể được sử dụng phổbiến hiện nay Tiêu chuẩn cụ thể dễ dàng được áp dụng do cần rất hạn chếhoặc không cần các đánh giá lâm sàng [8]

Vì vậy, nhằm đánh giá toàn diện tình trạng kê đơn thuốc hướng tâm thần cho

bệnh nhân cao tuổi, nghiên cứu “Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc

kê đơn thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương và thuốc hướng thần ở bệnh nhân cao tuổi” được thực hiện với các mục tiêu chính sau:

1 Xác định tỉ lệ xảy ra PIP từ các đơn thuốc nội trú tại Bệnh viện Tâm thầntrung ương 2 Biên Hòa – Đồng Nai dựa trên tiêu chuẩn STOPP/START

2 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến việc xảy ra PIP

.

Chương 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân nội trú cao tuổi (≥ 65 tuổi) được chỉđịnh ít nhất một thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương/ thuốc điều trị bệnhtâm thần (thuốc hướng tâm thần) tại bệnh viện tâm thần Trung ương 2 BiênHòa- Đồng Nai từ tháng 01/01/2017 đến 30/04/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

Z: hệ số tin cậy; Z 1-α/2 = 1,96 với độ tin cậy α = 0,05 thì hệ số

p ước tính = 0,5

Tại thời điểm khảo sát, chưa có nghiên cứu tương tự được thực hiện, nghiêncứu sử dụng giá trị p thường dùng là 0,5

d: sai số chuẩn, chọn sai số 5%

Cỡ mẫu thực tế lấy: 420 (dư 10% so với cỡ mẫu ước tính)

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin

Tiến hành nghiên cứu pilot trên khoảng 20 HSBA và hoàn chỉnh phiếu thu thập thông tin Nội dung phiếu thu thập thông tin bao gồm thông tin chung vềbệnh nhân, thông tin điều trị của bệnh nhân và thông tin bác sĩ điều trị

Tiến hành thu thập thông tin HSBA bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọnmẫu thông qua ghi chép bệnh án

- Đánh giá các kê đơn có khả năng không phù hợp (PIP) trên đơn thuốc theo

các tiêu chuẩn STOPP/START 2014

- Thống kê, xử lý số liệu và báo cáo

𝑛 = (!!!!/! ) !

! ! p.(1-p)

2.3 Quản lý và phân tích số liệu

- Dữ liệu được quản lý bằng Microsoft Excel Thống kê được phân tích bằngphần mềm SPSS

- Biến liên tục thỏa mãn kiểm định tham số (phân phối chuẩn và phương saiđồng nhất) được trình bày bằng trung bình ± SD

- Biến liên tục không thỏa mãn kiểm định tham số (không phân phối chuẩnvà/ hoặc phương sai không đồng nhất) được trình bày bằng trung vị (min -max)

- Dùng thống kê mô tả để xác định phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, cácbệnh lý mắc kèm

- Sử dụng hồi quy logistic đa biến để tìm mối liên quan giữa đặc điểm bệnhnhân, đặc điểm bác sĩ điều trị và tình trạng sai sót kê đơn theo tiêu chuẩnSTOPP/START

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05

.

Chương 3 – KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

Có 312 bệnh nhân có hồ sơ bệnh án thỏa điều kiện chọn mẫu Đặc điểm củabệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3 1 Đặc điểm nền của bệnh nhân trong nghiên cứu (n=310)

Tỷ lệ bệnh nhân nam cao tuổi mắc các bệnh về tâm thần cao hơn so với nữgiới (57,4% so với 42,6%) Đặc điểm tỷ lệ giới tính bệnh nhân cũng tươngđồng với các nghiên cứu được thực hiện trước đó của Caton C 2014 [10] và

Li R 2016 [11] Các nghiên cứu cho thấy nam giới trẻ tuổi mắc bệnh tâm

thần sớm hơn, triệu chứng khởi phát nặng hơn và kém đáp ứng điều trị hơn sovới nữ, đặc biệt là đối tượng mắc bệnh tâm thần phân liệt hoang tưởng như đã

đề cập trong nghiên cứu của Salokangas 2003 [12]

Theo kết quả của một tổng quan hệ thống, trên thế giới tỷ lệ đa bệnh lý ởngười cao tuổi dao động từ 55% đến 98% [13] Tại Việt Nam, số bệnh nhân bị

đa bệnh lý trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương khoảng 90% [14],cho thấy bệnh nhân cao tuổi thường mắc nhiều bệnh kèm Tuy nhiên chỉ17,9% bệnh nhân trong nghiên cứu hiện tại ghi nhận có mắc thêm ít nhất mộtbệnh Nguyên nhân tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận mắc bệnh kèm thấp có thể donghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân chủ yếu bị các bệnh lý tâmthần rối loạn hành vi, là những người không có khả năng tự chăm sóc, không

có nhiều cơ hội được tiếp cận thăm khám y tế đối với các bệnh lý thôngthường khác nên các bệnh kèm hiện mắc có thể không có đầy đủ thông tin.Mặc dù tỷ lệ các bệnh mắc kèm không cao nhưng nhóm bệnh nhân có chỉ sốCCI ≥ 4 (ước tính tiên lượng tử vong sau 10 năm hơn 50%) vẫn chiếm 24,2%.Các bệnh nhân này thường mắc hội chứng suy giảm trí nhớ người già và cókhả năng làm cho tiên lượng về kì vọng sống ngắn hơn

3.2 Đặc điểm về bệnh lý tâm thần được chẩn đoán

Tất cả bệnh lý xuất hiện trong nghiên cứu được chia thành 2 nhóm lớn theo

mã ICD 10 là F (Rối loạn tâm thần và hành vi) và G (Bệnh lý hệ thần kinh).Đặc điểm bệnh lý tâm thần của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bàytrong Bảng 3.2

Bảng 3 2 Đặc điểm bệnh lý tâm thần của bệnh nhân trong nghiên cứu

.

F40 - F49 Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và rối loạn dạng

cơ thểF50 - F59 Hội chứng hành vi kết hợp với rối loạn sinh lý và nhân tố cơ thểG03 Viêm màng não do nguyên nhân khác và không xác định

G40.7 Động kinh cơn nhỏ, không đặc hiệu, không kèm theo động kinh

cơn lớnHầu hết bệnh lý tâm thần của bệnh nhân trong nghiên cứu thuộc nhóm rốiloạn tâm thần và hành vi (nhóm F theo ICD 10) (98,4%) Có thể giải thích vìnghiên cứu thực hiện trên nhóm đối tượng bệnh nhân nội trú nên chủ yếu làbệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển nặng không thể chăm sóc tại nhà,thuộc các nhóm bệnh loạn thần, rối loạn hành vi

3.3 Đặc điểm về các thuốc được kê đơn

Có tổng cộng 1039 thuốc hướng tâm thần được kê trong tổng số 411 hồ sơ

Tỷ lệ(%)

Bảng 3 4 Đặc điểm phân bố số lượng thuốc sử dụng

Số lượng thuốc Tần suất (n = 411) Tỷ lệ (%)

Các thuốc hướng tâm thần được kê đơn trong các HSBA của nghiên cứuphần lớn thuộc các nhóm thuốc an thần giải lo âu, thuốc chống loạn thần,thuốc chống co giật và thuốc chống trầm cảm Trong đó olanzapin là thuốcđược sử dụng nhiều nhất (31,7%) thuộc nhóm thuốc chống loạn thần, sau đó

là diazepam (15,6%) thuộc nhóm an thần giải lo âu và haloperidol (13,6%)thuộc nhóm thuốc chống loạn thần Olanzapin và haloperidol là thuốc chốngloạn thần không điển hình thế hệ thứ 2 được sử dụng phổ biến, chỉ định chocác bệnh rối loạn tâm thần hành vi Diazepam là một thuốc trị lo âu thuộcnhóm benzodiazepine được FDA công nhận trị lo âu an toàn và hiệu quả, khởiphát tác dụng nhanh nên được dùng khi cần, thuốc chỉ kê đơn ngắn ngày vìchưa đánh giá được tác dụng khi dùng lâu dài Nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệlớn bệnh nhân được kê đơn nhiều thuốc (polypharmacy) với tỷ lệ 58,2% sốHSBA có số lượng thuốc được chỉ định ≥ 5 thuốc Mặc dù chưa có một địnhnghĩa thống nhất về kê đơn nhiều thuốc nhưng số lượng thuốc ≥ 5 được dùng

để đánh giá kê đơn nhiều thuốc trong nhiều nghiên cứu được thực hiện trướcđây [15],[16],[17]

Trong tổng số 61 bác sĩ điều trị được ghi nhận trong HSBA nghiên cứu, tỷ lệbác sĩ giới tính nam là (57,4%) cao hơn so với tỷ lệ bác sĩ nữ (42,6%) Kếtquả này tương đồ ng với nhiều nghiên cứu đượ c thực hiện trước đó[18],[19],[20] Theo kết quả nghiên cứu của Scully (2013) mặc dù số lượngbác sĩ là nữ giới trong lĩnh vực chuyên khoa tâm thần cao hơn so với cácchuyên khoa khác, tỷ lệ bác sĩ nữ vẫn thấp hơn bác sĩ nam Trình độ bác sĩ đakhoa chiếm (45,9%), CKI chiếm (31,1%) và CKII (23,0%) Như vậy tỷ lệ bác

sĩ có trình độ sau đại học chiếm trên 50%, cao hơn nhiều khi so sánh vớinghiên cứu tổng quan hệ thống thực hiện tại Trung Quốc [21] Bệnh viên Tâmthần Trung ương 2 là bệnh viện chuyên khoa tuyến đầu của cả nước về cácbệnh lý tâm thần học nên trình độ chuyên môn của bác sĩ có thể cao hơn

3.5 Sự phù hợp trong việc kê đơn thuốc theo bộ tiêu chuẩn STOPP/START

Nghiên cứu phát hiện được 74 HSBA gặp phải ít nhất một PIM (18,8%) vớitổng số lượng là 91 PIM xảy ra trên tổng số 411 HSBA Chi tiết các kết quảnày được trình bày ở bảng 3.6, và bảng 3.7

Bảng 3 6 Tỷ lệ số HSBA xảy ra ít nhất một PIM trên tổng số 411 HSBA

Bảng 3 7 Tỷ lệ PIP theo tiêu chuẩn STOPP 2014 trên tổng số 92 PIP đã xảy

ra

(%)1

A1 Bất kỳ thuốc nào được kê mà không có chỉ định

dựa trên bằng chứng lâm sàng

A2 Bất kỳ thuốc nào được kê vượt quá thời gian điều

trị đã được khuyến cáo

A3 Kê trùng thuốc trong bất kỳ nhóm thuốc nào Ví

dụ: kê cùng lúc hai thuốc NSAID, SSRI, lợi tiểu quai,

ức chế men chuyển, thuốc kháng đông (Tối ưu hóa đơn

trị liệu với một thuốc trong nhóm nên được theo dõi

trước khi xem xét thêm một thuốc mới)

D1 Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) chỉ định

cho bệnh nhân có chứng mất trí nhớ, glaucoma góc

hẹp, rối loạn dẫn truyền tim, phì đại tuyến tiền liệt, tiền

sử bị bí tiểu (nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng

bệnh lý)

D2 Chỉ định TCA như điều trị trầm cảm đầu tay (TCA

có nguy cơ gặp phản ứng có hại của thuốc cao hơn

nhóm SSRI hoặc SNRI)

D5 Benzodiazepin chỉ định ≥ 4 tuần (không chỉ định

điều trị dài hạn; nguy cơ an thần kéo dài, nhầm lẫn, mất

cân bằng, té ngã, tai nạn khi đi đường; tất cả

benzodiazepin nên được ngưng sử dụng từ từ nếu dùng

hơn 4 tuần vì có nguy cơ gặp hội chứng ngưng thuốc

nếu ngưng dùng benzodiazepin đột ngột)

D8 Thuốc kháng cholinergic và thuốc kháng

muscarinic chỉ định ở bệnh nhân mê sảng hoặc mất trí

(nguy cơ làm trầm trọng hơn chứng suy giảm nhận

thức)

D9 Các thuốc điều trị rối loạn tâm thần chỉ định ở bệnh

nhân có triệu chứng về hành vi và tâm lý của chứng

mất trí (Behavioural and psychological symptoms of

dementia - BPSD) ngoại trừ có các triệu chứng trầm

trọng và khi các liệu pháp điều trị không dùng thuốc bị

thất bại (tăng nguy cơ đột quỵ)

D12 Chỉ định các thuốc phenothiazin như điều trị đầu

tay do có các thay thế an toàn và hiệu quả hơn

(phenothiazin là thuốc an thần, có độc tính kháng

muscarinic đáng kể ở người cao tuổi, ngoại trừ

proclorperazin đ iều trị buồn nôn, nôn, chóng mặt;

clorpromazin để giảm các cơn ho nhẹ và

levomepromazin như thuốc chống nôn trong chăm sóc

giảm nhẹ)

D14 Chỉ định các thuốc kháng histamin H1 thế hệ 1

(có nhiều thuốc kháng histamin H1 khác với an toàn

cao hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn)

.

của Gustafsson cũng xảy ra với các thuốc điều trị rối loạn tâm thần được kêkhông cần thiết cho bệnh nhân có triệu chứng về hành vi và tâm lý của chứngmất trí (Behavioural and psychological symptoms of dementia - BPSD).Trong tổng số các PIM, lỗi thường gặp nhất, chiếm 27,4% trường hợp làthuốc được kê mà không có chỉ định dựa trên bằng chứng lâm sàng Các PIMnày xảy ra có thể do bác sĩ kê đơn thuốc theo kinh nghiệm điều trị off-label

mà các thuốc này lại không có chỉ định được chấp thuận trong các tờ hướngdẫn sử dụng thuốc và AHSP hoặc theo các hướng dẫn điều trị hiện thời

3.6 Khảo sát các yếu tố liên quan đến việc xảy ra PIP

Kết quả phân tích hồi quy logistic tỷ lệ xảy ra PIM trên 411 HSBA theo cácđặc điểm của bệnh nhân và của bác sĩ điều trị được trình bày trong bảng 3.8

Bảng 3 8 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ xảy ra PIP

Giới hạn dưới

Giới hạn trên Giới tính