Mẫu Biên lai thu phạt vi phạm hành chính không in sẵn mệnh giá (Mẫu số: 03a1) được ban hành kèm theo Nghị định số 11/2020/NĐ-CP ngày 20/01/2020 của Chính phủ. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!
Trang 1Mẫu số 03a1 Biên lai thu phạt vi phạm hành chính không in sẵn mệnh giá
B TÀI CHÍNHỘ
T NG C C THUỔ Ụ Ế
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúc ộ ậ ự ạ
AM/…
Quy n s :…ể ố
S :…………ố
Đ n v thu:… ơ ị
Mã s :……… ố
BIÊN LAI THU TIỀN PHẠT
(Liên ……….)
Họ tên người nộp tiền:
Địa chỉ:
Lý do nộp phạt:
Theo Quyết định xử phạt số: ngày tháng năm
Cơ quan xử phạt:
Số tiền trên quyết định xử phạt:
(Viết bằng chữ):
Số tiền phạt do chậm thi hành quyết định xử phạt (nếu có):
(Viết bằng chữ):
Tổng số tiền
(Viết bằng chữ):
Ngườ ội n p ti nề
(Ký và ghi rõ h tên) ọ
Ngày….tháng….năm….
Người thu ti n (Mã s )ề ố
(Ký và ghi rõ h tên) ọ