Bên cạnh huyết ắp và HbA1c, hematocrit và triglycerides là những yếu tố nguy cơ có ihể thay đỗi được liên hệ với giảm ĐLCT.. INCIDENCE OF DECREASED GLOMERULAR FILTRATION RATE [r]
Trang 1Tỉ SUẤT MỚI MẮC CỦA GIẢM Đ ộ LỌC CẦU THẬN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 VẦ CÁC YẾU Tố'LIÊN QUAN
Mã Tùng Phật (Bác sỉ, Bộ môn Nội tiết trường Đại học Y Dược TP.HCM)
Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Thy Khuê (Chủ tịch Hội Đái tháo đừờng và Nội 'tiết TP.HCM
TÓM TẮT
Đặt vắn đề: Giảm độ lọc cầu thận (ĐLCT<60 ml/ph1,73m2) làm tăng nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối và biến
cố tim mạch.
Mục tiêu nghiên cứu: ước tính tỉ suấỉ mới mắc của giảm ĐLCT và khảo sát các yếu tố liên hệ với giàm
ĐLCT.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này dựa trên hồ sơ của 1165 bệnh
nhân ĐTĐ típ 2 (nằm 2000-2004) tạiphòng khám Nội tiết - Trung tẩm Y khoa MEDIC, TP.HCM Bệnh nhân được theo dõi đến khi giảm ĐLCT hoặc đen cuối năm 2014 Các yếu tố liên hệ với ĐLCT được phân tích đa biến bằng hồiquỵCox.
K et quả: Tồng thời gian theo dõi là 9647 người-năm Có 324 trường hợp giàm ĐLCT, tỉ suất mới mắc là 3,36/100 người-nẳm Các yếu tố liên hệ với nguy cơ giảm ĐLCT gồm: tuổi, giới nam, tăng huyết ốp, thời gian ĐTĐ, bệnh võng mạc, HbA 1c, triglycerides, hematocrit thấp và ĐLCT ban đầu thấp
K ết luận: tỉ suất mới mắc của giảm ĐLCT trên bệnh nhân ĐTĐ tip 2 cao Bên cạnh huyết ắp và HbA1c, hematocrit và triglycerides là những yếu tố nguy cơ có ihể thay đỗi được liên hệ với giảm ĐLCT.
INCIDENCE OF DECREASED GLOMERULAR FILTRATION RATE AND ASSOCIATED RISK FACTORS
Ma Tung Phat, University of Medicine and Phamarcy, Ho Chi Minh city
Nguyen Thy Khue, President of Association of Diabetes and Endocrinology Ho Chi Minh city
Background: Decreased glomerular filtration rate (GFR<60 ml/min/1.73m) increases risk ofend-stage renal disease and cardiovascular events In this study, we aim to estimate the incidence rate o f decreased GFR and investigate its associated risk factors.
Materials and Method: In this retrospective cohort study, the medical records (from year 2000 - 2004) o f
1165 type 2 diabetes patients at MEDIC outpatient clinic, Ho Chi Minh City were examined A ll subjects were followed up until the development o f decreased GFR or until the end o f 2014 The effects o f covariates on later development o f decreased GFR were tested with the use o f Cox proportional hazards model.
Results: Total follow-up time was 9647 person-years There were 324 new cases o f decreased GFR, the incidence rate was 3.36/100 person-years In multivariable analysis, the independent risk factors of decreased GFR were: age, hypertension, duration o f diabetes, retinopathy, HbA1c, triglycerides, low hematocrit and low baseline GFR.
Conclusion: The incidence rate o f decreased GFR in type 2 diabetes was high Besides blood pressure and HbA1c, hematocrit and triglycerides were also the modifiable risk factors associated with decreased GFR.
ĐẶT VÁN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU vai trò cùa các yếu tố liên hệ với sự xuất hiện của tình Bệnh thận là một trong những biến chứng mạch trạng aiảm ĐLCT này
máu nhỏ thường gặp trên nguời đái tháo đường ĐÓI^TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u / r v r ™ T i - _ _ X I - Í , x v Thiết kế và dân số nghiên cứu: Trong nghiên cứu
đoàn hệ hồi cứu này, ho sơ bệnh án của tat cả các bệnh nhân ĐTĐ tip 2 đến khám tại phòng khám Nội
(ĐTĐ) Theo thống kê tại Hoa Kỳ, số bệnh nhân ĐTĐ
có bệnh íhận mạn ỉên đen 40%, với biểu hiện đầu tiên
(ĐLCT) giảm dần rồi tiến triễn đến bệnh thận giai đoạn tiếỉ - Công ty trách nhiệm hữu hạn Y tế Hòa Hảo (tên cuối đòi hỏi phải điều trị thay thế thận Tuy nhiên, ờ cũ: Trung tâm chẩn đoán và xét nghiệm Medic) trong mức giảm ĐLCT dưới 60 mĩ/ph/1,73m2, nguy cơ các khoảng thời gian từ tháng 1/1/2000 đến 31/12/2004 đe biến cố tim mạch ở người ĐTĐ đã tăng iên đáng kể tuyển chọn vào nghiên cứu Tiêu chí nhận vào nghiên (1) Đồng thời, đây cũng ià giai đoạn bệnh mà các cứu bao gồm: được chẩn đoán ĐTĐ tip 2 theo tiêu thuốc điều tri cần phải được thay đổi hoặc giảm liều, chuẩn chan đoán của ADA hoặc đang điều trị ĐTĐ, bệnh nhân cũng được theo dõi bệnh chặt chẽ hơn ĐLCT ước tính ban đầu lớn hơn 60 ml/ph/1,73m2 da;
O Í U i U A - Z ì.: Ấ IU _ s _ i j : 3 _ - í !J _I_ ki n " 1 S í ì _ _i~f ã ' ' _x- ’ i ' ' i ± 1 I 7 X
Bệnh thận ờ người Châu Á thường gặp và diễn có ít nhất 2 mẫu xét nghiệm creatinine huyết thanh Hồ tiến nhanh hơn người Âu-Mỹ Các nghiên cứu cũng sơ bệnh án đirợc loại khỏi nghiên cứu nếu bệnh nhân chỉ ra các yếu tộ nguy cơ bệnh thận là không tương có hoặc xuất hiện trong quá trinh theo dõi một trong đồng giữa các sắc tộc Đặc điểm dịch tễ về bệnh thận các đặc điểm sau: bệnh thận do nguyên nhân khác (ví
ở người ĐTĐ tại Việt Nam còn khiêm tốn và chưa có dụ: hội chứng thận hư nguyên phát, viêm vi cầu thận, nghiên cứu cắt dọc Chính vi vậy, chúng tôi thực hiện suy thận cấp ); bất thường hệ niệu qua siêu âm; bệnh nghiên cứu này nhằm ước tính tỉ suất mới mắc của nhân có thai Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nghiên cửu giảm ĐLCT dưới 60 ml/ph/1,73m2, đồng thời tim hiểu sẽ được theo dõi cho đến khi xuất hiện tình trạng giảm
Trang 2ĐLCT hoặc đến 31/12/2014 hoặc đến khi bệnh ngừng
theo dõi
Thu thâp dữ liệu Các đặc điềm ban đầu được thu
thập bao gom: đặc‘điềm nhân trắc và bệnh ổi kèm như
tuổi, giới tính, BMI, tình trạng hút thuổc iá, thời gian
ĐTĐ, tiền sử gia đình có người ĐTĐ, tăng huyểt áp
(tiền căn, đang dùng ínuổc hạ áp hoặc mới chẩn đoán;
viết tắt THA), bệnh tim mạch (độí quỵ, bệnh tim thiếu
máu cục bộ, nhối máu cơ tim); cac đặc điềm lâm sàng
và cận lâm sàng: huyết áp íấm thu (HATT), huyết áp
tâm trường (HATTr), Hct, HbA1c, creatinine máu,
LDLc, HDLc, triglycerides (TG), tỉ số albumin/creatinine
niệu (ACR)i ket quả khám mắt; thuốc sử dụng
Creatinine huyết thành được đo bằng phương pháp
Jaffé ĐLCT được ước tính bằng công thức CKD-epi
Giảm ĐLCT được xác định khi ĐLCT<60 ml/ph/1,73m2
dựa trên 2 mẫu creatnine huyết thanh liên tiếp cách
nhau ít nhấí 3 tháng
Phân tích thống kê So sánh 2 tì lệ bằng phép
kiềm Chí binh phường Đối với biến liên tục, so sánh
sự khác biệt giữa 2 nhóm bằng phép kiểm student-t
nều dữ liệu theo phân phối chuan, hoạc phép kiểm phi
tham số Wilcoxon rank-sum test nếu dữ liệu không
íheo phân phối chuần Tỉ suất mới mắc của giảm
ĐLCT (số ca/100 người-năm) được tính theo công
íhức sau: Tỉ suất mới mắc-số trường hợp giảm
ĐLCT/tổng số người-năm Mối liên hệ giữa các yeụ tố
và sự xuaỉ hiện cùa giảm ĐLC được đánh giá bằng
mô hỉnh hồi quy rủi ro tương xứng Cox (Proportion
hazards Cox modei) Phần mềm thống kê đứợc sử
dụng là staía 12.0, giá trị p<0.05 được xem là có ý
nghĩa thống kê
Y đức: đã thông qua Hội đồng Y Đức của Đại học
Y Dược TP.HCM
KỂT QUÀ
Sổ trường hợp được đưa vào phân tích là 1165
trường h ợ p
Bảng 1: Đặc điềm cơ bản của dân số nghiên cứu
tại thời điểm nhận vào
Thời gian ĐTĐ (năm) tv(tpv) 2(0-5)
Tăng huyết áp n(%) 447 (38,37)
Tiền căn gia đình ĐTĐ n(%) 278 (23,86)
Bệnh tim mạch n{%)
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
Đột quỵ Nhồi máu cơ tim
121(10,3) 8(0,69)
2(0,2)
HATT (mmHg) tbdđlc 129,69 ±19,6
HATTr (mmHq) ìb±đíc 81,39 ±10,42
ĐLCT (ml/ph/1,73m2) tbđâíc 98,84+14,75
HDLc (mmol/l) tb±đíc 1,15+0,31
LDLc (mmol/l) tb±đíc 3,36+0,92
<30 30-300
>300
789 (71,27) 314(28,36) 4(0,36) Thuốc sư dụng n(%)
Insulin (± thưốc viên)
ức chế men chuyễn/ức chế thụ thể Statin hoăc Fibrate
92(7.9) 222(19,06) 185(15^98) Tại thời điếm két thúc nghiên cưu, chúng tôi theo dõi tổng cộng 9647 người-năm, số trường hợp xuất hiện giảm ĐLCT là 324(28,81%), tì suất mới mắc là 3,36/100 ncjười-năm Nhìn chung, cỏ sự gia tăng tì suất mới mac của giảm ĐLCT theo thời giarCtháp nhất vào năm 2 (1,56/100 người-năm), cao nhất vào năm
14 (10,77/100 người-năm)^
Bảng 2: Tì suất mới mắc của giảm ĐLCT qua các năm
Nắm Số ca n
Giảm ĐLCT, n
Ngừng theo dõi, n
Tỉ suất mới mắc (n/100 người- năm)
KTC 95%
4,49
-3,76
3,74-6,85
2,38-5,15
5,31 9-10 549 28 90 5,66 3,91 - 8,2
13-14 170 13 92 10,77 6,25-18,55
Bảng 3: So sánh đặc điểm ban đầu của nhóm có
và khống xuầt hiện giảm ĐLCT _ Đặc điểm
Giảm ĐLCT Không (n=841)
Tuối (năm) 52,82+10,93 62,18±9,4 [_0,000
Giới nữ 640(76,,1) 263(81,17) 0,063 BMI (kg/m*) 24,16±3,79 24,27± 3,52 0,65 Hút thuốc lá 36(4,28) 6(1,85} 0,046 Thời gian ĐTĐ 2(0-4) 3(1-6) 0,000
Tăng huyết áp 270(32,1) 177(54,63) 0,000
Trang 3Đặc điểm
Giảm ĐLCT Không(n=841)
Gia đình ĐTĐ 223(26,52) 55(16,98) 0,001
Bệnh tim mạch 75(8,92) 51(15,74) 0,000
Bệnh võng mạc 279(33,17} 135(41,67) 0,007
HATT (mmHgj 126,98±18,68 136,7+20,22 0,000
HATTr (mmHg) 81,2±10,58 81,87±10 0,326
HbA1c(%) 8,64±2,09 8,79±2,01 0,275
Hct (%) 41,76±3,77 40,15±3,71 0,000
HDL (mmol/l) 1,14+0,32 1,65±0,29 0,253
LDLc (mmol/l) 3,34±0,93 3,43±0,88 0,158
TG(mmoỉ/l) 1,9(1,3-3) 2,2(1,5-3,1) 0,001
ACR>30 (mq/q) 209(26,03) 109(35,86) 0,001
ĐLCT
(ml/ph/1,73m2) 97,44 ±14,78 88,09 ±12,37 0,000
Bảng 3 trình bày các đặc điềm cơ bản giữa 2 nhóm
bệnh nhân có và không xuất hiện giảm ĐLCT Các yếu
tố khác biệt có ỷ nghĩa thống kê gồm: tuổi, tình trạng
hút thuốc íá, thời gian ĐTĐ, tỉ lệ THA, bệnh tim mạch,
bệnh võng mạc ĐTĐ, gia đinh có người ĐTĐ, tiểu
albumin niệu, trị số HATT, Hct, TG, và ĐLCT ban đầu
Trong mô hình phân tích đa biến (Hình 1), các yếu tố
tiên đoán giảm ĐLCT bao gồm: tuổi, giới nam, THA,
thời gian ĐTĐ, bệnh võng mạc, Hct, HbA1c, TG và
ĐLCT ban đầu
BÀN LUẬN
Tỉ suất mới mắc của giảm ĐLCT Tỉ suất mới
mắc của giảm ĐLCT trong nghiên cứu chúng tôi ià
3,36/100 người-năm, cao hơn so với nghien cứu
ARIC(1,49/100 người-năm) và MADIABETES
(2,48/100 người-năm), tuy nhiên kết quả này không
khác biệt nhiều so vơi người cứu tại Honcj Kông cùa
Chan (2-4) Sự khác biệt về tỉ suất mới mac của bệnh
chịu ảnh hưởng rát nhiều bởi thiết kế nghiên cứu, đặc
điểm cơ bàn của đối tượng nghiên cứu Trong nghiên
cứu ARIC, creatinine huyết thanh được theo dõi mỗi 3-
6 năm nên biến cố được ghi nhận muộn hơn, tỉ suất
mắc được ước tính thấp hơn íhực tế (2) Tỉ suất mắc
của giảm ĐLCT tăng cào theo thời gian, tỉ suất thấp
hơn trong 5 năm đau so với 5 năm cuối (Bảng 2)
Nghiên cứu MAĐIABETES chỉ theo dõi trong 5 năm, vì
vạý tỉ suất mớỉ mắc có thể thấp hơn (4) v ề các đặc
điếm cơ bản cúa dân số nghien cứu, tỉ lệ các biển
chứng mạch máu nhỏ như albumin niệu, bệnh võng
mạc của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu so
sánh, vì thế nguy cơ giảm ĐLCT có lẽ cũng sẽ diễn
tiến nhanh hơn Bên cạnh đó, một số yéu tác động đến
diễn tiến bệnh thận như chế độ ăn nhiều muối, tự ý
dùng thuốc giảm đau, thuốc thảo dược được ghi nhận
trong y văn (5, 6) Những yếu tố này tuy không được
khảo sát và đánh giá trong nghiên cứu chung tôi
nhưng có lẽ cũng gop phần làm gia tăng tỉ suất mới
mắc của giảm Đ LC Í
Gia áĩnhĐTĐ Tẫng huyết áp
HR
Hình 1 Các yếu tố liên hệ với giảm ĐLCT trong mô hình
phân tích đa biến
Các yếu tổ liên quan.
Tuổi là một yếu tố tiên đoán giảm ĐLCT đã được chứng minh quá nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, cứ tăng 1 tuổi, nguy cơ tương đối của giảm ĐLCT tăng thêm 5% Kiểu hình bệnh thận theo giới ìính trên người ĐTĐ đã được đế cập qua một sổ nghiên cứu trên dân số Âu-Mỹ: tiểu albumin thường gặp hơn ờ nam giới và giảm ĐLCT thường gặp hơn ở
nữ giới hơn (7, 8) Cơ chế bệnh sinh cùa hiển tượng này chưa đừợc íý giải Tuy nhiên, nghiên cứu của chung tôi và nghien cứu ìạí Hồng kông iạị cho thấy nam giới có nguy cơ giảm ĐLCT cao hơn Hút thuốc lá không là yếu tố nguy cơ của giảm ĐLCT trong nghiên cứu chúng tôi, cung như trong phần lớn các nghiên cứu khác Tương tự, vài trò cua BMl đối với giảm ĐLCT cũng có các kết quả khác nhau ỉrong các nghiên cứu Theo nghiên cứu UKPDS, người gầy hơn lại có nguy cơ giảm ĐLCT cao hơn (8) Điều này được lý giải
do việc đánh giá chức năng thận trong nghiên cứu này dựa trên công thức Cockcroft Gauit VỚI cân nặng ỉa mội thành tố trong công thức Ngược lại, tăng BMI trong nghiên cứu chúng tôi không làm tắng nguy cơ giảm ĐLCT (HR=1,03, KTC 95:1-1,06, p=0,123) Vai trò của THA đối với nguy giam ĐLCT trên người ĐTĐ và không ĐTĐ đã được chứng minh qua cac nghiên cứu dịch tễ cũng như các thử nghiêm íâm sàng Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân ĐTĐ kèm THA có nguy cơ giảm ĐLCT cao hơn đến 41% Rối loạn lipid máu cũng được ghi nhận có liên hệ với giảm ĐLCT trong một số nghiên cứu Các nghiên cứu trên thực nghiệm ghi nhận tác động trực tiếp của acid béo bão hòa trên chức năng tế bào chân giả cùa cầu thận và tăng lipid máu còn có liên hệ với đề kháng insulin Vai trò của tăng TG với nguy cơ tiểu albumin được quan sát íhấy troncj nhiên cứu FIELD và việc đều trị với fenofibrate có the làm giảm nguy cơ diền tiến aibumin niệu (9) Trong phân tích của chúng íôi, sự gia tăng TG cung lam tăng nguy cơ giảm ĐLCT và kết quả này tương ịự như báo cáo của tác giả Chan (3)
Trang 4Thời gian ĐTĐ và HbA1c ban đầu là những yếu tố
tiên đoán sự xuất hiện giảm ĐLCT trong nghiên cứu
chúng tôi và kết quả này tương tự với vởi báo cáo của
Chan (3) Tuy nhiên, một sổ nghiên cứu trên bệnh
nhân ĐTĐ tip 2, HbA1c không là yếu tố tiên đoán giảm
ĐLCT (4, 8) Sự khác biệt này có íhể đo các nghiên
cứu này bao gồm bệnh nhân ĐTĐ rnới chẩn đoán
hoặc HbA1c ban đầu thấp Ngược lại nghiên cứu
chúng tôi có HbA1c ban đầu cao hơn, 8,68±2,07%
Tiểu aíbumín là một yếu tố nguy cơ tiến triền bệnh thận
đã được xác định, ơ mức tiểu albumin đại íượng thì
nguy cơ biến cố tim mạch và bệnh thận giai đoạn cuối
càng nổi bật Trong nghiên cứu chúng tôi, tiểu albumin
có khuynh hướng làm tăng nguy cơ giảm ĐLCT nhưng
lại không có ỷ nghĩa thống kê Tỉ lệ aibumin đại lượng
thấp trong nghiên cứu có lẽ đã làm giảm mức ý nghĩa
của thống kê Thật íế, sự diễn tiến của giảm ĐLCT và
albumin niệu có thể không song hành, theo nghiên cứu
UKPDS, số írường hợp giảm ĐLCT mà không kèm
albumin niệu ià 51% (8) Trong nghiên cứu chúng tôi,
sự hiện diện bệnh võng mạc làm tăng nguy cơ giảm
ĐLCT lên 31% Theo Moriya và cộng sự, những bệnh
nhân tồn tại đồng thời albumin niệu và bệnh võng mạc
có tốc độ giảm ĐLCT cao gẩp 2-3 lần so với nhóm
bệnh nhan chĩ có albumin niẹu hoặc chì có bệnh võng
mạc ĐTĐ Sự xuất hiện của các biến chứng mạch
máu nhỏ là yếu tố ỉiên đoán giảm ĐLCT và bệnh võng
mạc là một yếu tố nguy cơ độc iập với albumin niệu
(10).
Tỉnh trạng thiểu máu thường được khảo sát và
điều trị trên bệnh nhân bệnh íhận mạn giai đoạn 3-5
nhằm íàm giảm nguy cơ íiền triển bệnh Ngược lại, rất
ít nghiên cứu đánh giá vai trò của thiếu mau trên bẹnh
nhân có ĐLCT trên 60 ml/ph/1,73m2, và điều này được
tìm thấy trong nghiên cứu chúng tôi Trên khía cánh
đó, Luk và cộng sự kết luận rằng điều trị ỉhiếu máu là
một trong những chiến lược mới nhằm iàm giảm biển
cố ỉim mạch-thận tai Hồng Kông (11)
Hạn chế và điếm mạnh Ncjhien cứu chúng tôi tồn
tại những hạn chế sau: mẳt dau írong quá ỉrình theo
dõi, giới hạn khảo sát một số các đặc điểm như trình
độ học vấn, chế độ tâp íuyện, chế độ ăn, bệnh nhiễm
trùng mạn tính đi kèm Việc khảo sát nhiều yếu íổ
trong cùng một mô hình phân tích làm giảm sức mạnh
thống kê của những yếu tố có tỉ lệ thấp (ví dụ: hút
thuốc lá) Về điểm mạnh, đây là nghiên cưu cắt dọc
đầu tiên tại Việt Nam cung cấp các thông tin về íĩ suểt
mới mắc của giảm ĐLCT ở bệnh nhân ĐTĐ tip 2, Cỡ
mẫu lớn, dữ iiẹu đầy đủ tạo thuận lợi cho việc khảo sát
cùng lúc nhiều yếu tố
KẾT LUẬN và KIẾN NGHỊ
Tì suất mới mắc của giảm ĐLCT ở bệnh nhân ĐTĐ
tip 2 cao Nguy cơ giảm ĐLCT chịu ảnh hưởng bời
nhiều yếu tố, vi vậy bệnh nhân ĐTĐ cần được tiếp cận
và đánh giá một cách toàn diện Bên cạnh kiểm soát
đường huyết, huyếí áp theo khuyển cáo hiện hành, rối
loạn lĩpid máu va thiểu máu là yểu íổ nguy cơ có thể
thay đồ! được và cần được kiểm soát nhằm làm giảm
tỉ suẩt mới mắc của bệnh
TÀI LIÊU THAM KHÀO
1 American Diabetes A Standards of medical care In diabetes-2015 Diabetes care 2015;38 Suppl:S4
2 Bash LD, Selvin E, Steffes M, Coresh J, Astor
BC Poor glycemic control in diabetes and the risk of incident chronic kidney disease even in ine absence of albuminuria and retinopathy: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study Archives of Internal medicine 2008;168(22):2440-7
3 Chan JC, So w , Ma RC, Tong PC, Wong R, Yang X The Complexity of Vascular and Non-Vascular Complications of Diabetes: The Hong Kong Diabetes Registry Current cardiovascular risk reports 2011;5(3):230-9
4 Salinero-Fort MA, San Andres-Rebollo FJ, de Burgos-Lunar c, Gomez-Campelo p, Chico-Moraleja
RM, Lopez de Andres A, et al Five-year incidence of chronic kidney disease (stage 3-5) and associated risk factors in a Spanish cohort: the MAĐIABETES study PloS one 2015;10(4):e0122030
5 Hsieh CF, Huang SL, Chen CL, Chen WT, Chang HC, Wu ML, et al Increased risk of chronic kidney disease among users of non-prescribed Chinese herba! medicine in Taiwan Preventive medicine 2012;55(2): 155-9
6 Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, Woittiez AJ, Janssen WM, Lambers Heerspink HJ, et
ai Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial BMJ (Clinical research ed) 2011 ;343:d4366
7 Coll-de-Tuero G, Mata-Cases M, Rodriguez- Ponceias A, Pepió JMA, Roura p, Benito B, et ai Chronic kidney disease in the type 2 diabetic patients: prevalence and associated variables in a random sample of 2642 patients of a Mediterranean area BMC nephrology 2012;13:87
8 Retnakaran R, Cull CA, Thorne Kl, Adler Al, Holman RR, Group us Risk factors for renal dysfunction in type 2 diabetes: U.K Prospective Diabetes study 74 Diabetes 2006;55(6): 1832-9
9 Keech A, Simes RJ, Barter p, Best J, Scott R, Taskinen MR, et al Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial Lancet 2005;366(9500):1849-61
10 Moriya T, Tanaka s, Kawasaki R, Ohashi Y, Akanuma Y, Yamada N, et al Diabetic Retinopathy and Microalbuminuria Can Predict Macroalbuminuria and Renal Function Decline in Japanese Type 2 Diabetic Patients: Japan Diabetes Complications Study Diabetes care 2013;36(9):2803~9
11 Luk A, Chan JC Diabetic nephropathy-what are the unmet needs? Diabetes research and clinical practice 2008;82 Suppi 1:S15-20