Tài liệu luận văn So Sánh Hiệu Quả - Chi Phí Điều Trị Bệnh Bạch Cầu Cấp

Do đó, đối tượng của nghiên cứu này là người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu hoặc điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc tron

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾTP.HCM

-

NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM

SO SÁNH HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TUỶ GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP HOÁ TRỊ LIỆU VÀ GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠI

BV.TRUYỀN MÁU – HUYẾT HỌC

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾTP HCM

-

NGUYỄN THỊ HỒNG THẮM

SO SÁNH HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG TUỶ GIỮA HAI PHƯƠNG PHÁP HOÁ TRỊ LIỆU VÀ GHÉP TẾ BÀO GỐC TẠI BV.TRUYỀN MÁU – HUYẾT

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS TRƯƠNG ĐĂNG THỤY

TP.HỒ CHÍ MINH-NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tôi xin cam đoan mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện Luận văn này đã được cảm

ơn và các thông tin trích dẫn trong Luận văn đã được chỉ rõ nguồn gốc

Học viên

Nguyễn Thị Hồng Thắm

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU 1

1.1 Đặt vấn đề: 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu: 2

1.2.1 Mục tiêu tổng quát: 2

1.2.2 Mục tiêu cụ thể: 2

1.3 Phương pháp nghiên cứu: 2

1.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 2

1.3.2 Đối tượng nghiên cứu : 2

1.3.3 Phạm vi nghiên cứu 2

1.3.4 Phương pháp nghiên cứu: 3

1.4 Cấu trúc luận văn: 3

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN 4

2.1 Các khái niệm và phương pháp điều trị bệnh bạch cấp dòng tủy: 4

2.1.1 Các khái niệm: 4

2.1.2 Quá trình điều trị bằng phương pháp hóa trị liệu và ghép tế bào gốc 5 2.2 Lược khảo các nghiên cứu liên quan: 11

2.2.1 Phân tích chi phí điều trị bệnh BCCDT: 11

2.2.2 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh BCCDT: 13

2.2.3 Phân tích hiệu quả - chi phí điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ 15

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

3.1 Khung phân tích: 18

3.1.1 Khung phân tích gánh nặng chi phí do bệnh tật (McIntyre and Thiede,

2003): 18

3.1.2 Phương pháp phân tích sống còn (survival analysis) 19

3.1.3 Mô hình phân tích hiệu quả-chi phí (Drummond et., 2015): 20

3.2 Phương pháp thống kê: 21

3.3 Mô tả biến số: 22

3.3.1 Biến số ảnh hưởng đến thời gian sống còn: 22

3.3.2 Biến số về chi phí: 23

3.4 Dữ liệu: 25

3.4.1 Phương pháp lấy mẫu: 25

3.4.2 Cỡ mẫu: 26

3.4.3 Phương pháp thu thập số liệu: 27

3.5 Tính ứng dụng và tính khả thi: 30

3.5.1 Tính ứng dụng: 30

3.5.2 Tính khả thi 30

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 31

4.1 Kết quả 31

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 31

4.1.2 Đặc điểm bệnh 33

4.1.3 Kết quả và chi phí điều trị 35

4.2 Bàn luận 46

4.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học 46

4.2.2 Đặc điểm bệnh 48

4.2.3 Kết quả và chi phí điều trị 49

4.2.4 Phân tích sống còn 52

4.2.5 Nhận xét chung về hiệu quả điều trị giữa hai phương pháp 53

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54

5.1 Kết luận 54

5.2 Hạn chế của nghiên cứu 54

5.3 Kiến nghị 55

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BCCDT : Bạch cầu cấp dòng tuỷ

BHYT : Bảo hiểm y tế

BV.TMHH : Bệnh viện Truyền máu – Huyết học

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Mô hình phân tích giá trị kinh tế của một phương án điều trị 19

Bảng 3.2 Các biến số ảnh hưởng đến thời gian sống còn 20

Bảng 3.3 Các biến số về chi phí điều trị 22

Bảng 3.4: Các biến về chi phí tổng và hiệu quả - chi phí 23

Bảng 3.5: Phương pháp lấy mẫu 24

Bảng 4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 28

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm nhân khẩu học giữa 2 nhóm ghép và hoá trị liệu 29

Bảng 4.3 Đặc điểm bệnh của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 4.4 So sánh giữa 2 nhóm ghép và hoá trị liệu 31

Bảng 4.5 Kết quả điều trị của cả mẫu nghiên cứu 32

Bảng 4.6 So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm ghép và hoá trị liệu 33

Bảng 4.7 Chi phí điều trị thành phần của cả mẫu nghiên cứu 34

Bảng 4.8 So sánh chi phí thành phần giữa 2 nhóm ghép và hoá trị liệu 35

Bảng 4.8 So sánh tổng chi phí và hiệu quả chi phí giữa 2 nhóm ghép và HTL 36

Bảng 4.10 Kết quả hồi quy bằng mô hình Cox Hazard Model và Exponential 41

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1 Khung phân tích gánh nặng bệnh tật 17

Hình 3.2 Phương pháp thực hiện nghiên cứu 26

Hình 4 1 Cơ cấu chi phí điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc 37

Hình 4.2 Cơ cấu chi phí điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu 38

Hình 4.3 Xác xuất sống còn của mẫu nghiên cứu theo phân tích Kaplan-Meier 39

Hình 4.4 So sánh xác xuất sống còn giữa 02 nhóm theo phương pháp Kaplan-Meier 40 Hình 4.5 Tỷ lệ tử vong dự báo từ mô hình Cox Hazard Model 43

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU 1.1 Đặt vấn đề:

Điều trị ung thư đang là một gánh nặng kinh tế đối với người mắc bệnh, gia đình họ và toàn xã hội Theo báo cáo của Viện Ung thư Hoa Kỳ, năm 2010 quốc gia này đã tiêu tốn 137.4 tỉ đô la cho điều trị ung thư Và cũng theo ước tính của cơ quan này, chi phí tiêu tốn năm 2016 cho điều trị bệnh bạch cầu cấp ở nước này chiếm hàng thứ 7 với 6.3 tỉ đô la/năm (National Cancer Institute, 2017)

Bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ (BCCDT) là một trong những bệnh máu ác tính thường gặp Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, ước tính số người bệnh mới mắc bệnh BCCDT ở Hoa Kỳ năm 2017 là khoảng 21,380 người và số người tử vong do BCCDT khoảng 10,590 người (National Cancer Institute, 2017) Mặc dù việc điều trị BCCDT

đã đạt được những tiến bộ gần đây, cải thiện tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn trong hai thập kỷ qua nhưng tiên lượng sống còn của bệnh vẫn còn rất kém

Hiện nay, có hai phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh BCCDT là: hoá trị liệu

và ghép tế bào gốc (ghép TBG) Cả hai phương pháp này thường đòi hỏi chi phí điều trị khá cao Việc ước tính chi phí cho quá trình điều trị này rất phức tạp vì thời gian nằm viện kéo dài và nhiều biến chứng Các quốc gia trên thế giới rất quan tâm đến các nghiên cứu chi phí và hiệu quả điều trị, nhất là đối với các bệnh ác tính và bệnh mạn tính, trong đó BCCDT cũng chiếm được nhiều quan tâm, trong khi ở Việt Nam thì nội dung nghiên cứu này vẫn còn khá hạn chế và gần như chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả - chi phí điều trị bệnh BCCDT Và giữa hai phương pháp điều trị bằng hoá trị liệu

và ghép TBG, phương pháp nào có hiệu quả -chi phí cao hơn, cần có một con số cụ thể

để đánh giá Đây là một thông tin quan trọng và cần thiết cho việc tư vấn điều trị của bác sĩ cũng như chọn lựa phương pháp điều trị của người bệnh Vì vậy, tôi tiến hành

nghiên cứu “So sánh hiệu quả-chi phí điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ giữa hai

phương pháp hoá trị liệu và ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Truyền máu – Huyết học”

1.2 Mục tiêu nghiên cứu:

- So sánh hiệu quả điều trị và chi phí điều trị của 2 nhóm nêu trên

- Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tử vong của người bệnh trong 2 nhóm nêu trên

1.3 Phương pháp nghiên cứu:

1.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu bệnh chứng, hồi cứu

1.3.2 Đối tượng nghiên cứu :

Ghép tế bào gốc là một phương pháp điều trị tương đối hiếm gặp Do đó, cần chọn mẫu trong một khoảng thời gian khá dài đối với nhóm điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc để đảm bảo cỡ mẫu nghiên cứu

Do đó, đối tượng của nghiên cứu này là người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu hoặc điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc trong 07 năm (2010-2016) tại Bệnh viện Truyền máu – Huyết học

1.3.3 Phạm vi nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện đối với 60 người bệnh được chẩn đoán bệnh bạch cầu dòng tuỷ điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu và ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Truyền máu – Huyết học trong thời gian 07 năm (2010-2016), trong đó có 30 người điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu, 30 người bệnh điều trị bằng phương pháp ghép

tế bào gốc

Việc lựa chọn phương pháp điều trị bằng hoá trị liệu hay bằng ghép tế bào gốc hoàn toàn do tự người bệnh quyết định

1.3.4 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu dùng Khung phân tích gánh nặng chi phí do bệnh tật để phân tích các chi phí điều trị trực tiếp của những người bệnh mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ điều trị bằng phương pháp hoá trị liệu và ghép tế bào gốc tại Bệnh viện Truyền máu – Huyết học Đồng thời, so sánh chi phí điều trị trung bình giữa hai nhóm này

Phân tích sống còn (survival analysis) được sử dụng trong nghiên cứu này để xác định hiệu quả điều trị của các đối tượng nghiên cứu

Để so sánh hiệu quả - chi phí điều trị giữa 2 nhóm, nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích hiệu quả - chi phí (CEA)

Đồng thời, nghiên cứu dùng phương pháp kiểm định t-test và χ2 để kiểm định sự khác biệt về kết quả nghiên cứu giữa hai nhóm (sử dụng kiểm định t-test đối với biến

liên tục và kiểm định χ2 đối với biến rời rạc)

1.4 Cấu trúc luận văn:

Chương 1: Giới thiệu

Chương 2: Cơ sở lý luận

Chương 3: Phương pháp nghiên cứu

Chương 4: Kết quả

Chương 5: Bàn luận và kiến nghị

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1 Các khái niệm và phương pháp điều trị bệnh bạch cấp dòng tủy:

2.1.1 Các khái niệm:

2.1.1.1 Bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ (BCCDT):

Là một bệnh ung thư dòng hạt của các tế bào máu, đặc trưng bởi sự tăng trưởng nhanh chóng của các tế bào máu bất thường tích tụ trong tủy xương và ảnh hưởng đến việc tạo ra các tế bào máu bình thường BCCDT là bệnh bạch cầu cấp tính phổ biến nhất ảnh hưởng đến người lớn, và tỷ lệ của nó tăng lên cùng với tuổi tác (Jemal et al., 2002)

2.1.1.2 Hoá trị liệu:

Hóa trị liệu là điều trị bằng thuốc có sử dụng hóa chất mạnh để tiêu diệt các tế bào phát triển nhanh chóng trong cơ thể Hóa trị liệu thường được sử dụng để điều trị ung thư, kể từ khi tế bào ung thư phát triển và nhân rộng nhiều một cách nhanh chóng hơn so với hầu hết các tế bào trong cơ thể

Có nhiều loại thuốc hoá trị liệu khác nhau Các loại thuốc hóa trị liệu có thể được sử dụng riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau để điều trị nhiều loại bệnh ung thư

Mặc dù hóa trị liệu là một cách hiệu quả để điều trị nhiều loại ung thư, nhưng việc điều trị bằng hoá trị liệu sẽ có nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ Một số người bệnh điều trị bằng hóa trị liệu có tác dụng phụ nhẹ và có thể điều trị được, trong khi một số khác có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng (Mayo Clinic, 2017)

2.1.1.3 Khái niệm Ghép tế bào gốc (dị ghép TBG):

Trong dị ghép tế bào gốc, bệnh nhân được truyền tế bào gốc từ một người khác

phù hợp về mặt di truyền Thường là thành viên trong gia đình, anh chị em ruột và tương thích mô

Trong dị ghép tế bào gốc, tế bào gốc khỏe mạnh của người cho được dùng để thay thế cho tế bào gốc không khỏe mạnh của người bệnh (tế bào gốc bệnh) đã bị tiêu diệt bằng hóa trị và/hoặc xạ trị trước đó (Uptodate, 2017)

2.1.1.4 Thời gian sống còn toàn bộ (OS):

Là thời gian tính từ lúc người bệnh được chẩn đoán hoặc điều trị một bệnh lý nào đó cho đến lúc chết (Viện Ung thư Hoa Kỳ, 2017)

2.1.2 Quá trình điều trị bằng phương pháp hóa trị liệu và ghép tế bào gốc

Quá trình điều trị bệnh BCCDT bằng hoá trị liệu và ghép TBG theo phác đồ điều trị của Bệnh viện Truyền máu – Huyết học (2013) như sau:

2.1.2.1 “Quá trình điều trị bệnh BCCDT bằng bằng hoá trị liệu:

 Giai đoạn tấn công:

- Phác đồ tấn công với Daunorubicin liều cao (Hội chẩn bệnh viện)

Daunorubicin 0mg/m2/ngày pha 50ml dung dịch Glucose 5 hoặc NaCl 0, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, trong 3 ngày liên tiếp (N1-3) Lưu ý đánh giá

kỹ lâm sàng, siêu âm tim, ECG trước mỗi liều Dauno và N4 sau liều Dauno thứ

3

Cytarabine100 mg/m2/ngày pha trong dung dịch Glucose 5 hoặc NaCl 0, truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ, trong 7 ngày liên tiếp (N1-7)

- Phác đồ tấn công với Idarubicin:

Idarubicin 12mg/m2/ngày pha 50ml dung dịch Glucose 5 hoặc NaCl 0, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, trong 3 ngày liên tiếp (N1-3) Lưu ý đánh giá kỹ lâm sàng, siêu âm tim, ECG trước mỗi liều Idarubicin và N4 sau liều Idarubicin thứ

3

Cytarabine100 mg/m2/ngày pha trong dung dịch Glucose 5 hoặc NaCl 0, truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ, trong 7 ngày liên tiếp (N1-7)

- Phác đồ tấn công khi có chống chỉ định Anthracycline (Hội chẩn bệnh viện):

Cytarabine1,5g/m2/12g pha trong 200 ml dung dịch Glucose 5 hoặc NaCl 0, truyền tĩnh mạch liên tục 2 giờ, trong 6 ngày liên tiếp (N1-6)

Etoposide 100 mg/m2/ngày pha trong 500 dung dịch Glucose 5 hoặc NaCl 0, truyền tĩnh mạch liên tục 2 giờ, trong 5 ngày liên tiếp (N1-5)

- Tiêm kênh tủy (IT) trong trường hợp xâm lấn thần kinh trung ương: Gồm MTX

15mg, Ara-C 30mg, Depo-medrol 20mg: Tiến hành 2 lần/ tuần đến khi Blast

dịch não tủy (-), sau đó mỗi lần/ tuần từ 4-6 tuần

- Tiêm kênh tủy dự phòng: nếu là thể M4, M5 hoặc bạch cầu lúc chẩn đoán

>50K/ul:N1 và N7 giai đoạn tấn công: Ngày N1 và N4 mỗi giai đoạn củng cố (liều giống như trên)

 Điều trị hỗ trợ: chung trong giai đoạn tấn công

Dịch truyền và điều chỉnh rối loạn điện giải: Trong BCCDT, với biến chứng

tăng bạch cầu ác tính, nguy cơ của lấp mạch và ly giải là rất cao

Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch trung tâm càng sớm càng tốt, khi điều kiện huyết học cho phép

Dịch truyền tối thiểu 1500-2500ml/ m2/ ngày

Trường hợp bạch cầu cao: Tham khảo phác đồ xử trí tăng bạch cầu cấp cứu, Allopurinol nên sử dụng 10mg/kg/ngày, tối đa 600mg/ ngày, sau đó giảm 300mg/ ngày cho đủ 2 tuần

B Nâng đỡ tổng trạng:

Chống nôn ói: Odansentron 8mgx4/ngày đến khi hết liệu trình hóa trị và không còn triệu chứng

Dinh dưỡng: Tăng cường dinh dưỡng, tối thiểu 30 - 40Kcal/kg/ ngày

C Kháng sinh dự phòng khi Neutrophil <500/ul: Ciprofloxacin 0,5g 1vx2/ ngày

D Kháng sinh chống nhiễm trùng: Tham khảo phác đồ sốt giảm bạch cầu hạt

E Truyền chế phẩm máu: giữ TC >20k/ul với lâm sàng không xuất huyết và Hb

>9g/dl

F Một số chăm sóc khác: Nhỏ mắt khi dùng Ara-C liều cao, chăm sóc răng

miệng trong giai đoạn giảm bạch cầu, Medroxyprogesterol (10-20mg/ ngày)

để ngưng chu kỳ kinh ở phụ nữ trong giai đoạn giảm tiểu cầu, tránh dùng Aspirin và kháng viên non-steroid

- Bilan để theo dõi và đánh giá:

- Giai đoạn không suy tủy:

- Huyết đồ 2 lần/tuần

- Sinh hóa 2 lần/tuần

- Đông máu 1 lần/tuần

- Tổng phân tích nước tiểu 1 lần/tuần

- Các chỉ định khác thay đổi theo tình trạng bệnh lý

Kiểm tra DNT: Trường hợp bạch cầu > 50k/ul lúc chẩn đoán hoặc thể M4, M5 nên đánh giá DNT sau khi đạt lui bệnh

 Giai đoạn tăng cường:

- Tăng cường 1: Ara-C 1,5g/m2/12h TTM trong 2h N1-4

Dauno 45mg/m2/ngày (Mitoxantrone 12mg/m2/ngày) TTM trong 30p N1-3

- Tăng cường 2:Ara-C 2g/m2/12h TTM trong 2h N1-4

Etoposide 100mg/m2/ngày pha trong 500ml dd đẳng trương TTM 2h N1-4

- Tăng cường 3:Ara-C 3g/m2/12h TTM trong 3h N1,3,5

 Phân nhóm điều trị sau lui bệnh :

Tiên lượng tốt Tiên lượng

trung gian Tiên lượng xấu Điều trị tấn công Phác đồ 7 3 chuẩn hoặc tương tự (Dauno liều cao,

Idarubicin) Điều trị

sau lui bệnh

HDARA-C hoặc tương tự x 3 chu kỳ Hoặc 1- 2 chu kỳ sau đó là Ghép tự thân

tế bào gốc máu ngoại vi

Dị ghép càng sớm càng tốt, sau 1-2 đợt tăng cường nếu có người cho cùng huyết thống phù hợp HLA

Lựa chọn khác : HDARA-C hoặc tương tự x

3 chu kỳ

Ghép tự thân

HDARA-C hoặc tương tự x 3 chu

kỳ

 Dị ghép Haplo

Nghiên cứu mới Thêm gemtuzumab ozogamicin trong

hóa trị mạnh liều cao hoặc trước lúc ghép tự thân

Dị ghép từ người cho không liên hệ huyết thống phù hợp HLA hoặc haploidentical

2.1.2.2 Điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp Ghép tế bào gốc (dị ghép TBG):

 Các trường hợp có thể điều trị bằng phương pháp dị ghép tế bào gốc:

Dị ghép tế bào gốc được dùng để điều trị một số bệnh lý ác tính về máu như bạch cầu cấp, loạn sinh tủy, suy tủy, lymphoma, đa u tủy…

 Quá trình thu thập tế bào gốc:

Người cho được tiêm thuốc Granulocyte Colony Stimulating Factor (GCSF) để kích thích tế bào gốc vào máu ngoại vi Khi tế bào gốc trong máu ngoại vi đạt được một mức độ nhất định sẽ được thu thậpbằng máy chiết tách tế bào Máy này sẽ phân tách và thu thập tế bào gốc, truyền trả lại người cho những thành phần máu còn lại Sau đó tế bào gốc được xử lý, đông lạnh và lưu trữ cho đến khi bệnh nhân được cấy ghép

Sau quá trình thủ thuật này, người cho vẫn tiếp tục sinh hoạt bình thường

 Quá trình ghép tế bào gốc:

Trước khi tiến hành ghép tế bào gốc, bệnh nhân được điều trị với hóa trị liệu liều cao và/hoặc tia xạ, để tiêu diệt bệnh nền và ức chế hệ thống miễn dịch của bệnh nhân để cơ thể bệnh nhân có thể chấp nhận tế bào gốc của người cho – quá

trình này gọi là điều kiện hóa Sau khi điều kiện hóa, bệnh nhân sẽ được truyền

tế bào gốc Quá trình này cũng giống như truyền máu Từ đó, tế bào gốc sẽ bắt

đầu tái lập lại trong cơ thể người nhận và tạo ra những tế bào máu mới

 Tình trạng bệnh nhân sau khi truyền tế bào gốc:

Các chỉ số máu của bệnh nhân bắt đầu sẽ giảm trong vòng một tuần sau điều kiện hóa Điều này bình thường Trong thời gian này bệnh nhân có nhiều nguy cơ nhiễm trùng (do giảm bạch cầu) và chảy máu (do giảm tiểu cầu) Kháng sinh và những thuốc khác thường được dùng trong thời gian này để phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng, bệnh nhân có thể sẽ cần truyền tiểu cầu để giảm nguy cơ chảy máu Truyền hồng cầu lắng khi hemoglobin của bệnh nhân thấp Trong thời gian này, bệnh nhân có thể gặp một số tác dụng phụ thường gặp của hóa trị

và xạ trị như: buồn nôn và nôn, loét miệng (đau miệng), và các vấn đề về đường tiêu hóa (tiêu chảy)

Khi các chỉ số máu bắt đầu tăng lên, bệnh nhân sẽ cảm thấy khỏe hơn

Có thể sau một năm hoặc lâu hơn nữa sau ghép TBG, hệ thống miễn dịch bệnh nhân mới hồi phục hoàn toàn Vì thế, có nhiều nguy cơ nhiễm trùng sau ghép trong thời gian này Phòng ngừa nhiễm trùng trong thời gian này rất quan trọng (như tránh tiếp xúc với người bị cảm cúm hoặc thủy đậu, …)

 Những tác dụng phụ thường gặp:

Hầu hết tác dụng phụ của ghép tế bào gốc đồng loại là do các thuốc dùng trong điều kiện hóa Trong khi một số tác dụng phụ kéo dài trong một thời gian ngắn, nhưng có một số kéo dài lâu hơn Một sốt tác dụng phụ kéo dài trong vài tháng

và thỉnh thoảng có một số kéo dài vài năm sau ghép

Hóa trị liều cao có thể gây ra những vấn đề sinh sản, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản trong tương lai của bệnh nhân Ở nữ, có thể gây ra mãn kinh sớm

 Bệnh mảnh ghép chống ký chủ:

Tế bào gốc người cho có thể gây ra một biến chứng thường gặp, đôi khi là nghiêm trọng sau ghép tế bào gốc đồng loại được gọi là bệnh mảnh ghép chống ký chủ (GvHD) Đây là phản ứng miễn dịch do tế bào từ hệ thống miễn dịch của người cho (được truyền cùng lúc với tế bào gốc) nhận biết cơ thể bệnh nhân là một vật lạ và tấn công nó GvHD có thể xảy ra với những mức độ nặng nhẹ khác nhau

Khi nó xảy ra sớm sau ghép được gọi là GvHD cấp GvHD thường được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch để ức chế hệ thống miễn dịch “mới” và giảm triệu chứng GvHD có thể xuất hiện ở giai đoạn muộn, hoặc kéo dài trong trong nhiều tháng và đôi khi nhiều năm sau ghép Nếu bệnh nhân ghép tế bào gốc đồng loại, bệnh nhân sẽ được dùng những thuốc đặc biệt gọi là ức chế miễn dịch (thuốc chống thải ghép) trước, trong và một thời gian sau ghép Chúng cũng giúp ức chế hệ thống miễn dịch “mới” để giảm GvHD và ngăn ngừa nó gây ra các biến chứng nặng nề cho bệnh nhân Những thuốc này cũng giúp giảm nguy cơ tế bào gốc người cho bị thải ra khỏi cơ thể bệnh nhân”

2.2 Lược khảo các nghiên cứu liên quan:

2.2.1 Phân tích chi phí điều trị bệnh BCCDT:

Ung thư là một trong những bệnh lý đáng ngại nhất trong lĩnh vực y học hiện nay Bên cạnh những nghiên cứu về phương pháp điều trị, trong những năm vừa qua, nhiều nghiên cứu ở các quốc gia trên thế giới đã được thực hiện nhằm xác định chi phí điều trị trên các bệnh lý này, trong đó có bệnh bạch cấp dòng tuỷ

Theo Zawahry et al (2007), chi phí điều trị trung bình của 82 bệnh nhân điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp pháp hoá trị liệu (trong giai đoạn từ tháng 04/1 đến tháng 01/2002 và được theo dõi đến tháng 01/2003) ở Cairo (Ai Cập) là 33,158 EGP/người (tương đương 100.44 triệu đồng/người)

Cũng trong năm 2007, Sriratanaban et al (2007) đã thực hiện nghiên cứu chi phí điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp ghép tế bào gốc tại Thái Lan Nghiên cứu thực hiện trên 67 bệnh nhân điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp ghép tế bào gốc

từ năm 1 4 đến 2005 (trong đó có 51 người dị ghép và 16 người tự ghép) Kết quả cho thấy, chi phí điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp tự ghép là 22,5 3USD (tương đương 364.5 triệu đồng), bằng phương pháp dị ghép là 24,171USD (tương đương 38 triệu đồng)

Sau đó, Leunis et al (2013) đã thực hiện một nghiên cứu khảo sát trên diện rộng hơn ở Hà Lan Nghiên cứu được thực hiện trên 202 bệnh nhân mắc bệnh BCCDT được điều trị hóa trị liệu ban đầu trong năm 2008 – 200 với chi phí trung bình của đợt hóa trị liệu ban đầu là 46,807EUR (tương đương 1.27 tỷ đồng) Sau hóa trị liệu ban đầu, có

167 bệnh nhân tiếp tục vào hóa trị liệu đợt 2 với chi phí trung bình là 42,395EUR (tương đương 1.15 tỷ đồng) Sau 02 đợt hóa trị liệu, 121 bệnh nhân tiếp tục điều trị chuyên sâu hơn Trong đó, 47 bệnh nhân hóa trị liệu liều cao với chi phí trung bình là 34,225EUR (tương đương 33 triệu đồng), 18 bệnh nhân tự ghép với chi phí trung bình

là 33,277EUR (tương đương 08 triệu đồng), 35 bệnh nhân dị ghép cùng huyết thống với chi phí trung bình là 44,070EUR (tương đương 1.2 tỷ đồng), 21 bệnh nhân dị ghép không cùng huyết thống với chi phí trung bình là 82,041EUR (2.2 tỷ đồng) Như vậy,

để hoàn tất điều trị, các bệnh nhân đều tiêu tốn trên 120,000EUR (trên 03 tỷ đồng), riêng đối với nhóm điều trị bằng dị ghép không cùng huyết thống tốn chi phí nhiều hơn, khoảng trên 170,000EUR (trên 4 tỷ đồng)

Một nghiên cứu được thực hiện gần đây nhất về chi phí điều trị bệnh BCCDT cũng được thực hiện bởi Velde et al (2016) tại Vương quốc Bỉ Nghiên cứu thực hiện trên 50 bệnh nhân điều trị bệnh BCCDT từ tháng 01/2005 đến tháng 12/2010 (các bệnh nhân này được theo dõi đến tháng 11/2014) Trong nghiên cứu, có 15 bệnh nhân được điều trị đơn thuần bằng hóa trị liệu, 25 bệnh nhân điều trị bằng dị ghép sau hóa trị liệu,

10 bệnh nhân được điều trị hỗ trợ miễn dịch Kết quả, chi phí trung bình của nhóm hóa trị liệu là 32,64 EUR (tương đương 806.7 triệu đồng), nhóm dị ghép sau hóa trị liệu là 134,112EUR (tương đương 3.3 tỷ đồng), nhóm hỗ trỗ miễn dịch là 10 ,856EUR (2.7 tỷ đồng)

Qua các nghiên cứu trên cho thấy có sự khác biệt rất lớn về chi phí điều trị bệnh BCCDT bằng các phương pháp điều trị khác nhau Trong đó, giữa phương pháp điều trị bằng hóa trị liệu và phương pháp dị ghép tế bào gốc, phương pháp dị ghép tế bào gốc tiêu tốn nhiều chi phí hơn Bệnh cạnh đó, các nghiên cứu này cũng cho thấy có sự khác biệt rất lớn về chi phí điều trị bệnh BCCDT giữa các quốc gia khác nhau trên thế giới Tuy nhiên, các kết quả này chỉ mới phản ánh khía cạnh chi phí của việc điều trị, chưa phản ánh hiệu quả điều trị Do đó, chúng ta cần tham khảo thêm các nghiên cứu

để tìm hiểu hiệu quả điều trị của hai phương pháp này

2.2.2 Phân tích hiệu quả điều trị bệnh BCCDT:

Bên cạnh chi phí điều trị, hiệu quả điều trị là mối quan tâm hàng đầu của bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và đội ngũ y bác sĩ điều trị Trên thế giới cũng đã có một số nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát hiệu quả điều trị bệnh BCCDT bằng các phương pháp khác nhau

Một nghiên cứu của Mayer et al (1 4) đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh BCCDT trên một số lượng lớn bệnh nhân (1088 người) được điều trị bằng phương pháp hóa trị liệu từ năm 1 85 đến 1 0 tại Hoa Kỳ Kết quả cho thấy có 6 3 người đạt lui bệnh (chiếm 64 ), 3 5 người không đáp ứng (chiếm 36 ) Tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 4 năm ở nhóm điều trị với Aracytine liều 100mg/m2 là 31%; nhóm điều trị với Aracytine liều 400mg/m2 là 35 ; nhóm điều trị với Aracytine liều 3g/m2

là 46% Tỉ lệ sống không bệnh sau 4 năm ở nhóm nhóm bệnh nhân < 40 tuổi là 32 ; nhóm bệnh nhân 40-60 tuổi là 60 và nhóm bệnh nhân > 60 tuổi: 14

Tiếp theo đó, Zitoun et al (1 5) đã tiến hành nghiên cứu hiệu quả của việc

điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp hóa trị liệu và ghép tế bào gốc Nhóm tác giả

đã thực hiện nghiên cứu trên 623 bệnh nhân đạt lui bệnh sau đợt hóa trị liệu ban đầu Sau khi đạt lui bệnh, có 168 bệnh nhân được xếp vào nhóm dị ghép, 254 được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhóm hóa trị liệu liều cao và tự ghép tế bào gốc Trong số những bệnh nhân này có 343 người hoàn tất điều trị: nhóm dị ghép có 144 người, nhóm tự ghép có

5 người và nhóm hóa trị liệu liều cao có 104 người Kết quả cho thấy, tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 4 năm của nhóm dị ghép đạt cao nhất (5 ), tiếp đến là nhóm tự ghép (56 ) và thấp nhất là nhóm hóa trị liệu liều cao (46 ) Về tỉ lệ sống không bệnh sau 4 năm cũng cho kết quả tương tự, nhóm dị ghép có tỉ lệ cao nhất (55 ), tiếp đến là nhóm

tự ghép (48 ) và nhóm hóa trị liệu liều cao (30 )

Hai năm sau đó, Harousseau et al (1 7) đã tiến hành so sánh hiệu quả điều trị bệnh BCCDT bằng các phương pháp điều trị khác nhau Nghiên cứu thực hiện trên 517 bệnh nhân, trong đó có 367 bệnh nhân đạt lui bệnh sau đợt hóa trị liệu ban đầu Sau khi đạt lui bệnh, có 21 bệnh nhân tiếp tục điều trị chuyên sâu, trong đó, có 73 người dị ghép TBG, 75 người tự ghép TBG và 71 người hóa trị liệu liều cao Với thời gian theo dõi trung bình là 62 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả điều trị chung như sau: tỉ lệ sống còn toàn bộ sau 04 năm của 517 bệnh nhân được nghiên cứu là 40.5 , tỉ

lệ sống không bệnh sau 04 năm của 367 người đạt lui bệnh sau đợt hóa trị liệu ban đầu

là 3 5 Về so sánh hiệu quả giữa các nhóm, kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả của các phương pháp điều trị khá tương đương đồng nhau Tỉ lệ sống còn toàn bộ và tỉ

lệ sống không bệnh sau 04 năm của nhóm dị ghép là 53 và 44 , của nhóm tự ghép là

50 và 44 , của nhóm hóa trị liệu liều cao là 54.5 và 40

Năm 1 8, Cassileth et al (1 8) cũng thực hiện nghiên cứu để khảo sát hiệu quả của các phương pháp điều trị bệnh BCCDT Các tác giả đã thực hiện nghiên cứu trên 808 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh BCCDT (từ tháng 02/1 0-thang1/1995) Trong số những bệnh nhân này có 740 bệnh nhân đủ điều kiện hóa trị liệu ban đầu và

có 518 bệnh nhân đạt lui bệnh Trong số 518 bệnh nhân đạt lui bệnh có 106 người điều trị củng cố bằng hóa trị liệu liều cao, 63 người tự ghép tế bào gốc và 2 người dị ghép

tế bào gốc Kết quả cho thấy, hiệu quả điều trị của hai nhóm hóa trị liệu liều cao và dị ghép tế bào gốc tương đối tốt hơn so với điều trị bằng tự ghép Cụ thể, thời gian sống còn toàn bộ và thời gian sống không bệnh của nhóm hóa trị liệu liều cao là 60 tháng và

18 tháng, của nhóm dị ghép ghép tế bào gốc là 35 tháng và 32 tháng, trong khi đó, nhóm tự ghép chỉ đạt 27 tháng và 14 tháng

Một nghiên cứu mới hơn được thực hiện bởi Hassan et al (2012) cũng đã tiến hành so sánh hiệu quả điều trị của hai phương pháp hóa trị liệu và dị ghép tế bào gốc Nghiên cứu được thực hiện trên 40 bệnh nhân điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp hóa trị liệu và dị ghép từ năm 2005 đến 2010, trong đó có 20 bệnh nhân điều trị bằng phương pháp hóa trị liệu và 20 bệnh nhân đều trị bằng phương pháp dị ghép Sau khi điều trị, các bệnh nhân tiếp tục được theo dõi với thời gian trung bình là 60 tháng Kết quả cho thấy, phương pháp dị ghép cho thấy hiệu quả điều trị cao hơn với thời gian sống còn toàn bộ trung bình là 48.8 tháng, thời gian sống không bệnh là 51.5 tháng Trong khi đó, điều trị bằng phương pháp hóa trị có hiệu quả thấp hơn với thời gian sống còn toàn bộ là 36.32 tháng và thời gian sống không bệnh là 24.8 tháng

Qua kết quả các nghiên cứu trên, ta thấy phương pháp điều trị bằng dị ghép tế bào gốc và hóa trị liệu cho hiệu quả cao hơn so với phương pháp tự ghép, trong đó, phương pháp dị ghép có hiệu quả tương đối nhỉnh hơn một ít so với phương pháp hóa trị liệu Tuy nhiên, để đánh giá hiệu quả thật sự của từng phương pháp điều trị, chúng

ta cần xem xét chúng một cách toàn diện trên cả mặt chi phí lẫn hiệu quả

2.2.3 Phân tích hiệu quả - chi phí điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ

Những trường hợp vừa kể trên, chỉ có hoặc chi phí hoặc hiệu quả điều trị được đưa ra phân tích và so sánh Do đó, những nghiên cứu này đều không thoả mãn một cách đầy đủ những điều kiện của một sự xác định giá trị kinh tế của phương pháp điều

trị

Để đạt được điều này, Redaelli et al (2004) đã tiến hành so sánh hiệu quả-chi phí (chi phí cho một năm sống còn) của việc điều trị BCCDT giữa phương pháp hoá trị liệu và dị ghép tế bào gốc ở một số quốc gia tiên tiến trên thế giới Tại Pháp, hiệu quả - chi phí của bệnh nhân điều trị bằng hóa trị liệu là 108,617 Francs (tương đương 1.13 tỷ đồng), hiệu quả - chi phí của bệnh nhân điều trị bằng dị ghép là 122,205Francs (tương đương 1.27 tỷ đồng) Trong khi đó, tại Mỹ, kết quả lại khá tương đương đồng giữa hai phương pháp điều trị, hiệu quả - chi phí điều trị bằng hóa trị liệu là 64,000USD (tương đương 1.01 tỷ đồng), hiệu quả - chi phí điều trị bằng dị ghép là 62,500USD (tương đương 86 triệu đồng)

Tại Đài Loan, Yu et al (2007) cũng đã tiến hành so sánh hiệu quả - chi phí của các phương pháp điều trị bệnh bạch cầu cấp, trong đó đa phần là bệnh nhân mắc bệnh BCCDT Các tác giả đã thực hiện nghiên cứu trên 106 bệnh nhân điều trị bệnh bạch cầu cấp từ tháng 01/1 -02/2002 (trong đó có 4 người mắc bệnh BCCDT và 12 người mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho) Trong số những bệnh nhân này có 10 người lựa chọn không điều trị chuyên sâu, 52 người điều trị bằng hóa trị liệu, 33 người

dị ghép và 11 người tự ghép, thời gian theo dõi trung bình là 50 tháng Kết quả cho thấy chi phí này thấp hơn nhiều so với Mỹ và Pháp, hiệu quả - chi phí của nhóm hóa trị liệu là 11,224USD (tương đương 180 triệu đồng), trong đó, hiệu quả - chi phí của nhóm dị ghép cao gần gấp đôi so với nhóm hóa trị liệu với 21,564USD (tương đương

346 triệu đồng)

Ngoài ra, Costa et al (2007) đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả-chi phí của phương pháp ghép tế bào gốc so với không ghép tế bào gốc Nghiên cứu được thực hiện trên một số lượng lớn bệnh nhân gồm 06 bệnh nhân điều trị bằng ghép tế bào gốc máu cuống rốn, 3150 bệnh nhân điều trị bằng ghép tế bào gốc từ tủy xương hoặc máu ngoại vi Kết quả nghiên cứu cho thấy chi phí điều trị trung bình của bệnh nhân không

ghép là 20,702USD (tương đương 331 triệu đồng) Chi phí cho mỗi năm sống còn (hiệu quả-chi phí) tăng thêm của nhóm ghép bằng TBG máu ngoại vi hoặc TBG tủy xương so với nhóm không ghép là 4 ,683USD (tương đương 7 5 triệu đồng); của nhóm ghép TBG bằng cuống rốn là 72,151 USD (tương đương 1.15 tỷ đồng)

Bên cạnh đó, cũng từ các kết quả trong nghiên cứu của Hassan et al (2012), ta

có thể xác định được hiệu quả chi phí của phương pháp ghép tế bào gốc và hóa trị liệu

Cụ thể, chi phí cho mỗi năm sống tăng thêm ở nhóm hóa trị liệu là 2, 70 USD (tương đương 61.8 triệu đồng), ở nhóm ghép tế bào gốc là 3,803, USD (tương đương 7 2 triệu đồng)

Các kết quả trên cho thấy phương pháp hóa trị liệu có hiệu quả - chi phí thấp hơn hiệu quả - chi phí của phương pháp ghép tế bào gốc Như vậy, có thể nói phương pháp hóa trị liệu là phương pháp có giá trị kinh tế cao hơn vì số tiền tiêu tốn cho mỗi năm sống còn của bệnh nhân thấp hơn so với đều trị bằng ghép tế bào gốc

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Khung phân tích:

3.1.1 Khung phân tích gánh nặng chi phí do bệnh tật (McIntyre and Thiede, 2003):

Nguồn: McIntyre and Thiede (2003)

Hình 3.1 Khung phân tích gánh nặng bệnh tật

Tổng chi phí điều trị của một bệnh nhân sẽ bao gồm chi phí điều trị trực tiếp và chi phí điều trị gián tiếp Trong đó, chi phí điều trị trực tiếp bao gồm các chi phí như chi phí cho xét nghiệm, công phục vụ, máu và chế phẩm máu, thủ thuật, thuốc, tiền

Chi phí chữa bệnh

giường Chi phí điều trị gián tiếp bao gồm các chi phí như tổn thất thu nhập của người bệnh do nghỉ việc để điều trị, chi phí của người chăm sóc (tổn thất thu nhập do nghỉ việc nuôi bệnh, chi phí ăn uống, đi lại, thuê chỗ ở ), chi phí tàu xe đến bệnh viện

Tuy nhiên, do thực hiện hồi cứu nên nghiên cứu này chỉ khảo sát chi phí điều trị trực tiếp và bỏ qua chi phí gián tiếp

3.1.2 Phương pháp phân tích sống còn (survival analysis)

Phân tích sống còn là một trong những lựa chọn tốt nhất được sử dụng để đo lường thời gian sống còn của một đối tượng sau điều trị Trong các thử nghiệm hoặc thử nghiệm lâm sàng của cộng đồng, ảnh hưởng của một can thiệp được đo lường bằng

số lượng đối tượng sống còn sau khi can thiệp một khoảng thời gian Thời gian bắt đầu

từ một thời điểm xác định đến khi xuất hiện một sự kiện nhất định, ví dụ đối tượng nghiên cứu chết, được gọi là thời gian sống còn và phân tích trên nhóm dữ liệu này gọi

Hàm số hồi quy theo mô hình Cox Hazard Model có xác suất chết được biểu diễn như sau:

h(t)= h0(t)eβX Trong đó các biến X được xác định là các yếu tố tác động đến khả năng sống còn của bệnh nhân Biến phương pháp điều trị (hóa trị liệu hay ghép TBG) được đưa vào để xem xét tác động của nó đến thời gian sống còn

3.1.3 Mô hình phân tích hiệu quả-chi phí (Drummond et., 2015):

Nghiên cứu sử dụng mô hình xác định giá trị kinh tế của sức khoẻ và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ: phân tích hiệu quả-chi phí (cost effectiveness analysis-CEA) Nguyên tắc cơ bản để so sánh hai phương án là so sánh những khác biệt trong chi phí

và những kết quả khác biệt trong kết quả

Bảng 3.1 Mô hình phân tích giá trị kinh tế của một phương án điều trị

Cả kết quả và của phương án đều được phân tích

(1A) Đánh giá một phần (1B) (2) Đánh giá một phần

Mô tả chi phí – hiệu quả

Mô tả kết quả Mô tả chi phí

Có

(3A) Đánh giá một phần (3B) (4) Định giá đầy đủ

Phân tích hiệu quả - chi phí Phân tích chi phí – thoả dụng

Phân tích chi phí – lợi ích

Đánh giá tính hiệu lực hoặc tính hiệu quả

Phân tích chi phí

(Nguồn: Drummond et., 2015)

Bảng trên cho thấy, ở các ô 1A, 1B và 2, không có sự so sánh giữa các phương

án khác nhau (chỉ có một phương án được đưa ra định giá) Chính xác hơn, định giá phương án trong trường hợp này được gọi là “mô tả phương án”

Trong ô 2, cả kết quả và chi phí của một phương án đều được phân tích, một phân tích như vậy gọi là “mô tả chi phí-kết quả”

Ở ô 3A chỉ có kết quả được đem ra so sánh, ở ô 3B chỉ có chi phí được đem ra

so sánh

Những trường hợp vừa kể trên đều không thoả mãn một cách đầy đủ những điều kiện của một sự xác định giá trị kinh tế Do đó, chúng được gọi là “định giá một phần” (để phân biệt với định giá đầy đủ) Vì vậy, chúng ta không thể sử dụng chúng như một kết quả đầy đủ để trả lời về tính hiệu quả Muốn đạt được điều này, một nghiên cứu như ở ô 4-“định giá đầy đủ” là cần thiết

Có 3 phương pháp định giá đầy đủ là: Phân tích hiệu quả - chi phí, phân tích chi phí – thoả dụng và phân tích chi phí – lợi ích

Bài nghiên cứu này sẽ sử dụng phương pháp phân tích hiệu quả-chi phí (cost effectiveness analysis- CEA) để xác định giá trị kinh tế của 02 phương án can thiệp y

3.2 Phương pháp thống kê:

Dùng phương pháp kiểm định t-test và kiểm định χ2 trên phần mềm Stata 12 để kiểm định các đặc điểm khác biệt về của hai phương pháp điều trị bệnh BCCDT là hoá trị liệu và ghéo tế bào gốc (sử dụng kiểm định t-test đối với biến liên tục, sử dụng kiểm

định χ2) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0.05

3.3 Mô tả biến số:

3.3.1 Biến số ảnh hưởng đến thời gian sống còn:

Bảng 3.2 Các biến số ảnh hưởng đến thời gian sống còn

1 Tuổi Năm điều trị - năm sinh Độ tuổi của người bệnh có thể tác

động đến hiệu quả và chi phí điều trị

2 Giới tính

0= Nữ 1=Nam

Mức độ đáp ứng điều trị giữa nam và

nữ có thể có sự khác biệt

3 Địa chỉ

0= tỉnh 1= TPHCM

Địa chỉ của người bệnh có thể tác động đến hiệu quả và chi phí điều trị

4 Nghề nghiệp

1= học sinh, sinh viên 3= công nhân viên chức

3=nội trợ 4= công nhân

5=khác

Các biến này được đưa vào mô hình hồi quy bằng một loạt các biến giả tương ứng (nhóm nghề vắng mặt trong mô hình hồi quy là học sinh, sinh viên)

5 Trẻ em

0= người lớn 1= trẻ em

Có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị

6 Phân nhóm 0= cao Có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Stt Tên biến Đo lường Giải thích

3.3.2 Biến số về chi phí:

Bảng 3.3 Các biến số về các chi phí thành phần trong điều trị

Stt Tên biến Đo lường Giải thích

1 Chi phí chẩn

đoán hình ảnh

Tổng chi phí chẩn đoán hình ảnh trong các đợt điều trị

Chi phí cho các dịch vụ siêu âm, Xquang, ECG (ĐVT: VND)

2 Chi phí công

phục vụ

Tổng chi phí công phục vụ trong các đợt điều trị

Chi phí cho các dịch vụ tiêm thuốc, truyền máu, truyền dịch (ĐVT: VND)

3 Chi phí thủ

thuật

Tổng chi phí thủ thuật trong các đợt điều trị

Chi phí các dịch vụ như chọc tuỷ, đặt sonde (ĐVT: VND)

Chi phí cho các chế phẩm máu như hồng cầu lắng, tiểu cầu(ĐVT: VND)

5 Chi phí thuốc Tổng chi phí thuốc

trong các đợt điều trị

Chi phí cho các loại thuốc được sử dụng cho bệnh nhân trong quá trình điều trị (ĐVT: VND)

6 Chi phí tiền

giường

Tổng chi phí tiền giường trong các đợt điều trị

Chi phí tiền giường trong quá trình điều trị (ĐVT: VND)

7 Chi phí vật tư

y tế

Tổng chi phí vật tư y

tế trong các đợt điều trị

Chi phí cho các loại vật tư y tế sử dụng trong quá trình điều trị như ống sonde, kim tiêm, bơm tiêm, dây truyền dịch (ĐVT: VND)

8 Chi phí xét

nghiệm

Tổng chi phí xét nghiệm trong các đợt điều trị

Chi phí cho các kỹ thuật xét nghiệm sinh hoá, huyết học, miễn dịch di truyền học phân tử (ĐVT: VND)

Stt Tên biến Đo lường Giải thích

9 Chi phí thu

thập TBG

Chi phí thu thập TBG

ở nhóm bệnh nhân ghép

Chi phí thu thập tế bào gốc của người cho để truyền cho người bệnh trong ghép (ĐVT: VND)

Bảng 3.4: Các biến về chi phí tổng và hiệu quả - chi phí

1 Tổng chi phí

điều trị Tổng chi phí điều trị

Tổng cộng tất cả các chi phí thành phần trong cà quá trình điều trị (ĐVT: VND)

Tổng chi phí bệnh nhân phải trả cho

cả quá trình điều trị, bao gồm chi phí đồng chi trả BHYT và chi phí dịch

vụ (ĐVT: VND)

4 Hiệu quả-chi

phí

Tổng chi phí điều trị/số năm sống còn

Chi phí cho một năm sống còn (ĐVT: VND)

3.4 Dữ liệu:

3.4.1 Phương pháp lấy mẫu:

Lấy tất cả những ca đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ

 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ (BCCDT) nhập viện lần đầu và

điều trị bằng phương pháp ghép TBG hoặc hoá trị liệu tại Bệnh viện Truyền máu – Huyết học trong 07 năm (2010-2016)

- Người bệnh có HSBA đầy đủ

- Có theo dõi tái khám tại phòng khám

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, rõ ràng

- Người bệnh không tiếp tục theo dõi tái khám ở ngoại trú

3.4.2 Cỡ mẫu:

Phương pháp ghép TBG là một biện pháp điều trị hiếm gặp Từ năm 2010 đến năm 2016, BV.TMHH chỉ mới thực hiện 30 ca ghép TBG (dị ghép TBG) trên bệnh nhân BCCDT Do đó, nghiên cứu sẽ chọn toàn bộ 30 bệnh nhân này vào mẫu nghiên cứu

Riêng đối với hoá trị liệu thì tương đối phổ biến hơn nên nghiên cứu sẽ chọn mẫu ngẫu nhiên 30 bệnh nhân hoá trị liệu với thời điểm điều trị tương ứng với thời điểm điều trị của 30 bệnh nhân ghép TBG để đảm bảo tính tương đồng về mặt thời gian cũng như chi phí điều trị, cụ thể như sau:

Bảng 3.5 Phương pháp chọn mẫu Năm điều trị Nhóm ghép tế bào gốc Nhóm hoá trị liệu

2016 02 ca 02 ca

Như vậy, cỡ mẫu của nghiên cứu là 60 người

3.4.3 Phương pháp thu thập số liệu:

 Thu thập số liệu:

- Phương pháp:Sử dụng thông tin từ những nguồn sau đây:

 Hồ sơ bệnh án,

 Số liệu thống kê từ phần mềm lưu trữ trên hệ thống máy tính,

 Bảng kê chi phí khám chữa bệnh của từng người bệnh

- Biến số nghiên cứu:

 Thời gian sống toàn bộ (OS): Là thời gian tính từ lúc người bệnh được chẩn đoán bệnh cho đến lúc chết (thu thập từ hồ sơ bệnh án của người bệnh)

 Số đợt nhập viện, số đợt tái khám, số ngày điều trị: thu thập từ hồ sơ bệnh

án của người bệnh

 Chi phí điều trị: thu thập từ phần mềm quản lý người bệnh e-hospital của bệnh viện, bao gồm các chi phí: xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, công phục vụ, máu và chế phẩm máu, thủ thuật, thuốc, vật tư y tế, tiền giường, chi phí thu thập TBG, tổng chi phí BHYT thanh toán, tổng chi phí bệnh nhân chi trả, tổng chi phí điều trị

- Chi phí - hiệu quả cho một năm sống còn:

Trong đó:

 Chi phí điều trị trung bình được tính bằng tổng chi phí trung bình của các

chi phí thành phần gồm: xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, công phục vụ, máu

và chế phẩm máu, thủ thuật, thuốc, vật tư y tế, tiền giường, chi phí thu thập TBG

 Thời gian sống còn toàn bộ được tính từ thời điểm chẩn đoán đến thời điểm

tái khám cuối cùng của người bệnh

- Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến khả năng sống còn (hoặc tử vong) của người bệnh: phương pháp điều trị, độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, số lượng bạch cầu ở thời điểm chẩn đoán, phân nhóm nguy cơ, phân loại theo FAB, số đợt nhập viện, số đợt tái khám, tổng số ngày điều trị Các biến số này sẽ được đưa vào mô hình hồi quy để kiểm tra khả năng ảnh hưởng đến sự sống còn (hoặc tử vong) của người bệnh

 Kiểm soát sai lệch thông tin:

- Áp dụng đúng tiêu chuẩn chọn mẫu

- Khách quan khi lấy số liệu

- Thực hiện chiết khấu dòng tiền về cùng thời điểm nhằm đảm bảo tính tương đồng khi so sánh (với tỉ suất chiết khấu là 8 /năm)

 Phương pháp tiến hành:

Hình 3.2 Phương pháp thực hiện nghiên cứu

 Xử lý số liệu:

- Dữ liệu thu thập được nhập vào máy tính và phân tích bằng chương trình Stata 12.0

- Kết quả được trình bày dưới dạng văn bản, bảng số liệu và biểu đồ

- Các biến số định tính được mô tả bằng bảng phân phối tần số và tỷ lệ phần trăm Biến số định lượng được mô tả bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn

- Dùng phương pháp kiểm định t-test để kiểm định sự khác biệt ở các biến liên tục, dùng phương pháp kiểm định χ2 để kiểm định sự khác biệt ở các biến rời rạc của hai nhóm điều trị bệnh BCCDT bằng hoá trị liệu và ghéo tế bào gốc

Người bệnh BCCDT điều trị bằng hoá trị liệu hoặc ghép tế bào gốc

3.5 Tính ứng dụng và tính khả thi:

3.5.1 Tính ứng dụng:

Kết quả nghiên cứu của đề tài có thể giúp xác định được chi phí điều trị trung bình của một người bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ theo 02 phương pháp điều trị: hóa trị liệu và ghép tế bào gốc, đồng thời có thể so sánh được chi phí hiệu quả điều trị của phương pháp này Nhờ đó, kết quả nghiên cứu có thể hỗ trợ cho các bác sĩ trong việc

tư vấn cho người bệnh và thân nhân lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp với tình trạng bệnh và khả năng kinh tế của gia đình Các tổ chức xã hội cũng có thể dựa vào đó đưa

ra các giải pháp hỗ trợ cho việc điều trị của người bệnh như vận động các quỹ hỗ trợ người nghèo, tổ chức từ thiện để giúp đỡ cho gia đình người bệnh

3.5.2 Tính khả thi

Cỡ mẫu nghiên cứu chọn toàn bộ người bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ điều trị

bằng phương pháp ghép tế bào gốc trong 07 năm (2010-2016) và số lượng bệnh nhân tương ứng ở nhóm hoá trị liệu trong giai đoạn này Do đó, cỡ mẫu nghiên cứu đủ lớn,

đảm bảo tính đại diện cho nghiên cứu

Vật lực: HSBA của người bệnh, dữ liệu lưu trữ trên hệ thống máy tính tương đối

đầy đủ đảm bảo có thể thu thập được các dữ liệu cần thiết Bạch cầu cấp dòng tuỷ là một bệnh lý ác tính, người bệnh cần tái khám thường xuyên

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 4.1 Kết quả

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học

4.1.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu:

Nghiên cứu được thực hiện trên 60 người bệnh điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ từ năm 2010 đến 2016 với độ tuổi trung bình là 32.6 ± 15.3 (trong khoảng 17-48 tuổi) với các thông tin như sau:

Bảng 4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu