Xác định giá trị lâm sàng các chỉ số đánh giá độ nặng chi giập nát (m e s s), chỉ số tiên đoán bảo tồn chi (p s i), chỉ số bảo tồn chi (l s i) trong tổn thương động mạch khoeo

Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đưa ra các yếu tố giúp tiên lượngkhả năng bảo tồn chi trong những trường hợp chấn thương nặng cơ quan vận động và hiện đang được sử dụng như chỉ

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC BẢNG vi

BẢNG ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG KHOEO 4

1.1.1 Hố khoeo 4

1.1.2 Động mạch khoeo 4

1.2 CHẤN THƯƠNG VÙNG GỐI 7

1.2.1 Chấn thương đụng giập vùng gối 7

1.2.2 Trật khớp gối 8

1.2.3 Gãy xương vùng gối 9

1.3 CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG TỔN THƯƠNG CHI 11

1.3.1 Chỉ số M.E.S.S 11

1.3.2 Chỉ số N.I.S.S.S.A 12

1.3.3 Chỉ số L.S.I 13

1.3.4 Chỉ số P.S.I 15

1.3.5 Chỉ số Hannover 15

1.3.6 Chỉ số G.H.O.I.S.S 16

1.4 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO 18

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP TRONG MỘT TRƯỜNG HỢP TỔN

THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO 20

1.5.1 Điều trị bảo tồn 20

1.5.2 Đặt stent nội mạch 21

1.5.3 Phẫu thuật 21

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 23

CHƯƠNG 2 27

ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu 28

2.2.3.1 Biến định tính 28

2.2.2.2 Biến định lượng 30

2.3 CÁC CHỈ SỐ THỐNG KÊ Y HỌC 30

2.3.1 Độ nhạy – Độ đặc hiệu 30

2.3.2 Giá trị tiên đoán dương – giá trị tiên đoán âm 31

2.4 CÁCH THỰC HIỆN 32

CHƯƠNG 3 34

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Tuổi 35

3.2 Giới 35

3.3 Phân bố tuổi – giới 36

3.3.1 Độ tuổi trung bình theo giới 36

3.3.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới 36

3.4 Thời gian từ lúc nai nạn đến khi vào viện 37

3.5 Thời gian từ lúc tai nạn đến nhập viện theo từng loại tổn thương 38

3.6 Thời gian điều trị 39

3.7 Địa chỉ bệnh nhân 39

3.8 Nguyên nhân tai nạn 40

3.9 Phân loại các thương tổn vùng gối 41

3.10 Cận lâm sàng 42

3.11 Các chỉ số 43

3.11.1 Chỉ số M.E.S.S 43

3.11.2 Chỉ số P.S.I 44

3.11.3 Chỉ số L.S.I 44

3.12 Số lần can thiệp phẫu thuật 45

3.13 Kết cục điều trị 45

3.14 Liên quan giữa kết cục điều trị và các chỉ số 46

3.15 Độ nhạy và độ đặc hiệu ước tính và đường cong ROC 47

CHƯƠNG 4 51

BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51

4.1.1 Tuổi – Giới 51

4.1.2 Nguyên nhân tai nạn 52

4.1.3 Địa danh tai nạn và thời gian vào viện 52

4.1.4 Tổn thương cấu trúc quanh gối 54

4.4.1 Gãy mâm chày 54

4.4.2 Trật khớp gối 55

4.4.3 Gãy xương đùi 56

4.5 Cận lâm sàng 58

4.2 Các chỉ số 61

4.2.1 Chỉ số M.E.S.S 61

4.2.2 Chỉ số L.S.I 63

4.2.3 Chỉ số P.S.I 64

4.2.4 So sánh giá trị sử dụng của các chỉ số M.E.S.S, L.S.I, P.S.I 64

KẾT LUẬN 69

HẠN CHẾ VÀ KIẾN NGHỊ 70

BỆNH ÁN MINH HỌA 72

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

HÌNH

Hình 1 1 Giải phẫu học vùng khoeo 5

Hình 1 2 Minh họa động mạch khoeo và mạng mạch khớp gối 6

Hình 1 3 Bầm tím, bóng nước lan rộng mặt sau đùi và gối trái 7

Hình 1 4 Tắc động mạch khoeo phải do trật khớp gối tự nắn 8

Hình 1 5 DSA thấy vị trí tắc động mạch khoeo trong gãy mâm chày 10

Hình 4 1 Gãy lún mâm chày trái dập động mạch khoeo 55

Hình 4 2 Gãy 1/3 giữa xương đùi - gãy xương bánh chè cực trên dập động mạch khoeo 57

Hình 4 3 Gãy 1/3 giữa xương đùi - Gãy mâm chày trong tắc mạch khoeo 58

BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Phân bố tuổi theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3 2 Đường cong ROC của chỉ số M.E.S.S 47

Biểu đồ 3 3 Đường cong ROC của chỉ số P.S.I 48

Biểu đồ 3 4 Đường cong ROC của chỉ số L.S.I 49

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Chỉ số M.E.S.S 12

Bảng 1 2 Chỉ số N.I.S.S.S.A 13

Bảng 1 3 Chỉ số L.S.I 14

Bảng 1 4 Chỉ số P.S.I 15

Bảng 1 5 Chỉ số G.H.O.I.S.S 17

Bảng 2 1 Biến định tính 29

Bảng 2 2 Biến định lượng 30

Bảng 3 1 Phân bố giới tính 35

Bảng 3 2 Độ tuổi trung bình theo giới 36

Bảng 3 3 Phân bố nhóm tuổi theo giới 37

Bảng 3 4 Thời gian nhập viện 37

Bảng 3 5 Thời gian nhập viện 38

Bảng 3 6 Thời gian điều trị 39

Bảng 3 7 Địa chỉ bệnh nhân 40

Bảng 3 8 Nguyên nhân tai nạn 40

Bảng 3 9 Tổn thương cấu trúc quanh gối 41

Bảng 3 10 Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng 42

Bảng 3 11 Kết quả thang điểm M.E.S.S 43

Bảng 3 12 Kết quả thang điểm P.S.I 44

Bảng 3 13 Kết quả thang điểm L.S.I 44

Bảng 3 14 Số lần can thiệp mạch máu 45

Bảng 3 15 Kết cục điều trị 45

Bảng 3 16 Liên quan giữa kết cục điều trị và giá trị ngưỡng của các chỉ số 46

Bảng 3 17 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của chỉ số M.E.S.S 47

Bảng 3 18 Độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số P.S.I 49

Bảng 3 19 Độ nhạy và độ đặc hiệu ước tính và đường cong ROC của chỉ số L.S.I 50

BẢNG ĐỐI CHIẾU TIẾNG ANH – TIẾNG VIỆT

Mangled extremities severity score Chỉ số đánh giá độ nặng của chi

giập nátPredictive salvage index Chỉ số tiên đoán bảo tồn chiLimb salvage index Chỉ số bảo tồn chi

Receiving operating characteristic Đường cong ROCMagnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từComputed tomography angiography Chụp điện toán cắt lớp động mạchDigital subtraction angiography Chụp động mạch xóa nền

Positive predictive value Giá trị tiên đoán dươngNegative predictive value Giá trị tiên đoán âm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương nói chung và chấn thương cơ quan vận động nói riêng ngàycàng tăng về số lượng cũng như mức độ tổn thương Những trường hợp nặng cóthể gây tàn phế, một số trường hợp đe dọa tính mạng, thậm chí gây tử vong Mộttrong những tổn thương có thể kéo theo hệ lụy là tàn phế suốt đời là tổn thươngđộng mạch khoeo trong chấn thương vùng gối

Trong những trường hợp chấn thương cơ quan vận động, chấn thương vùnggối chiếm 0,23% trong các trường hợp nhập viện cấp cứu, trong đó tỉ lệ chấnthương động mạch khoeo kèm theo là 28-46%[10] Xử trí tổn thương động mạchkhoeo không phải lúc nào cũng dễ dàng do bệnh nhân không phải lúc nào cũngnhập viện trong hoàn cảnh thuận lợi Nếu cố gắng bảo tồn chi có thể gây nguyhiểm đến tính mạng hoặc bệnh nhân phải trải qua nhiều lần phẫu thuật với kết quảcuối cùng không phải lúc nào cũng bảo tồn được chi hoặc bảo tồn được chi không

có chức năng Mặc khác, nếu vội vã quyết định cắt cụt chi sẽ dẫn tới tàn phế vĩnhviễn Do đó việc tiếp cận xử trí một trường hợp chấn thương vùng gối có kèm theotổn thương động mạch khoeo là một thách thức với bác sĩ lâm sàng Quyết địnhđoạn chi thì đầu hoặc bảo tồn chi luôn được các bác sĩ chuyên khoa chấn thươngchỉnh hình và bác sĩ chuyên khoa mạch máu hội chẩn kĩ lưỡng, tuy nhiên để điđến một thống nhất mang sức thuyết phục là điều không dễ dàng đạt được

Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đưa ra các yếu tố giúp tiên lượngkhả năng bảo tồn chi trong những trường hợp chấn thương nặng cơ quan vận động

và hiện đang được sử dụng như chỉ số đánh giá độ nặng của chi giập nát M.E.S.S(mangled extremities severity score), chỉ số tiên đoán bảo tồn chi P.S.I (predictive

salvage index), chỉ số bảo tồn chi L.S.I (limb salvage index)… tuy nhiên kết quảvẫn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu [1],[4],[14],[20] Tại Việt Nam chưa thấycông trình nghiên cứu nào đề cập về giá trị của các chỉ số trên giúp tiên lượng khảnăng bảo tồn hoặc đoạn chi trong tổn thương động mạch khoeo.

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục tiêu so sánh hiệu quả lâmsàng giữa các yếu tố tiên lượng đoạn chi trong những trường hợp chấn thươngđộng mạch khoeo

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định giá trị lâm sàng các chỉ số đánh giá độ nặng chi giập nát (M.E.S.S),chỉ số tiên đoán bảo tồn chi (P.S.I), chỉ số bảo tồn chi (L.S.I) trong tổn thươngđộng mạch khoeo

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

Xác định độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán

âm của chỉ số M.E.S.S, P.S.I và L.S.I

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÙNG KHOEO[6]

Các thành phần đi trong hố khoeo gồm: động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo,thần kinh chày và thần kinh mác chung

1.1.2 Động mạch khoeo

Động mạch khoeo bắt nguồn từ động mạch đùi sau khi chui qua vòng gân

cơ khép sau đó nó đi trong hố khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành hainhánh, động mạch chày trước và động mạch chày sau Tại vùng khoeo động mạchkhoeo được giữ nhẹ ở hai đầu vào đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chày,trong hố khoeo động mạch đi tự do Đường kính trung bình của động mạch khoeo

ở người Việt Nam là 4,5 – 5,5 mm

Động mạch khoeo là cấu trúc nằm sâu nhất của hố khoeo, nằm trên diệnkhoeo của xương đùi, sau khớp gối và cơ khoeo Đi cùng với nó có tĩnh mạchkhoeo và thần kinh chày Sự liên quan của 3 thành phần này giống như bậc thangbắt từ trước ra sau và từ trong ra ngoài, trong đó nằm sâu và trong nhất là độngmạch khoeo, tiếp đến là tĩnh mạch khoeo, nông và ngoài nhất là thần kinh chày.

Hình 1 1 Giải phẫu học vùng khoeo(Nguồn từ: Netter F.H, Nguyễn Quang Quyền dịch (1999), “Cẳng chân”,Atlas giải phẫu người)[7]

Phân nhánh:

- Các động mạch cho cơ bụng chân

- Động mạch khớp gối trên trong và ngoài

- Động mạch gối giữa

- Động mạch gối dưới trong và ngoài

Mạng mạch khớp gối: Các động mạch gối sau đó nối với nhau và nối với:

- Động mạch gối xuống của động mạch đùi

- Nhánh động mạch mủ đùi ngoài

- Động mạch quặt ngược chày thuộc động mạch chày trước

- Nhánh mũ mác của động mạch chày sau

Các động mạch này tạo thành hai mạng động mạch, mạng mạch bánh chè ởnông và mạng mạch khớp gối ở sâu

Hình 1 2 Minh họa động mạch khoeo và mạng mạch khớp gối

Động mạch khoeo bị “giữ” tương đối ở 2 đầu nên dễ bị tổn thương khi xương di lệch Các nhánh thông nối nhiều nhưng không đủ lớn để tưới máu hiệu quả khi có chấn thương động mạch khoeo.

1.2 CHẤN THƯƠNG VÙNG GỐI 1.2.1 Chấn thương đụng giập vùng gối

Tỉ lệ tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương đụng giập chi dưới từ28-46% với các dạng tổn thương đứt, tắc mạch, rách, thủng, dò động tĩnh mạch,hoặc tổn thương nội mạc Nó có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng trong một sốtrường hợp khi mà tổn thương thiếu máu chi không thể phục hồi xảy ra, thườngsau chấn thương khoảng 6-8 giờ Các báo cáo ghi nhận 30-60% trường hợp đoạnchi gặp trong tổn thương đụng giập động mạch khoeo Dựa vào mức độ tổn thươngmạch máu, triệu chứng có thể rõ ràng hoặc bị che lấp[26] Ở những trường hợptriệu chứng lâm sàng kín đáo, tổn thương có thể là rách nội mạc, phần lớn từ 48đến 72 giờ sẽ có triệu chứng rõ ràng

Hình 1 3 Bầm tím, bóng nước lan rộng mặt sau đùi và gối trái (Nguồn Imerci

Ahmet (2014), "Popliteal Artery Injury Associated with Blunt Trauma to the

Knee without Fracture or Dislocation" Western Journal of Emergency

Medicine, 15 (2), pp 145-148.)[47]

1.2.2 Trật khớp gối

So với các tổn thương khác ở vùng gối, trật khớp gối tương đối hiếm gặp,một số trường hợp có thể không được nhận biết do khớp tự nắn trước khi bệnhnhân được đưa tới cơ sở y tế Trong trật khớp gối cấp tính, chẩn đoán thường dễdàng bởi vì biến dạng, đau, sưng Có thể khó chẩn đoán trong trường hợp bệnhnhân béo phì, trật khớp gối tự nắn, đa chấn thương[42]

Hình 1 4 Tắc động mạch khoeo phải, trường hợp chẩn đoán sót sau 48 giờ dotrật khớp gối tự nắn trước khi bệnh nhân vào viện (Nguồn từ: Bruce D BrownerM.D., M.S., F.A.C.S (2009), "Evaluation and Treatment of Vascular Injuries"

Skeletal Trauma, chapter 12) [16].

Trong hố khoeo, động mạch khoeo được giữ nhẹ vào đầu dưới xương đùi

và đầu trên xương chày, trật khớp gối làm cho động mạch khoeo bị kéo căng dẫntới tổn thương nội mạc làm hình thành huyết khối gây tắc mạch khoeo Tỉ lệ tổnthương động mạch khoeo theo y văn từ 5% đến hơn 60%, tuy nhiên những báocáo gần đây chỉ từ 7% đến 25%[42] Trong nghiên cứu của Miranda FE và cộng

sự, tỉ lệ chấn thương động mạch khoeo cần phải can thiệp phẫu thuật chiếm dưới16%[16] Một nghiên cứu thực nghiệm trên xác chứng minh động mạch khoeo bịđứt khi gối quá duỗi tư thế 500 Đứt động mạch khoeo dẫn tới những hậu quảnghiêm trọng và thường phải đoạn chi do tuần hoàn bàng hệ quanh gối không đủ

bù trừ trong đa số người bình thường[45] Nguyễn Phương Nam và cộng sự làmnghiên cứu về tổn thương động mạch khoeo trong chấn thương vùng gối tại bệnhviên Bà Rịa từ năm 1999 – 2003, trong 12 trường hợp tổn thương động mạchkhoeo có 2 trường hợp do trật khớp gối[5] Bonnevialle B trong nghiên cứu củamình đã đề cập tỉ lệ đứt động mạch khoeo trong trật khớp gối chấn thương là 4 –20%[13]

1.2.3 Gãy xương vùng gối

Chấn thương phần mềm, vết thương xuyên thấu do gãy xương hở đầu xươnggây dập, rách, đứt động mạch khoeo Tương tự trật khớp gối, trong gãy xươngvùng gối phải lưu ý có chấn thương động mạch khoeo kèm theo

Động mạch đùi trong ống cơ khép rất gần sát bờ trong đầu dưới xương đùi,với những chấn thương năng lượng cao, vết thương hỏa khí hoặc gãy hở đầu dướixương đùi động mạch đùi rất dễ bị tổn thương Nếu kèm theo tổn thương đa dâychằng vùng gối (đặc biệt trong trật khớp gối ra sau) động mạch khoeo có nguy cơtổn thương rất cao, lên đến 40% trong một số nghiên cứu[17]

Đối với gãy mâm chày, đặc biệt trong gãy mâm chày trong và gãy hai mâmchày di lệch nguy cơ tổn thương động mạch khoeo cao, có thể kèm theo tổn thươngthân chày mác, nhưng tỉ lệ tổn thương mạch máu chỉ 1.5 – 2.8% Khi xét riêng gãy

hở xương chày, tỉ lệ tổn thương mạch máu gần 10%[11],[12],[15],[36],[40],[48]

Hình 1 5 DSA thấy vị trí tắc động mạch khoeo trong gãy mâm chày (Nguồn từNguyễn Vạn Chưởng (2008), "Điều trị cấp cứu những trường hợp gãy mâm chày

tổn thương mạch máu" Hội nghị thường niên lần thứ XV - Hội chấn thương

chỉnh hình Tp Hồ Chí Minh)[9]

Cùng với trật khớp gối, tỉ lệ tổn thương động mạch khoeo yêu cầu phải phẫuthuật dưới 16%[16] Do vậy cần thăm khám kỹ lưỡng chân tổn thương để đánhgiá tình trạng thiếu máu cục bộ, và việc kiểm tra mạch mu chân là cần thiết

1.3 CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG TỔN THƯƠNG CHI 1.3.1 Chỉ số M.E.S.S

Chỉ số M.E.S.S – chỉ số đánh giá độ nặng chi dập nát, được báo cáo năm

1990 bởi Johansen và cộng sự để giúp quyết định điều trị những trường hợp cógóp phần của tổn thương mạch máu[27] Trong thang điểm này được chú ý nhiềuvào thời gian thiếu máu chi ấm và tuổi của bệnh nhân trên 30 khi tổn thương mạchmáu không rõ ràng, chỉ số M.E.S.S cũng được sử dụng cho sự đánh giá của chivới mạch máu bình thường Chỉ số M.E.S.S đánh giá 4 biến số quan trọng: mức

độ tổn thương mô mềm, sự hiện diện và thời gian của shock, độ tuổi bệnh nhân và

độ nặng cũng như thời gian thiếu máu chi Johansen và cộng sự báo cáo chỉ số lớnhơn hay bằng 7 tiên đoán tỉ lệ đoạn chi chính xác đến 100%[14],[20],[44]

Tuy nhiên chỉ số M.E.S.S có những hạn chế Ở những bệnh nhân nhỏ hơn

30 tuổi sẽ có tiên lượng bảo tồn chi khác với những bệnh nhân từ 30 tuổi trở lên

và ở những bệnh nhân có tụt huyết áp thoáng qua làm cho chỉ số M.E.S.S áp dụngtrên nhóm bệnh nhân này trở thành có ý nghĩa lâm sàng và có thể tác động đến kếtcục của chi

Nhìn chung chỉ số M.E.S.S có độ đặc hiệu cao gợi ý có thể có giá trị sửdụng trong việc tiên đoán các trường hợp không nên đoạn chi Tuy nhiên độ nhạythấp gợi ý rằng phần lớn các chi cuối cùng cần phải đoạn chi cũng có thể có nguy

cơ trì hoãn phẫu thuật và sự trì hoãn này đến lượt nó có thể có liên quan đến biếnchứng

Thiếu máu chi

Nếu thời gian kể từ lúc bị thương > 6 giờ thì điểm số này được nhân đôi

McNamara và cộng sự giới thiệu thang điểm N.I.S.S.S.A năm 1994 để chỉ

ra điểm yếu của chỉ số M.E.S.S Chỉ số N.I.S.S.S.A đánh giá qua các yếu tố thầnkinh, thiếu máu chi, tổn thương mô mềm, tổn thương xương và tình trạng sốc Chỉ

số này thêm vào tổn thương thần kinh và chia tổn thương mô thành mô mềm vàxương So với M.E.S.S, N.I.S.S.S.A có độ nhạy cao hơn (81.8% so với 63.6%) và

độ đặc hiệu cao hơn (92.3% so với 69.2%)[31]

CHỈ SỐ N.I.S.S.S.A

Thần kinh

Còn cảm giác Không tổn thương thần kinh nghiêm trọng 1

Mất cảm giác một phần mặtlòng

Mất cảm giác hoàn toàn mặtlòng

Thiếu máu chi

Trung bình Kéo dài thời gian đổ đầy mao mạch, hoặc

trên Doppler

2

tín hiệu trên Doppler

Độ IIIA Vết thương dập nát trung bình, năng

lượng cao có thể có nhiễm bẩn

liên quan đến mạch máu Chỉ định đoạn chi tuyệt đối là tổng điểm đánh giá là 6hoặc hơn Chỉ số L.S.I bao gồm 7 yếu tố có liên quan tới chấn thương: mạch máu,thần kinh, xương, da, cơ, tĩnh mạch sâu và thời gian thiếu máu chi ấm Chỉ số L.S.I

có độ nhạy 83% và độ chuyên 82%[41]

CHỈ SỐ L.S.I

Dập, tổn thương nội mạc, rách một phần 0Tắc mạch một hoặc nhiều nhánh nối, mất mạch mu chân 1Tắc hoàn toàn của động mạch đùi hoặc 3 phân nhánh 2

Đơn vị gân cơ

Rách hoặc đứt ảnh hưởng một khoang đơn lẻ hoặc gân 0Tổn thương đứt hoàn toàn ảnh hưởng 2 hay nhiều gân 1

Tĩnh mạch sâu

Thiếu máu chi ấm

1.3.4 Chỉ số P.S.I

Chỉ số P.S.I, chỉ số tiên đoán bảo tồn chi được đề nghị bởi Howe và cộng

sự vào năm 1987 để tránh kéo dài thời gian vào việc bảo tồn chi, đặc biệt trongnhững bệnh nhân có tổn thương chi kèm theo tổn thương mạch máu Mục đíchchính để tránh sự chậm trễ hoặc phẫu thuật đoạn chi không cần thiết Các yếu tốquan trọng được đưa ra là tổn thương mạch máu, mức độ tổn thương xương - cơ,

và thời gian thiếu máu ấm Howe và cộng sự báo cáo độ nhạy 78% và độ đặc hiệu100%[35]

CHỈ SỐ P.S.I

Trên mức động mạch khoeo 1Ngang mức động mạch khoeo 2Dưới mức động mạch khoeo 3

đổi sau đó bởi vì sự điều chỉnh liên tục thông qua sử dụng hồi quy đa biến vàđường cong ROC Chỉ số này cũng bị sai số đáng kể khi có sự xuất hiện của tổnthương mạch máu và do vậy phải đánh giá tổn thương về khía cạnh chấn thương

và mạch máu Ngoài việc rườm rà, sự cần thiết phải có cấy vi khuẩn từ vết thươngban đầu khiến cho phương pháp này không được sử dụng rộng rãi

1.3.6 Chỉ số G.H.O.I.S.S

Chỉ số G.H.O.I.S.S đánh giá độ nặng của chấn thương hở tại bệnh việnGanga, được Rajasekaran và cộng sự đề nghị sử dụng vào năm 2006 như là chỉ sốđặc biệt để đánh giá độ nặng của tổn thương chi độ IIIB (Gustilo) mà không cótổn thương mạch máu Chỉ số này được phát triển năm 1994 và đã được sửa đổisau đó và ấn bản sau ba thử nghiệm lâm sàng Nó đánh giá độ nặng tổn thươngcủa chi riêng biệt qua ba yếu tố: độ che phủ của mô mềm (da và cân cơ), xương(xương và khớp), và chức năng của mô mềm (cơ, gân, thần kinh) Có 7 yếu tố hệthống có thể ảnh hưởng, điều trị và kết quả được cho 2 điểm mỗi yếu tố, và kếtquả cuối cùng được cộng lại tất cả các yếu tố trên Tổng điểm cuối cùng được sửdụng đánh giá khả năng bảo tồn chi và kết quả được đánh giá qua bốn nhóm: nhóm

I điểm nhỏ hơn 5, nhóm II có điểm từ 6-10, nhóm III có điểm từ 11-15, nhóm IV

có điểm lớn hơn hoặc bằng 16 Đánh giá điểm bằng 14 có chỉ định đoạn chi với

độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất So với chỉ số M.E.S.S, G.H.O.I.S.S có độ nhạy(98% so với 99%), độ đặc hiệu (100% so với 17%), giá trị tiên đoán dương (100%

so với 97.5%) và giá trị tiên đoán âm (70% so với 50%) G.H.O.I.S.S được cho là

dễ áp dụng và đáng tin cậy trong việc tiên lượng bảo tồn chi và đánh giá kết quảsau cùng[14],[44]

Vết thương mất da trọn chu vi chi

Tổn thương cấu trúc xương: xương và khớp

Gãy ngang/chéo/gãy cánh bướm < 50% chu vi chi 1

Gãy nát/gãy nhiều tầng không mất xương 3

Chức năng mô mềm: Gân cơ và đơn vị thần kinh

Ảnh hưởng hoàn toàn nhưng có thể phục hồi 2Không thể phục hồi gân cơ/Mất một phần của

khoang/tổn thương hoàn toàn thần kinh chày sau 3

Các yếu tố kèm theo: Cộng thêm 2 điểm cho mỗi yếu tố xuất hiện

1 Cắt lọc tổn thương trễ hơn 12 giờ

2 Nhiễm nước cống hoặc chất hữu cơ/các tổn thương

Nhìn chung, có nhiều chỉ số được đưa vào lâm sàng để đánh giá khả năngbảo tồn hay đoạn chi Các chỉ số có sự khác biệt nhau trong cách tính điểm nhưngđều có những điểm chung: đánh giá tình trạng thiếu máu chi; xương và mô mềm.Một số chỉ số đề cập tới thời gian thiếu máu chi như một yếu tố tiên lượng độc lậpnhư chỉ số M.E.S.S, chỉ số L.S.I, chỉ số P.S.I Đa số các chỉ số được đưa ra saunày đánh giá kỹ hơn tổn thương phần mềm thành các đơn vị cấu trúc như chỉ sốN.I.S.S.A (đánh giá thần kinh và mô mềm), chỉ số L.S.I (đánh giá mạch máu, thầnkinh, da, cơ và tĩnh mạch sâu), chỉ số P.S.I (đánh giá mạch máu, cơ), chỉ sốG.H.O.I.S.S (đánh giá da, gân cơ và thần kinh) Các chỉ số trên có độ đặc hiệu caolần lượt là 93.3%, 82%, 100%, 100%[14],[31],[43].

1.4 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO

Chẩn đoán chấn thương động mạch khoeo cũng tương tự như một trườnghợp chấn thương mạch máu khác Tiếp cận một bệnh nhân chấn thương chi dướicần phải lưu ý đến khả năng có tổn thương động mạch khoeo, đặc biệt trong nhữngbệnh cảnh chấn thương vùng gối Trong những trường hợp bệnh nhân đã được nẹp

sơ cứu càng làm khó quan sát hơn chi bệnh Vì vậy chẩn đoán có thể dễ dàng bị

bỏ xót nếu như không nghĩ tới và cảnh giác có chấn thương động mạch khoeongay khi bệnh nhân vừa nhập viện

Ngoài các tổn thương mạch máu có thể nhận thấy được còn bao gồm nhữngtổn thương nội mạc mà phần lớn có thể phát hiện được trong vòng 48-72 giờ sautổn thương Vì vậy, thực hiện khám lâm sàng nhiều lần trong ít nhất 48 giờ đầu.Điều đó có nghĩa, một lần thăm khám âm tính không có ý nghĩa loại trừ tổn thươngmạch khoeo nghiêm trọng cần phẫu thuật [26]

Các dấu hiệu lâm sàng có thể gặp bao gồm dấu cứng và dấu mềm của tổnthương mạch máu Dấu cứng trong tổn thương mạch máu là bất kỳ các triệu chứngđiển hình của tắc mạch máu (mất mạch, chi tím, dị cảm, đau, liệt, rối loạn cảmgiác nhiệt), chảy máu nhiều, tụ máu lan rộng nhanh, và khối máu tụ có rung miu

sờ được hoặc âm thổi nghe thấy được Dấu mềm bao gồm thấy dòng máu độngmạch phun ở hiện trường hoặc trên đường vận chuyển bệnh nhân; tụ máu nhỏ,không đập theo mạch trong vùng khoeo; hoặc có tổn thương thần kinh kèm theo

Ngoài việc quan sát dấu cứng và dấu mềm của tổn thương mạch máu, khámlâm sàng chi tổn thương còn bao gồm quan sát biến dạng của chi, có vết thương

hở hay không, tiếng lạo xạo xương, màu sắc chi so với bên phía không tổn thương,thời gian đổ đầy mao mạch ở ngọn chi và khám kỹ vận động cảm giác chi bệnh.Nên kiểm tra độ vững của khớp gối, nếu khớp gối mất vững với dây chằng lỏnglẻo có thể gợi ý trường hợp trật khớp gối tự nắn Bởi vì có sự liên quan giữa trậtkhớp gối ra sau và tổn thương động mạch khoeo, nên sau nắn trật khớp nếu mạch

mu chân yếu hoặc mất nên chỉ định chụp động mạch cản quang ngay lập tức Một

số nghiên cứu gần đây chứng minh chụp động mạch cản quang thường quy khôngđược chỉ định nếu sau trật khớp gối tự nắn hoặc được nắn trật có mạch mu chânbình thường Doppler mạch máu được chỉ định nếu sau khi nắn chỉnh đúng trụcgiải phẫu chi mà vẫn không biết được chính xác tình trạng mạch máu mu chân.Chỉ số huyết áp động mạch (A.P.I), được định nghĩa là tỉ số giữa áp huyết áp tâmthu đo bằng Doppler ở chi tổn thương so với chi không tổn thương Trong nghiêncứu của Lynch và Johansen, chỉ số A.P.I thấp hơn 0.9 có độ nhạy 95%, độ đặchiệu 97.5%, vàị giá trị tiên đoán dương 97% Nếu cả hai chân đều bị tổn thương,thì sử dụng chỉ số cổ chân-cánh tay (A.B.I) trong đó lấy huyết áp tâm thu đo ởcánh tay làm mẫu số[16],[21],[50]

Chụp động mạch đồ có giá trị chính trong việc khu trú vị trí tắc nghẽn vàgiúp quan sát được hình thái nhánh động mạch ở đoạn xa Nó còn giúp phân nhómđược bệnh nhân nào có lợi hơn trong điều trị tái thông động mạch qua da so với

mổ lấy cục máu đông và can thiệp ttái thông mạch máu

Chụp động mạch đồ bằng điện toán đa lớp cắt (CTA) hoặc cộng hưởng từ(MRI) cũng có thể được sử dụng trong những trường hợp thiếu máu chi cấp Trongkhi chụp MRI mất nhiều thời gian thì CTA nhanh, thuận tiện và có khả năng thấyđược mặt cắt ngang của mạch máu Điều hạn chế của CTA là phụ thuộc vào chấtcản quang Ở những bệnh nhân thiếu máu chi cấp mà cũng có thể cần chụp độngmạch đồ và can thiệp tái thông mạch máu đồng thời, chụp CTA tăng thêm nguy

Một số nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra các trường hợp tổn thương động mạchkhông gây tắc mạch (ví dụ như co thắt, tổn thương nội mạch, bóc tách mạch máudưới nội mạc) mà thường được phát hiện trong những bệnh nhân được chụp độngmạch đồ với các dấu mềm có tỉ lệ phục hồi 87 – 95% mà không phẫu thuật Thậm

chí các trường hợp giả phình mạch máu nhỏ do chấn thương cũng được ghi nhậnlành tốt trong những lần chụp động mạch đồ theo dõi ở một số bệnh nhân Ở nhữngbệnh nhân xuất hiện các triệu chứng mới thì việc theo dõi bằng động mạch đồ làcần thiết.

1.5.2 Đặt stent nội mạch

Ngày nay các stent đặt nội mạch có bóng tự bung và mảnh ghép-stent được

sử dụng thường quy ở những bệnh nhân bị tắc mạch do bệnh lý xơ vữa động mạch

Để điều trị tổn thương rách nội mạc, catheter chụp mạch máu được xuyên qua dasau đó luồn qua đoạn mạch máu tổn thương, sau đó được thay bằng dụng cụ kếtnối giữa catheter và bóng stent có thể bơm được và stent tự bung ngay vị trí tổnthương

1.5.3 Phẫu thuật

Tái thông mạch máu ngay lập tức được chỉ định cho những trường hợp thiếumáu chi nặng Điều trị phẫu thuật cũng nên được xem xét trong những trường hợptổn thương vận động và cảm giác xảy ra trong thời gian rất ngắn, ở những trườnghợp này tái thông động mạch thực hiện được trong vòng vài giờ sau khi triệu chứngsảy ra có thể phục hồi rất đáng kể Để trễ hơn nữa, sự hủy hoại thần kinh cơ khôngthể tránh khỏi Phương pháp tái tưới máu (phẫu thuật mở hoặc can thiệp nội mạch)

có thể khác nhau dựa vào vị trí tắc, nguyên nhân của thiếu máu chi cấp, chống chỉđịnh với mỗi phương pháp và điều kiện điều trị ở địa phương

Kỹ thuật được sử dụng để sửa chữa động mạch khoeo bao gồm nối độngmạch kiểu tận – bên hoặc nối động mạch kiểu tận – tận kèm theo cắt hay giữ lạiphần động mạch bị ảnh hưởng, ghép tĩnh mạch khoeo thay thế đoạn động mạch

tổn thương và phẫu thuật nối bắt cầu tĩnh mạch khoeo Ghép động mạch nhân tạocũng từng được sử dụng trong điều trị Ghép động mạch kiểu tận-bên hoặc tận-tậnkèm theo cắt hoặc giữ lại đoạn động mạch bị ảnh hưởng thường ít khi thích hợptrong những cơ chế chấn thương thông thường của loại tổn thương này và trongnhững trường hợp cả chiều dài đoạn động mạch bị ảnh hưởng Khâu động mạch

mà không gây căng hay hẹp vị trí nối có thể là một vấn đề Ghép tĩnh mạch hiểnđảo ngược thường được sử dụng hơn Động mạch nhân tạo rõ ràng là một lựa chọnthứ hai trong việc xử trí chấn thương trong vùng này khi mà miệng nối di độngnhiều và vấn đề nhiễm trùng có thể xảy ra

Phẫu thuật phục hồi điển hình cho loại tổn thương này là cắt đoạn độngmạch bị ảnh hưởng, ghép tĩnh mạch hiển đảo ngược kiểu tận – tận Mặc dù những

kỹ thuật phức tạp được áp dụng vào điều trị nhưng phương pháp này vẫn khôngđạt được tỉ lệ thành công cao Vì vậy, kỹ thuật ghép bắc cầu bằng tĩnh mạch hiệnđược sử dụng nhiều hơn và cho kết quả cải thiện hơn Mảnh ghép này có nhiềuđiểm ưu việt hơn vì có thể được đặt trong những vị trí gần và xa với bất kì vị trítổn thương không được phát hiện vì vậy mà làm giảm nguy hiểm nếu như cắt lọcđoạn động mạch bị tổn thương không triệt để Kỹ thuật phục hồi đơn giản hơn dochỉ cần bóc tách đoạn động mạch phía trên và dưới mức tổn thương[33]

Trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật cần phải theo dõi tiếp tục, đặc biệt chú

ý vào mạch mu chân và sự tưới máu

Tuy vậy, sau phẫu thuật tái thông mạch khoeo, gặp những vấn đề thuộc loạitổn thương tái tưới máu, trong đó có hội chứng chèn ép khoang là đặc biệt trầmtrọng Giải ép khoang sau tái thông mạch máu ở những trường hợp thiếu máu chicấp gặp trong 5.3% ở Hoa Kì từ năm 1992 – 2000 Với hiện tượng tái tưới máu

chi, có sự tăng tính thấm mao mạch, hậu quả là phù khu trú và tăng áp lực khoang.Điều này dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch vùng, rối loạn chức năng thần kinh và thậmchí cả tắc nghẽn mao mạch và các động mạch nhỏ, dẫn đến nhồi máu cơ và thầnkinh Biểu hiện lâm sàng bao gồm đau hơn mức biểu hiện lâm sàng, dị cảm vàphù Nếu áp lực khoang đo được hơn 20 mmHg là chỉ định rõ ràng giải áp khoang.Khoang trước thường bị ảnh hưởng nhất, nhưng khoang sau sâu ảnh hưởng tớichức năng nhiều nhất nếu như bị ảnh hưởng Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ

có chèn ép khoang, nên lựa chọn giải áp khoang cho cả 4 khoang[33]

Phẫu thuật đoạn chi trong thiếu máu chi cấp ở những trường hợp tổn thươngmạch máu nói chung lên đến 25% ngay thì đầu Khi được đánh giá kĩ hơn, 10 –

15 % các bệnh nhân ban đầu cho rằng có thể bảo tồn chi được phải đoạn chi, và10% bệnh nhân thiếu máu chi cấp được điều trị bảo tồn

Các chi đã được điều trị theo hướng bảo tồn, qua theo dõi nếu xuất hiện cáctriệu chứng của thiếu máu chi cấp được đánh giá lại qua khám lâm sàng, siêu âmmạch máu hoặc chụp động mạch đồ Nếu tiên lượng không thể điều trị bảo tồntiếp hoặc điều trị bảo tồn được nhưng chi mất chức năng và tốn kém kinh phí thìcũng có chỉ định đoạn chi thì hai ở những bệnh nhân này

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Trong nghiên cứu của được công bố năm 1972 của J Judson Mcnamara vàcộng sự về tổn thương động mạch ở chiến tranh tại Việt Nam từ 01-07-1967 đến12-08-1969 đã theo dõi được 2076 bệnh nhân có tổn thương động mạch được theodõi, trong đó có 59 bệnh nhân được phẫu thuật phục hồi tổn thương động mạchkhoeo Có 13 trường hợp phẫu thuật thất bại, trong đó chỉ 7 trường hợp chiếm

11.9% cần phải đoạn chi Tuy nhiên trong nghiên cứu này, J Judson Mcmamarachưa chỉ ra được các yếu tố giúp tiên lượng khả năng đoạn chi ở những trườnghợp chấn thương động mạch khoeo[30].

Nguyễn Vạn Chưởng trong nghiên cứu về điều trị cấp cứu gãy mâm chàybiến chứng tổn thương mạch máu đã đề nghị thăm khám kỹ chân tổn thương đểkiểm ra, đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ của chân bị tổn thương, trong đóviệc kiểm tra mạch máu mu bàn chân là điều thiết yếu Nếu có nghi ngờ thiếu máungoại biên, có thể dùng Doppler để hỗ trợ Nếu phát hiện áp lực động mạch bấtthường hoặc mất mạch, thì nên tiến hành chụp động mạch đồ để phát hiện tổnthương mạch máu Tổn thương mạch máu gây thiếu máu ngoại biên trầm trọng,thời gian trên 6 giờ, cần thiết tái lập tuần hoàn sớm để nhanh chóng phục hồi thiếumáu ngoại biên[9] Nguyễn Phương Nam báo cáo 12 trường hợp chấn thương vùnggối có tổn thương động mạch khoeo, trong đó gãy mâm chày 4 trường hợp, gãy1/3 trên đùi 4 trường hợp, gãy liên lồi cầu đùi 3 trường hợp, trật khớp gối 2 trườnghợp Ông đưa ra các biện pháp điều trị được áp dụng tại bệnh viện tuyến cơ sở vànhững dấu diệu cảnh báo tổn thương động mạch khoeo[5] Trong hai nghiên cứuvừa nêu trên, các tác giả đều ghi nhận nên cảnh giác tổn thương động mạch khoeo

ở những trường hợp tổn thương vùng gối, đề nghị các chẩn đoán cận lâm sàng vàcác phương pháp điều trị thích hợp Tuy nhiên, trong cả hai nghiên cứu này cáctác giả không chỉ ra các yếu tố góp phần tiên lượng khả năng đoạn chi ở các trườnghợp này

Micheal J.Bosse thực hiên nghiên cứu tiền cứu đánh giá hiệu quả lâm sàngcủa các chỉ số đánh giá tình trạng nặng của tổn thương chi dưới chỉ ra các chỉ số

có tổng điểm thấp có thể sử dụng để tiên đoán khả năng bảo tồn chi, tuy nhiên điều

ngược lại không có ý nghĩa Ông kết luận rằng, các chỉ số bằng hoặc trên giá trịngưỡng nên được đánh giá một cách kĩ lưỡng bởi phẫu thuật viên người mà cuốicùng sẽ quyết định cắt cụt hay bảo tồn chi bị tổn thương nặng[14].

Lucian Fodor đặt ra câu hỏi: “Chi giập nát: Chúng ta có thể tin tưởng vàocác chỉ số đánh giá tiên lượng đoạn chi?” Ông đã hồi cứu lại các y văn đề cập tớichi dưới giập nát, và ông cố gắng đưa ra các yếu tố liên quan giữa đoạn chi và cácchỉ số đánh giá tổn thương ở cả các vết thương do chiến tranh và sinh hoạt tronghai nhóm trẻ em và người lớn Trong số 32 bài báo cáo khoa học trong nghiên cứu,

có 17 bài báo đưa ra bằng chứng rõ ràng về các chỉ số đánh giá độ nặng chi giậpnát và quyết định đoạn chi hay bảo tồn Trong đó chỉ số M.E.S.S và tiên lượngđoạn chi được tìm thấy trong 25% số bài báo Tuy nhiên ông chỉ kết luận rằng, ởnhững trường hợp các chỉ số đánh giá ở ngay giá trị ngưỡng thì cần phải dựa vàokinh nghiệm lâm sàng đánh giá Với những tiến bộ trong y khoa, thì ngày càng ítcác trường hợp cần phải đoạn chi trong những trường hợp này[22]

Anahita Dua đánh giá hiệu quả tiên đoán bảo tồn chi qua 68 trường hợpchấn thương động mạch khoeo do chấn thương vùng gối Trong số đó, 70% bệnhnhân có gãy xương vùng gối, ông so sánh giữa chỉ số M.E.S.S và chỉ số đoạn chi.Ông kết luận, những bệnh nhân chấn thương động mạch khoeo có tỉ lệ đoạn chicao Những chấn thương đụng giập, gãy xương có chỉ số I.S.S > 9 và M.E.S.S > 7

có liên quan tới tăng tỉ lệ đoạn chi Trong nghiên cứu của ông, chỉ số M.E.S.S cógiá trị tiên đoán mạnh nhất, mặc dù nó được cho là không có giá trị trong một sốnghiên cứu Và ông đề nghị các phương pháp xác định yếu tố nhằm xác định khảnăng sống của chi trong những trường hợp là cần thiết[20]

Từ những lý do trên, chúng tôi thấy được nhu cầu thực tiễn cần phải xácđịnh được một chỉ số đơn giản, dễ áp dụng với mức độ tin cậy cao nhằm tiên lượngkhả năng bảo tồn hay đoạn chi trong những trường hợp tổn thương động mạchkhoeo do các chấn thương vùng gối.

CHƯƠNG 2 ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những trường hợp nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy có chẩn đoán ra việntổn thương động mạch khoeo do chấn thương từ 01/01/2010 đến 01/01/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Mất dấu trong quá trình thu thập số liệu

Hồ sơ ghi chép không đầy đủTổn thương mạch máu lớn cùng chiDập nát dưới gối

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh: Lâm sàng nghi ngờ có tổn thương động

mạch khoeo, được chẩn đoán xác định bằng chụp động mạch đồ hoặc CTA hoặcphẫu thuật có tổn thương động mạch khoeo

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu bệnh chứng

Địa điểm và thời gian tiến hành khảo cứu bệnh án: Bệnh viện Chợ Rẫy thànhphố Hồ Chí Minh từ tháng 09/2015 đến tháng 09/2016

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

 M.E.S.S > 7 có p1 = 0.081

 L.S.I > 6 có p2 = 0.067

 P.S.I > 8 có p3 = 0.083Thế các trị số p trên vào vào công thức (*) lần lượt tính được N1 = 71.55,

N2 = 77.5, N3 = 71.49 Vậy chọn cỡ mẫu tối thiểu để nghiên cứu có ý nghĩa thống

kê là 78 bệnh nhân

2.2.3 Các biến số trong nghiên cứu

2.2.3.1 Biến định tính

Nơi sinh sống Danh định Các tỉnh thànhNguyên nhân Danh định Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao

động, tai nạn giao thông, khácTổn thương cấu trúc

giải phẫu quanh gối

Danh định Đụng giập, trật khớp gối, gãy

trật khớp, gãy xương (mâmchày, liên lồi cầu xương đùi,xương đùi, hai xương cẳngchân, xương mác)

Phân loại tổn thương Nhị giá Kín, hởTổn thương giải phẫu Danh định Tổn thương ghi nhận trong

tường trình phẫu thuật gồm:giập, rách, đứt

Kết quả siêu âm Danh định Tổn thương ghi nhận qua siêu

âm mạch máu chi bằngDoppler gồm: âm tính(khôngtắc mạch khoeo), nghi ngờ(giảm tưới máu chi, không pháthiện tắc), dương tính (tắc mạchkhoeo và/hoặc huyết khối gâytắc mạch)

Kết quả DSA Danh định Tắc mạch, không tắc mạch

khoeo, tuần hoàn bàng hệKết quả CTA Danh định Tắc mạch, không tắc mạch

khoeo, tuần hoàn bàng hệKết quả điều trị Danh định Đoạn chi thì đầu: đoạn chi sau

chẩn đoán thiếu máu chi cấp dotổn thương động mạch khoeo

mà không can thiệp tái thôngmạch máu

Đoạn chi muộn: đoạn chi saukhi đã can thiệp tái thông mạchkhoeo bằng bất kì phương phápnào nhưng khoong thành cônghoặc mất chức năng và/hoặcnhiễm trùng kéo dài

Thành công: Những trườnghợp điều trị bảo tồn hoặc táithông mạch máu và không bịthiếu máu chi cấp sau can thiệpđiều trị cho đến hồi phục vàxuất viện

Bảng 2 1 Biến định tính

Thời gian vào viện Liên tục Tính bằng giờ là thời gian từ

lúc tai nạn đến nhập việnThời gian điều trị Liên tục Số ngày điều trị tại bệnh việnChỉ số M.E.E.S Liên tục Giá trị từ 0-14

Chỉ số L.S.I Liên tục Giá trị từ 0-12Chỉ số P.S.I Liên tục Giá trị từ 0-9

Độ nhạy xét nghiệm là tỉ lệ số bệnh nhân bị bệnh mà có kết quả xét nghiệm

dương tính, tức là độ nhạy bằng a/(a+c), tính bằng đơn vị phần trăm (%).

Độ đặc hiệu là tỉ lệ số bệnh nhân không bị bệnh có xét nghiệm âm tính, tức

là độ đặc hiệu bằng b/(b+d), tính bằng đơn vị phần trăm (%).

Chúng ta thường mong muốn một xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệucao, tức là gần bằng 1 (hay 100%) Trong những bệnh lí dễ điều trị, chúng tathường thích chọn xét nghiệm có độ đặc hiệu cao để tránh bị chẩn đoán dương tínhgiả

2.3.2 Giá trị tiên đoán dương – giá trị tiên đoán âm

Giá trị tiên đoán dương là tỉ lệ bệnh nhân có kết quả dương tính và thực sự

bị bệnh, tức là bằng a/(a+b), tính bằng đơn vị phần trăm (%).

Giá trị tiên đoán âm là tỉ lệ bệnh nhân có kết quả âm tính và thực sự không

bị bệnh, tức là bằng d/(c+d), tính bằng đơn vị phần trăm (%).

Hai giá trị này giúp tiên đoán được khả năng có thể bị hoặc không bị bệnhdựa theo kết quả xét nghiệm họ đã có Giá trị tiên đoán phụ thuộc vào mức độ lưuhành của bệnh trong dân số được nghiên cứu Trong dân số với bệnh nghiên cứukhá phổ biến, thì giá trị tiên đoán dương sẽ cao hơn dân số với mức độ bệnh lưuhành thấp Tuy nhiên điều ngược lại thì không đúng.

2.4 CÁCH THỰC HIỆN

Các bệnh nhân đáp ứng được yêu cầu chọn bệnh được đưa vào mẫu nghiêncứu đó là những trường hợp lâm sàng nghi ngờ có tổn thương động mạch khoeo,được chẩn đoán xác định bằng siêu âm có tắc mặt khoeo, chụp động mạch đồ hoặcCTA hoặc phẫu thuật có tổn thương động mạch khoeo

Tất cả các bệnh nhân ở mẫu nghiên cứu này đều được đánh giá mức độ nặngcủa tổn thương chi bằng các chỉ số M.E.S.S, P.S.I, L.S.I ngay tại thời điểm nhậpviện thông qua ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

Theo đó, phân mẫu nghiên cứu thành 2 nhóm: Nhóm đoạn chi ngay thì đầu,

và nhóm điều trị bảo tồn chi (bằng can thiệp nội khoa, can thiệp mạch máu hoặcphẫu thuật tái thông mạch máu)

Tiếp tục theo dõi kết cục điều trị ở nhóm được bảo tồn chi, ghi nhận tổng

số ca điều trị thành công, tổng số ca thất bại phải đoạn chi thì 2 Dùng phần mềmMicrosoft Exel 2013 nhập liệu, thống kê bằng phần mềm Stata 12.0 đồng thời đểtính ra độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, diện tíchdưới đường cong của mỗi chỉ số

Sơ đồ 2.1 Cách chọn mẫu nghiên cứu

Đánh giá kết cục điều trị