Tỷ lệ gãy xương đòn và các yếu tố liên quan ở thai phụ sinh con ≥ 4000 gam tại bệnh viện từ dũ

Thuật ngữ Ý nghĩaBrachial plexus injury BPI Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Confidence interval CI Khoảng tin cậy Gestational Diabetes Mellitus Đái tháo đường thai kỳ Large for g

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TP HỒ CHÍ MINH-2019 .

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng có aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 07 năm 2019

Tác giả luận văn

TRẦN THỊ HẠNH

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA 4

1.2 SINH BỆNH HỌC 5

1.3 DỊCH TỄ 6

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THAI TO 7

1.5 CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƯỚC SINH 12

1.6 BIẾN CHỨNG 13

1.7 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN TỪ DŨ 23

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 25

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.3 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 26

2.4 CỠ MẪU 26

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 32

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 36

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 37

3.2 TỶ LỆ GÃY XƯƠNG ĐÒN 41

3.3 KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN TRẺ SƠ SINH 42

3.4 KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN MẸ 45

3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA GÃY XƯƠNG ĐÒN VÀ CÁC BIẾN SỐ 50

.

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 56

4.1 CÁCH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 56

4.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 58

4.3 TỶ LỆ GÃY XƯƠNG ĐÒN 64

4.4 KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN TRẺ SƠ SINH 67

4.5 KẾT CỤC THAI KỲ LIÊN QUAN ĐẾN MẸ 72

4.6 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY XƯƠNG ĐÒN 76

4.7 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 79

4.8 ỨNG DỤNG CỦA ĐỀ TÀI 79

KẾT LUẬN 80

KIẾN NGHỊ 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO 84

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU 91

PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 94

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU 98

PHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH PHÂN CÔNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN 99

PHỤ LỤC 5: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH 100

PHỤ LỤC 6: QUYẾT ĐỊNH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ 101

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

GDM Gestational Diabetes Mellitus

IDI & WPRO International diabetes institute and Western Pacific Region

Thuật ngữ Ý nghĩa

Brachial plexus injury (BPI) Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Confidence interval ( CI ) Khoảng tin cậy

Gestational Diabetes Mellitus Đái tháo đường thai kỳ

Large for gestational age Thai lớn hơn so với tuổi thai

Neonatal intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực trẻ sơ sinh

Randomized controlled trial Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có

nhóm chứng

The American college of

Obstetrcians and Gynecologists

Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai 5

Bảng 1.2 Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới (WHO), và chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO) 9

Bảng 1.3 Mức độ tăng cân theo BMI cập nhật từ Viện Y học (Hoa Kỳ) 10

Bảng 1.4 Các mức độ tổn thương tầng sinh môn theo RCOG 2007 15

Bảng 1.5 Thang điểm Apgar 22

Bảng 2.1 Danh sách các biến 27

Bảng 3.1 Đặc điểm về dân số- xã hội của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Đặc điểm thể trạng của thai phụ 38

Bảng 3.3 Các đặc điểm sản phụ khoa của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Tỷ lệ gãy xương đòn 41

Bảng 3.5 Tỷ lệ gãy xương đòn theo phương pháp sinh 42

Bảng 3.6 Các đặc điểm trẻ sơ sinh 42

Bảng 3.7 Các yếu tố kết cục thai kỳ liên quan đến trẻ sơ sinh 43

Bảng 3.8 Phương pháp sinh 45

Bảng 3.9 Các đặc điểm về phương pháp sinh 46

Bảng 3.10 Kết cục của mẹ 48

Bảng 3.11 Phân tích đơn biến về mối liên quan giữa gãy xương đòn và các biến số đặc điểm dân số của sản phụ 50

Bảng 3.12 Phân tích đơn biến về mối liên quan giữa gãy xương đòn và các biến số 51 Bảng 3.13 Bảng phân tích hồi quy đa biến về mối liên quan giữa mổ lấy thai và các biến số 54

Bảng 4.1 Tỷ lệ gãy xương đòn chung 65

Bảng 4.2 Tỷ lệ gãy xương đòn ở thai kỳ có con từ 4000 gam trở lên 66

Bảng 4.3 Tỷ lệ gãy xương đòn ở nhóm sinh ngã âm đạo 66

Bảng 4.4 Tỷ lệ gãy xương đòn ở nhóm mổ lấy thai 67

Bảng 4.5 Tỷ lệ mổ lấy thai trong các nghiên cứu 72

Bảng 4.6 Tỷ lệ Băng huyết sau sinh ở nhóm thai kỳ con từ 4000 gam trở lên 74

Bảng 4.7 Tỷ lệ BHSS theo phương pháp sinh 75

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu Đồ 3.1 Tỷ lệ ĐTĐ thai kỳ ở nhóm thai kỳ có cân nặng con ≥ 4000 gam 40

Biểu Đồ 3.2 Tỷ lệ gãy xương đòn 41

Biểu Đồ 3.3 Đường huyết mao mạch của trẻ sơ sinh sau sinh 44

Biểu Đồ 3.4 Phương pháp sinh 46

Biểu Đồ 3.5 Lý do mổ lấy thai 47

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1 Các bước lấy số liệu 35

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thủ thuật McRoberts 17

Hình 1.2 Tổn thương đám rối cánh tay 18

Hình 1.3 Cố định xương đòn sơ sinh dùng nẹp số 8 20

Hình 1.4 Băng cố định xương đòn 20

Hình 1.5 Bệnh viện Từ Dũ 24

Hình 2.1 Cân tại phòng mổ BV Từ Dũ chưa có khăn quấn bé 34

Hình 2.2 Cân tại phòng Sinh có khăn quấn bé 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là khoảnh khắc đặc biệt và hạnh phúc của ngườiphụ nữ Để có một thai kỳ khỏe mạnh và sinh ra một em bé khỏe mạnh khôngchỉ là ước ao của mỗi thai phụ, mà còn là mục tiêu của các bác sĩ sản khoa.Nhiều nghiên cứu cho thấy cân trọng bé sơ sinh có mối liên hệ quan trọng vớikết quả cuộc sống sau này của trẻ [22], [48] Trong bối cảnh phát triển vềkinh tế - xã hội, đời sống sức khỏe của con người ngày một được nâng cao vàmột thực tế mà ngành sản khoa đang phải đối mặt là tỷ lệ sinh thai to ngàymột tăng

Sinh thai to được biết như là một yếu tố nguy cơ bất lợi cho sản phụ và

cả trẻ sơ sinh Trong thai kỳ vào những tháng gần sinh, thai phụ mang thaicon to tăng nguy cơ mệt mỏi, khó thở, phù chân, đau do căng giãn tĩnh mạchchi dưới Đến khi sinh, nguy cơ mổ sinh ở các sản phụ này cũng cao hơn, vànếu sinh ngã âm đạo thì sản phụ mang thai con to phải đối mặt với nguy cơrách phần mềm, tổn thương tầng sinh môn phức tạp do sổ thai khó khăn phảican thiệp bằng thủ thuật [79], [81] Sau sinh, các sản phụ này cũng dễ bị bănghuyết do đờ tử cung [79] Bên cạnh đó, cuộc chuyển dạ kéo dài dễ làm suythai, làm tăng sang chấn cho thai nhi, kẹt vai, gãy xương đòn, tổn thương đámrối cánh tay Hơn nữa, trẻ sơ sinh nặng cân dễ suy hô hấp vì chậm trưởngthành phổi, dễ bị hạ đường huyết và khi lớn lên các trẻ này dễ bị béo phì vàđái tháo đường thiếu nhi [13] Do vậy, cần phải nhận ra tình trạng thai to như

là một thai kỳ nguy cơ cao để có thể lập ra một kế hoạch theo dõi và can thiệpphù hợp

Hiện nay bệnh viện (BV) Từ Dũ là BV tuyến cuối sản phụ khoa vớilượng sản phụ sinh mỗi năm của BV ngày càng nhiều Trong năm 2018 tổng .

số ca sinh ở BV Từ Dũ là 65128 ca, trong đó có 2296 trường hợp có cân nặng

4000 gam trở lên và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Từ Dũ” Nghiên cứunày nhằm góp phần đánh giá thực trạng nguy cơ cho mẹ và trẻ sơ sinh đối vớithai kỳ đủ tháng con cân nặng ≥ 4000 gam Từ đó góp phần hỗ trợ công tácchăm sóc sức khỏe sinh sản cho mẹ và trẻ sơ sinh Với câu hỏi nghiên cứu củachúng tôi là: “Tỷ lệ gãy xương đòn ở trẻ sơ sinh sau sinh có cân nặng từ 4000gam trở lên tại Bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu?”

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA

Có 2 khái niệm về thai to theo ACOG [14]:

Nếu quan tâm đến giá trị tuyệt đối sẽ có định nghĩa thai to (macrosomia)khi trọng lượng thai vượt quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai ỞViệt Nam, giá trị cân nặng này hiện vẫn chưa thống nhất Ở các nước pháttriển, giá trị cân nặng tuyệt đối này thường là 4000g hoặc 4500g [19], [37] tùytheo tác giả, trong đó thai to phân ra làm 2 loại [4]:

- Thai to toàn bộ: các kích thước của thai đều tăng một cách cân đối

- Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức nhưđầu to, bụng to… Loại này thường do các bệnh lý dị dạng trầm trọng củathai như não úng thủy, bụng cóc…

Nếu quan tâm đến sự phân bố trọng lượng thai theo tuần tuổi lúc sinh, vàchọn mốc khi đối chiếu cân nặng với đường bách phân vị, ta sẽ có định nghĩa[75]:

- Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA): có cân nặng tương xứngvới tuổi thai từ đường bách phân vị 10th đến 90th

- Sơ sinh cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (LGA): có cân nặng trên đườngbách phân vị 90th

- Sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai (SGA): có cân nặng dưới đườngbách phân vị 10th

Tuổi thai dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối (sản phụ nhớ rõ ngày kinh vàkinh nguyệt đều) hoặc siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ có đối chiếu sổ khám thai

và hồ sơ khám

Một vài nghiên cứu xem xét các yếu tố ảnh hưởng sự phát tiển của thaitrong tử cung Trong một nghiên cứu RCT so sánh 2 nhóm có điều trị vàkhông điều trị đái tháo đường thai kỳ, Stuebe và cộng sự đã cho thấy mối liênquan giữa BMI mẹ, tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết ảnh hưởng đếncân nặng trẻ sơ sinh [82] BMI của mẹ trước mang thai có liên quan tới thai to

và tăng lượng mỡ của thai [82] Một nghiên cứu khác thực hiện bởi Catalano

và cộng sự làm sáng tỏ mối liên hệ này khi nghiên cứu 400 trẻ sinh ra từ phụ .

nữ có và không có rối loạn dung nạp glucose, nghiên cứu cho thấy trẻ sinh ra

từ những bà mẹ có rối loạn dung nạp glucose có lượng mỡ cao hơn trẻ sinh ra

từ những bà mẹ không có rối loạn dung nạp glucose [24]

Geraghty và cộng sự lấy 331 mẫu máu mẹ và con trong nghiên cứu đoàn

hệ tiến cứu cho thấy sự liên quan giữa lượng triglicerid trong máu mẹ cótương quan thuận với cân nặng trẻ sơ sinh [42] Các nghiên cứu này chứngminh rằng béo phì và tình trạng rối loạn dung nạp glucose của mẹ khôngnhững làm tăng nguy cơ tăng cân nặng thai lúc sinh mà còn làm tăng phầntrăm mỡ của thai nhi, dẫn tới tăng nguy cơ thai to và các biến chứng chu sinh

và sau sinh: kẹt vai, chấn thương sau sinh, nhập NICU, ngạt và thậm chí tửvong [26], [65], [67], [82]

1.3 DỊCH TỄ

1.3.1 Tần suất

Tỷ lệ sinh con trên 4000 gam trên toàn thế giới xấp xỉ 9% và xấp xỉ 0,1%đối với cân nặng ≥ 5000 gam, với sự khác biệt lớn giữa các quốc gia Mộtnghiên cứu thực hiện 2015 ở Hoa Kỳ ghi nhận khoảng 7% trẻ sơ sinh có trọnglượng khi sinh ≥ 4000 gam, 1% có cân nặng khi sinh cao hơn 4500 gam, và0.1% có cân nặng khi sinh lớn hơn 5000 gam [63]

Ở Việt Nam, nghiên cứu Lâm Đức Tâm 2014 tỷ lệ sinh ngã âm đạo con ≥

4000 gam là 3,86% [7]

Một thai kỳ với con to có nguy cơ có những kết cục xấu cho mẹ, thai và trẻ

sơ sinh Xác định các yếu tố nguy cơ tiền sản, tư vấn tiền sản thích hợp, thựchiện các kế hoạch theo dõi và chăm sóc hậu sản đối với thai kỳ con to nhằmgiảm các nguy cơ cho mẹ cũng như trẻ sơ sinh

1.3.2 Chủng tộc

Thai to xảy ra với tần suất cao hơn ở trẻ sơ sinh gốc Tây Ban Nha Do phụ

nữ gốc Tây Ban Nha có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ cao hơn trongthời gian mang thai [56]

1.3.3 Giới tính

Trẻ sơ sinh nam có nhiều khả năng bị thai to hơn so với trẻ sơ sinh nữ Trẻ

sơ sinh nam nói chung nặng hơn khoảng từ 150 đến 200 gam so với trẻ sơsinh nữ có cùng độ tuổi vào những tuần cuối thai kỳ [36], [63]

Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Quỳnh Hoa cũng nhận thấy tỷ lệ giới tính

bé trai cao hơn nhiều so với tỷ lệ giới tính là bé gái ở nhóm thai to, lần lượt là70,6%, 29,4% và có mối liên quan giữa yếu tố giới tính trẻ sơ sinh với việcsinh con to, sinh con trai có nguy cơ sinh con to theo tuổi thai gấp 2,09 lần sovới sinh con gái (p <0,005) [2] Tác giả Lưu Quốc Khải cũng thấy rằng tỷ lệgiới tính là bé trai cao chênh nhiều hơn so với tỷ lệ giới tính là bé gái ở nhómthai to ≥ 4000 gam, lần lượt là 67,4%, 32,6% và sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê (p <0,001) [3] Như vậy các nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều chocùng một nhận xét tỷ lệ sinh con to ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái

1.3.4 Tuổi thai

Tỷ lệ thai to ghi nhận chiếm tỷ lệ cao hơn ở những thai kỳ kéo dài Điềunày là do trẻ sơ sinh tăng 150-200 gam hàng tuần trong những tuần cuối thai

kỳ [36]

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THAI TO

Nguyên nhân gây tình trạng thai to bao gồm các yếu tố góp phần làm tăngtrưởng bào thai quá mức và tăng cân

.

Trong nghiên cứu bệnh chứng của Okun và cộng sự, trong đó liệt kê cácyếu tố bao gồm: tiền căn sinh con to, BMI mẹ trước khi mang thai, tăng cânquá mức, cân nặng, chiều cao mẹ trước mang thai, tình trạng rối loạn dungnạp đường, đa thai, tuổi thai > 40 tuần, dân tộc, thai nhi giới tính nam [71].

Một nghiên cứu của Kim và cộng sự nhằm đánh giá sự liên quan giữa BMIcủa người mẹ, sự gia tăng trọng lượng của mẹ và đái tháo đường thai kỳ vớitrọng lượng của thai nhi Họ nhận thấy rằng sự tăng cân quá mức của mẹ cómối liên hệ mạnh nhất đối với nguy cơ sinh con có cân nặng lớn so với tuổithai (LGA) BMI lớn hơn 25 và ĐTĐ thai kỳ cũng liên quan đến việc có trẻ sơsinh LGA Tuy vậy, BMI ban đầu và tăng cân khi mang thai là những yếu tốnguy cơ có thể điều chỉnh được để giảm nguy cơ thai to của trẻ sơ sinh [58]

1.4.1 Các yếu tố của sản phụ

Trọng lượng bà mẹ trước khi mang thai có thể ảnh hưởng đến trọng lượngthai nhi Phụ nữ béo phì thường có con lớn hơn [25], [41], [58] Nhiều nghiêncứu cho thấy mẹ béo phì có liên quan đến thai to [82]

BMI là từ viết tắt của chỉ số khối cơ thể là một đại lượng tính bằng trọnglượng cơ thể (kg) chia cho bình phương chiều cao (m) Chỉ số này nhằm khảosát mức độ cân đối của cơ thể Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) có tiêu chuẩn dành riêng cho người Châu Á BMI là một cách tốt đểchẩn đoán bệnh béo phì trước khi mang thai Định nghĩa được chấp nhận rộngrãi nhất đối với béo phì và thừa cân dựa trên các tiêu chí của Tổ chức Y tếThế giới (WHO) sử dụng BMI Theo quy ước này đối với người lớn, thừa câncấp I (thường và đơn giản gọi là thừa cân) là chỉ số BMI từ 25-29,9 kg/m2.Thừa cân nặng cấp II (thường được gọi là béo phì) là BMI 30-39,9 kg/m2.Thừa cân nặng cấp III (thường được gọi là bệnh béo phì nghiêm trọng hoặc

bệnh béo phì) là BMI lớn hơn hoặc bằng 40 kg/m2 Sản phụ với BMI lớn hơn

30 kg/m2 được xem là yếu tố nguy cơ đối với thai to

Bảng 1.2 Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới (WHO), và chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO)[11]

(kg/m2)

IDI&WPRO BMI (kg/m2)

Các khuyến cáo về tăng cân trong thai kỳ được dựa trên hướng dẫn củaViện Y học Hoa Kỳ (IOM) được cập nhật trong năm 2009 [47] Tăng cânđược đề nghị như bảng 1.3 Tăng cân trên khoảng đề nghị được coi là tăngcân quá mức trong thai kỳ

.

Bảng 1.3 Mức độ tăng cân theo BMI cập nhật từ Viện Y học (Hoa Kỳ) [47]

BMI (kg/m2) Tăng cân được đề nghị (kg)

BMI < 18,5 12,7-18,1418,5 ≤ BMI < 25 11,34-15,8

25 ≤ BMI < 30 6,8-11,34BMI ≥ 30 4,98-9,07Kiểm soát đường huyết kém trong thai kỳ là một yếu tố nguy cơ chínhcho sự gia tăng trọng lượng bào thai [82] Điều này phần nào được giải thíchbởi sự tăng quá mức nồng độ glucose trong huyết tương bà mẹ và kết quả làtăng insulin và các yếu tố tăng trưởng giống insulin Điều này kích thích tổnghợp glycogen, sự lắng đọng chất béo, và sự phát triển của bào thai Đái tháođường thai kỳ là 1 tình trạng rối loạn biến dưỡng khi mang thai

Theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association) (ADA)phân thành 3 dạng rối loạn dung nạp đường: ĐTĐ type 1, ĐTĐ type 2 vàĐTĐ thai kỳ [9] Theo phân loại White ĐTĐ thai kỳ chia làm 2 loại: ĐTĐ(A1) điều trị tiết chế, ĐTĐ (A2) điều trị với insulin [91] Phân loại này có ýnghĩa thực hành vì nó gợi ý hướng tới điều trị với thuốc hay không

Đa sản tăng nguy cơ thai to Nhiều nghiên cứu cho thấy đa thai là yếu

tố nguy cơ liên quan đến tăng 100-150 gam trọng lượng thai nhi khi sinh [45],[83]

Tiền sử sinh thai to có thể ảnh hưởng đến thai kỳ trong tương lai Phụ

nữ có tiền căn sinh con to có khả năng sinh con to gấp 5-10 lần so với phụ nữkhông có tiền sử sinh con to ở những thai kỳ kế tiếp [67]

Các yếu tố di truyền cũng đóng góp vào kích thước của thai Bố mẹ cao

và nặng hơn thường sinh con lớn hơn [56]

1.4.2 Các yếu tố của thai kỳ

Tuổi thai được xem là yếu tố nguy cơ thai to Thai kỳ kéo dài (≥ 41 tuần)

có liên quan đến tỷ lệ thai to Trẻ sơ sinh thai to chiếm khoảng 1% số trẻ đượcsinh trước ngày dự sinh và 3-10% trẻ sinh sau ngày dự sinh [80]

.

Giới tính thai nhi có liên quan tới cân nặng lúc sinh Trẻ sơ sinh nam cânnặng hơn so với trẻ sơ sinh nữ ở bất kỳ tuổi thai nào Các nghiên cứu gần đây

đã khẳng định sự liên quan này [32], [36]

Đa ối là một trong các yếu tố dự đoán thai kỳ con to Đa ối là hiện tượngthừa khối lượng nước ối, xuất hiện trong khoảng 1% thai kỳ Chẩn đoán xácđịnh dựa vào siêu âm Hầu hết các nhà nghiên cứu định nghĩa: đa ối khi chỉ số

ối (AFI) ≥ 25 cm, SDP ≥ 8 cm, hay khi lượng nước ối lớn hơn vị bách phânthứ 95th theo tuổi thai và được xem là một yếu tố nguy cơ liên quan đến sinhnon cũng như thai to [51]

Tuy vậy, hầu hết trẻ sơ sinh có trọng lượng trên 4500 gam không có cácyếu tố nguy cơ nhận diện được Kim và cộng sự thấy rằng 46.8 – 61.0% bà

mẹ có con sinh ra cân nặng ≥ 4000 gam trong nghiên cứu của họ không có bayếu tố nguy cơ chính bao gồm thừa cân mẹ, tăng cân quá mức khi mang thai

và GDM [58]

1.5 CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƯỚC SINH

Đo bề cao tử cung là một cách không chính xác để ước lượng kích thướcthai nhi Kỹ thuật này bị ảnh hưởng bởi kích thước của người mẹ, lượng nước

ối, tình trạng bàng quang, sự hiện diện của khối u vùng chậu (ví dụ như u xơ

tử cung), vị trí của bào thai và nhiều yếu tố khác

Thủ thuật Leopold là kỹ thuật để xác định vị trí, kích thước của bào thai

Kỹ thuật này cũng bị hạn chế bởi nhiều yếu tố như đã đề cập ở trên Thủ thuậtLeopold nhằm giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá chung về kích thước thai nhi vàcác thông tin quan trọng khác Nghiên cứu cho thấy thủ thuật Leopold đo bềcao thành bụng để chẩn đoán cân nặng trước khi sinh có độ nhạy 10-43%, độđặc hiệu 99-99,8%, và các giá trị tiên đoán dương là 28-53% [49] Do đó đo

bề cao tử cung và khám leopold nên sử dụng để sàng lọc cho sản phụ trướckhi đánh giá cân nặng thai nhi chính xác hơn bằng siêu âm tăng trưởng [27].MRI và siêu âm: Về lý thuyết, chụp cộng hưởng từ (MRI) là một kỹ thuậttối ưu để đánh giá thai to vì nó đánh giá mô mỡ tốt hơn so với siêu âm [34].Một phân tích các nghiên cứu so sánh MRI so với siêu âm hai chiều để dựđoán trọng lượng khi sinh ≥ 4000 gam cho thấy trọng lượng thai bằng MRIước tính có độ nhạy cao hơn so với siêu âm 2D về ước tính EFW (93% so với56% ), nhưng khi đo chu vi vòng bụng MRI không có ý nghĩa nhiều hơn sovới siêu âm 2D (93% so với 80%) [62] Do đó việc sử dụng MRI nên hạn chế

vì MRI tốn nhiều chi phí hơn siêu âm và không phải cơ sở nào cũng có MRI

1.6 BIẾN CHỨNG

Biến chứng liên quan đến sinh thai to bao gồm:

- Biến chứng cho sản phụ: đờ tử cung (TC), băng huyết sau sinh (BHSS),tổn thương nặng vùng tầng sinh môn (TSM), vỡ tử cung

- Biến chứng thai nhi: kẹt vai, chấn thương, gãy xương đòn, apgar thấp, ngạtlúc sinh và nhập NICU

Theo một nghiên cứu của tác giả Mahin Najafian và Maria Cheraghi chothấy tổng tỷ lệ biến chứng liên quan chuyển dạ cho mẹ ở nhóm sinh con to là16,3% và nhóm còn lại là 1% Trong khi đó tổng các biến chứng cho thai nhi

ở nhóm sinh con to là 23,8% và nhóm còn lại là 1,4% [29]

1.6.1 Biến chứng cho sản phụ thai kỳ con to:

Thai kỳ con to làm tăng nguy cơ sinh mổ, tăng các biến chứng đối với sảnphụ khi sinh ngã âm đạo cũng như tăng nguy cơ sinh có hỗ trợ dụng cụ Sinh

có hỗ trợ dụng cụ sẽ làm tăng chấn thương cho cả mẹ và trẻ sơ sinh

.

Các biến chứng đối với sản phụ bao gồm đờ tử cung (TC), băng huyết sausinh (BHSS), tổn thương nặng vùng tầng sinh môn (TSM), vỡ tử cung.

Băng huyết sau sanh xảy ra nhiều hơn sau sinh thai to [21], [66], [20].Nguy cơ tăng tỷ lệ thuận với cân nặng thai nhi [90] Băng huyết sau sanh cóthể do hậu quả trực tiếp do em bé lớn hoặc do chuyển dạ kéo dài, sinh thủthuật, đờ tử cung hoặc tổn thương tầng sinh môn

Băng huyết sau sanh là một tình trạng cấp cứu trong sản khoa Đây là mộttrong năm nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở các nước đang phát triển.Chẩn đoán kịp thời, xử lý tích cực là rất quan trọng để ngăn ngừa tử vong.BHSS được định nghĩa là mất máu trên 500 ml đối với sinh ngã âm đạo hoặc

≥ 1000 ml đối với mổ lấy thai [10] Băng huyết sau sanh có thể chia thànhBHSS sớm khi xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sinh và BHSS muộn khi nóxảy ra từ 24 giờ tới 12 tuần sau sinh Nguyên nhân thường gặp nhất củaBHSS là đờ TC, chiếm 80% các trường hợp Chẩn đoán đờ tử cung thườngđược thiết lập khi tử cung không co hồi sau khi xử lí tích cực giai đoạn ba củachuyển dạ (xoa bóp tử cung và Oxytocin)

Sản phụ sau sinh được đo lượng máu mất bằng túi đo máu mất lót ngay sau

sổ thai và ra hết nước ối Các dấu hiệu khi có tình trạng BHSS:

- Dấu hiệu mất máu cấp: mệt, da xanh, niêm mạc nhạt, vã mồ hôi, vật vã

- Thay đổi tổng trạng: mạch nhanh, huyết áp tụt

- Thiết lập đường truyền TM, ít nhất 2 đường với catheter 18G, chảynhanh

- Thông tiểu

- Xoa đáy tử cung và dùng thuốc tăng gò tử cung

- Kiểm soát buồng tử cung và dùng các biện pháp cơ học giảm chảy máu

- Kiểm tra để loại trừ nguyên nhân tổn thương sinh dục

- XN cơ bản: nhóm máu, huyết đồ, chức năng đông máu toàn bộ

Các trường hợp sinh thai to có nguy cơ tổn thương TSM phức tạp nhiềuhơn Các mức độ tổn thương tầng sinh môn được phân thành 4 độ theo RCOG

2007 theo như bảng bên dưới:

Bảng 1.4 Các mức độ tổn thương tầng sinh môn theo RCOG 2007 [76]

Độ 2 Tổn thương cơ vùng TSM nhưng không tổn thương cơ thắt

hậu môn

Độ 3 Độ 3a Rách <50% bề dày cơ thắt ngoài

Độ 3b Rách >50% bề dày cơ thắt ngoài

Độ 3c Rách cơ thắt ngoài và cơ thắt trong

Độ 4 Tổn thương phức tạp TSM bao gồm cơ thắt ngoài, cơ thắt

trong và niêm mạc trực tràngTổn thương phức tạp vùng TSM: độ 3 hoặc độ 4 Nguy cơ rách tầng sinhmôn tăng gấp 1,5 đến 2 lần trong các trường hợp sinh thai to [52], [85] Tỷ lệnày cao hơn ở phụ nữ châu Á, Philippines và Ấn Độ, Việt Nam so với phụ nữ

da trắng [52] Sự khác biệt này có thể là do kích thước cơ thể và giải phẫutầng sinh môn Chấn thương tầng sinh môn nặng bao gồm rách độ 3 và độ 4,

có thể dẫn đến việc phải sử dụng hậu môn tạm, tác động tiêu cực đến chất .

lượng cuộc sống của người phụ nữ.

1.6.2 Biến chứng cho trẻ sơ sinh:

Trẻ sơ sinh thai to có nguy cơ bị kẹt vai, chấn thương, apgar thấp, ngạt lúcsinh và nhập NICU Nguy cơ này liên quan trực tiếp đến trọng lượng sơ sinh

và bắt đầu tăng đáng kể khi trọng lượng khi sinh vượt quá 4000 gam và đặcbiệt khi vượt quá 4500 gam

1.6.2.1 Kẹt vai

Kẹt vai là một chẩn đoán lâm sàng khá chủ quan, xảy ra khi tiến trình xổthai bị trục trặc, thời gian xổ vai kéo dài (thời gian từ khi sinh đầu tới khi sinhvai trên 60 giây được coi là có kẹt vai), xổ vai khó khăn, kèm theo biếnchứng Kẹt vai xảy ra sau khi sinh đầu thai nhi, là một tình trạng cấp cứu sảnkhoa cần xử trí kịp thời nhằm mục đích đưa thai ra với tổn thất ở mức thấpnhất Một ít trường hợp có thể dự đoán và ngăn chặn được tình trạng kẹt vai,còn lại gần như hầu hết các trường hợp xảy ra khi không có các yếu tố nguy

cơ Vì vậy, bác sĩ sản khoa phải chuẩn bị để nhận ra tình trạng kẹt vai ngay vàtiến hành thông qua một chuỗi các bước có trật tự để giúp việc sinh con mộtcách kịp thời Mục tiêu là để ngăn ngừa ngạt ở thai, đồng thời tránh các chấnthương như gãy xương đòn, liệt đám rối thần kinh cánh tay và chấn thươngcủa người mẹ, và quan trọng là tránh các thương tích vĩnh viễn ở trẻ Thai totrong bệnh cảnh mẹ đái tháo đường là thai kỳ dễ kẹt vai Vì trong bệnh cảnhĐTĐ thai to thường kèm theo sự tăng mạnh của đường kính lưỡng mỏm vai

so với đường kính lưỡng đỉnh Trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị đái tháo đường cóvai rộng hơn và lượng mỡ cơ thể lớn hơn, giảm tỷ lệ đầu vai, và tăng nếp gấp

da ở các chi trên [26], [32] Do vậy trong ĐTĐ thai kỳ, vai khá to so với đầunên có thể xảy ra kẹt vai ngay cả khi thai không to Kẹt vai có thể dẫn tớichấn thương trẻ sơ sinh sau sinh bao gồm gãy xương đòn, liệt đám rối thần

kinh cánh tay, và ngạt

Kẹt vai cần xử trí theo các bước căn bản sau:

1 Gọi người hỗ trợ: sản khoa, hồi sức sơ sinh, gây mê

2 Làm trống bàng quang, kéo nhẹ thai nhi

3 Cắt rộng TSM

4 Thủ thuật Mc Roberts: một người ấn phụ trên xương mu, người đỡ sinhkéo thai nhi với lực kéo vừa phải Sau thủ thuật này, hầu hết các trườnghợp kẹt vai được giải quyết thành công

5 Nếu thất bại: xoay đổi vai sau thành vai trước, hạ tay, sổ vai sau

6 Nếu các thủ thuật trên thất bại, nguy cơ tử vong thai nhi là rất cao, cácphương pháp có thể áp dụng: bẻ gãy xương đòn hay đẩy thai nhi vào lại tửcung và mổ sinh (thủ thuật Zavanelli)

Hình 1.1 Thủ thuật McRoberts

Động tác cố gắng kéo thai bằng cách đặt một lực lên phần đầu thai nhi,kéo dãn cột sống cổ sẽ đưa thai nhi đối mặt với tổn thương hành não, nơichứa các trung tâm sinh tồn có thể dẫn đến tử vong sau sinh Nhẹ hơn việc cố

1 Kéo cẳng chân sản phụ

về phía bụng

2 Dùng tay ấn một lực trên

xương mu .

gắng sinh vai bằng cách kéo thai có khả năng dẫn đến tổn thương một haynhiều thành phần của đám rối thần kinh cánh tay, mà biểu hiện lâm sàng trên

sơ sinh là liệt Erb và liệt Klumpke

Liệt Erb là kiểu liệt phổ biến nhất, liên quan đến tổn thương thân trênđám rối cánh tay (rễ C5-C7) với các biểu hiện liệt phần trên của tay (cánh tay)kèm theo rối loạn cảm giác do tổn thương thần kinh cơ bì

Liệt Klumpke gây tổn thương các phần thấp của đám rối (rễ C7-C8 vàT1), với các tổn thương rất đặc trưng trên tư thế của cẳng tay và bàn tay, cảmgiác bàn tay mất hay suy giảm nghiêm trọng

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay rất hiếm gặp, với tỷ lệ dưới 2trường hợp trên 1000 ca sinh ngã âm đạo [39] Nguy cơ này xấp xỉ xấp xỉ 20lần khi trọng lượng khi sinh hơn 4500 gam [28], [39] Hầu hết các trường hợp

là thoáng qua, nhưng liệt vĩnh viễn có thể xảy ra 5% các trường hợp Tổnthương đám rối cánh tay thường gặp do kẹt vai trong quá trình sinh ngã âmđạo tuy nhiên vẫn có thể xảy ra ở sinh mổ nguyên nhân do lực kéo mạnh đầuthai nhi và lực đẩy trong quá trình phẫu thuật [84], [60] Hơn nữa nguy cơcàng tăng khi thai to kèm với ĐTĐ thai kỳ [38]

Hình 1.2 Tổn thương đám rối cánh tay

1.6.2.2 Gãy xương đòn

Cũng giống như tổn thương đám rối cánh tay, chấn thương xương thườnggặp là gãy xương đòn cũng thường liên quan tới kẹt vai và sinh thai to Tỷ lệgãy xương đòn tăng lên 5 lần ở trường hợp sinh thai to và đặc biệt ở trườnghợp sinh ngã âm đạo nhiều hơn mổ lấy thai [65], [83] Tuy nhiên đa phần gãyxương đòn có thể phục hồi hoàn toàn, ít khi để lại di chứng lâu dài Tỷ lệ gãyxương đòn chung cho mọi cân nặng tuổi thai là 0.2-3.5% [70], [18], [64].Triệu chứng phổ biến nhất liên quan đến gãy xương đòn ở trẻ sơ sinh là:

- Quấy khóc nhiều khi vận động tay bên xương gãy

- Vai bên xương gãy có thể thấp hơn bên đối diện

- Có thể vùng da xương đòn gãy có bầm hoặc sưng nhẹ (hiếm gặp)

Trường hợp gãy xương đòn có kèm liệt đám rối thần kinh cánh tay thì trẻ

sẽ không cử động tay bên tổn thương

Nếu chấn thương đã xảy ra với các dây thần kinh của cánh tay, trẻ sơ sinh

có thể không thể di chuyển cánh tay Vai bị ảnh hưởng có thể thấp hơn mộtchút so với vai không bị thương Sau một vài tuần, việc chữa lành xương cóthể khiến một khối can xương phát triển tại khu vực gãy xương, có thể cảmthấy khi chạm vào khu vực này

Khi nghi ngờ có gãy xương đòn, việc chẩn đoán xác định dựa vào kết quảchụp phim X-quang

Trong hầu hết các trường hợp, gãy xương đòn ở trẻ sơ sinh lành rất nhanh

mà không gặp vấn đề gì Đối với trẻ sơ sinh, việc điều trị nẹp vít cố định khigãy xương đòn là không cần thiết Xương gãy sẽ tự lành sau thời gian cố địnhtrong 10-14 ngày [15] Tuy nhiên nó gây ra sự lo lắng cho sản phụ và ngườinhà và nếu không được chăm sóc đúng cách có thể để lại di chứng về sau nhưlành can xương xấu, lệch vai, mất cân đối 2 bên ảnh hưởng đến thẩm mỹ. .

Nhân viên y tế tư vấn và hỗ trợ người nhà cách chăm sóc và cố định taybên tổn thương theo các cách sau:

1 Dùng nẹp số 8.

Hình 1.3 Cố định xương đòn sơ sinh dùng nẹp số 8

2 Băng cố định.

- Tay bên tổn thương sẽ đặt trước ngực ôm thân trẻ

- Dùng băng thun co giãn băng cố định tránh siết chặt và đảm bảo các ngóntay bên tổn thương vẫn cử động

- Tay bên lành để cử động tự do

Hình 1.4 Băng cố định xương đòn

Đơn giản hơn có thể dùng kim băng cố định ống tay bên tổn thương vàovạt trước áo trẻ sao cho cánh tay trẻ giảm cử động và nằm ôm trước ngực trẻ

các ngón tay vẫn cử động tự do, hoặc ba mẹ có thể giữ trẻ nằm ngửa là đã cốđịnh xương cho trẻ Khi chăm sóc trẻ người nhà lưu ý:

- Luôn đặt trẻ nằm ngữa khi ngủ

- Có thể đặt cuộn khăn nhỏ sau lưng bên tổn thương khi cho trẻ nằmnghiêng bên lành

- Cho trẻ mặc áo cài khuy hoặc dây kéo

- Mặc áo bên tay bị gãy trước và cởi áo bên tay lành trước

- Trường hợp có băng cố định thì nên mặc áo cho trẻ trước khi băng

- Luôn giữ da sạch và khô trước khi băng cố định

Thời gian lành xương khoảng 10 – 14 ngày Khi xương lành chổ gãy cóthể gồ lên tuy nhiên khi trẻ lớn vùng này sẽ dần về bình thường và không cóbất kỳ ảnh hưởng đến vận động của trẻ sau này

1.6.2.3 Ngạt sơ sinh và Apgar thấp

Mulik và cộng sự cho biết tỷ lệ nhập viện NICU cao hơn ở trẻ sơ sinh cótrọng lượng khi sinh cao hơn 4500 gam so với trẻ sơ sinh có trọng lượng khisinh ít hơn 4000 gam (9,3% so với 2,7%) [68]

Đồng thời kẹt vai trong chuyển dạ có thể dẫn đến tình trạng chèn ép dâyrốn, chèn ép các tĩnh mạch cổ dẫn đến tắc nghẽn tĩnh mạch ở não, kích thíchxoang cảnh quá mức và nhịp tim chậm, hoặc kết hợp các yếu tố có thể dẫnđến ngạt [25], [34]

Việc đánh giá trẻ sơ sinh sau sinh dựa vào thang điểm Apgar Điểm Apgarđược chấp nhận và thuận tiện để đánh giá tình trạng của trẻ sơ sinh ngay saukhi sinh và sự đáp ứng của trẻ sơ sinh với hồi sức [23]

Chỉ số Apgar không dự đoán tử vong sơ sinh, và không nên dùng cho mụcđích đó Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ và hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ(ACOG) khuyến khích sử dụng thang điểm Apgar mở rộng cho việc đánh giá .

can thiệp hồi sức [8] Điểm số đƣợc báo cáo ở phút 1 phút và 5 phút sau khisinh cho tất cả trẻ sơ sinh và ở khoảng cách 5 phút sau đó cho đến 20 phút đốivới trẻ sơ sinh có điểm ít hơn 7.

Bảng 1.5 Thang điểm Apgar [12]

0-3: rất thấp 4-6: khá thấp 7-10: bình thườngĐiểm Apgar 1 phút thấp có thể cho biết trẻ cần chăm sóc ngay về mặt ykhoa nhưng không có nghĩa trẻ sẽ có vấn đề sức khoẻ lâu dài, đặc biệt là khi

có cải thiện tại thời điểm 5 phút Nếu chỉ số Apgar dưới 3 vào những thờiđiểm sau (5, 10, 20 phút), trẻ có nguy cơ bị tổn thương thần kinh lâu dài Chỉ

số Apgar hiếm khi đạt 10 điểm vì trẻ thường bị tím tái thoáng qua sau sinh[50]

1.6.2.4 Tử vong sơ sinh

Theo nghiên cứu của Durnwald C, tỷ lệ tử vong tăng ở nhóm thai với cânnặng lớn Với nhóm trẻ sơ sinh có trọng lượng 4500-5000 gam, tỷ lệ tử vongdưới 2 trường hợp tử vong /1000 trẻ sơ sinh đối với phụ nữ không đái tháođường và khoảng 8 trường hợp tử vong /1000 trẻ sơ sinh ở phụ nữ bị đái tháođường thai kỳ

Với trọng lượng sơ sinh từ 5000-5500 gam, tỷ lệ này là 5-18 tử vong /1000trẻ sơ sinh ở phụ nữ không đái tháo đường và khoảng 40 trường hợp tửvong/1000 trẻ sơ sinh ở phụ nữ bị đái tháo đường [35]

1.7 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Hình 1.5 Bệnh viện Từ Dũ

Bệnh viện Từ Dũ là bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa tuyến Trung

ương, hạng I, với quy mô 1000 giường, trong đó có 100 giường sơ sinh Trung bình mỗi năm bệnh viện đón chào khoảng từ 65.000 đến 70.000 trẻ sơ sinh chào đời, từ 25.000 đến 30.000 ca phẫu thuật Bệnh viện có trên 2.200 nhân viên, trong đó 16 khoa lâm sàng và 7 khoa cận lâm sàng, 8 phòng chức năng.

Tổng số sinh năm 2018 là 65128, trong đó tỷ lệ sinh ngả âm đạo là 57%, tỷ lệ

sinh mổ là 43%.

Tại khoa Sinh bệnh viện Từ Dũ phác đồ theo dõi năm 2018: chẩn đoán con to khi cân nặng thai nhi ≥ 4500 đối với con rạ, ≥ 4000 gam đối với con so đến giữa cuối năm 2018 có sự điều chỉnh chẩn đoán thai to khi cân nặng ≥ 4000 gam đối với con

ra và ≥ 3800 gam đối với con so Các trường hợp được chẩn đoán con to trước sinh

sẽ có chỉ định mổ lấy thai Tuy nhiên vì ước lượng cân nặng trước sanh là không chính xác nên vẫn rất nhiều ca con to được theo dõi sanh ngã âm đạo Cụ thể có

2296 trường hợp sinh con ≥ 4000 gam gồm cả sanh ngã âm đạo và mổ lấy thai Có

31 trường hợp gãy xương đòn ở nhóm ≥ 4000 gam trên tổng số 279 ca gãy xương đòn của toàn bệnh viện năm 2018 Tất cả các trường hợp sanh con ≥ 4000 gam đều được gửi dưỡng nhi chụp X-quang kiểm tra xương đòn.

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả các sản phụ chuyển dạ sinh con có cân nặng từ 4000 gam trở lên

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả các sản phụ sinh con có cân nặng trẻ sơ sinh từ 4000 gam trở lên tạibệnh viện Từ Dũ trong thời gian tháng 09/2018 đến tháng 04/2019

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Sản phụ chuyển dạ bằng phương pháp sinh qua ngã âm đạo và mổ lấy thai

có cân nặng trẻ sơ sinh từ 4000 gam trở lên tại bệnh viện Từ Dũ

- Tất cả sản phụ trong độ tuổi sinh sản

- Thai sống

- Đơn thai

- Sản phụ đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Song thai, đa thai

- Ngôi bất thường.

- Những phụ nữ tâm thần hoặc không có khả năng trả lời các câu hỏi

2.3 THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian lấy mẫu: tháng 09/2018 đến tháng 04/2019

Địa điểm: Bệnh viện Từ Dũ

2.4 CỠ MẪU

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm xác định mối liên quan giữa cân nặng thainhi và các biến chứng liên quan đến quá trình chuyển dạ Áp dụng công thứctính cỡ mẫu:

Để có cỡ mẫu phù hợp nhất cho nghiên cứu, chúng tôi chọn cỡ mẫu tốithiểu là 270 trường hợp

2.4.1 Công cụ thu thập số liệu

Các thông tin của thai phụ và thai nhi được thu thập theo bảng phụ lục 1.Các biến số được chia làm ba nhóm:

Nhóm biến số 1 gồm các thông tin liên quan đến sản phụ: tuổi, trình độ họcvấn, nghề nghiệp, tiền căn sản khoa, , tiền căn về các bệnh lý liên quan con to

Nhóm biến số 2 gồm các thông tin liên quan đến thai nhi: cân nặng sausinh, tuổi thai khi sinh, giới tính

Nhóm biến số 3 gồm các thông tin về kết cục chuyển dạ liên quan đến sảnphụ và thai nhi

Các biến số được quy ước dưới đây, được xử lý dữ liệu và phân tích bằngphần mềm STATA 14

2.4.2 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Danh sách các biến

Tên iến

số

Loại iến số

0 Cấp 1 trở xuống

1 Cấp 2,3

2 Trình độ ĐH vàsau ĐH

Lớp học cao nhất mà đốitượng đã hoàn thànhtrong hệ thống giáo dụcquốc gia đang theo học

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Tên iến

số

Loại iến số

Nghề

nghiệp

Danhđịnh

0 Lao động trí óc

1 Lao động chântay

sinh con to Nhị giá 0 Không1 Có Phỏng vấn

Tuổi thai Liêntục Tính theo tuần tuổi thai

Ghi nhận từ hồ sơ đốichiếu kinh chót và siêu

âm 3 tháng đầu

Chiều cao Liêntục Đơn vị: m Ghi nhận từ hồ sơ

Cân nặng Liêntục Đơn vị: kg Ghi nhận từ hồ sơ

0 Bình thường

1 Thiếu

2 Thừa

Phỏng vấn đối chiếu sổkhám thai

Tiền sử

ĐTĐ thai

kỳ

Nhịgiá

Tên iến

số

Loại iến số

0 Sinh ngã âm đạo

0 Mổ chủ động vìcon to

Tên iến

số

Loại iến số

Đơn vị: mmol/l Ghi nhận từ hồ sơ

Mô tả một số đặc điểm biến số:

- Tuổi: là biến liên tục, được tính theo năm tròn Tính bằng hiệu số nămnghiên cứu - năm sinh dương lịch

- Trình độ văn hóa: biến danh định, là bằng cấp cao nhất sản phụ đã đạtđược, bao gồm 3 nhóm: cấp 1 trở xuống, cấp 2 và cấp 3, trình độ ĐH vàsau ĐH

- Chiều cao: dùng thước đo có sẵn tại vị trí nhận bệnh, đo từ sàn nhà lênđỉnh đầu, đối tượng cởi bỏ dép, lưng chạm tường

- Cân nặng: Là cân nặng gần đây nhất lúc không mang thai

- PARA: 4 chỉ số Bao gồm:

 Số lần sinh đủ tháng: tuổi thai ≥ 37 tuần, nếu sinh đôi tính là một lầnsinh

 Số lần sinh thiếu tháng: tuổi thai từ 20-36 tuần 6 ngày

 Số lần sẩy thai: tuổi thai < 22 tuần hoặc trọng lượng thai < 1000 gam,bao gồm hư thai, phá thai, thai ngoài tử cung, thai trứng, thai chết lưu

 Số con còn sống: tính đến hiện nay còn bao nhiêu người con còn sống

- Tăng cân trong thai kỳ: dựa theo bảng 1.3

- Chỉ số BMI trước sinh: trọng lượng cơ thể (kg)/ chiều cao2 (m2) Phân loạiBMI: thiếu cân < 18, cân nặng bình thường 18 ≤ BMI < 25, thừa cân 25 ≤BMI < 30, béo phì BMI ≥ 30 Biến nhị giá: 1: Không béo phì; 2: Béo phì

- Đái tháo đường thai kỳ: Theo phân loại White, ĐTĐ thai kỳ chia làm 2loại: (A1) điều trị tiết chế, (A2) điều trị với insuline

- Đa ối: Dựa vào siêu âm gần nhất SDP ≥ 8cm là dư ối hoặc AFI ≥ 95th

hoặcAFI ≥ 25 cm

- Băng huyết sau sinh: khi máu mất ≥ 500 ml sau sinh ngã âm đạo hoặc ≥

1000 ml đối với mổ lấy thai

- Tổn thương tầng sinh môn: biến liên tục Xác định theo bảng 1.4 ở trênBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.