Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lao ngoài phổi ở trẻ em tại bệnh viện phạm ngọc thạch

Lao ngoài phổi càng khó chẩn đoán hơn nữa, do bệnh phẩm gầnnhư phải lấy bằng các thủ thuật xâm lấn, điều rất khó thực hiện ở trẻ em.Nghiên cứu của García-Rodríguez trên lao ngoài phổi mọ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-ĐẶNG KIM NGÂN

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH LAO NGOÀI PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-ĐẶNG KIM NGÂN

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH LAO NGOÀI PHỔI Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH

CHUYÊN NGÀNH: BỆNH TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI (LAO)

MÃ SỐ: 8720109

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THỊ THU BA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ một công trình nào khác

Người cam đoan

ĐẶNG KIM NGÂN

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ học bệnh lao 3

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam 6

1.2 Sinh bệnh học bệnh lao 8

1.2.1 Nguyên nhân 8

1.2.2 Nguồn lây 8

1.2.3 Đường xâm nhập của vi khuẩn lao vào cơ thể: 9

1.2.4 Diễn biến của bệnh lao 10

1.3 Lao ngoài phổi ở trẻ em 14

1.3.1 Tổng quan về lao ngoài phổi trẻ em 14

1.3.2 Sinh lý bệnh lao ngoài phổi 16

1.3.3 Các loại lao ngoài phổi ở trẻ em thường gặp 17

1.3.4 Khó khăn trong chẩn đoán lao ngoài phổi 27

1.4 Các nghiên cứu liên quan: 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Dân số nghiên cứu 30

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.4.1 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 36

2.4.2 Định nghĩa biến số 31

2.4.3 Kiểm soát sai lệch 36

2.5 Cỡ mẫu 36

2.6 Xử lý số liệu 36

2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu: 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38

3.1 TỶ LỆ CÁC LOẠI LAO NGOÀI PHỔI: 38

3.1.1 Tổng quát: 38

3.1.2 Đặc điểm tỷ lệ từng loại lao ngoài phổi trong nghiên cứu: 39

3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: 40

3.2.1 Tuổi: 40

3.2.2 Giới tính: 42

3.2.3 Chủng ngừa và sẹo BCG: 43

3.2.4 Nguồn lây: 44

3.2.5 Thời điểm phơi nhiễm: 45

3.2.6 Các đặc điểm dịch tễ khác: 46

3.3 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 47

3.3.2 Triệu chứng thực thể: 51

3.4 CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: 53

3.4.1 Tổng phân tích tế bào máu và CRP: 53

3.4.2 Bệnh phẩm: 54

3.4.3 Bằng chứng vi khuẩn học hoặc bằng chứng giải phẫu bệnh: 54

3.4.4 ADA: 56

3.4.5 Xét nghiệm DNT: 57

3.4.6 Xét nghiệm DMP: 58

3.5 THEO DÕI: 59

3.5.1 Phân phối cách ra viện: 59

3.5.2 Số ngày nằm viện: 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 TỶ LỆ CÁC LOẠI LAO NGOÀI PHỔI: 61

4.1.1 Tỷ lệ các loại lao ngoài phổi: 61

4.1.2 Tỷ lệ trong từng loại lao ngoài phổi: 62

4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: 64

4.2.1 Tuổi: 64

4.2.2 Giới tính: 67

4.2.3 Chủng ngừa: 70

4.2.4 Nguồn lây: 71

4.2.5 Suy dinh dưỡng: 73

4.3 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 75

4.3.1 Thời gian bệnh: 75

4.3.2 Phân bố triệu chứng: 76

4.4 CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG: 79

4.4.1 Tăng bạch cầu: 79

4.4.2 Thiếu máu: 80

4.4.3 CRP: 82

4.4.4 Chẩn đoán lao ngoài phổi dựa vào: 82

4.4.5 Sự thay đổi về DNT trong các trường hợp LMN 86

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 87

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Bệnh án mẫu

PHỤ LỤC 2: Mẫu chấp thuận tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA Adenosine DeaminaseAFB Acid Fast Bacili Trực khuẩn bắt màu acid

FNA Fine-Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ

HIV Human Immunodeficiency

World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

TST Tuberculin Skin Test Phản ứng lao tố

UIV Urographie intra veineuse Chụp X-quang hệ tiết niệu

bằng đường tĩnh mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Công trình theo dõi của Styblo (1991) 5

Bảng 1.2: Tỷ lệ các thể lao ở trẻ em tại Hoa Kì 16

Bảng 1.3: Các thể lao ngoài phổi trong nghiên cứu của Maltezou 29

Bảng 2.1: Định nghĩa thở nhanh theo tuổi 34

Bảng 2.2: Định nghĩa thiếu máu theo tuổi 35

Bảng 2.3: Giới hạn bình thường của bạch cầu theo tuổi 35

Bảng 3.1: Tỷ lệ các loại lao ngoài phổi 38

Bảng 3.2: Tỷ lệ từng loại lao ngoài phổi 39

Bảng 3.3: Vị trí của các loại lao ngoài phổi 40

Bảng 3.4: Tuổi trung bình 40

Bảng 3.5: Phân bố nhóm tuổi 41

Bảng 3.6: Phân bố nhóm tuổi trong lao nặng 42

Bảng 3.7: Phân bố giới tính 42

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa nhóm tuổi và sẹo BCG 44

Bảng 3.9: Phân bố nguồn lây 44

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa tiếp xúc nguồn lây và nhóm tuổi 45

Bảng 3.11: Các đặc điểm dịch tễ khác 46

Bảng 3.12: Các triệu chứng cơ năng 47

Bảng 3.13: Thời gian bệnh 48

Bảng 3.14: Đặc điểm ho 48

Bảng 3.15: Đặc điểm nôn ói 49

Bảng 3.16: Đặc điểm đau bụng 49

Bảng 3.17: Đặc điểm nổi hạch 50

Bảng 3.18: Đặc điểm đau khớp 50

Bảng 3.19: Các triệu chứng thực thể 52

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa nhóm tuổi và dấu TKĐV 52

Bảng 3.21: Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu và CRP 53

Bảng 3.22: Đặc điểm bằng chứng vi khuẩn lao và giải phẫu bệnh 54

Bảng 3.23: Chẩn đoán lao ngoài phổi 55

Bảng 3.24: Đặc điểm xét nghiệm ADA 56

Bảng 3.25: Đặc điểm DNT 57

Bảng 3.26: Đặc điểm DNT (tt) 58

Bảng 3.27: Đặc điểm DMP 58

Bảng 3.28: Đặc điểm DMP (tt) 59

Bảng 4.1: Vị trí LMP trong một số nghiên cứu 63

Bảng 4.2: Giới tính trong một số nghiên cứu 68

Bảng 4.3: Triệu chứng lâm sàng theo Maltezou 77

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Đường xâm nhập của vi khuẩn lao 9

Hình 1.2: Con đường lây truyền bệnh lao cho trẻ em từ người lớn lao phổi AFB dương 10

Hình 1.3: Sự kết dính vi khuẩn lao lên bề mặt đại thực bào nhờ CR3 11

Hình 1.4: Tổn thương kê trên X-quang ngực thẳng 25

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Sẹo BCG 43

Biểu đồ 3.2: Thời điểm phơi nhiễm 45

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm sốt 48

Biểu đồ 3.4: Tình trạng tri giác 51

Biểu đồ 3.5: Ran phổi 53

Biểu đồ 3.6: Mẫu bệnh phẩm 54

Biểu đồ 3.7: Cách ra viện 59

Biểu đồ 3.8: Thời gian nằm viện 60

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do Mycobacterium tuberculosis gây ra.

Theo báo cáo thường niên của TCYTTG, trong năm 2017 ước tính trên toàncầu có 10 triệu ca mắc lao mới, trong đó, 1 triệu ca là trẻ em (10%) với số tửvong là 234.000 [76] Từ năm 2000 đến 2015, tử vong do lao đã giảm đến 22%,nhưng lao vẫn tiếp tục là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thếgiới [72] Tử vong do lao nhiều hơn tử vong do bất cứ bệnh nhiễm khuẩn đơnđộc nào khác Bệnh lao ở trẻ em liên quan rất chặt chẽ đến bệnh lao ở ngườilớn Một nước có nhiều bệnh nhân lao phổi AFB (+) và tỷ lệ trẻ em trong dân

số cao (25,2%) như Việt Nam, chắc chắn sẽ còn nhiều trẻ em bệnh lao [19],[24].Chẩn đoán lao ở trẻ em rất khó vì khả năng tìm được vi khuẩn lao trong bệnhphẩm thấp: soi AFB (+) chỉ ở khoảng 15% trường hợp (trong khi tỷ lệ này ởngười lớn là 75%), và cấy dương chỉ ở khoảng 30-40% trường hợp[1],[62],[88] Lao ngoài phổi càng khó chẩn đoán hơn nữa, do bệnh phẩm gầnnhư phải lấy bằng các thủ thuật xâm lấn, điều rất khó thực hiện ở trẻ em.Nghiên cứu của García-Rodríguez trên lao ngoài phổi mọi lứa tuổi ở TâyBan Nha ghi nhận 37,6% trường hợp được chẩn đoán có bằng chứng vi khuẩnlao, 25,1% trường hợp dựa vào giải phẫu bệnh, và 37,3% trường hợp dựa vàolâm sàng và sự đáp ứng với điều trị lao [46] Nghiên cứu trên lao ngoài phổi ởtrẻ em của Sepulveda tại Colombia và nghiên cứu của Maltezou tại Hy Lạp ghinhận lần lượt là 25% và 40,2% trường hợp có bằng chứng vi khuẩn lao, cònlại được chẩn đoán dựa vào quyết định lâm sàng [83],[61] Ngoài ra, một vàinghiên cứu trên từng loại lao ngoài phổi ở trẻ em cũng ghi nhận tỷ lệ có bằngchứng vi khuẩn lao dao động từ 20-46%, chưa đến 1/2 số trường hợp[37],[89],[90],[91] Một nghiên cứu ở miền Bắc Việt Nam của Blount ghi nhậntrong 54 trường hợp trẻ lao ngoài phổi, chỉ 16,67% trường hợp có bằng chứng

đoán lao ngoài phổi trẻ em cần dựa vào nhiều yếu tố khác như các biểu hiệndịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng hay các phương tiện chẩn đoán mới [24].Mặc dù cùng nguyên nhân gây bệnh, nhưng lao trẻ em có những đặc điểmdịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng khác với người lớn Vì vậy, cần có nhữngnghiên cứu riêng Việc hiểu biết các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sànglao ngoài phổi trẻ em sẽ giúp chẩn đoán tốt hơn, xây dựng được tiêu chuẩn chẩnđoán trong điều kiện tỷ lệ có bằng chứng vi khuẩn học và bằng chứng giải phẫubệnh chưa cao, từ đó có thể điều trị kịp thời và cải thiện dự hậu Tuy nhiên, ởViệt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về lao ngoài phổi ở trẻ em Trên cơ sở đó,chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tìm hiểu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng

và cận lâm sàng các trường hợp lao ngoài phổi ở trẻ em

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

 Mục tiêu tổng quát:

Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lao ngoàiphổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 7/2017đến tháng 4/2018

 Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ các loại lao ngoài phổi ở trẻ em

2 Mô tả các đặc điểm dịch tễ của lao ngoài phổi ở trẻ em

3 Mô tả các đặc điểm lâm sàng của lao ngoài phổi ở trẻ em

4 Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng của lao ngoài phổi ở trẻ em

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ học bệnh lao.

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới.

Bệnh lao có một lịch sử lâu đời và kéo dài đến tận ngày nay Bệnhlao đã tác động đáng kể không những đến sức khỏe mà còn đến các khíacạnh khác của đời sống sinh hoạt con người Bệnh lao đã tồn tại từ trướckhi được ghi nhận trong y văn Ngày 24/3/1882, Robert Koch (1843-

1910) đã tìm ra và mô tả đầu tiên về vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) và ông cũng đã thành công khi đưa ra giả thuyết về nguyên

nhân gây bệnh lao

Từ năm 1908-1919, Albert Calmette (1893-1933) và Camille Guérin

(1872-1961), sau 230 lần canh cấy trực khuẩn lao bò (M.bovis) đã chế

tạo thành công vaccin BCG, mở ra một kỷ nguyên mới trong phòngngừa bệnh lao Vaccin BCG được sử dụng lần đầu trên người năm 1921

và vẫn được ứng dụng rộng rãi cho đến ngày nay

Vào giữa thập niên 1940, hai loại thuốc kháng lao đầu tiên được thínghiệm trên người đó là Streptomycin (SM) và Para-mino salicylic acid(PAS) Với sự ra đời của 2 loại thuốc kháng lao này, người ta nghĩ rằngtiến bộ của khoa học có thể đánh bại căn bệnh ở con người trong suốt

hàng thế kỷ này Nhưng khả năng đột biến của Mycobacterium tuberculosis và hiện tượng kháng thuốc đã chứng minh sự thất bại của

điều trị đơn thuần Thêm nhiều loại thuốc kháng lao mới được nghiêncứu và dần dần ra đời nhiều phác đồ điều trị phối hợp Cả thế giới hyvọng rằng hiệu quả điều trị thành công của hóa trị liệu lao sẽ làm bệnhlao bị xóa tên trong y văn

Tuy nhiên, từ khoảng những năm 1980, lao bùng phát trở lại, đặc biệt

là ở các nước đang phát triển và kém phát triển Có nhiều nguyên nhâncho việc bùng phát trở lại bệnh lao, nhưng một trong những nguyênnhân quan trọng nhất đó là đại dịch HIV/AIDS [6]

Năm 1993, WHO đã công bố bệnh lao là một vấn nạn khẩn cấp vềsức khỏe toàn cầu Với bản thông báo khẩn thiết của TCYTTG tớiChính phủ các nước về "sự quay trở lại" của bệnh lao (1993) Ngày21/3/1996 từ Geneva, TCYTTG lại một lần nữa gửi thông điệp chocác Chính phủ trên toàn cầu và nhấn mạnh rằng: "Bệnh lao không chỉquay trở lại mà thậm chí còn tồi tệ hơn" Bức tranh về bệnh lao trên toàncầu (1996) như sau:

 1,9 tỉ người nhiễm vi khuẩn lao (khoảng 1/3 nhân loại)

 8,8 triệu bệnh nhân lao mới trong 1 năm

 3 triệu người chết vì lao trong 1 năm

 Bệnh lao phối hợp với nhiễm HIV/AIDS là 8,4%

 Bệnh nhân có vi khuẩn đa kháng thuốc ngày càng tăng

 Số phụ nữ bị chết do lao (720.000 người), lớn hơn tổng số phụ nữ

tử vong do sinh đẻ (428.000 người), do sốt rét (151.000 người), doAIDS (92.000 người) cộng lại

TCYTTG liên tục đưa ra các chương trình nhằm quản lý và đẩy lùibệnh lao Các chương trình này đã đạt được những thành tựu đáng kể

Tỷ lệ mắc lao mới tiếp tục duy trì ở mức 1,5% trong năm 2014 và 2015.Ước tính năm 2015 trên toàn thế giới có 10,4 triệu ca mắc lao mới, trong

đó 9,4 triệu ca người lớn (90%) và khoảng 1 triệu ca lao mới trẻ em(10%) Tỷ lệ bệnh lao liên quan với nhiễm HIV ở khoảng 11% (1,2 triệuca) Trong năm 2015, ước tính trên toàn thế giới có 1,4 triệu ca tử vong

do lao không liên quan HIV và 0,4 triệu ca liên quan đến HIV Từ năm

2000 đến 2015, tử vong do lao đã giảm đến 22% Nhưng cũng theo báocáo thường niên năm 2016 của WHO, lao vẫn tiếp tục là 1 trong 10nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [72].

Người ta ước tính ở các nước đang phát triển (tình trạng bệnh lao còntrầm trọng) với 100.000 dân có 45% là trẻ em, nguy cơ nhiễm lao là1%, thì trong số 45.000 trẻ em từ 0 đến 14 tuổi, sẽ có khoảng 450 trẻ bịnhiễm lao hàng năm Các nước có nền kinh tế phát triển, số trẻ em chỉchiếm khoảng 20% dân số, bệnh lao đã giảm hơn các nước đang pháttriển, thì trẻ bị bệnh sẽ ít hơn (2% ở Nhật, 1981; 5,2% ở Mỹ, 1987) Tỷ

lệ trẻ bị bệnh ở một số nước đang phát triển cao hơn hẳn (18,5% ỞTanzania, 1980; 9% ở Tunisie, 1983; 8,8% ở Algerie, 1984)

Khi công tác chống lao ở một quốc gia đạt được những thành tựu làmgiảm được bệnh lao, thì bệnh lao ở trẻ em cũng giảm rõ rệt Điều này

có thể thấy rõ qua công trình theo dõi của Styblo (1991) tại Hà Lan sau

1,7/100.000 trẻ3,9/100.000 trẻ5,7/100.000 trẻ5,3/100.000 trẻ

Mỗi ngày trên hành tinh có 500 trẻ chết vì bệnh lao; trẻ bị lao nhiềuhơn bất cứ một bệnh nhiễm khuẩn nào khác; đã xuất hiện nhiều trẻ emvừa bị lao vừa bị nhiễm HIV/AIDS Khi bệnh lao tăng lên thì bệnh lao

ở trẻ em tăng lên là điều dễ hiểu Ở Cộng hoà Czech, bệnh lao trẻ em

đã tăng gấp 3 lần từ 0,9 bệnh nhi/100.000 trẻ (năm 1988) lên 2,7 trườnghợp (năm 1993) Tại Mỹ, CDC cho biết bệnh lao trẻ em tăng 51% từ

1988 đến 1992 Đặc biệt trong số 157 trẻ bị lao ở California 1994) đã có 34 trường hợp (22%) có kèm nhiễm HIV [24]

(1993-Ở các nước nghèo và chiến tranh liên miên khác, tình trạng bệnh laotrẻ em chắc chắn còn tồi tệ hơn nhiều [24]

1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

Ở Việt Nam, Chính phủ coi hoạt động phòng chống lao là một trongnhững ưu tiên quốc gia, theo đó Chương trình phòng chống lao Quốcgia (National TB Programme), được thành lập vào năm 1986, đạt độbao phủ toàn bộ về địa lý vào năm 2000, là một trong những chươngtrình thành công nhất về kết quả điều trị với tỷ lệ điều trị thành côngcác ca bệnh lao AFB dương mới liên tục đạt trên 90% từ năm 1998.Trong báo cáo của CTCLQG năm 2016, triển khai Chiến lược Quốcgia phòng chống Lao đến năm 2020, tầm nhìn 2030, CTCLQG đã đạtđược những thành tựu đáng kể, được ghi nhận bởi tổ chức quốc tế đólà: Việt Nam có kết quả điều trị bệnh Lao rất tốt Hàng năm cả nước đãphát hiện và điều trị cho trên 100.000 người mắc Lao với tỷ lệ chữakhỏi cao trên 90% trường hợp mắc mới Theo TCYTTG, Việt Nam làmột trong 3 nước có kế hoạch nghiên cứu được đánh giá cao Đặc biệt,Việt Nam đã có một đơn vị nghiên cứu chuyên sâu với một mạng lướinghiên cứu lao và bệnh phổi rộng khắp và chia sẻ những định hướngnghiên cứu quan trọng, như nghiên cứu dịch tễ bệnh lao lần thứ 2 sau

10 năm tiến hành vào năm 2017 với ngân sách trên 2 triệu USD đượctài trợ của Quỹ toàn cầu 1,2 triệu và CDC, USAID, ngân sách nhà nước.Dịch tễ bệnh lao giảm trung bình hàng năm là 4,6% từ năm 2000 đếnnay Nhiều kỹ thuật mới được áp dụng hiệu quả như Gene Xpert, chỉ

trong 2 giờ có thể trả lời có vi khuẩn lao hay không và có kháng vớiRifampicine hay không với độ nhạy rất cao, độ đặc hiệu rất cao tươngđương kỹ thuật nuôi cấy (phải mất 2-4 tháng theo phương pháp truyềnthống), mặt khác thao tác thực hiện đơn giản đến mức có thể thực hiệnngay tại tuyến huyện Hiện nay đã có 112 máy Gene Xpert trên cảnước.[11]

Tuy nhiên, bên cạnh những nỗ lực đẩy lùi bệnh lao đã đạt được một

số thành công nhất định đó, Việt Nam hiện vẫn nằm trong 30 nước cógánh nặng bệnh tật về lao Cụ thể, Việt Nam hiện là nước đứng thứ14/30 nước có số bệnh nhân lao cao nhất trên thế giới, và đứng thứ11/30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất trên toàncầu Mỗi năm có khoảng 130.000 người mắc lao mới, trong đó có 7.000người mắc lao đồng nhiễm HIV, hơn 5000 bệnh nhân lao đa khángthuốc, đáng lo ngại là có gần 6% là lao siêu kháng thuốc Số người mắclao phổi chiếm hơn 1/2 Tuy nhiên, theo báo cáo của TCYTTG năm

2016, chỉ có 79% số người mắc được phát hiện, tư vấn, điều trị và quản

lý 21% còn lại vẫn tồn tại trong cộng đồng mà không được điều trị,khống chế nguồn lây [72]

Lao vẫn tiếp tục là một vấn đề sức khỏe hàng đầu tại Việt Nam.Năm 2015, lao mới ở trẻ em ghi nhận theo CTCLQG là 1545 ca Con

số này là rất nhỏ (14%) so với con số ước tính 11.000 trường hợp laomới ở trẻ em năm 2015 của WHO Điều này phản ánh một thực trạngcòn nhiều khó khăn trong phát hiện và chẩn đoán lao trẻ em Cũng theoCTCLQG, trong 1545 trường hợp lao trẻ em được ghi nhận trong năm

2015, có 124 trường hợp lao AFB dương (8%), 555 trường hợp lao AFB

âm (35,9%) và tới 866 trường hợp lao ngoài phổi (56,1%) Các con sốbáo cáo của CTCLQG những năm trước đây và 2 quý đầu năm 2016

cũng cho thấy tỷ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em bệnh lao rất cao: 2010 là789/1186 trường hợp (66,5%), 2011 là 705/1372 trường hợp (51,4%),

2012 là 691/1138 trường hợp (60,7%), 2013 là 712/1173 trường hợp(60,7%), 2014 là 681/1338 trường hợp (50,9%) và Quý I và II năm 2016

là 476/846 trường hợp (56,3%) Như vậy, lao ngoài phổi luôn giữ mộtvai trò quan trọng trong tình hình lao trẻ em ở nước ta

1.2 Sinh bệnh học bệnh lao.

1.2.1 Nguyên nhân.

Căn nguyên gặp nhiều nhất gây bệnh lao là vi khuẩn lao người

(Mycobacterium tuberculosis) Vi khuẩn lao bò (M.bovis) cũng có thể

gây bệnh lao, thường gây lao ruột khi trẻ uống sữa bò không vô khuẩn.Hiện nay, khi đại dịch HIV/AIDS đang lan tràn khắp thế giới, thì nhữngtrực khuẩn kháng cồn – acid (AFB) không điển hình (NTM), thường

gặp nhất là Mycobacterium avium complex, kế đến là Mycobacterium abscessus complex và Mycobacterium kansasii [51] Trước thập kỷ 80

NTM ít gây bệnh ở người, nay gặp ngày càng nhiều ở bệnh nhân laokèm nhiễm HIV/AIDS Mặt khác, do vi khuẩn lao kháng thuốc ngàycàng tăng, trẻ có thể mắc bệnh lao có vi khuẩn kháng thuốc.[24]

1.2.2 Nguồn lây.

Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lâyrất khác nhau Đối với các thể lao ngoài phổi (LMN, màng bụng, hạch,xương khớp ), được gọi là các thể lao "kín", nghĩa là vi khuẩn ít khảnăng nhiễm vào môi trường bên ngoài Lao phổi là thể lao dễ đưa vikhuẩn ra môi trường bên ngoài (lượng không khí lưu thông trong mộtchu kỳ hô hấp trung bình là 500 ml), vì vậy lao phổi là nguồn lây quantrọng nhất Nhưng ngay đối với bệnh nhân lao phổi thì mức độ lây cũng

khác nhau Bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn trong đờm phát hiện đượcbằng phương pháp soi kính là nguồn lây nguy hiểm nhất (còn được gọi

là nguồn lây chính) Chương trình chống lao quốc gia ở nước ta đangtập trung phát hiện và điều trị cho những bệnh nhân này

Bệnh lao trẻ em không phải là nguồn lây quan trọng vì có tới 95%bệnh lao ở trẻ em không tìm thấy vi khuẩn trong các bệnh phẩm Nhữngtrẻ lớn (thường từ 10 đến 14 tuổi) có thể mắc các thể lao phổi như ngườilớn và trở thành nguồn lây

1.2.3 Đường xâm nhập của vi khuẩn lao vào cơ thể:

Vi khuẩn vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất

Hình 1.1: Đường xâm nhập của vi khuẩn lao [39]

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hoá (gây laoruột), đường da và niêm mạc (gây lao mắt), nhưng các con đường xâmnhập này ít gặp Vi khuẩn cũng có thể sang thai nhi bằng đường máuqua tĩnh mạch rốn, hoặc qua nước ối (khi chuyển dạ) nếu mẹ bị lao cấptính (như lao kê) hoặc lao niêm mạc tử cung, âm đạo [41] Đây là cơ

chế truyền bệnh cho những trẻ mắc lao bẩm sinh Trên thực tế đườngtruyền bệnh này rất hiếm gặp.

Hình 1.2: Con đường lây truyền bệnh lao cho trẻ em từ người lớn lao

phổi AFB dương [24]

1.2.4 Diễn biến của bệnh lao.

Qua 2 giai đoạn: nhiễm lao và bệnh lao

 Nhiễm lao: Khi vi khuẩn lao xâm nhập vào đến phế nang ở trẻchưa nhiễm lao, trong những giờ đầu các bạch cầu đa nhân trung tínhđược huy động tới để thực bào, nhưng không thể tiêu diệt được vi khuẩnlao Từ ngày thứ hai, các đại thực bào được di chuyển tới, thay thế dầncác bạch cầu trung tính Đại thực bào kết dính vi khuẩn lao nhờ cảm thụquan của bổ thể type 3 (type 3 complement receptor = CR3)

Sau khi đại thực bào nuốt vi khuẩn, các bọc lysosomes sẽ đến baovây vi khuẩn, tạo thành các túi lớn hơn (phagosomes) Sự tương tácgiữa vi khuẩn lao và đại thực bào làm cho một số vi khuẩn bị chết.Nhưng một số không bị tiêu diệt, tiếp tục phát triển trong đại thực bào.Đại thực bào thay đổi hình dạng thành đại bào Langhans vào cuối tuầnthứ nhất và đến tuần thứ 2 từ khi vi khuẩn xâm nhập vào Hoại tử ởtrung tâm tổn thương xảy ra vào cuối tuần thứ 2 (chất bã đậu lỏng được

hình thành) Trong máu bệnh nhi hình thành kháng thể chống lại cáckháng nguyên của vi khuẩn lao và phản ứng Tuberculin bắt đầu dươngtính ở tuần lễ thứ 3 Chỉ 1 tháng tổ chức xơ đã xuất hiện bao bọc lấy tổnthương xen lẫn các sợi collagen và chứa trong đó vi khuẩn lao có thể đãchết hoặc còn sống tồn tại lâu dài Tổn thương có thể tự khỏi, hình thànhnốt vôi Đây là diễn biến của đa số trường hợp, thường không có triệuchứng lâm sàng Cơ thể trẻ hình thành dị ứng sớm, nhưng miễn dịchđầy đủ chống lại bệnh lao phải sau 2 - 3 tháng.

Hình 1.3: Sự kết dính vi khuẩn lao lên bề mặt đại thực bào nhờ

CR 3 [24]

Tóm lại, nhiễm lao là giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn vào cơ thể gây

tổn thương đặc hiệu, đa số không có dấu hiệu lâm sàng Cơ thể hìnhthành dị ứng và miễn dịch chống lao Khi chưa có đại dịch HIV/AIDSthì khoảng 90% người nhiễm lao không chuyển thành bệnh lao.[24].Nếu không điều trị, khoảng 5% người nhiễm lao sẽ phát triển thànhbệnh lao trong 1-2 năm sau nhiễm, và khoảng 5% khác sẽ phát triểnthành bệnh lao nhiều năm sau [39]

 Bệnh lao: Bệnh lao có thể xảy ra rất sớm ngay trong giai đoạn

máu lan tràn tới các cơ quan gây tổn thương như màng não, xương khớp,hạch, vỏ thận Vì vậy ở trẻ nhỏ (nhất là trẻ dưới 1 tuổi) hay gặp bệnhcảnh lao kê ở phổi, kèm theo lao nhiều bộ phận khác trong cơ thể Thờigian trung bình từ lúc nhiễm lao tới khi bệnh lao tùy thuộc vào bộ phậntổn thương như : LMP khoảng 6 tháng, lao hạch và lao xương khớpkhoảng 1-5 năm, lao phổi từ 6 tháng đến 14 năm…

Diễn tiến bệnh lao trẻ em theo Hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ năm 2016phân chia thành 5 giai đoạn [79]:

 Giai đoạn 1: xảy ra từ 3 đến 8 tuần sau sơ nhiễm lao Trong giaiđoạn này, bệnh nhi sẽ có những dấu hiệu dễ nhận biết như sốt, hồng bannút, TST chuyển dương tính, phức hợp nguyên thủy có thể nhìn thấytrên X-quang ngực

 Giai đoạn 2: xảy ra từ 1 đến 3 tháng sau giai đoạn 1 Trong giaiđoạn này, trực khuẩn lao có thể di chuyển đến các cơ quan khác quađường máu, gây LMN, lao kê ở trẻ em

 Giai đoạn 3: xảy ra từ 3 đến 7 tháng sau sơ nhiễm lao Đây là giaiđoạn có tràn dịch màng phổi ở trẻ >5 tuổi hoặc bệnh phế quản ở trẻ <5tuổi

 Giai đoạn 4: xảy ra từ 1 đến 3 năm sau giai đoạn 1 Trong giaiđoạn này, lao xương khớp ở trẻ <5 tuổi có thể xảy ra

 Giai đoạn 5: xảy ra >3 năm sau giai đoạn 1, khi quá trình vôi hóa

đã hoàn tất Khi đến giai đoạn này trẻ sẽ mắc các thể lao người lớn.Theo Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ chia thành các nhóm như sau:[87]

 0 Không phơi nhiễm, không nhiễm lao: Cá thể không có tiền sử

phơi nhiễm, cũng như TST (-) (nếu có thử)

 1 Phơi nhiễm lao, không bằng chứng nhiễm lao: cá thể có tiền sử

phơi nhiễm lao, nhưng TST (-) Mức độ nghi ngờ bệnh lao phụ thuộc

chủ yếu vào mức độ tiếp xúc nguồn lây, cũng như tình trạng miễn dịchcủa cá thể Nếu xác định được phơi nhiễm trong vòng 3 tháng, cần làmlại TST 10 tuần sau lần phơi nhiễm cuối cùng, cân nhắc điều trị lao tiềm

ẩn, đặc biệt ở trẻ em <15 tuổi và người nhiễm HIV

 2 Lao tiềm ẩn, không bệnh lao Người ở nhóm này có TST (+),

không có bằng chứng vi khuẩn học, không biểu hiện lâm sàng, xétnghiệm vi sinh hay hình ảnh học của lao hoạt động

 3 Bệnh lao, có biểu hiện lâm sàng: bao gồm tất cả bệnh nhân có

triệu chứng lâm sàng của lao phổi hoạt động đã được xác nhận bằng cậnlâm sàng Nếu vẫn chưa đủ điều kiện chẩn đoán, đối tượng nên đượcxếp vào nhóm nghi ngờ lao (nhóm 5) Như vậy, một người để thỏa điềukiện của nhóm này, cần có lâm sàng, bằng chứng vi sinh hoặc/và hìnhảnh học của bệnh lao Vị trí của bệnh lao có thể ở rất nhiều cơ quannhư: phổi, màng phổi, hạch, xương và/hoặc khớp, lao kê, màng não,màng bụng, tiết niệu – sinh dục…

 4 Bệnh lao không có biểu hiện lâm sàng: dựa vào tiền sử lao trước

đây hoặc bất thường trên hình ảnh học tồn tại qua thời gian của 1 người

có TST (+), không có bằng chứng vi khuẩn học, và không có biểu hiệnlâm sàng và/hoặc hình ảnh X-quang của bệnh lao gần đây

 5 Nghi ngờ bệnh lao: người được xếp vào nhóm này là những

người có chẩn đoán lao chưa rõ, còn phân vân, dù đã bắt đầu điều trịhay chưa, cho tới khi quá trình chẩn đoán hoàn tất Thời gian nghi ngờchẩn đoán không nên quá 3 tháng, cần hoàn tất chẩn đoán và chuyểnngười nhóm này vào nhóm 3 hoặc 4

1.3 Lao ngoài phổi ở trẻ em.

1.3.1 Tổng quan về lao ngoài phổi trẻ em.

Lao ngoài phổi là lao ở cơ quan không phải phổi hay cây khí phếquản, ví dụ như ổ bụng, đường tiết niệu, xương và khớp, hạch lympho,màng não, màng phổi hay da…[58],[83]

Theo báo cáo của WHO, trong năm 2015, các trường hợp lao mớiước tính trên toàn thế giới có 15% là lao ngoài phổi Riêng Việt Nam,năm 2015, lao ngoài phổi chiếm 18% [72] Tỷ lệ lao ngoài phổi trêntổng số trường hợp bệnh lao cao hơn ở những bệnh nhân có suy giảmmiễn dịch, đặc biệt, có thể lên đến 60% ở bệnh nhân AIDS [5] Tỷ lệlao ngoài phổi có xu hướng tăng dần tại Hoa Kì, tỷ lệ này năm 1993 là15,7%, đến 2006 là 21% [78] Ở trẻ em, tỷ lệ lao ngoài phổi thay đổi từ25-35% tổng số trường hợp lao trẻ em, tức là khoảng 1/3 trường hợp[82] Ngày nay, số trẻ em HIV/AIDS tăng lên, như vậy tỷ lệ lao ngoàiphổi cũng sẽ còn tăng hơn nữa

Hầu hết các ca lao ngoài phổi có AFB âm tính qua soi trực tiếp do đókhả năng lây cho người khác hầu như không có [5]

Lao ngoài phổi khó nhận diện, và có thể đe dọa tính mạng, hoặc lại

di chứng nặng nề, như lao kê và lao hệ thống TKTW Hai thể lao này

có thể xảy ra rất sớm, trong vòng 2-6 tháng sau nhiễm lao lần đầu Chẩnđoán sớm, đưa đến điều trị kịp thời, giúp cải thiện tử vong và cả cảithiện dự hậu cho trẻ [82]

Theo hướng dẫn Quốc gia của Bộ Y tế năm 2018, chẩn đoán laongoài phổi ở trẻ em theo sơ đồ sau [27]:

Sơ đồ 1.1: Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em [27]

Trẻ có các triệu chứng nghi lao ngoài phổi:

- Triệu chứng toàn thân: sốt, sụt cân, kém chơi, ra mồ hôi đêm

- Triệu chứng tại chổ (tùy theo vị trí tổn thương):

Hạch cổ to hơn 2cm, đã điều trị KS ngoài lao không nhỏ lại Cột sống/khớp đau, hạn chế vận động, sưng, biến dạng Não - màng não: nôn, ngủ gà, dấu hiệu não - màng não (+) Tràn dịch màng phổi: đau ngực, khó thở, hội chứng 3 giảm,

có hình ảnh Xquang nghi lao.

Không làm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao hoặc

Loại trừ LAO

Không đáp ứng

Hội chẩn BÁC SĨ CHUYÊN KHOA

LAO:

- Các xét nghiệm khác: Test da/IGRA

- Xét nghiệm dịch các màng: sinh hóa,

tế bào

- Chẩn đoán hình ảnh: Xquang, siêu

âm, CT, MRI

Lấy bệnh phẩm xét nghiệm tìm vi khuẩn lao và/hoặc làm GPB

Âm tính Dương

tính

ĐIỀU TRỊ LAO

Xuất độ của các thể lao ở trẻ em thay đổi tùy theo tài liệu và từng địaphương Ở Hoa Kì, thống kê của CDC cho thấy, lao hạch là loại laongoài phổi thường gặp nhất ở trẻ em, kế đến là LMP, LMN, lao xươngkhớp, lao kê…[82]

Bảng 1.2: Tỷ lệ các thể lao ở trẻ em tại Hoa Kì [82]

1.3.2 Sinh lý bệnh lao ngoài phổi [5]

Hầu hết các ca lao ngoài phổi đều có một nốt lao nguyên phát ở phổi,

có thể thấy hoặc không thấy trên phim X-quang phổi Nốt lao nguyênphát này có thể lan tràn qua đường tiếp cận (như LMP) hoặc qua đườngmạch bạch huyết (như lao hạch bạch huyết) hoặc qua đường máu (đếnbất kì cơ quan nào) Khi trực khuẩn lao đến các nơi này thì hoạt độngmiễn dịch tại chổ cùng với các tình trạng chuyển hóa của vùng đó (như

độ pH và nồng độ oxy) sẽ quyết định bệnh lao có xuất hiện hay không.Ngoại trừ LMP và lao hạch thì phần lớn các trường hợp lao ngoàiphổi là do sự lan tràn theo đường máu Bệnh lao ở những cơ quan này

có thể xảy ra bất kể khi nào cơ quan bị trực khuẩn tấn công, thậm chí

có thể ngay từ lúc bị nhiễm lao nguyên phát Khi bệnh lao xuất hiện ởnhiều hơn 2 cơ quan, được gọi là lao lan tràn, thì tình trạng của bệnhnhân rất nặng nề vì sức đề kháng của bệnh nhân gần như không còn khảnăng để kiểm soát tình trạng nhiễm khuẩn.

1.3.3 Các loại lao ngoài phổi ở trẻ em thường gặp.

1.3.3.1 Lao hạch:

Thường gặp nhất là lao hạch, đặc biệt là hạch cổ [82] Lao hạch làbệnh lao ở hạch lympho do vi khuẩn lao tấn công tạo phản ứng viêmđặc hiệu, sau đó hình thành nang lao trên giải phẫu bệnh

Lao hạch bạch huyết chia làm hai nhóm: lao hạch ngoại biên và laohạch nội tạng Lao hạch ngoại biên xảy ra ở vị trí theo thứ tự giảm dần:

cố (90%), nách, bẹn, thành ngực; một bên nhiều hơn hai bên; nữ nhiềuhơn nam Tỷ lệ lao hạch trên tổng lao ngoài phổi vào khoảng 40% [86],

ở trẻ em có thể lên đến khoảng 60% [82] Có sự khác biệt rất lớn về loại

vi khuẩn lao gây lao hạch ở trẻ em và người lớn Mycobacterum tuberculosis là tác nhân gây bệnh của 90% trường hợp lao hạch người lớn, nhưng ở trẻ em, Mycobacterum tuberculosis chỉ là tác nhân của 10- 20% trường hợp lao hạch ngoại biên, tác nhân chủ yếu là Mycobacterum avium và Mycobacterum crofulaceum [5].

Biểu hiện: hạch to dần, không đau, rời rạc và chắc; sau đó phập phềunếu có hoại tử rồi dò ra da Hơn 80% trẻ em có bệnh sử tiếp xúc bệnhlao và có X-quang lồng ngực có tổn thương lao đang hoạt động TST(+) trong hơn 90% trường hợp lao hạch Nhất là trong lao hạch đơnthuần TST ≥ 15mm Xét nghiệm dùng để chẩn đoán: sinh thiết hoặcFNA để lấy bệnh phẩm làm mô học và cấy tìm vi khuẩn Kết quả tế bào

học xác định u hạt khoảng 80% trường hợp lao hạch do Mycobacterum

tuberculosis, nhưng khi soi AFB (+) chỉ khoảng 30% và cấy tìm vi

khuẩn lao (+) chỉ khoảng 20%

Lao hạch ổ bụng cũng thường gặp, hạch có kích thước khác nhau.Hạch to có thể làm tắc ruột, tắc đường tiết niệu, đường mật Siêu âm vàCT-scan cung cấp thông tin về kích thước, vị trí và mật độ của hạch.Chẩn đoán dựa vào sinh thiết hoặc FNA

1.3.3.2 Lao màng phổi:

Thường cũng là thể lao thứ phát, sau tổn thương tiên phát ở phổi Tổnthương màng phổi có thể xảy ra sớm do ổ loét sơ nhiễm hoặc hạch trungthất vỡ vào màng phổi Nhưng thường gặp LMP xảy ra sau 6 tháng từkhi có tổn thương sơ nhiễm, và chiếm 5-10% trong các biến chứng củalao sơ nhiễm Vi khuẩn từ ổ tổn thương tiên phát ở phổi theo đườngmáu và bạch huyết tới màng phổi Nhưng cũng có thể bằng đường tiếpcận: tổn thương lan trực tiếp vào màng phổi Nếu ở người lớn LMP làthể lao ngoài phổi thường gặp nhất thì ở trẻ em, LMP đứng vị trí thứ 3sau lao hạch và LMN

Triệu chứng lâm sàng của LMP gồm giai đoạn bắt đầu (kéo dài 2-3ngày với ăn kém, mệt mỏi, đau ngực nhẹ, đột ngột sốt cao 39-400C, rétrun) và thời kì toàn phát với các triệu chứng toàn thân (sốt cao, li bì, ănkém hoặc không ăn được, mất nước, mạch nhanh, tụt huyết áp, quấykhóc nhiều) và các triệu chứng bệnh lý màng phổi (ho, khó thở, đaungực, hội chứng ba giảm ở phổi tổn thương)

Chẩn đoán bằng soi hoặc cấy thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổihoặc kết quả giải phẫu bệnh mô học mẫu sinh thiết màng phổi là nanglao Nhưng ở nước ta tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao chỉ khoảng 10-20%các trường hợp [15] Nên cần kết hợp nghi ngờ trên lâm sàng với các

xét nghiệm khác như ADA dịch màng phổi (thường lấy điểm cut-off là

40 U/L) [54],[58], hay sự thay đổi tế bào và sinh hóa khác của dịchmàng phổi hướng lao

1.3.3.3 Lao màng não:

Trong các dạng nhiễm lao ở người, lao hệ thống TKTW tuy là dạng

ít gặp nhất nhưng là dạng có hậu quả tàn phá nặng nề nhất

Biểu hiện lâm sàng của lao hệ thống TKTW có thể dưới 3 thể bệnhchính: viêm màng não bán cấp hoặc mạn do lao (hay LMN), u lao nội

sọ và lao màng nhện tủy sống Ở các vùng có tỷ lệ nhiễm lao cao trênthế giới, nơi mà lao hậu nguyên phát và lao ngoài phổi gặp phổ biếnhơn ở trẻ em và người trẻ, cả 3 thể bệnh này có tần suất tương đươngnhau Còn ở các nước có tỷ lệ nhiễm lao thấp như Hoa Kỳ và châu Âu,nơi mà lao ngoài phổi chủ yếu gặp ở người lớn, LMN là thể bệnh thườnggặp nhất

Lao hệ thống TKTW chỉ chiếm 1 đến 2% tổng số trường hợp bệnhlao, và khoảng 8% trường hợp lao ngoài phổi ở những cá thể có khảnăng miễn dịch.[57]

Bệnh nhân LMN điển hình thường có triệu chứng sốt diễn tiến báncấp, kéo dài, qua 3 giai đoạn riêng biệt:

 Giai đoạn tiền triệu: từ 2 -3 tuần, có đặc điểm là xuất hiệnmột cách từ từ cảm giác khó chịu toàn thân, mệt mỏi, sốtnhẹ, đau đầu không liên tục, đôi khi là cảm giác khó chịu ởvùng cổ hoặc lưng, thay đổi tính tình

 Giai đoạn màng não: các triệu chứng thần kinh rõ hơn, nhưđau đầu kéo dài, dấu màng não (cứng gáy, Kernig (+),Brudzinski (+)), nôn ói, ngủ lịm, lú lẫn và các dấu hiệu tổn

thương dây thần kinh sọ, các triệu chứng tháp khác nhau,đôi khi có dấu hiệu bó dài (long-tract sign).

 Giai đoạn liệt: tốc độ diễn tiến tăng nhanh, mê sảng diễn tiếnthành đờ đẫn, hôn mê, co giật, yếu hoặc liệt nửa người,nhiều dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh

Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 5-8 tuầnsau khởi bệnh

Trên trẻ em, đặc biệt ở trẻ rất nhỏ, triệu chứng đau đầu không thườnggặp như ở người lớn, thay vào đó các triệu chứng nổi bật sẽ là dễ kíchthích, bứt rứt, chán ăn và nôn ói kéo dài Co giật thường gặp ở trẻ em,

và có thể xảy ra ngay trong giai đoạn đầu của bệnh Ở trẻ em, và thỉnhthoảng ở người lớn, có thể biểu hiện viêm não như đờ đẫn, hôn mê, cogiật mà không có triệu chứng màng não cũng như bất thường dịch nãotủy

Có thể phân thành 3 giai đoạn lâm sàng [20] như sau:

 Giai đoạn 1: bệnh nhân tỉnh táo, có hoặc không có dấu hiệukích thích màng não, nhưng hoàn toàn không có dấu TKĐVhay dấu hiệu não úng thủy

 Giai đoạn 2: bệnh nhân ngủ gà hoặc nhầm lẫn, có các dấuTKĐV nhẹ như liệt dây sọ, yếu nửa người

 Giai đoạn 3: bệnh nhân đờ đẫn, hôn mê, có các cơn độngkinh, liệt nhiều dây sọ, và liệt nửa người

Chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và bất thường dịch não tủy: tăng

số lượng bạch cầu thường từ 100-500/mm3, trong đó tế bào lymphochiếm ưu thế; Protein DNT thường tăng, từ 100-500 mg/dl; GlucoseDNT thường thấp, <45 mg/dl trong 80% trường hợp (< ½ glucose máu

cùng thời điểm chọc dò); ADA >9 U/L [58]; bằng chứng của

M.tuberculosis qua nhuộm và cấy DNT; PCR lao DNT dương.

1.3.3.4 Lao xương – khớp:

Là tình trạng nhiễm vi khuẩn lao gây ra viêm, hủy hoại cấu trúcxương khớp trong cơ thể, chiếm khoảng 20% lao ngoài phổi Hiện nay,bệnh tương đối hiếm gặp ở các nước đã phát triển nhưng còn gặp nhiều

ở các vùng có độ lưu hành lao cao [5] Lao xương khớp vẫn là một thểlao còn khá phổ biến ở trẻ em, chiếm khoảng 13% tổng số lao xươngkhớp Nhưng điều quan trọng là ở trẻ em, hệ thống xương khớp đangphát triển, khi bị tổn thương lao đã làm ngừng trệ, phá huỷ, biến dạngxương khớp làm thay đổi hình dáng đứa trẻ (gù, vẹo ), giảm hoặc mấtkhả năng lao động và học tập sau này Lao xương khớp cũng là thể laothứ phát, từ tổn thương tiên phát (thường là ở phổi), vi khuẩn lan theođường máu tới xương hoặc bao hoạt dịch khớp gây bệnh Thời giantrung bình của lao xương khớp xảy ra sau sơ nhiễm từ 1 đến 5 năm Laoxương khớp có thể gặp ở tất cả các vị trí, nhưng hay gặp nhất là lao cộtsống, sau đó là khớp háng, khớp gối và khớp cổ chân, các khớp khác ítgặp hơn Hiện nay ở nước ta, cũng như nhiều nước đang phát triển đa

số bệnh nhân được chẩn đoán muộn, vì vậy kết quả điều trị rất hạn chế.Nếu không được điều trị, lao xương khớp diễn biến qua 3 giai đoạn(kéo dài 3-5 năm)

 Giai đoạn thứ nhất: tổn thương xuất hiện ở bao hoạt dịch (phầnbám vào xương) hoặc ở xương sát với mặt khớp Tổn thương là mộtvùng hoại tử nhỏ, xung quanh mất chất vôi Bao hoạt dịch vẫn khôngthay đổi Thời gian này có thể kéo dài hàng tháng, thậm chí nhiều tháng.Trên X-quang chưa có thay đổi (có thể nhìn thấy rõ được), triệu chứng

lâm sàng càng nghèo nàn và không đặc hiệu, vì vậy hầu như không chẩnđoán được bệnh ở giai đoạn này.

 Giai đoạn thứ hai: là thời kỳ tổn thương huỷ hoại, sụn khớp bị pháhuỷ, tổn thương bao hoạt dịch, dây chằng, mủ bã đậu hình thành ổ áp

xe tại ổ khớp hoặc lan ra xung quanh, tuỳ theo cấu trúc giải phẫu từngxương khớp mà ổ áp xe có thể lan đi xa hoặc tại chỗ Đầu xương giápvới ổ khớp cũng bị phá huỷ, giai đoạn này thường có các triệu chứnglâm sàng rõ và X-quang thấy khe khớp bị hẹp, đầu xương bị phá huỷ(mất chất vôi), kèm theo ổ áp xe lạnh Trước khi có thuốc lao tổn thươnglan rộng tạo thành lỗ dò ở xương khớp, bội nhiễm và suy kiệt có thể tửvong Hiện nay trẻ em nước ta hầu hết được chẩn đoán bệnh ở giai đoạnnày

 Giai đoạn hồi phục: Nếu trẻ qua được giai đoạn trên đây thì tự hồiphục (sau 2- 3 năm), thể trạng bệnh nhi tốt dần lên, ổ áp xe xẹp lại, lỗ

dò liền sẹo X-quang thấy lắng chất vôi ở ổ khớp, xương Có 2 hiệntượng có thể có ở giai đoạn này: Hiện tượng dính liền xương (khôngcòn ổ khớp) trước đây người ta coi là diễn biến tương đối tốt vì khôngcòn ổ khớp tức là hiện tượng viêm ổ khớp tái phát ít xảy ra và khớpkhông bị biến dạng (tuy chỉ bị ngắn chút ít so với bên lành); và xơ hoáphần mềm quanh khớp: diễn biến này không tốt bằng diễn biến trên vìnguy cơ biến dạng ổ khớp và tái phát bệnh nhiều hơn.[24]

Vị trí tổn thương trong lao xương khớp ở trẻ em hàng đầu là cột sống,sau đó mới đến các xương và khớp ngoại biên như khớp háng, khớpgối, khớp cổ chân Lao cột sống trẻ em gặp nhiều nhất là cột sống ngực(42%), cột sống thắt lưng (35,5%), lao cột sống cổ ít gặp ở người lớn(5%), nhưng gặp nhiều ở trẻ em (22,6%).[24]

Triệu chứng lâm sàng của lao xương khớp rất đa dạng, nhưng khôngđặc hiệu Nhìn chung đau và hạn chế vận động là những dấu hiệuthường có của bệnh Cần làm thêm các xét nghiệm TST, hình ảnh học(X-quang, CT-scan, MRI) để phát hiện mức độ tổn thương và biếnchứng đi kèm, hoặc để loại trừ nguyên nhân khác, chẩn đoán xác địnhdựa vào chọc hút bằng kim hoặc sinh thiết nơi tổn thương cho kết quảdương tính trong soi hoặc cấy tìm vi khuẩn lao, hoặc giải phẫu bệnh chokết quả là lao.

1.3.3.5 Lao kê:

Là thể lao cấp tính với đặc điểm tổn thương là những hạt lao nhỏ nhưhạt kê, rải rác khắp hai phổi và có thể lan tràn đến các bộ phận kháctrong cơ thể Ở trẻ em, nhất là trẻ nhỏ lao kê có thể xảy ra trong nhữngtuần đầu của lao sơ nhiễm, thậm chí trước khi phản ứng da vớiTuberculin dương tính Vi khuẩn lao thường lan tràn theo đường máu

từ một ổ tổn thương ở nhu mô phổi hoặc hạch trung thất Tại Viện lao

và bệnh phổi lao kê còn chiếm 2-3% số bệnh nhân nằm điều trị tại viện.Lao kê hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, trẻ có tiếp xúc với nguồn lây và chưađược tiêm phòng vaccin BCG Bệnh sẽ rất nặng nếu xảy ra ở trẻ suydinh dưỡng, còi xương, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi

Hiện nay, khi hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) đanglan tràn khắp hành tinh, người ta nhận thấy lao kê cũng hay gặp ở bệnhnhi nhiễm HIV/AIDS

Triệu chứng lâm sàng lao kê có thể nói là sự mâu thuẫn giữa triệuchứng toàn thân, cơ năng (biểu hiện một cách rầm rộ, đối với thể lao kêđiển hình) và những dấu hiệu thực thể (nghèo nàn) khi thăm khám phổi

 Thời kỳ khởi phát: Có thể diễn tiến cấp tính: Bệnh nhân sốt cao

đột ngột 39°-39°5, kèm theo có khó thở, tím tái, ho khan, mạch nhanh,

toàn trạng li bì có thể có khàn tiếng Bệnh bắt đầu bán cấp: Sốt nhẹ về

chiều và tối, ra mồ hôi về ban đêm, mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, ănuống kém Một số bệnh nhân không có triệu chứng gì rõ rệt, phát hiệnđược lao kê ở phổi do tình cờ chụp phim phổi hay vì phát hiện đượcbệnh lao ở các cơ quan khác ngoài phổi sau đó chụp phổi phát hiện đượctổn thương kê Ở trẻ em bệnh thường khởi đầu cấp tính (92%), chỉnhững trẻ suy dinh dưỡng mới ít triệu chứng hoặc các triệu chứng nghèonàn

 Thời kỳ toàn phát: Có hai bệnh cảnh khác nhau: Đối với nhữngbệnh nhi khởi bệnh cấp tính hoặc bán cấp: Bệnh nhân tiếp tục sốt cao,

li bì, khó thở, tím tái quanh môi và các đầu chi, có thể buồn nôn, rốiloạn tiêu hoá (trẻ em hay gặp ỉa chảy) Triệu chứng giống bệnh thươnghàn, nhưng bụng không chướng và lách không to Những bệnh nhi suydinh dưỡng, cơ thể suy kiệt, trẻ cũng có thể không sốt nhưng tình trạngnhiễm độc nặng: li bì, bỏ ăn, quấy khóc, thở khò khè, tím tái quanh môi

và các đầu chi, ỉa chảy

 Khám phổi đối với bệnh nhân lao kê thường không phát hiện đượcdấu hiệu gì đặc biệt ngoài tiếng thở thô Khi nghe được các tiếng ran(ẩm, nổ) là lao kê đã có bội nhiễm hoặc tổn thương đã lan vào các phếnang gây xuất tiết, cần thăm khám một cách hệ thống để phát hiện tổnthương ở các cơ quan khác như thanh quản, màng não, xương khớp

 Cận lâm sàng: Hình ảnh X-quang phổi thấy các hạt tổn thương nhỏgiống hạt kê nằm rải rác khắp hai phế trường (đồng đều về kích thước,mật độ và độ cản quang)

Hình 1.4: Tổn thương kê trên X-quang ngực thẳng

Ngoài ra còn có thể thấy các tổn thương như có hạch trung thất, phứchợp sơ nhiễm, viêm rãnh liên thuỳ Tìm vi khuẩn lao trẻ em thường tìmAFB trong dịch rửa dạ dày, tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn thấp (10-15%).Trong lao kê phản ứng Mantoux có thể âm tính từ 25 đến 50% Vì lao

kê lan theo đường máu cho nên trước một đứa trẻ có lao kê ở phổi, cầnphải thăm khám các cơ quan khác có bị lao hay không: Chọc dò dịchnão tủy vì 50% bệnh nhân lao kê có những thay đổi về các thành phầnsinh hoá, tế bào trong dịch não tuỷ; Soi đáy mắt có thể thấy hạt lao (hạtBouchut); Soi thanh quản ở bệnh nhân lao kê có biểu hiện khàn tiếnghoặc mất tiếng, có thể thấy các hạt lao ở dây thanh âm, cần làm sinhthiết để chẩn đoán tế bào học, tuy nhiên với trẻ em, kỹ thuật này khóthực hiện, nhất là trẻ nhỏ; Cấy máu tìm vi khuẩn lao ở trẻ lao kê kèmHIV/AIDS thì người ta có thể thấy vi khuẩn lao mọc Điều này không

1.3.3.6 Lao tiết niệu – sinh dục:

Bệnh lao thận – tiết niệu ít gặp ở trẻ em vì thể lao này thường xảy ra

15 đến 20 năm sau tổn thương lao sơ nhiễm Như vậy bệnh có thể gặp

ở trẻ lớn

Vi khuẩn lao đi theo đường máu để gây tổn thương ở vùng vỏ thận,sau đó xâm nhập sâu vào vùng tuỷ thận, vào các đài bể thận lan theoniệu quản xuống bàng quang Khi có những triệu chứng của viêm bàngquang (đái buốt, đái rắt ) thì tổn thương thận đã có trước đó

Triệu chứng quan trọng trong lao thận – tiết niệu là đái ra máu tựnhiên (không phải đái ra máu do vận động gắng sức, mệt mỏi) Có thểđái ra máu đại thể hoặc vi thể Xét nghiệm nước tiểu tìm thấy vi khuẩnlao là yếu tố quyết định cho chẩn đoán Hình ảnh X-quang hệ tiết niệu

có thuốc cản quang (UIV) cho biết tình trạng tổn thương đài bể thận,niệu quản, bàng quang và đánh giá được chức năng bài tiết của thận

Ở nước ta, tuy không nhiều, nhưng đôi khi vẫn còn gặp trẻ em ở tuổidậy thì bị lao tiết niệu Nhiều trường hợp đã dùng rất nhiều kháng sinhđường tiết niệu nhưng không khỏi, cuối cùng mới phát hiện bị lao thận– tiết niệu Mặc dù nhiễm khuẩn đường tiết niệu khó điều trị và dễchuyển thành mạn tính, nhưng nếu một bệnh nhân bị viêm đường tiếtniệu thời gian từ 8 tuần trở lên, cần làm các xét nghiệm để xác định có

bị lao tiết niệu hay không Nên nhớ rằng do cấu tạo giải phẫu, khi cótổn thương lao thận – tiết niệu cần kiểm tra xem có lao sinh dục kèmtheo (lao tử cung và vòi trứng ở trẻ gái) Nếu không phát hiện và điềutrị sớm lao sinh dục thì dễ dẫn tới tình trạng vô sinh sau này.[24]

Lao sinh dục ở nam xuất hiện sau khi có lao thận do lan truyền bằngnước tiểu, còn ở nữ thường do lan truyền bằng đường máu Tuy nhiên

ở nam, vẫn có tới 11% trường hợp lao sinh dục không kèm lao thận,chứng tỏ vẫn có sự lan truyền theo đường máu Ở nam, mào tinh là cơquan có tỷ lệ mắc cao lao sinh dục cao nhất, kế đến là tuyến tiền liệt.Lây truyền từ nam qua nữ rất hiếm gặp Ở nữ, cơ quan sinh dục dễ bịlao nhất là vòi trứng (bắt đầu ở biểu mô lan rộng đến nội mô), kế đến lànội mạc tử cung, tử cung, buồng trứng và cổ tử cung Tổn thương lao

đa dạng tùy theo cơ quan bị lao Về triệu chứng, có khoảng 26% có hộichứng nhiễm lao chung, đau bụng chậu (25%), rối loạn kinh nguyệthoặc đến khám vì vô sinh (46%) [5]

1.3.4 Khó khăn trong chẩn đoán lao ngoài phổi.

Bác sĩ lâm sàng ít nghĩ tới để nghi ngờ chẩn đoán [87]

Lao ngoài phổi thường ở các vùng tương đối khó tiếp cận, chỉ cầnmột số lượng trực khuẩn ít đã có thể gây tổn thương nghiêm trọng, do

đó đôi khi, cần thực hiện các thủ thuật xâm lấn để chẩn đoán [44] Trêntrẻ em, việc thực hiện các thủ thuật xâm lấn rất khó khăn Và số lượng

vi khuẩn ít ỏi trong mẫu lấy được Hai việc này kết hợp làm cho chẩnđoán lao ngoài phổi càng trở nên khó khăn hơn

Có thể có nhiều cơ quan cùng bị tổn thương do lao, đặc biệt là trongcác thể lao lan tràn (lao kê) Các triệu chứng rất không đặc hiệu, có thểgặp ở nhiều bệnh khác

Do vậy, chẩn đoán lao ngoài phổi phụ thuộc rất lớn vào nghi ngờ củabác sĩ lâm sàng, thăm khám toàn diện và cẩn thận để nhận diện triệuchứng, từ đó có kế hoạch chẩn đoán xác định và điều trị thích hợp

1.4 Các nghiên cứu liên quan:

Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về các đặc điểm của lao ngoàiphổi trên trẻ em

Ở người lớn, một nghiên cứu lớn của Peto được thực hiện tại Hoa Kỳ

từ năm 1993-2006 ghi nhận lao ngoài phổi chiếm 18.7% trường hợpmắc lao, trong đó, lao hạch (40.4%), LMP (19.8%), lao xương khớp(11.3%), lao niệu – dục (6.5%), LMN (5.4%), lao màng bụng (4.9%),

và lao ngoài phổi không phân loại được (11.8%) trường hợp Từ

1993-2006, lao ngoài phổi giảm chậm hơn so với lao phổi, nên làm tỷ lệ laongoài phổi tăng từ 15.7% tổng lao năm 1993 lên 21.0% trong năm 2006[78]

Một nghiên cứu khác tại Tây Ban Nha của García-Rodríguez trên 705trường hợp lao ngoài phổi mọi lứa tuổi, ghi nhận 37,6% chẩn đoán dựa

vào kết quả cấy có vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, 25,1% dựa

vào giải phẫu bệnh là lao, và 37,3% dựa vào lâm sàng và sự đáp ứngvới điều trị [44]

Nghiên cứu của Teresa Gomes ở Brazil lại ghi nhận lao ngoài phổimọi lứa tuổi thường gặp nhất là LMP (40%), kế đến là lao hạch (21%),lao kê (8%), LMN (6%) và lao xương – khớp (5%), tỷ lệ soi AFB dương

là 20%, tỷ lệ cấy dương là 40,7% [47]

Năm 2000, Maltezou và cộng sự công bố nghiên cứu mô tả dịch tễ

và lâm sàng trên 102 bệnh nhi lao ngoài phổi được chẩn đoán từ năm1982-1998 tại BV Nhi P & A Kyriakou, Athens, Hy Lạp cho thấy tỷ lệcác loại lao ngoài phổi trình bày trong bảng sau và không có ca laongoài phổi nào tử vong, tuổi trung bình là 4,5 (0,5-14 tuổi), lao kê chủyếu gặp ở trẻ nhỏ, trong khi lao hạch và LMN chủ yếu gặp ở trẻ độ tuổimẫu giáo, LMP và lao xương khớp gặp ở trẻ lớn hơn Chỉ 40,2% trường

hợp có bằng chứng vi khuẩn lao, 100% là cấy có Mycobacterium tuberculosis [61]