Kết quả phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng

ĐẶT VẤN ĐỀPhẫu thuật ghép xương kết hợp làm cứng vùng cột sống thắt lưng hiệnnay được xem như là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật các bệnh lí mấtvững ở vùng cột sống và đạt được

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Luận Văn Chuyên Khoa 2

NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: TS BS PHẠM ANH TUẤN NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: TS BS NGUYỄN NGỌC KHANG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kì công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

TRẦN TRỌNG TÂM

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt tiếng việt

Dang mục các chữ viết tắt tiếng anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh lí tầng kế cận 3

1.2 Giải phẫu cột sống thắt lưng và ứng dụng bắt vít chân cung 6

1.3 Nguyên nhân và sinh lí bệnh học của bệnh lí tầng kế cận 18

1.4 Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học 21

1.5 Các phương pháp điều trị 33

CHƯƠNG II.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3 Các biến số trong nghiên cứu 36

2.4 Sơ lược các bước tiến hành phẫu thuật 41

2.5 Kiểm soát sai lệch 44

2.6 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 45

2.7 Y đức trong nghiên cứu 45

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 46

3.2 Đặc điểm lâm sàng 49

3.3 Đặc điểm hình ảnh học 52

3.4 Điều trị phẫu thuật 55

3.5 Đánh giá các biến chứng trong và sau mổ 56

3.6 Đánh giá hiệu quả điều trị 57

3.7 Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 61

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 68

4.2 Đặc điểm lâm sàng 71

4.3 Đặc điểm hình ảnh học 74

4.4 Điều trị phẫu thuật 76

4.5 Đánh giá các biến chứng trong và sau mổ 78

4.6 Đánh giá hiệu quả điều trị 78

4.7 Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 81

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

BỆNH ÁN MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

liên thân đốt qua lối trước)

tính)

mất vững)

đau theo hội chỉnh hình Nhật)

liên thân đốt qua lối bên)

liên thân đốt qua lối sau)

xương liên thân đốt qua lổ liên hơp)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân bố các vị trí rễ chèn ép và các biểu hiện lâm sàng 22

Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá tình trạng lâm sàng theo Modified JOA 38

Bảng 2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị theo tiêu chuẩn Modified Macnab 41

Bảng 3.1 Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 49

Bảng 3.2 Đánh giá mức độ đau qua thang điểm VAS trước phẫu thuật 50

Bảng 3.3 Đánh giá tình trạng LS trước mổ qua thang điểm Modified JOA 51 Bảng 3.4 Khoảng thời gian từ lần mổ thứ 2 và lần mổ đầu 51

Bảng 3.5 Vị trí của tầng thoái hóa kế cận 53

Bảng 3.6 Đánh giá mức độ trượt đốt sống 53

Bảng 3.7 Đánh giá mức độ thoái hóa đĩa đệm 54

Bảng 3.8 Đánh giá mức độ thoái hóa tấm tận 54

Bảng 3.9 Đánh giá hẹp ống sống, phì đại mặt khớp trên MRI 55

Bảng 3.10 Đánh giá thời gian mổ 56

Bảng 3.11 Đánh giá các biến chứng trong và sau mổ 56

Bảng 3.12 Đánh giá hiệu quả điều trị sau mổ và sau mổ 6 tháng qua thang điểm VAS lưng 57

Bảng 3.13 Đánh giá hiệu quả điều trị sau mổ và sau mổ 6 tháng qua thang điểm VAS chân 58

Bảng 3.15 Hiệu quả điều trị sau mổ 6 tháng qua tiêu chuẩn Modified

Macnab 60

Bảng 3.16 Sự liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật 60

Bảng 3.17 Sự liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật 61

Bảng 3.18 Đánh giá sự liên quan giữa thể trạng và kết quả phẫu thuật 62

Bảng 3.19 Đánh giá sự liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả phẫu thuật 63

Bảng 3.20 Đánh giá sự liên quan giữa số tầng làm cứng trước mổ và kết quả phẫu thuật 64

Bảng 3.21 Đánh giá sự liên quan giữa mức độ thoái hóa tấm tận và kết quả phẫu thuật 65

Bảng 3.22 Sự liên quan giữa điểm VAS trước mổ và kết quả phẫu thuật 66

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình các nghiên cứu 68

Bảng 4.2 So sánh VAS lưng trung bình trước mổ của các nghiên cứu 72

Bảng 4.3 So sánh điểm JOA trung bình trước mổ của các nghiên cứu 73

Bảng 4.4 So sánh khoảng cách thời gian mổ lại của các nghiên cứu 74

Bảng 4.5 Liên quan giữa giới tính và kết quả phẫu thuật 82

Bảng 4.6 Liên quan giữa số tấng làm cứng trước mổ và kết quả phẫu thuật 85

Bảng 4.7 Sự liên quan giữa điểm VAS trước mổ và kết quả phẫu thuật 87

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính 47

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm thể trạng của mẫu nghiên cứu 47

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp 48

Biểu đồ 3.5 Số tầng đốt sống làm cứng lần đầu 52

Biểu đồ 4.1 Đặc điểm về giới 69

Biểu đố 4.2 So sánh số tầng làm cứng lần đầu của các nghiên cứu 75

Biểu đồ 4.3 Hiệu quả điều trị sau mổ 6 tháng 80

Biểu đồ 4.4 Liên quan nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật 81

Biểu đồ 4.5 Liên quan giữa thể trạng và kết quả phẫu thuật 83

Biểu đồ 4.6 Liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả phẫu thuật 84

Biểu đồ 4.7 Liên quan giữa thoái hóa tấm tận và kết quả phẫu thuật 86

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng 7

Hình 1.2 Giải phẫu thân đốt sống 9

Hình 1.3 Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung 10

Hình 1.4 Giải phẫu các cấu trúc dây chằng cột sống lưng 12

Hình 1.5 Giải phẫu đĩa đệm 14

Hình 1.6 Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lưng cùng 16

Hình 1.7 Giải phẫu các mạch máu cột sống thắt lưng 17

Hình 1.8 Giải phẫu mạng lưới tĩnh mạch cột sống lưng 18

Hình 1.9 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding 25

Hình 1.10 Hình X Quang động cột sống 26

Hình 1.11 Mức độ thoái hóa đĩa đệm từ độ 1 đến độ 5 28

Hình 1.12 Thoái hóa Modic 1 29

Hình 1.13 Thoái hóa Modic 2 30

Hình 1.14 Thoái hóa Modic 3 30

Hình 2.1 Hình minh họa mức độ đau theo VAS 38

Hình 2.2 Tư thế phẫu thuật 42

Hình 2.3 Phẫu tích cắt tách khối cơ hai bên bộc lộ bản sống 42

Hình 2.4 Ghép xương liên thân đốt bằng T-space có nhồi xương vụn 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật ghép xương kết hợp làm cứng vùng cột sống thắt lưng hiệnnay được xem như là tiêu chuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật các bệnh lí mấtvững ở vùng cột sống và đạt được kết quả điều trị khá tốt Tuy nhiên sau phẫuthuật ghép xương kết hợp làm cứng cột sống được vài năm, thì có một vấn đềxảy ra là tầng cột sống kế cận với tầng cột sống ghép xương trước đó bị tiếntriển thoái hóa gây nên: thoái hóa giảm chiều cao đĩa đệm, thoái hóa tấm tận,phì đại mặt khớp, phì đại dây chằng vàng gây hẹp ống sống, trượt đốt sống

Sự thoái hóa này gây ra chèn ép rễ thần kinh, hẹp ống sống và gây ra các triệuchứng lâm sàng mới, đặc biệt là đau cho bệnh nhân Nhiều trường hợp phảiđòi hỏi phẫu thuật giải ép lần nữa sau khi điều trị nội khoa thất bại Điều nàylàm tăng sự tốn kém, lo lắng, cũng như tăng nguy cơ các biến chứng sau phẫuthuật cho bệnh nhân [16], [21], [24], [26], [39]

Hiện nay bệnh lí tầng kế cận (ASD) cũng được rất nhiều phẫu thuậtviên thần kinh cũng như phẫu thuật viên cột sống chỉnh hình quan tâm chú ý.Trong vài năm gần đây số lượng các trường hợp phẫu thuật làm cứng cột sốngtăng lên, chính vì vậy mà số trường hợp bệnh lí tầng kế cận sau đó cũngchiếm một tỉ lệ đáng kể

Những năm gần đây trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về sựtiến triển gây ra bệnh lí tầng kế cận sau phẫu thuật ghép xương làm cứng cộtsống thắt lưng, các nghiên cứu nhằm xác định cơ chế, tỉ lệ, các yếu tố nguy cơcủa bệnh từ đó đưa ra các khuyến cáo thích hợp Tuy nhiên tình hình trongnước hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu, hay báo cáo nào về bệnh lí này

Do vậy để góp phần làm rõ hơn về bệnh lí tầng kế cận, cũng như đánhgiá tìm hiểu cơ chế nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ như: tuổi, giới, đốitượng lao động nặng, bệnh nhân thừa cân, béo phì (chỉ số BMI), số tầng cộtsống phẫu thuật ghép xương làm cứng trước đó… có liên quan đến sự tiến

triển thoái hóa tầng cột sống kế cận hay không? Từ đó đưa ra các khuyến cáothích hợp cho phẫu thuật viên, cũng như cho bệnh nhân.

Với mục đích hạn chế sự tiến triển bệnh lí tầng kế cận và đánh giá kếtquả điều trị nhằm nâng cao công tác khám chữa bệnh cũng như cải thiện chấtlượng cuộc sống cho bệnh nhân Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Kết quả phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng’’

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng.

2 Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mất vững cột sống tầng kế cận sau phẫu thuật làm cứng cột sống thắt lưng.

CHƯƠNG I.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh lí tầng kế cận.

1.1.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới.

Khái niệm về ghép xương liên thân đốt vùng cột sống thắt lưng đượcmiêu tả đầu tiên bởi Briggs và Milligan trong điều trị phẫu thuật do đau lưngmãn tính cách nay hàng 70 năm Mặc dù vẫn có nhiều tranh luận về chỉ địnhghép xương cột sống thắt lưng, nhưng hiện nay nó vẫn được xem là tiêuchuẩn vàng trong điều trị phẫu thuật các bệnh lí mất vững vùng cột sống thắtlưng khi mà các phương pháp điều trị nội khoa thất bại [28], [37], [40], [74]

Trải qua nhiều thập kỷ phẫu thuật ghép xương làm cứng cột sống, kỷthuật này đã được cải tiến, phát triển và trở nên thông thường hơn, và đượcthực hiện thường xuyên trong các bệnh lí vùng cột sống thắt lưng như: trượtđốt sống, lao cột sống, ung thư di căn cột sống, hẹp ống sống, thoái hóa thoát

vị đĩa đệm nhiều tầng và cho kết quả điều trị khá tốt [26], [37]

Tuy nhiên sau phẫu thuật ghép xương kết hợp làm cứng cột sống đượcvài năm, thì có một vấn đề xảy ra là tầng cột sống kế cận bị tiến triển gây rabệnh lí thoái hóa tầng kế cận (ASD) Sự thoái hóa này gây thoái hóa đĩa đệm,phì đại mặt khớp, phì đại dây chằng vàng gây hẹp ống sống, trượt đốt sống,dẫn đến chèn ép các cấu trúc thần kinh gây các triệu chứng lâm sàng mới, cónhững trường hợp đòi hỏi phải phẫu thuật lần hai Chính vì vậy mà vấn đềnày hiện nay được nhiều phẫu thuật viên thần kinh quan tâm [25], [27], [37]

Bệnh lí tầng kế cận được miêu tả đầu tiên bởi Hilibrand và Robbins vàonăm 2004 Bệnh lí tầng kế cận được định nghĩa là sự phát triển các triệuchứng lâm sàng mới do sự thoái hóa thay đổi về mặc hình ảnh học của tầng kế

cận với tầng cột sống ghép xương làm cứng trước đó gây ra Kể từ khi thuậtngữ này được đề cập và bệnh lí này được chú ý rộng rãi hơn thì đã có nhiềucộng trình nghiên cứu về bệnh lí tầng kế cận này [32].

Năm 2009, Kyoung-Suok Cho và cộng sự nghiên cứu 81 BN phẫuthuật ghép xương cột sống thắt lưng lối sau nhằm xác định tỉ lệ, các yếu tốnguy cơ và đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật Thời gian theo dõi trungbình 5.5 năm (từ 2-8 năm), trong thời gian này có 9 BN đòi hỏi phải phẫuthuật lại do ASD chiếm tỉ lệ 11.1%, tuổi lớn hơn 50 có nguy cơ cao gâyASD Kết quả phẫu thuật lại cho kết quả tốt đến rất tốt chiếm 8 trường hợp,

có 1 trường hợp khá [46]

Năm 2013, Toshitada Miwa và cộng sự đã nghiên cứu kết quả điều trịphẫu thuật 18 trường hợp ASD bằng kĩ thuật PLIF Thời gian theo dõi trungbình 40 tháng (27-66) tháng Thang điểm Modified JOA và phân loạiWhitecloud được dùng để đánh giá kết quả điều trị Kết quả phẫu thuật có sựcải thiện modified JOA cải thiện từ 7,7 trước mổ lên 11,4 sau mổ sau đó suygiảm còn 10,2 Theo phân loại Whitecloud có 17 bệnh nhân cho kết quả tốtđến rất tốt, 1 bệnh nhân cho kết quả khá, sau đó suy giảm 10 bệnh nhân có kếtquả tốt và rất tốt, 6 bệnh nhân cho kết quả khá và 2 bệnh nhân có kết quả xấu,

2 bệnh nhân này sau đó phải mổ lại lần thứ ba bời vì ASD tái phát một lầnnữa [80]

Năm 2013, Masayuki Miyagi và cộng sự nghiên cứu 23 trường hợpphẫu thuật giải ép kết hợp ghép xương làm cứng cột sống thắt lưng, có làmtăng nguy cơ gây ra ASD không ? Tác giả chia làm hai nhóm: nhóm có giải

ép tại tầng kế cận và nhóm không giải ép Sau thời gian theo dõi trung bình 52tháng, nhóm có phẫu thuật giải ép tại cần kế cận có tỉ lệ ASD sau mổ cao hơnnhóm không giải ép Do vậy nhằm hạn chế ASD sau phẫu thuật làm cứng cột

sống thắt lưng, tác giả đưa ra khuyến cáo chỉ phẫu thuật giải ép khi thật sựcần thiết và cố gắng bảo tồn các cấu trúc giải phẫu tốt nhất có thể [53].

Năm 2015, Sergei Masevnin và cộng sự đã nghiên cứu tần suất và cácyếu tố nguy cơ của ASD trong 120 bệnh nhân được phẫu thuật ghép xươnglàm cứng từ giai đoạn từ năm 2007-2012 Tác giả chia lô nghiên cứu ra làmhai nhóm: Nhóm I có 60 bệnh nhân được thực hiện ghép xương từ 3 tầng trởlên và nhóm II gồm 60 bệnh nhân được ghép xương từ một đến hai tầng Saumột năm theo dõi trong nhóm I có 19 bệnh nhân phát triển triệu chứng củaASD, trong nhóm II có 10 bệnh nhân phát triển triệu chứng của ASD Sau banăm theo dõi nhóm I có 31 BN biểu hiện ASD và nhóm II có 14 BN biểu hiệnASD Tác giả đưa ra kết luận: phẫu thuật ghép xương làm cứng nhiều tầng cóliên quan và làm tăng nguy cơ phát triển ASD [74]

Năm 2016, Caroline Scemama và cộng sự công bố kết quả nghiên cứu

3338 trường hợp tại đa trung tâm nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ phẫuthuật lại vì ASD sau ghép xương cột sống thắt lưng Thời gian theo dõi trungbình 7 năm (từ 4-10 năm), có 186 BN mổ lại vì ASD chiếm tỉ lệ 5,6% Tỉ lệnày tăng lên theo từng năm, sau 2 năm theo dõi tỉ lệ mổ lại vì ASD là 1,7%,sau 4 năm là 3,8%, sau 6 năm là 5,7%, sau 8 năm là 9% Nguyên nhân chínhphẫu thuật lại là do thoái hóa hẹp ống sống và trượt đốt sống [18]

Năm 2016, Hazem Mashaly và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu

28 trường hợp phẫu thuật lại vì ASD từ giữa năm 2007 đến 2014 Các bệnhnhân có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như: đau lưng, đau lan theo rễthần kinh, đau cách hồi thần kinh Hình ảnh học có thoái hóa hẹp ống sống,thoái hóa đĩa đệm, trượt đốt sống Được phẫu thuật cắt bản sống giải ép và

mở rộng lỗ liên hợp, sau đó được cố định vít chân cung với hệ thống nẹp động(Zimmer spine) phía sau Hiệu quả điều trị được đánh giá qua thang điểm

VAS (Visual Analoge Score) trước và sau mổ Qua thời gian theo dõi trungbình 52 tháng (từ 17-94) tháng Điểm VAS trung bình trước mổ 8 sau mổ là 3

có sự cải thiện rõ Trong thời gian theo dõi không có trường hợp nào phảiphẫu thuật lại vì ASD một lần nữa Tác giả đưa ra kết luận điều trị phẫu thuậtASD với dùng hệ thống nẹp động cho kết quả an toàn hiệu quả và tránh đượcASD tái phát lần nữa sau phẫu thuật [31]

Năm 2017, nhằm xác định tỉ lệ và đánh giá các yếu tố nguy cơ gây rabệnh lí tầng kế cận sau phẫu thuật ghép xương làm cứng lối sau, Hui Wang vàcộng sự đã nghiên cứu 237 trường hợp phẫu thuật ghép xương cột sống thắtlưng qua lối sau, qua thời gian theo dõi trung bình 2,6 ± 0,2 năm có 15 trườnghợp phát triển gây bệnh lí tầng kế cận chiếm tỉ lệ 6,3% Tác giả chia lô nghiêncứu làm hai nhóm: Nhóm bệnh lí tầng kế cận (15 BN) và nhóm không cóbệnh lí tầng kế cận (222 BN) Phân tích đánh giá các yếu tố liên quan bằngcác phần mềm và phân tích thống kê tác giả đưa ra kết luận: Tỉ lệ ASD 6,3%,các yếu tố BMI, thoái hóa đĩa đệm trước mổ tại tầng kế cận và tổn thương mặtkhớp trên trong mổ là các yếu tố nguy cơ gây ra ASD [34]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước.

Mặc dù bệnh lí tầng kế cận đã được đề cập và nghiên cứu hàng chụcnăm nay trên thế giới, tuy nhiên rất tiếc trong nước vẫn chưa có nghiên cứuhay báo cáo nào về bệnh lí này

1.2 Giải phẫu chức năng cột sống thắt lưng và ứng dụng bắt vít chân cung.

Cấu tạo vùng cột sống thắt lưng: Bao gồm 5 đốt sống với kích thướclớn dần từ L1 đến L5 Các đốt sống này nối kết với nhau bởi năm khoang đĩađệm, các diện khớp ở sau và các cấu trúc dây chằng, cơ, thần kinh, mạch máu.Cấu trúc của cột sống thắt lưng như một trục chính của cơ thể, chịu lực và hấp

thu lực Mỗi đơn vị chức năng cơ bản của cột sống bao gồm hai đốt sống kếcận, đĩa đệm ở giữa, hai diện khớp hai bên ở phía sau và các cấu trúc dâychằng kết nối hai đốt sống với nhau Các nghiên cứu ảnh hưởng của bệnhnhư: thoái hóa, chấn thương cột sống, hay cố định các dụng cụ như vít, nẹpđều dựa trên đơn vị cơ bản này Đĩa đệm ở giữa như là tấm đệm giúp cho cácđốt sống uốn cong, xoay trở theo các tư thế khác nhau Biên độ chuyển độngcủa cột sống thắt lưng rất lớn: cúi tối đa được 50 độ, ưỡn được 15 độ, nghiêngsang bên được 20 độ, xoay được 5 độ, do vậy đây là vùng dễ xảy ra tổnthương cũng như các bệnh lí thường gặp nhiều hơn các vùng cột sống kháccủa cơ thể [1], [3], [51], [59].

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng.

Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4]

1.2.1 Giải phẫu đốt sống thắt lưng

Cấu trúc giải phẫu của mỗi đốt sống thắt lưng bao gồm: phần trước(thân đốt sống) và cung sau (gồm: hai chân cung hai bên, hai bản sống và gaisau)

Thân đốt sống thắt lưng: chịu sức đè của toàn bộ phần trên của cơ thể,nên có thân to hơn các đốt sống khác Thân sống là khối xương có hình trụ,lõm hai mặt trên, dưới và một vành xung quanh, trên có nhiều lỗ nhỏ để mạchmáu đi vào nuôi xương Chiều cao trung bình của thân đốt sống lưng khoảng29.22 mm ở bờ trước và 31.78 mm ở bờ sau Đường kính ngang thân đốt sốngtăng dần từ L1 đến L5 (L1: 41.99mm, L5: 56.69mm) Thân đốt sống tiếp giápvới các thân đốt sống trên và dưới qua khoang đĩa đệm [1], [12], [59]

Hai chân cung hai bên: xuất phát từ phía sau đốt sống đi ra sau, hơihướng ra ngoài hai bên Chân cung dẹt theo bề ngang, bờ trên và bờ dười lõmvào gọi là khuyết đốt sống Chân cung tiếp nối với hai bản sống hai bên và gaisau tạo nên lỗ đốt sống bảo vệ tủy sống và chùm đuôi ngựa Từ L1 đến L5chân cung ngắn dần, lớn hơn, rộng ra hai bên và có hướng xéo vô trongkhoảng 5 độ Do vậy khi bắt vít chân cung, khi xuống dưới mỗi tầng đốt sốngvít phải xuyên hướng vào trong tăng thêm khoảng 5 độ Tại L1 chân cung xéovào trong khoảng 5-10 độ, từ L2 đến L5 mỗi tầng tăng lên 5 độ, đến L5 vítchân cung phải bắt xéo vào trong khoảng từ 25-30 độ Chân cung có hình trụtròn, vỏ xương dày nên rất chắc khỏe, có khả năng chịu được các lực xoay,cúi ngữa, nghiêng sang bên của cột sống Do đó khi bắt vít qua chân cung, vít

sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 trụ cột của cộtsống Chính vì các ưu điểm này mà nó được ứng dụng nhiều trong phẫu thuậtbắt vít chân cung cố định cột sống trong các trường hợp mất vững cột sốngthắt lưng [1], [59]

Hai mỏm ngang hai bên: có hình cánh, dẹt, mỏng tiếp giáp với châncung đốt sống, mỏm ngang là nơi bám cho các gân cơ gai sống Khi xác địnhđiểm vào của bắt vít chân cung trong phẫu thuật, thường xác định mỏmngang, rồi lần từ ngoài vào trong đến điểm tiếp giáp với diện khớp thì xácđịnh là điểm đặt vít Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi

là mỏm phụ ,trên và trong mỏm phụ có mỏm vú, đây là mốc quan trọng kếthợp với mốc giải phẫu các diện khớp phía sau để xác định điểm vào khi muốnbắt vít vào chân cung đốt sống [1], [12], [59]

Hai bản sống hai bên (lamina): có hình dẹt mỏng rộng nối kết với nhau

ở phía sau bởi gai sau, cùng với hai cuống cung hai bên tạo nên ống sống bảo

vệ tủy sống, chùm đuôi ngựa Trong bệnh lí hẹp ống sống, bản sống thườngđược phẫu thuật gặm bỏ giải ép tủy sống và rễ thần kinh [1], [3], [59]

Bốn diện khớp: hai diện khớp trên và hai diện khớp dưới, giúp liên kếtphần sau của các đốt sống trên và dưới với nhau [1], [59]

Gai sau: là phần sau cùng ở giữa, có hình tấm vuông hướng ra sau [1]

Hình 1.2 Giải phẫu thân đốt sống.

Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4]

Khớp liên thân sống (khoang đĩa đệm): giúp các đốt sống liên kết vớinhau ở vị thế thẳng cân bằng nhằm bảo vệ các cấu trúc thần kinh.

Các mỏm khớp sau gồm: hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới ởhai bên Mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống cung, mỏm ngang và bảnsống Mỏm khớp có diện khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dưới.Diện khớp của mỏm khớp trên hướng về phía sau, thích ứng với diện khớpcủa mỏm khớp dưới hướng về phía trước, ở mỏm khớp trên có mỏm vú nhôlên trên và ra sau Đây cũng là mốc giải phẫu quan trọng trong xác định điểmvào trong bắt vít qua chân cung Thông thường chọn điểm bắt vít vào châncung là giao điểm của hai đường thẳng tưởng tượng: Đường thẳng dọc quadiện khớp và đường thẳng ngang qua giữa mấu ngang (điểm Roy-Camille).Ngoài ra cũng có một số điểm vào như: Điểm Margel (là điểm giao nhau củahai đường thẳng tưởng tượng, đường thẳng dọc qua bờ ngoài của diện khớptrên và đường thẳng ngang qua giữa mấu ngang, điểm này thường nằm ngoàiđiểm Roy Camille khoảng 2mm) Điểm vào Weinstein (là điểm nằm ngay gócbên và dưới của bờ ngoài mặt khớp trên) củng được một số phẫu thuật viênlựa chọn khi bắt vít chân cung [1], [7], [12], [59]

Hình 1.3 Giải phẫu các mặt khớp ứng dụng bắt vít chân cung.

Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4]

1.2.2 Các hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng

Dây chằng dọc trước: là dây chằng rộng, dầy chắc khoẻ phủ toàn bộmặt trước, trước bên thân đốt sống và phần trước của đĩa đệm, chạy dài từtrước nền của xương chẩm đến trước trên xương cùng Dây chằng hẹp ở trên,tỏa rộng ở ngực và thu hẹp dần ở thắt lưng, cuối cùng kết nối với cốt mạc củađốt sống cùng thứ hai Dây chằng dọc trước giúp giữ vững cột sống và hạnchế ưỡn quá mức Vì dây chằng rất chắc khoẻ bám quanh mặt trước đĩa đệmnên ít thấy thoát vị đĩa đệm ra trước [1], [59]

Dây chằng dọc sau: là một dải sợi mỏng và nhỏ hơn nằm trong ốngsống, bao bọc mặt sau các đốt sống và đĩa đệm, chạy dọc từ đốt sống cổ thứhai xuống đến xương cùng Chức năng giữ vững thân sống và hạn chế gập Ởphần thắt lưng cấu trúc dây chằng mỏng và yếu ở hai bên, do vậy TVĐĐ thắtlưng thường xảy ra ở hai bên hơn ở trung tâm [1], [3], [51]

Dây chằng vàng: có màu vàng, trải dài từ đốt trục tới xương cùng vànối kết các bản sống lại với nhau Có cấu trúc 80% từ các sợi elastin và 20%

từ collagen nên rất chắc và đàn hồi Dây chằng vàng đi từ giữa sang hai bêntới các mặt khớp trên và dưới Dây chằng vàng ở phần bên nối kết phần saudưới của cuống cung trên với phần sau trên của cuống cung dưới, tạo thànhmột phần cấu trúc lỗ liên hợp và ngách bên Chức năng tạo sự vững chắc vàhạn chế gập cột sống Thoái hóa phì đại dây chằng vàng thường là nguyênnhân chính gây hẹp ống sống và trong phẫu thuật thường được gặm bỏ giải ép[3], [51], [59]

Dây chằng liên gai và trên gai: có chức năng liên kết các mấu gai vớinhau Dây chằng trên gai rộng và dầy chạy qua đỉnh các gai sống góp phầnlàm vững chắc phần sau đoạn vận động cột sống khi ưỡn và khi gấp cột sốngtối đa Vì vậy trong phẫu thuật cần bảo tổn các dây chằng này Dây chằng liên

gai nằm dưới dây chằng trên gai đi từ dưới tới đỉnh của mỗi mấu gai Chứcnăng hạn chế cúi quá mức của cột sống [1], [3], [59].

Dây chằng liên mấu ngang: nối kết các mấu ngang của các đốt sống kếcận lại với nhau Chức năng hạn chế cột sống uốn cong sang bên quá mức [1],[59]

Dây chằng thắt lưng chậu: xuất phát từ phần đỉnh của mấu ngang L5nối kết với phần mép trong của mầu chậu Chức năng giữ vững phức hợp thắtlưng cùng [1], [59]

Hình 1.4 Giải phẫu các cấu trúc dây chằng cột sống lưng.

Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4]

1.2.3 Lỗ liên hợp

Sự kết nối của hai đốt sống kế nhau tạo nên một lỗ xương ở mỗi bên, lỗnày được gọi là lỗ liên hợp, cấu tạo gồm các thành sau:

- Thành trên tạo bởi bờ dưới của chân cung của đốt sống trên

- Thành dưới tạo bởi bờ trên của chân cung đốt sống dưới

- Thành sau tạo bởi mấu khớp trên.

- Thành trước tạo bởi phần góc sau bên của thân sống và đĩa đệm.Cấu trúc của lỗ liên hợp rất quan trọng, đi trong nó có các cấu trúc rễthần kinh, các mạch máu.Trong các bệnh lí thoái hóa phì đại dây chằng mặtkhớp, TVĐĐ, các chồi xương gây ra hẹp lỗ liên hợp làm chèn ép rễ thầnkinh.Trong phẫu thuật giải phóng chèn ép rễ phẫu thuật viên thường gặm mởrộng lỗ liên hợp tại đây [3], [12], [59]

1.2.4 Đĩa đệm

Cấu tạo đĩa đệm ở vùng cột sống thắt lưng thường cao và rộng hơn sovới các tầng ở ngực và cổ, kích thước chiều cao khoảng bằng 1/4 chiều caothân đốt sống Đây là vùng bản lề của cơ thể, cúi ngữa uốn cong xoay trởnhiều và chịu sự đè nặng trọng lực nhiều hơn các vùng khác do vậy vùng cộtsống thắt lưng dễ bị tổn thương hơn Mỗi khoang đĩa đệm gồm ba phần chính[3], [51], [59]:

Vòng xơ: lớp ngoài cùng được cấu tạo từ hai loại tế bào chính là tế bàosụn (chondrocytes) sản xuất ra proteoglycan, tế bào sợi (fibroplasts) sản xuất

ưu thế ra các phân tử collagen loại 1 Các sợi collagen này rất dai và chắc tạothành các lá mỏng chạy bao bọc xung quanh nhân nhầy thành nhiều vòngđồng tâm Tuy nhiên có những chỗ các lá mỏng bị khiếm khuyết và trở nênyếu, đây là các vị trí dễ gây thoát vị đĩa đệm về sau

Nhân nhầy: nằm ở trung tâm, được bao bọc bởi vòng xơ và hai tấm tậntrên và dưới, được cấu tạo từ hai loại phân tử chính là proteoglycan vàcollagen loại hai Thành phần proteoglycan rất quan trọng, có ái lực cao vớinước, cấu tạo nhân nhầy mềm mại chiếm 70-90% là nước, như một tấm đệm

có nhiệm vụ hấp thu lực và giảm sốc, giảm sang chấn và là một khớp của cácđốt sống giúp chúng xoay trở uốn cong dễ dàng Không may là khi càng lớn

tuổi đĩa đệm trở nên thoái hóa mất nước do các phân tử proteoglycan chết vàgiảm xuống vì hệ thống mạch máu cung cấp cho đĩa đệm nghèo nàn, chủ yếunuôi dưỡng bằng thẩm thấu, đĩa đệm trở nên xơ cứng dễ tổn thương hơn, đâycũng là cơ chế gây ra thoái hóa thoát vị đĩa đệm thường gặp [3], [51].

Hai tấm tận nằm trên và dưới, bề dầy khoảng 0.6-1mm cấu tạo bằngsụn trong, chủ yếu từ các phân tử: proteoglycan, collagen và nước Bởi vì cấutạo sinh hóa học của tấm tận tương tự như cấu tạo của vòng xơ và nhân nhầynên nó được xem là thành phần của đĩa đệm chứ không phải của đốt sống.Chức năng chính của tấm tận hoạt động như là màng bán thấm cho phép cácchất dinh dưỡng và chuyển hóa khuếch tán vào đĩa đệm từ các mao mạch củađộng mạch đốt sống và cho phép các chất thải khuếch tán ra ngoài

Hình 1.5 Giải phẫu đĩa đệm.

Nguồn: William S.M (2011) [83]

1.2.5 Giải phẫu thần kinh vùng cột sống thắt lưng

Tủy sống xuất phát từ hành não chạy dài xuống dưới trong ống sống vàkết thúc khoảng ngang đốt sống thắt lưng L1, L2 Tại đầu chóp tủy các sợi

thần kinh được phân chia chạy dọc xuống dưới, nhóm sợi thần kinh này gọi làchùm đuôi ngựa (vì có cấu trúc giống đuôi ngựa) Tủy sống được bao bọcxung quanh bởi lớp màng não vững chắc, bên trong xung quanh có chứa dịchnão tủy, có nhiệm vụ dinh dưỡng, trao đổi chất và như tấm đệm bảo vệ tủysống Tất cả các rễ thần kinh cột sống thắt lưng đều xuất phát từ tủy sốngngang mức từ T10 đến L1 nơi kết thúc của chóp tủy Rễ sau (rễ cảm giác) bắtnguồn từ hướng sau bên, rễ trước (rễ vận động) bắt nguồn từ hướng trước bêncủa tủy sống Chúng hợp nhất với nhau tại tủy sống tạo thành rễ thần kinh và

di chuyển xuống dưới trong ống sống tạo thành chùm đuôi ngựa, sau đó dichuyển ra ngoài bao màng cứng trong ống sống thông qua lỗ liên hợp, tạothành đám rối thắt lưng cùng Các rễ trước L4L5 và S1, S2, S3 kết hợp vớinhau tạo thành dây thần kinh tọa là dây thần kinh lớn nhất của cơ thể, chi phốigần như toàn bộ cảm giác vận động của chi dưới Rễ L3 di chuyển ra sauhướng dưới của thân sống L3 Rễ L4 đi chéo qua toàn bộ thân sống và hướngtrên của đĩa đệm L4 Rễ L5 xuất phát từ hướng dưới của đĩa đệm L4 đi chéoqua thân sống L5 và đi ra hướng trên của đĩa đệm L5 Rễ S1 thoát ra bờ dướithân đốt L5

Ứng dụng trong lâm sàng: Khi gặp thoát vị đĩa đệm tầng cột sống L3L4thường gây chèn ép vào rễ L4 Thoát vị đĩa đệm tầng L4L5 chèn ép vào rễ L5,tuy nhiên nếu thoát vị ở trung tâm có thể gây chèn ép vào rễ S1 và nếu thoát

vị bên ra xa có thể chèn ép vào rễ L4 Thoát vị đĩa đệm tầng L5S1 chèn épvào rễ S1 Thoát vị Lỗ liên hợp của cột sống thắt lưng rộng dần từ T12-L1đến L4L5, nhưng nhỏ nhất tại L5S1, do vậy khi những tổn thương nhỏ nhưTVĐĐ hay thoái hóa các chồi xương rất dễ gây ra tổn thương rễ S1[1], [3],[7], [12], [51]

Hình 1.6 Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lưng cùng.

Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4]

1.2.6 Giải phẫu mạch máu vùng cột sống thắt lưng

Hệ thống động mạch (ĐM) vùng cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng được cấp máu từ động mạch gian sườn sau, độngmạch thắt lưng, ĐM thắt lưng chậu và động mạch cột sống là nhánh của độngmạch đốt sống xuất phát từ vùng cổ chia làm hai nhánh ĐM cột sống trước và

ĐM cột sống sau đi dọc xuống dưới, có các phân nhánh nhỏ đi vào ống sốngqua lỗ liên hợp Vài nhánh trước lớn như ĐM rễ tủy trước lớn (ĐMAdamkiewicz) 80% nằm bên trái, xuất phát từ nhánh rễ tủy của ĐM giansườn sau từ khoảng T9-T12, thông nối với ĐM cột sống trước cung cấp máucho tủy sống từ T8 đến chóp tủy Đây là ĐM rất quan trọng cấp máu cho phầnthấp của tủy sống, nếu tổn thương có thể gây ra nhồi máu tủy Do vậy tronglúc phẫu thuật các u tủy sống ở vùng này phải hết sức cẩn thận tránh tổnthương nhánh mạch máu này

Giải phẫu các mạch máu lớn liên quan phía trước các đốt sống lưng làđộng mạch chủ bụng và tỉnh mạch chủ dưới ĐM chủ bụng chạy tới khoảng

ngang mức đĩa đệm L4L5 thì chia thành ĐM chậu chung ở mỗi bên và chạydài xuống dưới cung cấp máu cho vùng bẹn và hai chi dưới TM chủ dướichạy xuống đến khoảng ngang giữa mức đốt sống L5 thì chia thành hai TMchậu chung hai bên Đây là các mạch máu lớn rất quan trọng nằm sát trướcthân các đốt sống nếu tổn thương trong lúc phẫu tích, rất khó cầm máu dovướng thân đốt sống không thể tiếp cận được vị trí chảy máu và bệnh nhân cóthể tử vong do mất máu Do vậy trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng thắtlưng, phẫu thuật ghép xương liên thân đốt, phẫu thuật viên cần chú ý mốc giảiphẫu này, tránh thao tác gặm ra trước quá nhiều có thể làm tổn thương cácmạch máu lớn này [12], [59].

Hình 1.7 Giải phẫu các mạch máu cột sống thắt lưng.

Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4]

Hệ thống tĩnh mạch (TM) vùng cột sống thắt lưng.

Hệ thống TM dẫn lưu chạy song song với ĐM, mạng lưới TM thắt lưngđược tạo thành bởi các TM chạy dọc hai bên cột sống, trong và ngoài ốngsống, mạng lưới TM thưa thớt ở hai bên và tập trung nhiều ở trước sau Trongống sống có đám rối TM sau trong, TM gian đốt sống, các TM này thông nốivới đám rối TM sau ngoài Ngoài ống sống có đám rối TM trước ngoài và các

TM đốt sống nền [12], [59]

Hình 1.8 Giải phẫu mạng lưới tĩnh mạch cột sống lưng.

Nguồn: Frank H.Netter 2007 [4]

1.3 Nguyên nhân và sinh lí bệnh học của bệnh lí tầng kế cận

Phẫu thuật ghép xương làm cứng cột sống đã là phương pháp điều trịchuẩn được áp dụng rộng rãi trong các bệnh lí mất vửng cột sống.Tuy nhiên

sự ghép xương làm cứng này đã làm thay đổi cơ chế sinh học của đoạn cộtsống kế cận Do cơ chế bù trừ mà tầng cột sống kế cận trở nên chuyển độngnhiều hơn với biên độ lớn hơn, khoang đĩa đệm phải chịu sức nặng, áp lựcnhiều hơn và trở nên quá tải Sự gia tăng sức nặng và áp lực bên trong khoang

đĩa đệm làm cho quá trình thoái hóa giảm chiều cao đĩa đệm xảy ra nhanhhơn Khi chiều cao khoang đĩa đệm giảm làm cho tăng quá tải trên các mặckhớp dẫn đến thoái hóa phì đại các mặt khớp xảy ra Song song với cơ chếnày là quá trình thoái hóa đĩa đệm cột sống tự nhiên theo tuổi mà làm chochúng tiến triển nhanh hơn [14], [28], [36], [37], [43].

Hilibrand và Robbins đã phân loại bệnh học tầng kế cận sau ghépxương thành hai nhóm: nhóm thoái hóa tầng kế cận và nhóm bệnh lí tầng kếcận Nhóm thoái hóa tầng kế cận là những trường hợp chỉ có sự thay đổi vềmặt hình ảnh học tầng kế cận mà chưa gây ra triệu chứng lâm sàng gì, ngượclại nhóm bệnh lí tầng kế cận được xác định là những trường hợp có biểu hiệntriệu chứng lâm sàng kết hợp với sự thay đổi về mặt hình ảnh học của tầng kếcận [21] Theo nhiều nghiên cứu, sau phẫu thuật làm cứng cột sống khoảng 5năm thì tần suất của thoái hóa tầng kế cận dao động từ 8% đến 100%, trongkhi đó tần suất của bệnh lí tầng kế cận khoảng từ 5,2% đến 18,5% Tuy nhiên

tỉ lệ bệnh lí tầng kế cận phải phẫu thuật lại chiếm tỉ lệ thấp khoảng từ 3% đến11% trong nhóm bệnh lí này Dữ liệu này nói lên rằng thoái hóa tầng kế cậnxảy ra rất thông thường sau phẫu thuật ghép xương làm cứng vùng cột sốnglưng, tuy nhiên thương tổn tầng kế cận chèn ép gây ra biểu hiện lâm sàng màđòi hỏi phải phẫu thuật lại chiếm tỉ lệ không cao [37], [40], [74]

Các thay đổi bệnh học chính của tầng kế cận gồm: Thoái hóa giảmchiều cao đĩa đệm, thoái hóa tấm tận, phì đại mặt khớp, phì đại dây chằngvàng gây ra các bệnh lí: hẹp ống sống, trượt đốt sống mất vững, [33], [40]

Nguyên nhân của bệnh lí tầng kế cận dường như do nhiều yếu tố và vẫnchưa có nghiên cứu nào xác định được yếu tố nào là quan trọng nhất gây rabệnh lí này [28], [37], [40]

Có nhiều yếu tố nguy cơ đóng góp gây ra bệnh lí tầng kế cận, nhưng cóthể được chia thành hai nhóm chính sau:

BMI), thói quen hút thuốc lá, làm việc nặng, tuổi mãn kinh, thoáihóa đĩa đệm của tầng kế cận trước đó [74]

vật liệu làm cứng (nẹp cứng, động, hay bán động), kĩ thuật ghépxương, đường mổ tiếp cận (đi lối trước, lối sau, hay lối sau bên),làm tổn thương mặc khớp tầng kế cận [74]

Sự tàn phá nhiều các cấu trúc giải phẫu: mô mềm, cân cơ, dây chằng,mặt khớp trong lúc phẫu thuật ghép xương lần đầu đều có nguy cơ gây rabệnh lí tầng kế cận Do đó nhiều tác giả khuyên chỉ can thiệp phẫu tích, cắt bỏnhững vùng thật sự cần thiết, và cố gắng bảo tồn các cấu trúc giải phẫu tốtnhất có thể [28], [74]

Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng có sự tăng áp lực trong đĩa đệm tạitầng kế cận sau phẫu thuật ghép xương cột sống do cơ chế bù trừ, áp lực nàyđặc biệt tăng cao khi gập và ngữa [28], [37]

Do cơ chế bù trừ làm tăng biên độ cử động và quá tải của tầng kế cậnkết hợp với các yếu tố nguy cơ nêu trên mà theo năm tháng tầng kế cận trởnên thoái hóa và gây nên bệnh lí tầng kế cận

Hiện nay có nhiều nghiên cứu nhằm làm giảm sự tiến triển của ASDcác tác giả đã nổ lực bảo tồn sự chuyển động của cột sống và trả lại những gìsinh lí nhất của cột sống bằng cách cải tiến thay đổi hệ thống nẹp (rode) động(zimmer spine) và đĩa đệm nhân tạo, thay đổi ứng dụng phương pháp mới như

đặt dụng cụ chêm liên mấu gai (Interspinous Spacer), tuy nhiên kết quả vẫncòn đang bàn cải và nghiên cứu thêm [31].

1.4 Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lí tầng kế cận đa dạng và phong phú baogồm các triệu chứng sau:

lại nhiều lần, đau tăng lên khi đi đứng làm việc nặng, thay đổi tưthế, cường độ đau ngày càng tăng

đại dây chằng vàng, mặt khớp, trượt đốt sống Đặc trưng đau phân

bố theo rễ thần kinh chi phối BN đi bộ một đoạn đau tăng lên đếnmột lúc nào đó đau tăng lên quá mức BN không thể đi được nữa,nghĩ ngơi thì đau giảm xuống thường trên 30 phút, khoảng cách đaucách hồi thay đổi hàng ngày Đau thường khởi phát khi duy trì ở lâumột tư thế, đi đứng, làm việc nặng [5], [51]

lưng, mông xuống mặt sau đùi, cẳng chân, bàn chân Có thể đau mộtbên hoặc hai bên

đuôi ngựa: đau dữ dội, rối loạn cơ vòng, tiêu tiểu không tự chủ, bấtlực

Bảng 1.1 Phân bố các vị trí rễ chèn ép và các biểu hiện lâm sàng [51]

(duỗi gối)

Cơ chày trước(bàn chân rơi)

Cơ bụng chân(gập lòng bànchân)

đến cổ chân

Một số nghiệm pháp thăm khám lâm sàng:

Lasègue’s sign: giúp phân biệt đau thần kinh tọa với bệnh lí khớp

háng BN nằm ngữa, nâng chân đau lên từ từ gối thẳng, cho đến khi đau xuấthiện (thường < 60º), nghiệm pháp dương tính khi đau chân hoặc dị cảm xuấthiện theo vùng thần kinh chi phối (chỉ đau lưng đơn thuần thì không đặchiệu) Mặc dù không nằm trong nghiệm pháp, nhưng nếu gập lưng bàn chânkhi làm nghiệm pháp sẽ làm đau tăng thêm do chèn ép rễ thần kinh Nghiệmpháp nhạy hơn với chèn ép rễ L5 và S1, ít nhạy hơn với chèn ép các rễ thầnkinh khác Đây là nghiệm pháp kinh điển được hầu hết các nhà lâm sàng ápdụng thường xuyên trong thăm khám bệnh lí cột sống [3], [7], [51]

Cram test: BN nằm ngữa nâng chân đau với gối gập nhẹ, sau đó duỗi

gối thẳng ra Kết quả tương tự như nghiệm pháp Lagègue [51]

Fajersztajn (nghiệm pháp Lasègue chéo) Thực hiện tương tự như

nghiệm pháp Lasègue Nâng chân bên không đau lên gây đau chân đối bên.Nghiệm pháp này có độ đặc hiệu cao nhưng ít nhạy hơn nghiệm phápLasègue, có lẽ có liên quan đến thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) trung tâm nhiều hơn[51]

Nghiệm pháp căng đùi (nghiệm pháp Lasègue ngược) BN nằm sấp,

người khám đặt tay ở hố khoeo, gối gập vào sau đùi tối đa Nghiệm pháp (+)khi có chèn ép rễ L2, L3 hay L4 (trong TVĐĐ thắt lưng cao hay TVĐĐ rangoài xa) Nghiệm pháp cũng (+) ở bệnh nhân bị tụ máu cơ psoas hay bệnh

lý thần kinh đùi do tiểu đường Ở những bệnh nhân này thì nghiệm phápLasègue thường (-) do rễ L5 và S1 không liên quan [51]

Bowstring sign (dấu căng dây cung) Thực hiện giống nghiệm pháp

Lasègue khi chân bắt đầu đau thì dừng lại, gập cẳng chân vào gối, tiếp tục gậpđùi vào bụng Trong đau do thần kinh tọa đau sẽ dừng lại, trong bệnh lí khớpháng đau vẫn tiếp tục [51]

1.4.2 Hình ảnh học

1.4.2.1 X Quang cột sống

Đây là biện pháp kỹ thuật đơn giản nhanh chóng nhưng hiện nay vẫnrất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lí cột sống, đặc biệt trong bệnh lí trượtđốt sống, thoái hóa đĩa đệm, hẹp ống sống, lao cột sống, ung thư di căn cộtsống

X quang cột sống thắt lưng phải thực hiện đầy đủ các tư thế: thẳng,nghiêng, chếch 3/4, cúi, ngửa tối đa

Giá trị của XQ trong một số bệnh lí:

- Thoái hóa đĩa đệm: biểu hiện hẹp khe liên đốt sống, hình ảnh nhamnhở răng cưa của bản tận của đốt sống trên và dưới.

- Hẹp ống sống: đo kích thước trước sau của ống sống trên mặt phẳngnghiêng

+ Bình thường từ 22-25 mm+ Giới hạn < 15mm

+ Chụp ở tư thế nghiêng: chụp XQ ở tư thế nghiêng là phương pháphiệu quả để đánh giá mức độ trượt đốt sống Có nhiều cách phân độ,nhưng theo phân độ của Meyerding thì đơn giản và ứng dụng nhiềutrong lâm sàng [10]

Trên hình ảnh XQ nghiêng, Meyerding chia mức độ trượt đốt sốngthành 5 độ:

thân đốt sống dưới

của thân đốt sống dưới

của thân đốt sống dưới

của thân đốt sống dưới

Hình 1.9 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding.

Nguồn: Ali A Baaj (2012), [12]

+ Chụp tư thế chếch 3/4: trên hình ảnh XQ chếch 3/4, hình ảnh hở

eo đốt sống thường thấy trên trượt đốt sống, với hình ảnh chó đeo vòng

cổ (scottie dog) Hở eo đốt sống thường gây ra bệnh lí trượt đốt sống ratrước, bệnh diễn tiến từ từ hay sau một chấn thương Dấu hiệu này cũngđược dùng để phân biệt trượt đốt sống do hở eo hay do thoái hóa [10],[63]

+ X quang động: chụp ở hai tư thế BN cúi tối đa và ưỡn tối đa

đoán mất vững đoạn cột sống

trượt của đốt sống trên và dưới và độ gập góc của hai đốtsống kế nhau [10], [33], [63]

Tiêu chuẩn chẩn đoán mất vững cột sống trên XQ động (theo White and

Panjabi):

1 Mức độ trượt của đốt sống trên và dưới (AO) > 4mm

hoặc tỉ lệ AO/W x 100% > 10% (AO là mức độ di lệch của hai đốtsống, W là chiều dài thân sống) [42]

2 Độ gập góc của hai đốt sống kế cận (Ɵ+) – (Ɵ-) của các tầng: L1L2,L2L3, L3L4 > 15 độ, thì xem là mất vững, tầng L4L5 > 20 độ, tầngL5S1 >25 độ thì được xem là mất vững tầng cột sống đó [11], [13],[42]

Hình 1.10 Hình X Quang động cột sống.

Nguồn: Hyun Yoon Jeong (2013), [33]

( B: đường thẳng ngang song song tấm tận trên của đốt sống dưới, b: đườngthẳng ngang song song tấm tận phía dưới của đốt sống trên, AO: mức độ trượt

ra trước, Ɵ- độ gập góc khi cúi ra trước tối đa, PO: mức độ trượt ra sau, Ɵ+

độ gập góc khi ưỡn tối đa, A: đường thẳng song song bờ sau thân đốt sốngdưới, a: đường thẳng song song bờ sau thân đốt sống trên)

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT SCAN)

Là kỹ thuật hình ảnh dùng tia X và bộ xử lí vi tính để ghi lại hình ảnhmột cách chi tiết Ưu điểm của CT SCAN đánh giá các cấu trúc xương rất tốt.Xác định các nguyên nhân thoái hóa TVĐĐ, phì đại dây chằng mặt khớp, cácgai xương, hẹp ống sống, trượt đốt sống

CT SCAN tái tạo hình ảnh ở hai mặt phẳng chính là ngang và dọc Trênmặt phẳng dọc giúp đánh giá tình trạng mặt khớp, ống sống, hình dạng, kíchthước, chiều dài chân cung giúp ích nhiều trong ứng dụng bắt vít chân cungtrong các bệnh lí mất vững cột sống [5], [51]

Trên CT SCAN hẹp ống sống được xác định khi:

- Đường kính trước sau từ 10-13mm hẹp vừa

- Đường kính trước sau < 10 mm hẹp nặng

- Khoảng cách gian cuống cung ≤ 16 mm

Khuyết điểm của CT SCAN là đánh giá cấu trúc mô mềm không tốt bằngMRI

1.4.2.3 Cộng hưởng từ cột sống (MRI)

MRI là kỹ thuật hình ảnh sử dụng từ trường và sóng điện từ (radiofrequency) để ghi lại hình ảnh một cách chi tiết các cấu trúc giải phẫu bêntrong của cơ thể

MRI giúp đánh giá các cấu trúc mô mềm rất tốt như: đĩa đệm, rễ thầnkinh, các cấu trúc dây chằng, ống sống, tủy sống Hình ảnh MRI có độ tươngphản cao, chi tiết giải phẫu tốt

Chụp MRI có hoặc không có bơm thuốc cản từ và thực hiện ở nhiềumặt phẳng khác nhau, nhiều chuổi xung khác nhau như T1W, T2W T1W cócản từ, nên có thể phát hiện vị trí những thương tổn rất nhỏ đến vài mm Từ

đó giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp, đường mổ thích hợp

Hiện nay MRI là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn hàng đầutrong các bệnh lí cột sống, như thoái hóa TVĐĐ, phì đại mặt khớp hẹp ốngsống, u bướu.

Đánh giá mức độ thoái hóa đĩa đệm trên MRI Đó là một quá trình thoáihóa làm thay đổi hình thái học của đĩa đệm bao gồm: mất nước (giảm tín hiệutrên T2W), giảm chiều cao đĩa đệm, rách vòng xơ, lồi đĩa đệm, tạo các chồixương

Trên mặt phẳng dọc chuỗi xung T2W, Pfirrmann chia thoái hóa đĩa đệm làm

- Độ 5: Tín hiệu thấp, không đồng nhất, mất chiều cao đĩa đệm

Hình 1.11 Mức độ thoái hóa đĩa đệm

Nguồn: Hyun Yoon Jeong (2013), [33]

Đánh giá mức độ hẹp ống sống: Trên mặt phẳng dọc cùa MRI T2W đođường kính trước sau của ống sống từ bao màng cứng Hẹp ống sống khiđường kính trước sau nhỏ hơn 12 mm, ngoài ra trên MRI T2W còn có mất tínhiệu mở ngoài màng cứng.

Đánh giá mức độ thoái hóa tấm tận đốt sống (đó là một quá trình viêmcủa tấm tận, phần thân đốt sống kế bên, tủy xương đốt sống kéo dài) và đượcchia thành 3 loại theo Modic [33], [77]

- Modic 1: đáp ứng với sự tăng mạch máu tại bờ gần của tấm tận(tăng tín hiệu nước), biểu hiện trên MRI: giảm tín hiệu trên T1W vàtăng tín hiệu trên T2W (dấu mũi tên)

Hình 1.12 Thoái hóa Modic 1

Nguồn: Stefan Dudli (2016), [77]

- Modic 2: đáp ứng tăng mỡ tủy xương, biểu hiện sáng trên T1W, vàtrên T2W

Hình 1.13 Thoái hóa Modic 2

Nguồn: Stefan Dudli (2016), [77]

- Modic 3: ưu thế xơ hóa đốt sống tấm tận, biểu hiện tối trên cả T1W

và T2W

Hình 1.14 Thoái hóa Modic 3

Nguồn: Stefan Dudli (2016), [77]